HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Nº DE HISTORIA CLÍNICA:

FECHA DE EVALUACIÓN:
CENTRO MÉDICO O CLINICO

DATOS PERSONALES DEL CONSULTANTE:

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Lugar: __________________ Edad:
Sexo: Femenino Identificación: ____________ __________ Estado civil:
Procedencia: Nombre del cónyuge: ______________________
Ocupación del cónyuge: ___________________ Dirección: _________________________
Barrio: Estrato socioeconómico: 3
Teléfono: _________________ Escolaridad:
Ocupación:
Personas con quien vive:
Religión o creencias:
Raza:
Régimen de seguridad en salud:
Subsidiado: Contributivo: Vinculado:
Iniciativa de la Consulta: Voluntaria
Fuente de la información: Paciente
Remisión:
Consulta inicial: General
Consulta segundaria:
Consulta terciaria:
Fecha de la primera consulta:
  PRIMERA CONSULTA:
Hora:
Fecha

 SEGUNDA CONSULTA:
Hora
Fecha

 TERCERA CONSULTA:
Hora
Fecha

Nombre del acompañante: Teléfono: ________Parentesco: __________

Persona responsable: ____________________________ Teléfono: ______________________

ASPECTOS SOCIOFAMILIARES: Se desconoce la información

Nombre Edad ó fecha Parentesco Nivel Ocupación

de Educativo
fallecimiento.

Nº de personas a cargo: 2 hijos se desconoce más personas

Tipo de relaciones familiares: (GENOGRAMA)

s. El paciente actualmente tiene un hogar conformado por pareja y dos hijo, de 6 y 2 años de
edad género masculino y femenino, relación constante con los padres, hermanos y primo

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Desconocido no se conoce información relevante

ANTECEDENTES PSICOLOGICOS:
Hábitos:
Alimenticios: alimentación común sin dietas (actual mente se encuentra bajo el control del
nutricionista, con una dieta rica en proteínas, verduras y demás alimentos vitamínicos).
Cigarrillo: desconocido – (actualmente se le restringe el consumo)
Alcohol: tomador ocasional - (actualmente se le restringe el consumo)
Drogas: Se desconoce
Estilo de vida: paciente amable, social de fácil relacionamiento, dinámico, colaborador,
empático y alegre.
Medio ambiente: Favorable actual mente pago en pago de vivienda, con energía, agua y
comunicación.
Historia laboral:
ANTECEDENTES FISICOS:

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PSICOLÓGICA:

PLAN DE TRATAMIENTO:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Nombre de quien registra

CC
Tarjeta profesional #

_______________________________
Firma.
 PSICOLOGÍA CLÍNICA Y ACADEMICA

FICHA DE SEGUIMIENTO PSICOLÓGICO.

NOMBRE: __________________________________ EDAD: ______________

FECHA:____________________ HORA: _______________________

Visita inicial: conocer el paciente y el estado de la salud mental y física
Objetivo: realizar un acercamiento con el paciente con el fin de identificar antecedentes clínicos,
familiares y sociales con relación al diagnóstico.

Reporte de sesión:

Conclusiones:

Tareas asignadas o compromisos:

Fecha de la próxima sesión: