La historia clínica

Por Iván Navas. Agosto 26, 2017

Se desarrollan los siguientes aspectos de la historia clínica homeopática:

1. Generalidades.
2. La toma del caso.
3. Secciones de la historia clínica.
3.1. Identificación.
3.2. Síntomas subjetivos.
3.3. Síntomas objetivos.
3.4. Análisis.
3.5. Plan.
3.6. Evolución.

1. Generalidades

El éxito en el tratamiento del paciente comienza con la elaboración de una buena historia
clínica homeopática. Esta tiene tres finalidades: primero, registrar y organizar los síntomas
del paciente, que ayudarán a entenderlo y a determinar el plan terapéutico; segundo,
analizar la evolución del enfermo, revisando los síntomas anteriormente anotados, y
tercero, constituir un registro legal de los problemas y cuidados del paciente.

La historia clínica homeopática, en lo general, es semejante a la historia clínica alopática.

Se diferencian en que en la primera los síntomas son exhaustivamente modalizados, y las
características generales y mentales del paciente son investigadas y tomadas muy en
cuenta para el diagnóstico y el tratamiento.

No existe en Homeopatía un formato especial de historia clínica. Cada médico organiza los
datos según su criterio y la manera como mejor se le facilite después su estudio. Sin
embargo, las siguientes indicaciones ayudarán a una mejor elaboración:

1. La historia debe tomarse en una hoja lo suficientemente extensa, desechando las

pequeñas fichas que a veces se utilizan. Las hojas deben ser de tamaño y forma similar
para poderlas archivar ordenadamente (Bandoel, 1990, pág. 154).

2. La hoja debe estar en blanco, o contener solamente el encabezado de la ficha de

identificación. Bandoel dice al respecto:

“Una hoja en blanco, es lo que corresponde a la libertad de prejuicios que debemos tener,
cuando nos disponemos a tomar un caso; esta hoja en blanco, es el medio que nos
posibilita trazar con la mayor fidelidad, lo que el paciente nos refiere, y es la que nos
permite respetar aun, el orden que el mismo da a su relato. Y como este orden, es parte
también, de las modalidades del dinamismo de su desequilibrio, jamás, un cuestionario
preestablecido es útil, ni pertenece a la historia que toma un auténtico homeópata”
(Bandoel, 1990, pág. 156).

3. Como los síntomas se deben anotar tal y como los dice el paciente, y luego definirlos, es
recomendable dividir la hoja de la historia clínica en dos columnas, una mayor que la otra.
En la mayor, la izquierda, escribir las palabras que utiliza el paciente para narrar su
padecimiento y, además, los antecedentes familiares, el historial patológico del paciente y
biopatografía, los síntomas mentales, y los síntomas objetivos; en la columna menor, la
derecha, ir definiendo o traduciendo los síntomas del lenguaje del paciente al lenguaje de
la materia médica y el repertorio, aclarándolos y no deformándolos (Sánchez, 2000, págs.
27-28).

4. Realizar subdivisiones de la información, colocando encabezados claros de cada sección

de la historia clínica, usando viñetas y espacios para acentuar su organización, y
subrayando puntos importantes (Bates, 1982, pág. 25). Dice Kent:

“Si se escribe el “record” del caso en frases consecutivas, se confundirá uno de tal manera
al buscar los síntomas del paciente, que no se podrá formar en la mente una imagen de la
enfermedad… La página debería dividirse de tal manera que cuando el paciente habla de
una cosa y luego de otra de sus síntomas, pueda verse de una ojeada si el relato del
síntoma está o no en aquella página. Si el “record” no está arreglado de esta manera, es
defectuoso” (Kent, 1992, pág. 215).

5. El desarrollo de la enfermedad debe seguirse cronológicamente, tratando de precisar al

máximo el momento o época de aparición de cada nuevo síntoma. El tiempo de aparición
de los síntomas debe expresarse de manera uniforme, ya sea indicando siempre la edad
del paciente, o el año, o el tiempo trascurrido. Por ejemplo, evitar lo siguiente: he tenido
tres crisis asmáticas, la primera a los 15 años de edad, la segunda en 1996 y la tercera hace
2 años (Bates, 1982, págs. 25-26).

6. Emplear abreviaciones y símbolos solo si son comunes, para que después la revisión de
la historia clínica sea comprensible (Bates, 1982, pág. 26).

7. El tiempo dedicado a la elaboración de la historia clínica en las enfermedades crónicas

debe ser el conveniente para entender el sufrimiento del paciente, pero evitando
extenderse demasiado para no fatigarlo. Dado el caso, se puede ir complementando la
historia clínica en las citas sucesivas. Personalmente, destino alrededor de una hora y
media en la primera consulta (incluyendo el interrogatorio, exploración física, preparación
del medicamento e indicaciones), y de media a una hora en cada control.

8. En la realización de la historia clínica de las enfermedades agudas (exceptuando, según

el caso, las agudizaciones miasmáticas), debe investigarse los síntomas que conciernen al
caso agudo (incluyendo sus síntomas mentales), y después de su mejoría, ampliarse la
historia clínica con los síntomas crónicos del paciente. En la historia clínica aguda se puede
excluir, según la enfermedad, síntomas como los antecedentes heredo familiares, gineco
obstétricos, algunos síntomas de los antecedentes no patológicos, su historia
biopatográfica y varios síntomas mentales que están dirigidos a comprender la
personalidad del paciente. Dice Roberts:

“Si estamos enfrentándonos con una condición aguda, limitémonos a enfrentarnos con el
cuadro agudo solo y no tratar de indagar al mismo tiempo el estado crónico. Las
manifestaciones agudas se muestran con claridad sorprendente, y el incluir síntomas
crónicos que se han manifestado en otros periodos hará confundir el cuadro… En una
explosión aguda, el cuadro crónico se retirará por completo; por lo tanto, al tratar el caso
completo presente no hay necesidad de tomar en consideración el cuadro crónico. Una
vez que el cuadro agudo desaparece, una vez más el estado crónico hace su aparición.
Entonces, es tiempo de enfrentárnosle” (Roberts, 2003, pág. 87).

2. La toma del caso

Hahnemann, en los parágrafos 84 al 90 de su libro “Organón de la Medicina”, da las

recomendaciones de cómo realizar el interrogatorio para obtener el cuadro de la
enfermedad, las cuales se resumen en los siguientes puntos:

1. El enfermo hace el relato de la historia y el desarrollo de sus sufrimientos. Debe, al

comienzo de la consulta, recomendarle al paciente y a sus acompañantes hablar
lentamente, a fin de poder escribir lo que juzgue necesario.

2. Los miembros de su familia y las personas que lo rodean cuentan de qué lo han oído
quejarse, como se ha comportado, y todo lo que han observado que le concierne.

3. El médico mira, escucha y observa con todos sus sentidos lo que hay de cambiado e
inusual en el paciente. Guardando silencio, dentro de lo posible, permite todo lo que
quieran decir, sin interrumpirlos, a menos que se extravíen en digresiones inútiles. Toda
interrupción perturba la continuidad de las ideas del que habla, y las cosas no le vuelven
ya a la memoria tal como él hubiera querido decirlas al principio.

4. Escribe todo en el papel, exactamente con los términos que éste último y sus allegados
hayan utilizado.

5. Cada síntoma dado por el paciente y sus allegados debe anotarse en línea separada, uno
debajo del otro. Procediendo así, tendrá para cada uno de ellos la facilidad de agregar
explicaciones más precisas que obtendrá al interrogar a continuación.

6. Cuando los narradores han terminado lo que querían decir espontáneamente, el médico
vuelve sobre cada síntoma anotado para obtener y agregar información más precisas
sobre sus características y modalidades, averiguando el horario de aparición del síntoma,
su duración, periodicidad, localización, factores que lo agravan y mejoran, irradiación,
coexistencia con otro síntoma o su alternancia, en los dolores y sensaciones el tipo y la
manera como se producen, y la relación de los síntomas con el o los medicamentos que se
haya tomado.
7. El médico jamás debe realizar preguntas que sean concebidas o dirigidas, dictando o
sugiriendo en alguna medida la respuesta, o colocando al enfermo en la situación de
responder con un sí o un no. Actuar de otro modo sería exponer a quien estamos
interrogando a afirmar, por indolencia o por complacer al que le pregunta, algo falso o
cierto a medias; o negar lo que, de hecho, es real. Resultaría entonces un cuadro falso de
la enfermedad y, como consecuencia, una mala elección de los medios terapéuticos. El
médico, por ejemplo, no debe preguntar: “¿No estaba presente esta u otra circunstancia?
¿Tiene sed? ¿Es usted friolento?”.

8. Si en estas informaciones dadas espontáneamente no se ha hecho ninguna mención, ya

sea de varias partes o funciones del cuerpo, o bien del humor o del carácter, el médico
pregunta entonces al respecto. Pero, al hacerlo, debe tener mucho cuidado en utilizar
únicamente expresiones o términos generales, con el objeto de que la persona que le da
las aclaraciones se vea obligada a entrar ella misma en detalles. Por ejemplo: ¿Cuál es el
estado de su moral, de su ánimo?, ¿Cuál es el estado de su memoria?, ¿Cómo es su
apetito?, ¿Y su sed?, ¿Qué siente de anormal en lo concerniente a su cuerpo, su cabeza,
sus miembros, su abdomen, etc.?, ¿Qué puede decir de sus deposiciones?, ¿Cómo es la
calidad de su sueño?, etc.

9. Cuando el enfermo ha respondido así espontánea y libremente a las preguntas, el

médico está en libertad, si considera que no ha obtenido aún toda la información que
necesita, de hacer preguntas más precisas y especiales, agregando una lista de posibles
respuestas y circunstancias que permita al paciente optar por una de ellas, como por
ejemplo: ¿Qué clase de gusto siente usted: pútrido, amargo, acre, astringente, metálico,
salado, dulce, ácido, grasoso, a huevos podridos, a materias fecales, u otro?; ciertas
personas tienen un sueño muy ligero, despertándose por cualquier motivo, mientras que
otros lo tienen pesado y profundo, ¿Cómo es usted?; ¿Cuáles son las agravaciones horarias
de sus síntomas?, ¿A la mañana temprano, o más particularmente en la tarde, o en
cualquier otro momento?, etc.

10. Por último, el médico anota lo que observa en el enfermo durante el interrogatorio y
en la exploración física, y pregunta si esos signos existían antes de enfermarse. Por
ejemplo: ¿Cómo se comporta el enfermo durante la consulta?, ¿Cómo es su fisionomía, la
expresión de su cara, de su mirada?, ¿Cómo es el aspecto de su lengua, el olor del
aliento?, ¿Cómo respira?, ¿Cuáles son las características del pulso?, etcétera (Hahnemann,
1983, págs. 161-172).

