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TRABAJO : FECHA:
UBICACIÓN : HORA INICIO :
CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo
2. Todos los trabajos o proyectos deberan ser elaborados por ingenieros colegiados especialistas con experiencia comprobada en la materia.
3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicado.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
1- VERIFICACION GENERAL
1.1- LISTA DE VERIFICACIÓN TRABAJADORES:
Verificación
Observaciones
SI NO
1 ¿Se informo sobre el trabajo a la seccion correspondiente y sala de control?
¿Se requiere una salida de servicio emitida por sala de control para realizar este trabajo?
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¿Se cumplen los requerimientos?
3 ¿Se reviaron los planos existentes del lugar de trabajo?
4 ¿Se requiere un plan de aislacion, bloqueo y rotulado para realizar la tarea?
5 ¿Se nombro un coordinador de aislacion?
6 ¿Existe un plan que indique como sera la secuencia para reactivar la instalacion?
7 ¿Se verifico el cumplimiento del plan de aislacion, bloqueo y rotulado?
¿Se tuvieron en cuenta los siguientes sistemas?
Fluidos alta presion
Fluidos baja presion
Aceite
Refrigeracion
8 Energia eletrica
Seguridad
Aire
Circ. Electronicos
Alarmas / Paros
Otros:
¿El personal involucrado conoce todas las maniobras requeridas para desactivar y activar los sistemas
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mencionados y hacer la tarea en forma
¿Se inspecciono la zona de trabajo para asegurar que los peligros potenciales identificados han sido
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controlados?
11 ¿Se requiere la revision de hojas de salud y seguridad de materiales peligrosos para realizar la tarea?
12 ¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de emergencia?
¿Se adoptaron las precauciones necesarias para asegurar que no se estan realizando otros trabajos que
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puedan ser peligrosos para las personas involucradas en esta tarea?
14 ¿Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros)?
1 ¿El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída del trabajador anclado?
2 ¿Se verifico que todos los elementos de anclaje (anillas, grilletes, eslingas, etc.) esten libres de defectos?
3 ¿Se verifico la fijacion de la linea salvacaidas/linea de vida a los puntos de anclajes fijos?
¿En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
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de la caída de materiales o herramientas?
¿Se verifico que la plataforma, andamio, escalera, o equipo de elevacion que se utiliza en la tarea este libre de
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defectos que puedan provocar incidentes?
6 ¿Las condiciones climaticas permiten un trabajo seguro?
3- EQUIPOS ENERGIZADOS:
4 ¿No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock eléctrico?
5 ¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán al conectar la fuente?
4- TRABAJO EN CALIENTE
Verificación
Observaciones
SI NO
1 ¿Las instalaciones fueron debidamiente aisladas, identificadas de rotulos y bloqueadas?
¿Se ventearon todas las cañerias de la instalacion, se identificaron con rotulos y bloquearon las valvulas de
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acuerdo a la salida de servicio?
Verificación
Observaciones
SI NO
1 ¿Se requieren pruebas atmosfericas para detectar la presencia de gas natural?
2 ¿Los equipos de deteccion estan calibrados según la frecuencia y procedimiento del fabricante?
¿Se han hecho ensayos de las condiciones atmosfericas para detectar la presencia de otros gases
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inflamables?
¿Se requiere el monitoreo continuo de las condiciones atmosfericas durante el trabajo?
% de GAS METANO _______% __________:_______ AM.PM
4 % de L.E.L. _______% __________:_______ AM.PM
Otro _______% __________:_______ AM.PM
Responsable de mediciones iniciales: __________________________
5- IZAMIENTO CRITICO
Verificación
Observaciones
SI NO
1 ¿Se planifico el trabajo de manera de identificar y controlar todos los peligros relacionados con las tareas?
¿Se inspeccionaron los equipos de izamiento y elevacion que se utilizaran en la tarea para asegurar que estan
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libres de defectos que puedan provocar un acciedente?
3 ¿Se verifico que todos los accesorios de amarre (anillas, grillete, eslingas, fajas, etc.esten libres de defectos?
4 ¿Se verifico la capacitacion y competencia del operador de equipo?
6 ¿Los operadores de equipos comprenden totalmente las practicas aceptadas para el trabajo?
7 ¿Se verifico el peso y centro de gravedad de las cargas que deben elevarse o moverse?
7.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)
8.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Alfombra aislante Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Otros (indique) : ______________________________________________________________________
8.1.- INSPECCIÓN DE EQUIPO ANTICAÍDAS (verificar que se encuentren en buen estado)
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