FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. NOMBRE DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR

_____________________________________________________________________

2. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Y/O MEDICAMENTOS A SUMINISTRAR

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

A. DECLARACION DEL PACIENTE

1. Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente las características y contraindicaciones de este
procedimiento, así como reacciones adversas o de hipersensibilidad del(los) medicamento(s) arriba descrito(s).
También me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y complicaciones, así como otras
alternativas de tratamiento. Soy consciente que no existen garantías absolutas del procedimiento.

2. Doy mi consentimiento para comenzar con el procedimiento descrito arriba, y los procedimientos
complementarios que sea necesarios o convenientes durante el periodo de tiempo de este, a juicio del o los
profesionales que lo supervisen. Por lo que desde ahora libero de toda responsabilidad que pudiera intentar
atribuírsele al médico o a Farmacias Familiares incluyendo pérdida parcial o total del o los medicamentos que
puedan ser utilizados en el procedimiento o durante la preparación de este.

___________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR

B. DECLARACIONES Y FIRMAS

Médico(s) responsable(s): __________________________________________________ He informado al paciente

de las características, contraindicaciones y reacciones adversas del procedimiento(s) y/o medicamento(s) descrito(s)
arriba, de sus alternativas y de los resultados que se pueden esperar.

_________________________ ___________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD / FECHA

______________________________
SELLO

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

3. NOMBRE DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR

_____________________________________________________________________

4. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Y/O MEDICAMENTOS A SUMINISTRAR

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

C. DECLARACION DEL PACIENTE

3. Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente las características y contraindicaciones de este
procedimiento, así como reacciones adversas o de hipersensibilidad del(los) medicamento(s) arriba descrito(s).
También me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y complicaciones, así como otras
alternativas de tratamiento. Soy consciente que no existen garantías absolutas del procedimiento.

4. Doy mi consentimiento para comenzar con el procedimiento descrito arriba, y los procedimientos
complementarios que sea necesarios o convenientes durante el periodo de tiempo de este, a juicio del o los
profesionales que lo supervisen. Por lo que desde ahora libero de toda responsabilidad que pudiera intentar
atribuírsele al médico o a Farmacias Familiares incluyendo pérdida parcial o total del o los medicamentos que
puedan ser utilizados en el procedimiento o durante la preparación de este.

___________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR

D. DECLARACIONES Y FIRMAS

Médico(s) responsable(s): __________________________________________________ He informado al paciente

de las características, contraindicaciones y reacciones adversas del procedimiento(s) y/o medicamento(s) descrito(s)
arriba, de sus alternativas y de los resultados que se pueden esperar.

_________________________ ___________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD / FECHA
______________________________
SELLO