UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL

REGIONAL DA ASA SUL/SES/DF

Boletim Informativo Pediátrico (BIP)

Enfoque Perinatal
Ano 29/2009
N.º 72
Elaboração: Dr. Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Corticosteróide pré-natal na Maternidade do

Hospital Regional da Asa Sul
Reanimação Neonatal
Prematuro Extremo na Vida Adulta
Administração de Medicamentos aos Recém-Nascidos
Ventilação Manual com Balão Autoinflável
em recém-nascidos pré-termos
Acesso Vascular: cateter umbilical/ PICC

“É engraçado. Quando achávamos que chegamos ao ponto

máximo, descobrimos que é possível superá-lo”
Terceirão/99 (Colégio Santíssimo Sacramento/Maceió/Alagoas)
 PAULO ROBERTO MARGOTTO

Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) –

Coordenador do Internato (Eixo Saúde da Criança) / Fundação de Ensino e Pesquisa em
Ciências da Saúde (FEPECS) – Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

Doutor em Perinatologia – CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo

Humano) / OPAS
(Organização Panamericana da Saúde) / OMS (Organização Mundial da Saúde) –
Montevideo, Uruguai.

Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (1987-1996;1999-2002)

Fundador e Coordenador do Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital

Regional da Asa Sul/
HRAS/SES/DF (1990-2000)

Chefe da Unidade Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (1999-

2002)

Coordenador da Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (1999-

2002)

Diretor de Ensino Médico Continuado da Associação Médica de Brasília (1999-2001)

Especialista em Neonatologia (TEN) pela Sociedade Brasileira de Pediatria

Neonatologista do Hospital das Forças Armadas / EMFA

Neonatologista Hospital Planalto (Unimed Brasília)

Editor do site de NEONATOLOGIA www.paulomargotto.com.br

“Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão”

Jean de La Bruvère
ÍNDICE
ARTIGOS ESPECIAIS
1-AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL
EM MATERNIDADE-ESCOLA DE REFERÊNCIA
Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T. M. Alves, Roberta T. Tallarico, Danielli F. Pereira

2-VENTILAÇÃO MANUAL COM BALÃO AUTOINFLÁVEL EM

RECÉM-ASCIDOS
-Avaliação do pico de pressão e da freqüência respiratória durante o uso de balão
autoinflável por socorristas do Corpo de Bombeiros em um modelo de pulmão neonatal
pré-termo (Evaluation of peak inspiratory pressure and respiratory rate during ventilation of
a preterm infant lung model with a self-inflating bag by paramedics of the Fire Department)
Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S. Borges, Diógenes Vilas B. Souza, Monique
Gonçalves Marques (DF)

-É preciso repensar o conceito da ventilação manual com balão autoinflável em

recém-nascidos (There is a need to review the concept of manual ventilation with self-
inflating bags in newborn infants)
Celso Moura Rebello (SP)

3-ASSISTÊNCIA AO NASCIMENTO NUM OLHAR PARA O SUJEITO

EMERGENTE
Raulê de Almeida (DF)

4-USO DE CORTICOSTERÓIDES NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Paulo R. Margotto

5-IMUNOLOGIA DO LEITE MATERNO

Caroline Walker de Medeiros do Nascimento, Rozilene Cabral Muniz (DF)

6-ADMINISTRTAÇÃO DE MEDICAMENTOS AOS RECÉM-

NASCIDOS
-Princípios de administração de medicamentos
-Principais medicamentos em Neonatologia
Kátia Rodrigues Menezes, Renilde Tavares, Vicência Soares de Almeida (DF)

7- ERROS INATOS DO METABOLISMO (Manifestações clínicas no

recém-nascido
Maria Teresinha Oliveira Cardoso (DF)
 REANIMAÇÃO NEONATAL

8- HÁ EVIDÊNCIAS DO USO DO CPAP NA SALA DE PARTO?

Benjamim J Stenson (UK). Realizado por Paulo R. Margotto

9- A LESÃO PULMONAR COMEÇA NA SALA DE PARTO?

Milton Miyoshi (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

10-QUANDO NÃO INICIAR A REANIMAÇÃO EM SALA DE PARTO?

J. Goldsmith (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

11-LIMITE DE VIABILIDADE: DEFINIÇÃO DA ZONA CINZENTA

I. Seri, J. Evans (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

12- DESAFIOS NA PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NA 1ª HORA DE

VIDA NOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
J. Goldsmith (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

13- DEVEMOS USAR O2 NA SALA DE PARTO? A VENTILAÇÃODEVE

SER INICIADA COM 40%?
Jay P. Goldsmith (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

14-ANÁLISE CRITICA DOS EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO

NA SALA DE PARTOBenjamim S. Stenson (Reino Unido). Realizado por
Paulo R. Margotto

15- COMO MELHORAR O DÉBITO CARDÍACO NO RECÉM-

NASCIDO VENTILADO?
Benjamim J Stenson (UK). Realizado por Paulo R. Margotto

16-COMO REANIMAR O RECÉM-NASCIDO CARDIOPATA.pg184

Vinady Nardkarmi (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

17- QUANDO O RECÉM–NASCIDO SE TORNA LACTENTE?

Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

18-REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR EXTENSIVA PARA OS RECÉM-

NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO E EXTREMO BAIXO PESO: REVISÃO
SISTEMÁTICA E METANÁLISE
P S Shah (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

19-VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE NASAL

NO RECÉM-NASCIDO: revisão da literatura e diretrizes baseadas em
evidências
V Bhandari (EUA). Realizado por Alexandre Serafin (DF)

PERINATOLOGIA

20-IMPACTO DA CESÁREA NOS RECÉM-NASCIDOS

Ligia Rugolo (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

PREMATURIDADE

21-PREMATUROS TARDIOS-EPIDEMIOLOGIA E PROBLEMAS MAIS

COMUNS
Renato Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

22-PREMATURO EXTREMO NA VIDA ADULTA

Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
BIOESTATÍSTICA COMPUTACIONAL
23- CÁLCULO DA AMOSTRA
Paulo R. Margotto
24- CURVA ROC- como fazer e interpretar no SPSS
Paulo R. Margotto
25-CURVA DE KAPLAN-MEIER
Paulo R. Margotto

NUTRIÇÃO
26-NUTRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Carlos Alberto Bhering (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto
ACESSO VASCULAR
27- CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS/CATETERISMO
VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO (PICC)/VIAS DE
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia
Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida
 UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL
REGIONAL DA ASA SUL/SES/DF
Boletim Informativo Pediátrico (BIP)
Enfoque Perinatal
Ano 29/2009
N.º 72
Elaboração: Dr. Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Corticosteróide pré-natal na Maternidade do

Hospital Regional da Asa Sul
Reanimação Neonatal
Prematuro Extremo na Vida Adulta
Administração de Medicamentos aos Recém-Nascidos
Ventilação Manual com Balão Autoinflável
em recém-nascidos pré-termos
Acesso Vascular: cateter umbilical/ PICC