Complementando lo dicho por Hahnemann, podemos aplicar las siguientes

recomendaciones de Bates:

“En la entrevista debe permitírsele al paciente hacer su relato en forma espontánea; si

usted interviene verbalmente muy pronto, si hace preguntas específicas prematuramente,
corre el riesgo de perder la prueba principal que está buscando. Sin embargo, su papel no
es pasivo, usted debe escuchar activamente y buscar los indicios de síntomas importantes,
emociones, sucesos y relaciones. Usted puede guiar al paciente a explicar más de estas
áreas. Los métodos de ayuda y guía del paciente sin apartarlo de su propio relato incluyen:
facilitación, respuestas con énfasis, reflexión, aclaración, confrontación e interpretación”.

“Facilitación: Usted emplea este método cuando por medio de su posición, acciones o
palabras anima al paciente a decir más pero no especifica su tema. El silencio en sí, cuando
es atento e incluso relajado, es facilitador. El inclinarse hacia adelante, hacer contacto
visual y decir “Mm-hmm” o “adelante” o “le escucho” ayudan al paciente a continuar”.

“Respuestas con énfasis: Cuando un paciente le habla a usted, puede expresar con o sin
palabras sentimientos de los cuales se siente desconcertado, avergonzado o reacio a
hablar. Estos sentimientos pueden ser decisivos para comprender su enfermedad o
planear el tratamiento. Si usted puede percibirlas y responder a ellas en forma que indique
entendimiento y aceptación, muestra empatía por el paciente, haciéndolo sentir más
seguro y animándolo a continuar. Las respuestas con énfasis pueden ser tan simples como
“comprendo”. Otros ejemplos son “debe haber estado muy inquieto” o “habrá sido muy
deprimente para usted”. Las respuestas con énfasis pueden ser también no verbales, por
ejemplo, ofrecer un pañuelo desechable a un paciente que llora, o colocar gentilmente la
mano sobre su brazo para transmitirle la comprensión. Al usar una respuesta con énfasis,
esté seguro de que está respondiendo correctamente a lo que el paciente ya ha
expresado. Si usted ha manifestado lo mal que debió sentirse un paciente por la muerte de
uno de sus padres, cuando en realidad se liberó de una carga económica y emocional
prolongada, usted no entendió a su paciente y ha bloqueado probablemente la
comunicación posterior al respecto”.

“Reflexión: Estrechamente ligada a la facilitación es la reflexión: repetir las palabras del

paciente le anima a dar más detalles. La reflexión puede ser útil para hacer aflorar hechos
y sentimientos, como en el siguiente ejemplo:

Paciente: El dolor aumentó y se extendió (pausa).

Respuesta: ¿Se extendió?

Paciente: Si, fue hacia mi hombro y brazo izquierdos hasta los dedos. Me sentí tan mal que
pensé que iba a morir (pausa).

Respuestas: ¿Pensó que iba a morir?

Paciente: Si. Fue igual al dolor que sintió mi padre cuando le dio ataque cardiaco, y temí
que lo mismo me fuera a pasar a mí”.

“Aquí, una técnica de reflexión ha ayudado a descubrir no solo la localización y gravedad

del dolor del paciente, sino también el significado que para él tuvo; no hubo riesgo de
influir el relato o interrumpir su orden de ideas”.

“Aclaración: Algunas veces las palabras del paciente son ambiguas o no es clara su
asociación. Si el propósito es entender lo que está diciendo, usted debe pedir aclaración;
por ejemplo, “dígame qué quiso decir por resfrío”, o “Usted dijo que se estaba
comportando igual a su mamá, ¿qué quiso decir?””

“Confrontación: En tanto que una respuesta con énfasis reconoce sentimientos

expresados, la confrontación puntualiza al paciente algo de sus propias palabras o
comportamiento. Por ejemplo, si usted observa indicios de enojo, ansiedad o depresión, la
confrontación puede ayudar a hacer aflorar estos sentimientos y ponerlos al descubierto:
“sus manos tiemblan cada vez que habla de esto”, o “Usted dice que no le interesa pero
hay lágrimas en sus ojos”. La confrontación puede ser útil también cuando el relato del
paciente ha sido inconsistente. “Usted dice que no sabe qué le provocó dolores de
estómago: si no obstante los tuvo, debió sentirse muy molesto””.

“Interpretación: La interpretación va más allá de la confrontación. Aquí usted hace

interferencia más que simple observación: “Nada le ha salido bien hoy, al parecer se cansó
del hospital”. “Ha preguntado mucho sobre los rayos X, ¿le preocupan?” Al interpretar
palabras o comportamientos del paciente usted tiene el riesgo de hacer una interferencia
errónea e impedir la comunicación posterior. Sin embargo, cuando se emplean con
propiedad una interpretación puede demostrar empatía y aumentar la comprensión”
(Bates, 1982, págs. 10-11).

Sánchez Ortega afirma que para realizar una buena toma del caso, el médico desde su
inicio debe lograr la empatía con el paciente. “La empatía es el acercamiento entre dos
entidades diametralmente opuestas, por un procedimiento esencialmente intelectivo y
mínimamente afectivo” (Sánchez, 2000, pág. 12). De dos entidades opuestas en su
intención, como lo son el paciente y el médico. El paciente: el sufriente, el que está
sufriendo; el médico: aquel que representa la posibilidad de quitarle el sufrimiento, un
algo en el cual se debe refugiar. Y ser esencialmente intelectivo, empleando todo nuestro
razonamiento y entendimiento; y mínimamente afectivo, para evitar que el sufrimiento del
paciente nos obnubile y no nos deje ver con claridad (Sánchez, 2000, pág. 32). Por eso es
difícil tratar a un familiar cercano, porque tenemos con él una unión esencialmente
afectiva y lo intelectivo lo reducimos al mínimo. Sin embargo, lo afectivo no se descarta
porque es nuestro prójimo (Sánchez, 2000, pág. 2), “nuestro más obligado semejante al
que tenemos que aproximarnos en la consideración, sintiéndolo como una prolongación
nuestra o sintiéndonos como una prolongación de él” (Sánchez, 1983, pág. 229).

La empatía se logra con tres condiciones fundamentales: primero, la disposición de

nuestro ánimo, de todas nuestras energías intelectivas, sensitivas y volitivas; segundo,
la atención, olvidándonos de todo, de nuestros intereses, problemas y aflicciones, y
tratando de vivir la angustia del paciente, su patología; y tercero, la percepción, no
solamente con los sentidos, sino con el entendimiento. Percibir que hay detrás de lo que
dice el paciente, de lo que oculta, su individualidad, y después hacer que lo confiese para
que no quede como una suposición. Cuando el paciente ha hecho esta confesión, lo más
importante del interrogatorio está realizado, porque se logró comprenderlo (Sánchez,
2000, págs. 31-37).
Para comprender al paciente y lograr la empatía, el médico, además, debe quitarse su
máscara y ponerse una que al paciente le parezca grata, que la sienta similar a la suya
(Sánchez, 2000, pág. 14). El médico debe tener tantas máscaras, tantas personalidades,
como pacientes tenga, porque él debe adaptarse a cada uno de ellos. Si el médico adopta
solo una personalidad, obliga al paciente a que se adapte a él, y eso sería un terrible error
(Sánchez, 2000, pág. 3).

3. Secciones de la historia clínica

Procurando realizar una historia clínica que organice y clasifique la información del
paciente, principalmente en las enfermedades crónicas miasmáticas, se presenta a
continuación un diseño general, dividiendo la historia clínica (con base en el registro de
evolución o seguimiento de los pacientes utilizado en la medicina tradicional – SOAP), en
cinco partes: identificación, síntomas subjetivos, síntomas objetivos, análisis y plan
terapéutico.

En cada sección de los síntomas subjetivos se proponen algunas preguntas con el objetivo
de orientar el interrogatorio, tomando en cuenta las indicaciones de los parágrafos 86 al
90 del “Organón de la Medicina” de Hahnemann (Hahnemann, 2008, págs. 233-237), y del
libro: “El Arte de Interrogar” de Pierre Schmidt (Schmidt, 1990, págs. 16-59).

3.1. Identificación

Debe anotarse del paciente la siguiente información: nombre, edad y fecha de nacimiento,
dirección y teléfono, ciudad de residencia, ciudad de origen, estado civil, ocupación,
escolaridad, religión, acompañado por (en niños, ancianos y enfermos mentales),
recomendado por, y la fecha de la consulta.

“Ya en esta sección debemos prestar atención a algunos detalles como, por ejemplo,
el estado civil: frente a esta pregunta se puede percibir la existencia de un conflicto.
Observar el tono emocional de las respuestas; si el paciente titubea, duda, enrojece,
lagrimea. Una viudez, separación o divorcio pueden corresponderse con duelos no
elaborados, estados inconsolables, resentimientos, etc. Es importante anotar el tiempo
transcurrido (por ejemplo, viuda desde hace 20 años). Otros responden a matrimonios mal
avenidos. Luego averiguamos más con el interrogatorio. La nacionalidad y especialmente
el área o provincia de la que proviene o donde ha residido pueden orientar hacia
afecciones locales o endémicas. También puede ser importante definir bien la ocupación,
por el riesgo de enfermedades profesionales, tóxicas o estresantes” (Draiman, 2004, pág.
62).

Respecto a la edad, “anotaremos la real o cronológica y dentro de un paréntesis, la

aparente. Cotejando ambas nos daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los años o está
envejecido” (Surós & Surós, 1987, pág. 5).
 3.2. Síntomas subjetivos

Son los que proporciona el paciente y sus allegados. Comprende: el padecimiento actual,
síntomas generales, síntomas mentales, y los antecedentes: gineco-obstétricos,
personales, heredo familiares y psicosociales.

Como se comentó anteriormente, se recomienda escribir los síntomas subjetivos en dos

columnas; en la más grande (izquierda) lo que el paciente relate con sus propias palabras,
y en la columna pequeña (derecha) y a la misma altura de lo que dijo el paciente, su
traducción o definición al lenguaje homeopático utilizado en las materias médicas y
repertorios (Sánchez, 2000, pág. 6); además, señalando a que estado o enfermedad
crónica miasmática corresponde cada síntoma de la columna de la derecha (clasificación
miasmática), valiéndose de la representación numérica o de colores que da Sánchez
Ortega a cada miasma: el 1 o el azul para la psora, el 2 o el amarillo para la sycosis, y el 3 o
el rojo para la syphilis. Este procedimiento correspondería para el padecimiento actual,
síntomas generales y síntomas mentales.

Aunque la secuencia de los temas a indagar en los síntomas subjetivos es dado, en buena
parte, por el relato espontáneo del enfermo, generalmente se sigue el siguiente orden,
incluyendo aspectos como:

1. Padecimiento actual: Son los sufrimientos por los cuales el paciente acude a consulta,
ya sean de tipo mental, general o particular, y demás síntomas presentes. Debe contener
cada síntoma: cuando inició, su causa, duración, frecuencia, modalidades, que lo agrava y
mejora, síntomas concomitantes, su localización y extensión si el síntoma es local, y su
tratamiento.

El padecimiento actual, según las divisiones de la historia clínica convencional, incluye: el

motivo de consulta (molestias expresadas espontáneamente), la enfermedad actual
(interrogatorio para investigar las modalidades de las molestias referidas) y la revisión por
sistemas (interrogatorio de partes o funciones del cuerpo no comentadas). Las preguntas
básicas a realizar son:

1. ¿Qué molestias o sufrimientos lo hacen venir a consulta?

2. ¿Hace cuánto tiempo inicio? ¿Cómo comenzó? Y ¿Qué causa le atribuye usted a su
problema?

3. Si es un dolor o sensación, ¿Cómo es? ¿A qué se parece? Ardiente, calambroide,

cortante, presivo, punzante, retorciente, como un clavo, etc.

4. ¿Dónde se localiza exactamente la molestia?

5. ¿A dónde se extiende?
6. ¿Cuánto le dura y con qué frecuencia se presenta?

7. ¿Cuál es el momento en las 24 horas del día en que se siente menos bien respecto
al síntoma?

8. ¿Qué le hace aumentar el sufrimiento? El movimiento, el reposo, de pie, acostado,

durmiendo, la presión, el tacto, el calor o aplicaciones calientes, la luz, el ruido, comiendo,
orinando, sudando, tosiendo, antes o durante o después de las menstruaciones, en
soledad, en compañía, llorando, etc.

9. ¿Cómo siente que se mejora o se alivia su problema? (Ver ejemplos de la pregunta

anterior).

10. ¿Al mismo tiempo, su molestia se acompaña de alguna otra?

11. ¿De qué otras partes de su cuerpo sufre usted?

12. ¿Qué medicamentos toma actualmente? Especificar su concentración, cantidad,

frecuencia y el tiempo de consumo.

13. ¿Qué efectos indeseados ha observado por la toma de los medicamentos?

2. Síntomas generales: Son los que hacen referencia a la totalidad del ser en lo físico. Los
síntomas del sueño pueden deberse tanto a factores físicos como mentales, pero se
examinan habitualmente en esta sección. Los síntomas de la sexualidad es preferible
indagarlos a lo último, cuando ya se ha conseguido la mayor empatía con el paciente. Debe
investigarse: apetito, dieta, deseos y aversiones alimenticias, vicios, alergias, reacciones al
clima, temperatura corporal y transpiración, vivienda, aseo, diversiones, deportes que
practica y el sueño, con preguntas como:

1. ¿Cómo es su apetito?

2. ¿Cómo es su dieta? ¿Qué acostumbra comer en cada comida y entre comidas?

3. ¿Cómo se siente en general, antes, durante y después de las comidas?

4. ¿Cuáles son los alimentos que le hacen mal y por qué? Los alimentos dulces,
salados, ácidos, grasosos, irritantes; las frutas, las verduras, el huevo, la leche, etc.

5. ¿Qué alimentos le producen aversión o le repugnan?

6. ¿Cuáles son los alimentos por los que usted tiene un deseo marcado?

7. ¿Cuándo siente sed? ¿Cuánto bebe por vez y cada cuánto tiempo? ¿Qué desea
tomar?
8. ¿Cuánto fuma usted por día? ¿Desde hace cuánto tiempo fuma? ¿Qué efecto le
produce el tabaco?

9. ¿Cada cuánto toma alcohol, en qué cantidad y que acostumbra? ¿Desde hace
cuánto tiempo?

10. ¿De las bebidas como el café, chocolate, té, aromáticas, gaseosas negras y
energizantes, cuáles acostumbra a tomar? ¿En qué cantidad, frecuencia y desde hace
cuánto?

11. ¿Cuáles medicamentos o factores externos lo enferman o le producen reacciones

alérgicas?

12. ¿Qué clima le hace daño? El frío, el calor, lo seco, lo húmedo, las corrientes de aire,
la lluvia, las tormentas, el sol, los cambios de temperatura.

13. ¿Cómo deja usted la ventana de su cuarto de noche?

14. ¿Cómo se abriga usted de noche en la cama? Y ¿Cómo se abriga en los días con
tiempo más fresco?

15. ¿Qué partes del cuerpo tienden a ponerse frías o calientes? ¿En qué momento?

16. ¿Le molesta algo de su transpiración, por su cantidad, sitio, color, olor o
circunstancias en que se presenta?

17. ¿Cómo tolera las ropas ajustadas, en el cuello, estómago, pecho?

18. ¿Cada cuánto acostumbra bañarse?

19. ¿Cómo es su vivienda? Los cuartos que tiene, su ventilación, luz y humedad.

20. ¿Con quiénes convive? Y ¿Convive con animales?

21. ¿Cómo es la distribución de sus actividades y diversiones? En el día, en la semana,

en el año.

22. ¿Qué deporte practica, cuándo y con qué frecuencia?

23. ¿Cómo duerme usted? ¿En qué horario? ¿Si sufre de insomnio o somnolencia, cuál
cree que sea la causa?

24. ¿En qué posición duerme y desde cuándo?

25. ¿Qué hace durante el sueño? Habla, grita, ríe, llora, se queja, se sobresalta, está
inquieto, rechina los dientes, tiene los ojos entreabiertos, camina.

26. ¿Qué sueños se repiten? ¿Recuerda alguno que lo haya impresionado? ¿Para usted
que significa ese sueño?

3. Antecedentes y síntomas gineco-obstétricos (AGO): Los síntomas gineco-obstétricos se

pueden investigar en esta sección de la historia clínica o en el padecimiento actual, según
el orden que se quiera dar. Debe preguntarse:

1. Sobre la menstruación:

1. ¿A qué edad tuvo sus primeras reglas y a qué edad cesaron? ¿Se acompañó
de alguna molestia?

2. ¿Cuál es su frecuencia, duración, abundancia, consistencia, color, olor?

3. ¿Cómo se siente antes, durante y después de las reglas, tanto física como
emocionalmente?

2. ¿Cuántos embarazos, partos, cesáreas o abortos ha tenido, y se ha presentado

alguna complicación en ellos? ¿El o los abortos fueron espontáneos o provocados? ¿Qué
edades tienen sus hijos?

3. ¿Qué método usó o usa para el control natal y desde cuándo?

4. Antecedentes personales (AP): Se interroga los antecedentes personales patológicos

físicos, dejándose los psicosociales principalmente para la sección de los síntomas
mentales. “Estos antecedentes son de suma significación pues permite conocer su
disposición miasmática, los tratamientos supresores, las enfermedades desemejantes y
alertarnos sobre la factibilidad de reaparición de síntomas antiguos en el curso de un
tratamiento positivo” (Draiman, 2004, pág. 62). Debe indagarse:

1. Especialmente en el paciente niño o joven:

1. ¿Qué molestias o complicaciones tuvo la madre durante el embarazo y el

parto?

2. ¿Cómo se sintió la madre emocionalmente durante el embarazo? ¿Se

presentaron cambios en su personalidad? o ¿En sus gustos?

3. ¿Recibe o recibió lactancia materna o artificial? ¿Si no recibió lactancia

materna, por qué?
4. ¿Presentó alguna dificultad en el desarrollo, por ejemplo, en la dentición,
en el caminar o en el lenguaje?

2. ¿Qué vacunas ha recibido y cuál ha sido su efecto sobre su salud?

3. ¿Qué enfermedades ha tenido desde la infancia hasta ahora? Decir la edad en que
se presentaron, sus complicaciones y si fue hospitalizado por ello. Debe reiterarse sobre
antecedentes de enfermedades de la piel y venéreas, por su importancia miasmática.

4. ¿Qué mordeduras, traumatismos u operaciones ha presentado? Decir la edad en

que se tuvieron y sus complicaciones.

Con la intención de facilitar después el análisis del caso es recomendable en cada

antecedente personal anotado en la columna de la izquierda, valorar a que estado crónico
miasmático corresponde, representándolo numéricamente o con colores.

5. Antecedentes heredo familiares (AHF): Tienen la finalidad de conocer la herencia

miasmática del paciente o, dicho de otra manera, su tendencia a padecer. Ha de
investigarse:

1. De sus padres, abuelos (paternos y maternos) y cónyuge:

1.

2. Enfermedades que han tenido o tienen.

3. Si han fallecido, anotar a qué edad, cuándo y su causa.

4. El carácter o manera de ser de cada uno de ellos.

2. Antecedentes de otros familiares (tíos y hermanos) de enfermedades como:

mentales, de la piel, venéreas, cáncer, tuberculosis, asma, accidente cerebrovascular,
hipertensión, diabetes, artritis, epilepsia, etcétera.

También se sugiere hacer una valoración miasmática de los síntomas de cada familiar
indagado, para que después, en el análisis del caso, se facilite el estudio de la herencia
miasmática del paciente.

6. Síntomas mentales y antecedentes psicosociales o historia biopatográfica: Buscan

conocer al paciente en los tres aspectos de la mente: afecto, voluntad e intelecto; y en su
pasado, presente y proyección al futuro, averiguando sobre penas, resentimientos, ira,
celos, timidez, inseguridad, temores, memoria, estados de confusión, sexualidad, etc. Los
antecedentes psicosociales o historia biopatográfica hacen referencia a:
 “Los momentos cruciales en la vida del enfermo, las situaciones conmocionantes, tanto de
tristeza como de alegría, su reacción emocional y afectiva, los cambios psico-físicos
subsiguientes y la persistencia del sentimiento. Enfocando estos momentos podemos
reconocer la etiología mórbida y desentrañar su drama vivencial… No importa la anécdota,
sino la causalidad y la respuesta sentimental consecuente” (Draiman, 2004, págs. 63-64).

Algunos ejemplos de qué y cómo se debe preguntar son:

1. ¿Qué hechos emocionales intensos recuerda de su infancia y de su juventud?

