HOJA DE INGRESO 14/10/2019

PAMI: 150294505801/00
NOMBRE COMPLETO:
HC: 285900
LAUCIELLO ROSA
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 10/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 14/10/19
DNI: 93238201 FN: 20/06/1932 en ITALIA
DOMICILIO: RIO ATHUEL 9549 – LOMA HERMOSA TEL: 4841 4187

MOTIVO DE CONSULTA: NEGATIVISMO A LA INGESTA, DISTENSIÓN ABDOMINAL DE 15 DÍAS

DE EVOLUCIÓN

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: NEGATIVISMO A LA INGESTA, DESHIDRATACION

ANTECEDENTES PERSONALES:
 DBT2
 DEMENCIA NO TIPIFICADA
 POSTRADA CRONICA

MEDICACION HABITUAL:
 LINAGLIPTINA.
 PROMETAZINA.
 LORAZEPAM.
 RISPERIDONA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 DBT2

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 87 años de edad con antecedentes de dbt2,

demencia no tipificada y postrada crónica. ingresa a guardia por cuadro de negativismo a la
ingesta, distensión abdominal de 15 días de evolución.

En guardia del 10/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil,
desorientada, sin signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 130/90
mmHg, FC: 90/min, FR 19/min, T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 95%, se realiza LAB DE RUTINA
(urea 117 creat 1,60, na 151 k 1,9), TAC abdomen con CTE oral (distension de asas
intestinales, abundante materia fecal, sin signos de stop al contraste oral) y ECG. Se realiza ic
con cirugía general que coloca sonda rectal y se constata abundante contenido fecal y
gaseoso, con disminución de la distensión abdominal, servicio de cirugia indica conducta
espectante y seguimiento por clínica medica para estabilizar cuadro clínica de hipokalemia e
insuficiencia renal. Se interpreta en GUARDIA cuadro clínico como negativismo a la ingesta,
deshidratación, hipokalemia y pseudobstrucción intestinal sin conducta quirúrgica al
momento, se coloca via central, carga de clk, expansión con cristaloides y se decide su pase al

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
SEDE DE LA CARRERA DE ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN MEDICINA INTERNA DE LA U.B.A

área de hospitalización del servicio de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA para control

evolutivo y estabilización de la paciente. Seguimiento conjunto con servicio de cirugia general.

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 14/10/2019 en aparente regular

estado general, afebril,normotensa, hemodinamicamente estable

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 90/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
poco colaboradora.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, deshidratada, normocoloreada.
 NEUROLOGICO: Vigil, desorientada en 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas, no
foco meníngeo, postrada cronica
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+)
regular.
 RESPIRATORIO: BMV, BEAB, MV conservado en ACP, hipoventilación bibasal
 ABDOMEN: Globoso, distendido, asimétrico, RHA+, blando depresible, doloroso a la
palpación profunda de localización inespecifica, catarsis +, diuresis + por sv

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 10/10/2019: Hto: 39%, rto blancos: 8000/mm3, urea: 115 mg/dl, creatinina:
1.98 mg/dl, glucemia: 242 mg/dl, TP: 55%, APTT: 25 seg, Na: 136 mEq/l, K: 2.3
mEq/l, TGO: 43 U/l, TGP: 27 U/l, Bil: Anicterico.
 EAB 07/10/2019: pH: 7,50, pCO2: 38 mmHg, pO2: 119 mmHg, HCO3-: 29.6
mmol/lm EB: 6,1
 13/10/2019: Hto: 35%, hb 11.3, rto blancos: 6100/mm3, urea: 37 mg/dl,
creatinina: 0.68 mg/dl, glucemia: 111 mg/dl, TP: 65%, APTT: 24 seg, Na: 140
mEq/l, K: 2,8 mEq/l, TGO: 16 U/l, TGP: 14 U/l, Bil: Anicterico. Amilasa 38
 ECG (10/10/2019): rítmo sinusal, FC: 60/min, P: 0,08 seg, PR: 0,12, QRS: 0,08 seg, R-R:
progresiva, eje: -15
 TAC ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL (13/10/2019): distensión de asas intestinales,
abundante materia fecal, sin signos de stop al contraste oral

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
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 RX TORAX Y ABDOMEN (11/10/2019). Impresiona ICT conservado, sin infiltrados,

bordes cardio costo frénicos libres, sin signos de redistribución de flujo,, DISTENCION
ABDOMINAL INTESTINAL.

RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 90/min, FR: 18/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
ABDOMEN: Globoso, distendido, asimétrico, RHA+, blando depresible, doloroso a la palpación
profunda de localización inespecifica, catarsis +, diuresis + por sv

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. NEGATIVISMO A LA INGESTA (CIE 10: R63.0).
2. INSUFICIENCIA RENAL POSRENAL?
3. DESHIDRATACION
4. PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL
5. HIPOKALEMIA

PLAN INICIAL: LABORATORIOS DE CONTROL. ECG CONTROL. REPOSICION DE POTASIO,

SEGUIMIENTO CONJUNTO CON CIRUGIA GENERAL. IC CON GASTROENTEROLOGIA

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. NVO
3. SNG a debito.
4. PHP S.F 28 G/M
5. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
6. METOCLOPRAMIDA 1 AMP EV CADA 8 HS (8-16-24)
7. CONTROL DE DIURESIS POR TURNO Y ANOTAR
8. LORAZEPAM ½ AMP EV SI EXCITACIÓN
9. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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