“A medicina é aprendida à beira do leito e não nos

anfiteatros”
Sir Willian Osler (1849-1919)
Neste Número do nosso Boletim Informativo Pediátrico-Enfoque Neonatal-No 72,
Ano 29, apresentamos o estudo conduzido por nós na Maternidade-Escola do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF sobre a Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-natal
em Maternidade-Escola de Referência ( artigo submetido). Apesar da corticoterapia pré-
natal ser hoje considerada como uma intervenção mais fisiológica do que farmacológica, a
sua utilização no nosso meio ainda é baixa (entre 50 a 60%). As melhores condições ao
nascer, a menor ocorrência da doença da membrana hialina, a menor necessidade do uso de
ibuprofeno para o fechamento do canal arterial, a menor ocorrência da sepse neonatal e
hemorragia intraventricular são evidências suficientes do benefício da corticoterapia pré-
natal. Portanto, a base científica para esta prática é extensiva e convincente. Este é o
primeiro estudo nacional que aborda possíveis diferenças entre betametasona e
dexametasona no nosso meio. A menor ocorrência de doença da membrana hialina
observadas neste estudo com o uso da betametasona, associado a dados conflitantes de outros
estudos, torna necessário ensaio clínico randomizado para diferenciar o efeito da
betametasona e dexametasona, tanto no feto como no recém-nascido. No momento as
evidências são insuficientes para indicar um ou outro corticosteróide para o tratamento da
gestante em risco de parto prematuro. A dexametasona tem outros benefícios adicionais,
como menor custo e maior disponibilidade. Nos países com limitados recursos financeiros e
neonatais, a dexametasona é o único corticosteróide disponível e é nestes países que a
corticoterapia pré-natal teria maior impacto nos resultados neonatais. A base científica para
esta prática é extensiva e convincente. Então, por quê o baixo uso do corticosteróide pré-natal
no nosso meio? Nos países desenvolvidos esta prática chega a 98-100%!
Neste Número, Zaconeta e cl abordam a ineficiência da ventilação com balão
autoinflável, mesmo nas mãos de profissionais experientes (Ventilação Manual com balão
autoinflável em recém-nascidos). Rebello, em Editorial da Rev Paul Pediatr, onde o estudo
foi publicado, comenta que os resultados deste estudo nos obrigam a repensar o conceito da
ventilação manual com balão autoinflável em recém-nascidos, a luz do que se conhece
atualmente sobre a ventilação protetora nos recém-nascidos, como o uso da PEEP. A
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, sob as orientações do Dr.
Jefferson G. Resende, tem sido a pioneira no Brasil em publicar estas informações.
A Dra. Lígia Rugolo enfatiza o aumento da morbidade neonatal com o expressivo
aumento das taxas de cesarianas, principalmente as eletivas que vem ocorrendo no Brasil em
Impacto da Cesárea nos Recém-Nascidos. Com o trabalho de parto ocorre uma série de
alterações hormonais que promovem uma importante reabsorção do líquido pulmonar antes
do nascimento. A cesárea eletiva NÃO PREPARA o pulmão para a vida neonatal. Também
aborda o uso do corticosteróide acima de 34 semanas, chamando a atenção que é necessário
tratar 100 RN para evitar 1 caso de Síndrome do Desconforto Respiratório, ao passo que para
os RN abaixo de 31 semanas, este NNT é de 5!
A Dra. Ruth Guinsburg aborda o Prematuro Extremo na Vida Adulta. De maneira
geral, os RN prematuros de muito baixo peso, aos 20 anos de idade apresentam aumento da
paralisia cerebral, surdez, cegueira e outras condições crônicas, de tal maneira que mais ou
menos 1/3 dos jovens adultos aos 20 anos que foram prematuros de muito baixo peso tem
pelo menos um problema crônico, comparado com a 1/5 dos que foram RN a termo. Ou seja,
vai haver uma sobrecarga dos Serviços de Saúde e eles tem que estar preparados para receber
este contingente de crianças que vão ter problemas maiores na vida adulta.
A Dra. Kátia R. Menezes, Renilde Tavares e Vicência S. de Almeida, Enfermeiras da
Unidade de Neonatologia do HRAS prepararam excelente guia para a Administração de
Medicamentos no Recém-Nascidos, abordando aspectos como vias de administração, tempo
de infusão, diluição, grupo farmacológico. Juntamente conosco, abordam Acesso Vascular,
com ênfase no Cateter Central de Inserção Periférica (PICC).
O Dr. Raulê de Almeida aborda Assistência ao Nascimento, num Olhar para o
Sujeito Emergente. Cada bebê que assistimos em seu nascimento é uma experiência primeira
e única, que não se repete jamais. Outro nascimento é outro nascimento, outro potencial
genético, outro histórico sócio cultural e familiar, outra mãe, outro pai, outra experiência
intra-útero e ao nascer, enfim outra vida. O cuidador ao nascimento, estimulando e
favorecendo a interação mãe bebê contribui com a formação do apego, do vínculo, com a
estruturação neuronal e psíquica do sujeito emergente e sua cidadania. Façamos, portanto, o
 melhor para cada bebê que nasce assistindo-o em sua estrutura biológica e sujeito
psicocognitivo emergente com todos os seus potenciais de intercâmbio com o mundo que o
acolhe.
Do III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal ocorrido no Rio de Janeiro
entre os dias 27 a 29 de agosto de 2009, incluímos no nosso BIP-Enfoque Neonatal, No 73
várias Conferências que enfatizam a importância da proteção pulmonar ocorrendo já ao
nascer, como o uso do PEEP protetor, menos Oxigênio na Reanimação, evitar a
hipotermia, análise crítica dos equipamentos que usamos na Sala de Parto, reanimação
dos recém-nascidos cardiopatas, como melhorar o débito cardíaco no recém-nascido
ventilado, o limite de viabilidade e quando usar o Programa de Reanimação Neonatal ou
o Programa de Reanimação Pediátrico.
Na Bioestatística, mostramos como fazer o Cálculo da Amostra e discutimos como
realizar no SPSS a Curva de Kaplan-Meier e Curva ROC, capítulos que integram o que
escrevemos e já disponível no site www.paulomargotto.com.br e estará disponível no próximo
BIP-Enfoque Neonatal-No 74-Ano 30 (Estatística Computacional-Uso do SPSS).
Agradecemos a ASTEM (Assistência Técnica de Equipamentos da FANEM), pelo
apoio na realização da capa deste Boletim Informativo.
Agradecemos a Coordenação de Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal pelo importante apoio na concretização deste Boletim Informativo Pediátrico-
Enfoque Neonatal-No 72, Ano 29.
Capa: Paula Cristina Margotto, aos 6 meses.