2. ¿Cuándo niño y adolescente, cómo fueron las relaciones con su padre, madre,
hermanos, y como fueron entre ellos? ¿Actualmente como son?

3. ¿Cuál ha sido su mayor tristeza en la vida? ¿Qué consecuencia ha tenido para

usted? Amores contrariados, malas noticias, sustos, ira, indignación, humillación, etc.

4. ¿Cómo se define usted como persona? Sus cualidades y defectos.

5. ¿Qué concepto tienen de usted su cónyuge, familiares y compañeros de trabajo?

6. ¿En qué ocasiones o momentos está triste? ¿A qué hora en especial? ¿Por qué?

7. ¿En qué ocasiones llora? ¿Por qué? ¿Qué efecto le hace? ¿Cómo tolera las palabras
de consuelo?

8. ¿Qué efecto le hace la soledad? ¿Y la compañía?

9. ¿Cuándo se ha sentido o se siente indiferente y hacia qué o quiénes?

10. ¿Cuándo siente o ha sentido remordimientos o sentimientos de culpa? ¿Por qué?

¿Cuándo se hace reproches? ¿Por qué?

11. ¿Cuándo o en qué circunstancias piensa o ha pensado en la muerte, o en el

suicidio? ¿Por qué?

12. ¿Cómo ve el futuro, la vida?

13. ¿Qué piensa de su enfermedad y de sus posibilidades de curación?

14. ¿En qué momento se irrita o se nota más irritable? ¿Por qué? ¿Con quién en
especial?

15. ¿Cómo manifiesta su ira? Hace gestos, se calla, alza la voz, grita, insulta, golpea,
etc.
16. ¿El enojo le desencadena algún trastorno, ya sea mental o físico?

17. ¿Qué efecto le produce que lo contradigan, que tengan una opinión contraria a la
suya?

18. ¿Qué efecto le hacen las bromas? ¿Cómo las tolera? ¿Cuándo las hace usted?

19. ¿Qué efecto le hace que las cosas no estén en su debido lugar?

20. ¿En qué ocasiones siente o ha sentido celos?

21. ¿Cuándo desconfía? ¿De quién en especial? ¿Por qué?

22. ¿Cuándo ha sentido resentimiento u odio? ¿Contra quién? ¿Por qué?

23. ¿Cuándo tiene o ha tenido deseos de matar o ha deseado la muerte de alguien?

¿De quién? ¿Por qué?

24. ¿En qué ocasiones se ha sentido o se siente cruel, perverso, dañino, destructor?

25. ¿Ante qué situaciones se siente tímido?

26. ¿En qué situaciones o circunstancias se siente inseguro, inferior o disminuido?

27. ¿Cómo actúa cuando tiene que tomar una decisión?

28. ¿En qué ocasiones o circunstancias le gusta mandar?

29. ¿Cómo afronta los momentos de peligro?

30. ¿Cómo se siente respecto de hechos que van a ocurrir y en los que usted va a
intervenir: entrevistas, exámenes, encuentros, reuniones importantes o no?

31. ¿En qué ocasiones y de qué tiene miedo? A las tormentas, oscuridad, de estar solo,
a los fantasmas, en una multitud, de los animales, de que sucederá algo, a las
enfermedades, a perder la razón, de morir, etc.

32. ¿Cómo soporta la espera? ¿En qué circunstancias es más impaciente?

33. Hay personas que hacen todo deprisa y otras con extrema lentitud, ¿Usted cómo
es?

34. ¿Le gusta su trabajo? ¿Qué actividad desarrolla en él? ¿Cómo es la relación con sus
compañeros?
35. ¿Qué efecto le hace el trabajo físico y el mental?

36. ¿Qué piensa del dinero y de cómo debe gastarse?

37. ¿Qué piensa de la mujer? (al hombre) ¿Del hombre? (a la mujer) ¿De casarse? ¿Por
qué no se casó? (al soltero/a).

38. ¿Qué piensa de Dios o de la idea de Dios?

39. ¿En qué ocasiones se olvida y de qué?

40. ¿Cuándo se equivoca o se ha equivocado? ¿Qué errores comete? ¿Especialmente

en qué?

41. ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?

42. ¿Hay algún problema en sus relaciones sexuales? ¿Cómo es su deseo sexual?

3.3. Síntomas objetivos

Son los obtenidos por la observación del médico, la exploración física y los exámenes de
laboratorio y de gabinete.

1. Observación del médico: Debe realizarse tanto en lo físico como en el comportamiento

del enfermo durante la consulta, anotando lo más llamativo en la historia clínica. En la
nota del parágrafo 90 del libro “Organón de la Medicina”, se lee:

“Por ejemplo: cómo se portó el enfermo durante la consulta. Si estaba malhumorado,

pendenciero, apresurado, lloroso, ansioso, desesperado o triste, lleno de esperanza,
tranquilo, etc. Si estaba en estado de somnolencia o en algún estado de comprensión
difícil o torpe. Si hablaba ronco o en tono bajo, o incoherentemente. ¿O de qué otra
manera hablaba? ¿Cuál era el color de su cara y ojos y de su piel en general? ¿Qué grado
de vivacidad y poder había en su expresión y en sus ojos? ¿Cuál era el estado de su lengua,
su aliento, el olor de su boca y de su poder auditivo? ¿Sus pupilas estaban dilatadas o
contraídas?… Si se acostaba con la cabeza echada hacia atrás, con la boca medio abierta o
completamente abierta, con los brazos colocados arriba de la cabeza, o atrás o en
cualquiera otra posición. ¿Qué esfuerzo hacía para levantarse? Debe anotarse cualquier
cosa que impresione al médico y sea interesante” (Hahnemann, 2004, pág. 261).

