HOJA DE INGRESO 10/10/2019

PAMI: 090951789106/00
NOMBRE COMPLETO:
HC: 270095
MARTIN NELIDA ELSA
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 05/05/19 FECHA DE INGRESO A CM: 06/05/19
DNI: F4.131.348 FN: 19/09/1929 en PROV. BUENOS AIRES.
DOMICILIO: PASAJE EMERALDA 39 – SAN MARTIN TEL: 11 49142308 (Familiar)

MOTIVO DE CONSULTA: DETERIORO DEL SENSORIO / NEGATIVISMO A LA INGESTA.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: HIPOGLUCEMIA / NEGATIVISMO A LA INGESTA

ANTECEDENTES PERSONALES:
 DBT tipo 2, insulinorequiriente hace aproximadamente 18 años.
 HTA hace aproximadamente 15 años.
 Hipotiroidismo hace aproximadamente 30 años.
 Insuficiencia renal crónica.
 Fractura de cadera derecha hace en Junio 2018.
 Cirugía de carcinoma basocelular en rostro? En marzo 2017.
 Apendicectomia a los 19 años de edad.
 Cirugía de cataratas bilateral (derecho 2001/izquierdo 2002).
 Hospitalizada en Mayo de este año en nuestra institución por anemia crónica, contusión
de cara y fractura de metatarso de 2da falange de mano izquierda.
 Ultima hospitalización en Junio en nuestra institución por hipoglucemia.
 Institucionalizada en geriátrico.

MEDICACION HABITUAL:
 Enalapril 10mg VO/dia.
 Insulina NPH 10 UI SC/dia?.
 Aorvastatina 10mg VO / noche.
 Levotiroxina 100ug VO/dia.
 Clonazepam 1mg VO cada noche.
 Quetiapina 25 mg VO cada dia

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 DBT tipo 2, insulinorequiriente hace aproximadamente 18 años.
 Anemia cronica
 Actual tto ambulatorio de dx INFECCION DE TRACTO URINARIO con CIPROFLOXACINO
VO.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 90 años de edad con antecedentes de DBT 2,

insulinorequiriente hace aproximadamente 18 años, HTA, hipotiroidismo, insuficiencia renal
crónica, fractura de cadera derecha hace en Junio 2018, cx de CA basocelular en rostro? En

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HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
marzo 2017, apendicetomía, cirugía de cataratas bilateral (derecho 2001/izquierdo 2002),
Hospitalizada en Mayo de este año por anemia crónica, contusión de cara y fractura de
metatarso de 2da falange de mano izquierda, ultima hospitalización en Junio en nuestra
institución por hipoglucemia, institucionalizada en geriátrico. Ingresa a guardia traída por
ambulacia “DOCTORED” por cuadro clínico de 48 hrs de evolución caracterizado por presentar
negativismo a la ingesta asociada disfagia a todo tipo de alimentos, Actual tto ambulatorio de
dx INFECCION DE TRACTO URINARIO con CIPROFLOXACINO VO.

En guardia del 09/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, bradipsiquica,
sin signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 100/60 mmHg, FC:
68/min, T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 97%, HGT: 73mg / dL, se realiza LAB DE RUTINA y se
interpreta en GUARDIA cuadro clínico como DESHIDRATACION, se observa un día en GUARDIA
y se decide su pase al área de hospitalización del servicio de MEDICINA INTERNA/CLINICA
MEDICA para control evolutivo.

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 10/10/2019 en aparente regular

estado general, conectada con el medio externo, afebril. Refieren mejoría de cuadro clínico.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 110/70mmHg, FC: 90/min, FR: 14/min, T°:36°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: 80 mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
colaboradora.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, signo de pliegue +, pálida, retorno venoso en lecho
ungueal mayor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: Vigil, bradipsiquica, pupilas isocóricas fotoreactivas, no foco meníngeo,
reflejo deglutorio conservado.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+) regular.
 RESPIRATORIO: MV conservada en ACP.
 ABDOMEN: Plano, simétrico, RHA + normoactivo, blando depresible, no doloroso a la
palpación, catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 07/10/2019: Hto: 25%, rto blancos: 6400/mm3, urea: 68 mg/dl, creatinina: 0.97
mg/dl, glucemia: 77 mg/dl, Na: 137 mEq/l, K: 4,7 mEq/l, TGO: 35 U/l, TGP: 19
U/l.
 EAB 07/10/2019: pH: 7,34, pCO2: 40 mmHg, pO2: 32 mmHg, HCO3-: 21.6
mmol/lm EB: -3.9.
 RX TORAX (07/10/2019).

Impresiona ICT conservado, sin

infiltrados, bordes cardio costo
frénicos libres, sin signos de
redistribución de flujo, no
neumotórax, botón aórtico
prominente, trama bronquial
reforzada.
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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
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RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 110/70mmHg, FC: 90/min, FR: 14/min, T°:36°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: 80 mg/dl.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, signo de pliegue +, pálida, retorno venoso en lecho
ungueal mayor a 2 seg.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
colaboradora.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. NEGATIVISMO A LA INGESTA (CIE 10: R63.0).
2. DESHIDRATACION (CIE 10: E86)
PLAN INICIAL: LABORATORIO CONTROL, CONTROL EVOLUTIVO, SE LE TRANSFUNDE UNA
UNIDAD DE SANGRE.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica.
3. Via intermitente.
4. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
5. Enalapril 5mg VO C/12 hrs día si TA SISTOLICA MAYOR A 160.
6. Aorvastatina 10mg VO / noche.
7. Levotiroxina 100ug VO/día a hrs 7:00.
8. Clonazepam 1mg VO a hrs 22:00.
9. Quetiapina 25 mg VO a hrs 9:00.
10. Atorvastatina 40mg/dia x VO A HRS 22:00
11. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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