“Cada minuto que passa pode ser tudo o que resta

para viver, mas eu desperdiço o tempo como se
ele fosse infinito”

“A simplicidade é uma qualidade dos competentes”

(do livro Enfermagem Neonatal-Cuidado Integral ao Recém-Nascido, de Aspásia
Basile G. e Souza)
Artigo submetido
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA
CORTICOTERAPIA PRÉ-NATAL EM
MATERNIDADE-ESCOLA DE REFERÊNCIA
Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T. M. Alves, Roberta T. Tallarico,
Danielli F. Pereira

RESUMO
Objetivo: descrever a frequência do uso do corticosteróide pré-natal e a avaliação da
evolução dos recém-nascidos a alta, comparando os desfechos com o tipo de corticosteróide
usado.
Métodos: estudo observacional prospectivo do tipo coorte com neonatos entre 26 e 34
semanas da Maternidade-Escola do Hospital Regional da Asa Sul/DF nascidos entre agosto de
2007 e julho de 2008. As variáveis estudadas (Apgar, doença da membrana hialina,
enterocolite necrosante, pneumotórax, uso de surfactante exógeno, ventilação mecânica,
sepse, uso do ibuprofeno, hemorrragia intraventricular, displasia broncopulmonar e óbito)
foram coletadas a partir de ficha protocolo preenchidas através de entrevistas com as mães
enquanto internadas e dos prontuários médicos disponíveis na UTI Neonatal. Os RN com
malformações congênitas e aqueles cujas mães receberam corticosteróides por outros motivos que não
a promoção da maturação fetal, foram excluídos. A análise dos dados foi realizada através do
programa SPSS versão 16 para o Windows, sendo usado o teste qui-quadrado, t-Student,
razão de risco com intervalo de confiança e regressão logística múltipla. O nível de
significância considerado foi de 5%.
Resultados: na coorte estudada, 187 mães conceberam 219 recém-nascidos, das quais 50,3%
receberam corticosteróide. As gestantes não tratadas tiveram significativamente mais
hipertensão. Os recém-nascidos expostos a corticoterapia pré-natal apresentaram
significativamente melhores condições ao nascer, menos doença da membrana hialina, sepse,
hemorragia intraventricular e menor necessidade do uso de ibuprofeno para o fechamento do
canal arterial. Não foram observadas diferenças significativas quanto à ocorrência de displasia
broncopulmonar, pneumotórax, enterocolite necrosante, uso da ventilação mecânica, uso de
surfactante exógeno e morte hospitalar. No modelo de regressão logística o corticosteróide
pré-natal manteve-se de forma independente quanto ao efeito protetor para melhores
condições de nascimento e para a ocorrência da sepse. A betametasona mostrou-se mais
eficiente na redução da doença da membrana hialina.
Conclusão: os recém-nascidos submetidos à corticoterapia pré-natal, tanto à betametasona
como à dexametasona, apresentaram melhores condições ao nascer e evoluíram com menor
morbidade. O uso do corticosteróide pré-natal constitui importante intervenção na medicina
perinatal para os fetos destinados a nascer prematuros.

Palavras chaves: corticosteróide pré-natal, recém-nascido pré-termo, hemorragia

intraventricular, doença da membrana hialina, sepse
 Evaluation of the impact of prenatal therapy with
corticosteroids in a Maternity School reference
Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T. M. Alves, Roberta T. Tallarico,
Danielli F. Pereira

SUMMARY:

Objectives: Describe the frequency of prenatal corticosteroids use and evaluate the newborns
development discharge, comparing the outcome with the type of corticosteroids used.
Methods: Cohort-type prospective observational study with neonates between 26 and 34
weeks of the Maternity School of the Hospital Regional da Asa Sul/DF, born between August
2007 and July 2008. The variables studied (Apgar, hyaline membrane disease, necrotizing
enterocolitis, pneumothorax, exogenous surfactant use, mechanical ventilation, sepsis, need
ibuprofen use, intraventricular hemorrhage, bronchopulmonary dysplasia and death) were
withdrawn from the protocol form filled in after interviewing the mothers while they were in
hospital and from the medical records available at the Neonatal ICU. The data analysis was
accomplished by a SPSS software version 16 for Windows as well as the chi-squared test, t-
student test, Mann-Whitney, confidence interval relative risk and multiple logistic regression.
The significance interval was set at 5%.
Results: in the cohort studied, 187 mothers gave birth to 219 newborns, from which 50,3%
received corticosteroids. The pregnant women who were not treated showed significantly
more hypertension. The newborns exposed to prenatal corticosteroids presented significantly
better conditions at birth and a decrease on hyaline membrane disease, sepsis, intraventricular
hemorrhage and decreased need of ibuprofen for the closing of the ductus arteriosus patent.
There were no significant differences in the occurrence of bronchopulmonary dysplasia,
pneumothorax, necrotizing enterocolitis, mechanical ventilation, use of exogenous surfactant
and death in hospital. In the model of logistic regression, the prenatal corticosteroids therapy
was kept independently of its protective effect for better conditions at birth and sepsis. The
betametasone showed more efficiency in reducing the hyaline membrane disease.
Conclusion: The newborns undergone to prenatal corticosteroids therapy, whether with
betamethasone or dexamethasone, showed better conditions at birth and developed with less
morbidity. The use of prenatal corticosteroids constitutes an important intervention in the
perinatal medicine for fetuses destined to premature births.

Key words: antenatal corticosteroid, preterm newborn, intraventricular hemorrhage, hyaline

membrane disease, sepsis.
 Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-natal
em Maternidade-Escola de Referência

Introdução

Novas tecnologias na assistência aos recém-nascidos (RN) pré-termos tem resultado na maior

sobrevivência, principalmente entre os recém-nascidos pré-termos extremos1. No entanto, as

complicações inerentes à prematuridade continuam, como a doença da membrana hialina, a displasia

broncopulmonar, a hemorragia intraventricular, a enterocolite necrosante, a retinopatia da

prematuridade e sepse1. Além disso, persiste nos recém-nascidos pré-termos extremos, o deficiente

desenvolvimento neurológico na idade escolar2.

Há 40 anos Graham Liggins observou, acidentalmente, que os pulmões das ovelhas

prematuras expostas a dexametasona apresentavam uma expansão alveolar que persistiu 4 horas após

a morte (pulmões estruturalmente mais maduros)3. Em 1972, Liggins e Howie4 publicaram o primeiro

estudo randomizado e controlado usando duas doses de betametasona no pré-natal a cada 24 horas

com o objetivo de melhorar a função pulmonar de RN pré-termos. Este estudo mostrou forte

evidência de que este tratamento foi efetivo na prática clínica (a ocorrência da doença da membrana

hialina diminui de 25,8% para 9%-p=0,003).

A prática obstétrica começa a mudar após a metanálise de Crowley5 que englobou 18 estudos

randomizados entre 1972-1994, num total de 3700 recém-nascidos que haviam recebido curso

completo de corticosteróide pré-natal (tanto betametasona como dexametasona). A análise estatística

evidenciou redução significativa da mortalidade neonatal (40%), da doença da membrana hialina

(53%) e hemorragia intraventricular (52%).

No entanto, esta ainda não é a realidade no Brasil. Albuquerque et al6 relataram o uso do

corticosteróide em 50,3% em Maternidade-Escola. Em Maternidade não Escola do Rio de Janeiro, o

uso do corticosteróide ocorreu em 1,6% nos RN <28 semanas e 4,3% entre 28-33 semanas de

gestação7. Recentemente, a Rede Brasileira de Pesquisa Neonatal relatou o uso de corticosteróide pré-

natal em 60% das pacientes entre 24 e abaixo de 35 semanas de gestação8.

 A despeito do aumento do uso do corticosteróide pré-natal, permanecem ainda alguns

questionamentos, como o tipo de corticosteróide a ser usado (betametasona ou dexametasona?)9.

O presente estudo tem como objetivo descrever a frequência do uso do corticosteróide pré-

natal em uma Maternidade-Escola de Referência do Distrito Federal e a avaliação da evolução RN

entre 26 semanas e 34 semanas dos recém-nascidos expostos ou não a corticoterapia pré-natal, além

da comparação dos desfechos, de acordo com o tipo de corticosteróide pré-natal usado.

Metodologia

A pesquisa constou de um estudo observacional prospectivo do tipo coorte, englobando todos

os nascidos na Maternidade-Escola do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), com idade gestacional

entre 26 e 34 semanas, ocorridos entre 1º de agosto de 2007 e 31 de julho de 2008.

Os RN com malformações congênitas e aqueles cujas mães receberam corticosteróide por

outros motivos que não a promoção da maturação fetal, foram excluídos.

As variáveis maternas e neonatais foram coletadas em uma ficha protocolo, sendo as

informações colhidas das mães dos RN enquanto internadas e dos prontuários médicos disponíveis na

Maternidade e UTI Neonatal.

As variáveis maternas pesquisadas foram: patologias maternas, tempo de bolsa rota, idade

gestacional, número de consultas pré-natais, uso do corticosteróide pré-natal (apenas um curso) no

mínimo 6 horas antes do nascimento, Apgar no primeiro e quinto minuto de vida, evolução neonatal e

mortalidade.

Quanto à evolução neonatal a alta hospitalar, foram considerados os seguintes eventos:

doença da membrana hialina (DMH), diagnosticada clínica e radiologicamente; uso ou repetição do

surfactante para os recém-nascidos <1250g (no protocolo da Unidade de Neonatologia do Hospital

Regional da Asa Sul os recém-nascidos nesta faixa ponderal recebem surfactante dentro dos primeiros

20 minutos de vida10); pneumotórax (diagnosticado radiologicamente); uso de ventilação mecânica;

displasia broncopulmonar (dependência de O2 aos 28 dias de vida11 e com 36 semanas de idade pós-

concepção12); necessidade do uso de dexametasona de acordo com o protocolo do Serviço13;

persistência do canal arterial tratado com ibuprofeno de acordo com o protocolo do Serviço14;

enterocolite necrosante (todos os graus-Bell); sepse diagnosticada a partir da evidência de processo

infeccioso, com sintomas e sinais e alterações laboratoriais, de acordo com o protocolo do Serviço15;

todos os graus hemorragia intraventricular (HIV) em ecografia transfontanelar realizado por um dos

autores (MPR) no 4º e 14º e alta, utilizando a classificação de Papile et al16, modificada por Volpe17.

A idade gestacional foi àquela obtida pela data da última menstruação; na sua falta, foi

considerada a obtida pela ecografia obstétrica, se realizada antes de 13 semanas; havendo diferença

maior que uma semana entre a data da última menstruação ou ecografia gestacional, foi considerada

aquela obtida pelo exame físico ((Ballard modificado por Constantine et al18 ).

A reanimação neonatal seguiu as normas da Academia Americana de Pediatria, adotadas pela

Sociedade Brasileira de Pediatria19(intubação, massagem cardíaca, uso de drogas), com exceção do

uso do balão e máscara, uma vez que na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

usamos um dispositivo que permite administrar pressão positiva na sala de parto (Continous Flow

Reviver, o CFR)20.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito

Federal (registro no CEP 034/05).

A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS versão 16 para Windows e o

Programa de Cálculos Estatísticos disponibilizado por Domingo M. Braile e. Moacir F. Godoy

(Estatistica), sendo usados os testes qui-quadrado de associação, t-Student, Mann-Whitney e a razão

de risco com o intervalo de confiança como medida do risco relativo das diversas variáveis

dependentes. A análise de regressão logística foi usada na identificação de variáveis mais fortemente

associadas ao Apgar ≤3 no 5º minuto e à ocorrência de sepse.

RESULTADOS

No período de agosto/2007 a julho/2008, 187 mães conceberam 219 RN com idade

gestacional entre 26 e 34 semanas, das quais 50,3% receberam corticosteróide no pré-natal. A tabela 1

reúne as principais características das gestantes estratificadas, segundo terem recebido ou não
corticosteróide pré-natal, evidenciando diferença significativa quanto à hipertensão arterial (mais no

grupo do corticosteróide).

A tabela 2 mostra as características dos RN estratificados segundo as mães terem recebido ou

não corticosteróide pré-natal, não havendo diferença entre os grupos.

A evolução clinica dos recém-nascidos é mostrada na tabela 3, separadas segundo a mãe ter

recebido ou não corticosteróide no pré-natal. Os RN expostos à corticoterapia nasceram em melhores

condições, apresentaram menos DMH, HIV e sepse e menor necessidade do uso de ibuprofeno para o

fechamento do canal arterial. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto à

necessidade de ventilação mecânica, ao uso de surfactante se persistiam em ventilação mecânica,

ocorrência de pneumotórax, enterocolite necrosante, uso de corticosteróide pós-natal, displasia

broncopulmonar e óbito.