2. Exploración física: Deben tomarse los signos vitales (temperatura, frecuencia

respiratoria, pulso y presión arterial), las medidas antropométricas (peso, talla, índice de
masa corporal y perímetro cefálico en los niños) y revisarse las partes del organismo que
estén más enfermas de acuerdo con el interrogatorio.
 A veces se descuida esta parte de la historia clínica debido al tiempo dedicado al
interrogatorio y por creer que se tiene la información necesaria para los diagnósticos. Esto
hace que posibles signos clínicos importantes pasen desapercibidos, y que la confianza del
paciente disminuya, pues él siempre espera ser revisado físicamente. Comenta Schmidt:

“En toda consulta se debe examinar cualquier órgano del enfermo, auscultarlo, mirarle los
ojos o los oídos. Un enfermo que sale de nuestro consultorio sin que le hayamos
examinado algo se siente frustrado: la consulta no vale. Pero si hemos examinado algo,
tomado la tensión arterial, o cualquier otra cosa, está satisfecho. El ser humano es así,
quiere que se le mire algo… Cuando empecé mi práctica, observé bien a un doctor que era
nuestro médico de familia y que tenía un éxito formidable en Neuchatel. Distaba mucho
de ser el más instruido de los médicos, pero tenía un mundo de gente y lo adoraban. ¿Por
qué? Este médico estaba siempre vestido de una manera impecable, era de una limpieza
perfecta: sus uñas, manos y cuello estaban limpios, estaba bien peinado. Llegaba siempre
puntual cuando tenía una cita. Y cualquiera fuera la enfermedad, siempre auscultaba el
corazón” (Schmidt, 1990, pág. 22).

3. Exámenes de laboratorio y de gabinete realizados anteriormente: No son

indispensables para entender al paciente y determinar el medicamento homeopático, pero
si para conocerlo más en sus alteraciones fisiológicas y anatómicas, y tomar medidas
complementarias de higiene, dieta, terapia física o cirugía. Además, nos pueden servir a
futuro como pruebas documentales del éxito obtenido con el tratamiento homeopático.

3.4. Análisis

Es lo concerniente al ordenamiento de los síntomas y su comprensión, conteniendo

la jerarquización de los síntomas y los diagnósticos (nosológico, individual, miasmático,
integral y medicamentoso).

3.5. Plan

Es el tratamiento y las indicaciones que debe seguir el paciente, requiriendo, según el

caso, lo siguiente:

1. Medicamento homeopático, con su potencia y dosis.

2. Dieta e indicaciones de higiene.

3. Psicoterapia y la recomendación de lecturas que le ayuden.

4. Continuación, disminución o suspensión del tratamiento alopático.

5. Exámenes de laboratorio o gabinete.

6. Complementación con otras áreas de la salud como psicología, fisioterapia,
nutrición, cirugía, etc.

3.6. Evolución

El tiempo en que se debe hacer el control o la evolución del caso depende de la necesidad
de cada paciente. Para los casos crónicos generalmente se realiza cada uno o dos meses al
comienzo, y se va distanciando a medida que mejore. En las enfermedades agudas y en las
agudizaciones miasmáticas de cierta gravedad, es necesario que el paciente este
informándole al médico su evolución, ya sea acudiendo al consultorio o por vía telefónica,
hasta superar su estado más crítico.

La evolución del caso debe tener el mismo orden de la historia clínica inicial, siguiendo las
subdivisiones ya comentadas, y con las observaciones siguientes:

1. Identificación: Se anota la nueva fecha y los datos de la identificación que hayan

cambiado.

2. Síntomas subjetivos: Se revisa síntoma por síntoma de la historia clínica anterior y

registramos: los síntomas que persisten, indicando si en general agravaron, mejoraron o
siguieron igual; los síntomas que desaparecieron definitivamente, y los síntomas recientes,
señalando si son nuevos o viejos para el paciente. En los síntomas que persisten y en los
que desaparecieron debe investigarse la manera como evolucionaron, si se presentó
agravación o mejoría al inicio o después, y cuanto tiempo duró cada fase.

Se puede colocar al inicio de cada síntoma de la historia anterior un signo que indique la
manera cómo éste evolucionó, por ejemplo, en el que se curó o está bien: √; persiste igual:
//; mejoró: ↓; agravó: ↑. Esto ayuda al final de la revisión a evaluar de forma rápida al
paciente en su totalidad.

3. Síntomas objetivos: Se debe analizar la persistencia o los cambios de los síntomas que
se observaron del paciente en la consulta anterior, tanto en lo físico como en su
comportamiento; realizar la exploración física, y revisar los exámenes de gabinete y
laboratorio, si fueron tomados.

4. Análisis: Se estudia la manera como evolucionaron los síntomas bajo el tratamiento

homeopático, especificándose que observación de la lista de observaciones después de la
prescripción se presentó, y si se dio o no la ley de curación o de Hering. Luego, si es
necesario, de los síntomas existentes se hace una nueva jerarquización, y se comentan las
modificaciones de los diagnósticos.

5. Plan: Se aplican los mismos aspectos ya comentados.

Referencias

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