Para avaliar as variáveis associadas às condições de nascimento, usamos o Apgar ≤3 no 5º

minuto como variável dependente e realizamos uma regressão logística. As variáveis independentes

foram aquelas que se associaram individualmente ao Apgar ≤3 no 5º minuto: corticóide, hipertensão

materna, tipo de parto. Destas que permaneceram no modelo, podemos dizer que o uso do

corticosteróide pré-natal foi um preditor significativo para a não ocorrência de Apgar ≤ 3 e que a

hipertensão materna representou um fator de risco. (Tabela 4).

No caso da sepse neonatal, a variável dependente foi a ocorrência de sepse e as variáveis que de

forma individual se associaram significativamente à sepse (corticoide, Apgar no 1º minuto, Apgar no

5º minuto, reanimação, uso do CFR, necessidade de intubação na sala de parto, uso de drogas para a

reanimação, Apgar ≤3 no 5º minuto) entraram no modelo de regressão logística. As duas variáveis que

permaneceram no modelo foram o corticosteróide pré-natal, que traduziu uma diminuição da sepse nos

RN expostos ao corticosteróide pré-natal e a intubação que constituiu um fator de risco (Tabela 5.

Para verificar possíveis influências do tipo de corticosteróide usado nos resultados neonatais,

analisamos os dois corticosteróides usados no pré-natal (betametasona e dexametasona e betametasona

mostrou-se, em relação à dexametasona, muito mais efetiva na redução da doença da membrana

hialina (Tabela 5).

Discussão

Os resultados deste estudo de coorte observacional prospectivo, englobando os RN vivos entre

26 semanas e 34 semanas na Maternidade-Escola do Hospital Regional da Asa Sul mostraram que o

uso de corticosteróide pré-natal ocorreu em 50,3%, percentual dentro dos publicados na literatura

nacional (50-60%)6,8. Mesmo nos países desenvolvidos, a literatura relata significante variação entre

os Centros (no Canadá, 59% entre 24-34 semanas de gestação21).

As mães que não receberam corticosteróide pré-natal apresentaram significativamente mais

hipertensão arterial em relação às mães que fizeram uso de corticosteróide. No primeiro estudo

randomizado de Liggins e Howie5, há sugestão de que o uso do corticosteróide na gestante com

hipertensão arterial propiciaria a morte fetal. Este achado teve influência em muitos clínicos na

decisão da corticoterapia para a maturação fetal nas pacientes hipertensas30. No entanto, Amorim et

al23, em um ensaio prospectivo, duplo cego e randomizado, envolvendo 218 gestantes com severa pré-

eclâmpsia entre 26-34 semanas, mostrou que o uso da corticoterapia pré-natal diminuiu

significativamente a ocorrência da doença da membrana hialina, hemorragia intraventricular, canal

arterial e infecção perinatal e morte neonatal, sem aumento do risco de natimorto.

As crianças expostas a corticoterapia pré-natal neste estudo nasceram em melhores condições,

quando avaliados pelo Apgar de 5 minutos (≤3), com necessidade de menor uso de drogas. Gardner et

al24 relataram que nos recém-nascidos com peso ao nascer menor que 1000g, o uso do corticosteróide

pré-natal foi um forte preditor de escore de Apgar acima de 3 no primeiro minuto e acima de 6 no

quinto minuto após controle das variáveis idade gestacional, peso ao nascer, valores de gases no

sangue do cordão. As razões para melhores condições ao nascer das crianças cujas mães receberam

corticosteróide pré-natal parecem estar relacionadas ao efeito de maturação do sistema enzimático

específico e dos órgãos, alguns destes ocorrendo dentro de horas após a administração de

corticosteróide.

De todas as causas de morbidade relacionada à prematuridade, a DMH é uma das mais

comuns e a redução da sua incidência foi considerada um dos primeiros benefícios da corticoterapia

pré-natal4,5. Evidências em animais indicam uma ação via estimulação do desenvolvimento estrutural

e aumento da produção e secreção do surfactante pulmonar, através da indução dos pnumotócitos II,
células produtoras de surfactante pulmonar25. Egberts et al26 evidenciaram que o corticosteróide pré-

natal reduziu o risco de ocorrência de DMH tão efetivamente quanto ao surfactante pulmonar exógeno

profilático ao nascimento. A implicação do custo destas duas intervenções na prevenção da DMH é

obviamente significante. Neste presente estudo, houve diminuição significativa da DMH no grupo

exposto ao corticosteróide pré-natal (p<0, 004), sendo necessário o tratamento de 5 gestantes para

evitar uma doença da membrana hialina. Entretanto, não evidenciamos diferenças quanto a outras

variáveis respiratórias, dependência de 02 aos 28 dias e com 36 semanas de idade gestacional pós-

concepção, assim como o uso do surfactante pulmonar exógeno nos RN que persistiam em ventilação

mecânica. No serviço neonatal do Hospital Regional da Asa Sul, todos os recém-nascidos com peso ao

nascer <1250g recebem surfactante na Sala de Parto, dentro dos primeiros 20 minutos de vida10.

O presente estudo evidenciou que a sepse neonatal ocorreu com freqüência significativamente

menor no grupo com o uso de corticosteróide pré-natal (p<0, 004), diferente do que foi relatado no

estudo da Rede Brasileira de Neonatologia8, Gunkel e Mitchell27 e Tunuri et al28, que demonstraram

aumento significativo de infecção no grupo exposto à corticoterapia pré-natal. No modelo de regressão

logística a corticoterapia pré-natal permaneceu como fator protetor e a necessidade de intubação, como

fator de risco. Não houve diferença entre os grupos expostos e não expostos a corticoterapia quanto à

rotura prematura de membranas acima de 24 horas. No estudo de Vermillion et al29, a ocorrência da

sepse neonatal foi significativamente maior no grupo que recebeu cursos múltiplos (p<0,001), estando

associada significativamente com corioamnionite (p<0,004) e endometrite (p<0,004), o que não

ocorreu com o uso de curso simples. A partir de 15 ensaios controlados com mais de 1440 gestantes

com rotura prematura de membranas, Harding et al30 não evidenciaram aumento da infecção neonatal

(risco relativo=1,05, com IC de 0,66-1,68) com o uso de corticosteróide. Crowley et al31 e

Albuquerque et al6 também não evidenciaram aumento de infecção neonatal nas gestantes que fizeram

uso de corticosteróide (odds ratio de 0,84, IC a 95 % de 0,57-1,23 e risco relativo de 0,88, IC a 95% de
31
0,54-1,43, respectivamente). Para as pacientes com rotura prematura de membranas, Crowley

também não relatou aumento de infecção neonatal (odds ratio de 0.82, IC a 95% de 0,42-1,60).

A diminuição da ocorrência da sepse neonatal tem importantes implicações no seguimento,

com diminuição do neurodesenvolvimento adverso32. Linder et al33 relataram aumento de 8 vezes mais
a incidência de hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos com sepse precoce. Glass

et al34 evidenciaram associação significativamente entre infecção neonatal recorrente e lesão da

substância branca, (odds ratio de 10,9; IC a 95% de 2,5-47,6-p<0,003) e esta associação manteve-se

significativa após ajuste para a idade gestacional e presença da displasia broncopulmonar (p<0,043).

Houve menor necessidade do uso de ibuprofeno no fechamento do canal arterial nos RN

expostos a corticoterapia (p<0,0029). Clyman et al35 relataram menor incidência de canal arterial

clinicamente significante no grupo de pré-termos cujas mães usaram de betametasona no pré-natal

(p<0,02). O mecanismo de ação envolvido parece advir do efeito dos corticosteróides na diminuição

da sensibilidade corticosteróide-induzida à prostaglandina que mantém a patência ductular35.

O uso do corticosteróide pré-natal nesta coorte demonstrou ser significativamente protetor

para a hemorragia intraventricular em todos os graus (p<0,04), sendo necessário tratar 9 mães para

evitar uma hemorragia intraventricular. Outros estudos5,36,37 relataram diminuição da hemorragia

intraventricular com o uso do corticosteróide pré-natal. Linder et al33 relataram menor risco de

hemorragia intraventricular grave para cada dose de corticosteróide pré-natal (odds ratio=0,52; IC a

95% de 0,30-0,90). O uso do corticosteróide pré-natal e o uso mais precoce de surfactante pulmonar

foram os dois grandes pilares na redução de todos os graus de hemorragia intraventricular no estudo

sobre vigilância interdisciplinar de condições associadas à hemorragia intraventricular em recém-

nascido <1000g ao nascer38. O estudo da Rede Brasileira de Neonatologia8, Tanuri et al28 e

Albuquerque et al6 não demonstraram diminuição da hemorragia intraventricular com o uso da

corticoterapia pré-natal. Os prováveis mecanismos envolvidos seriam a aceleração da diferenciação

das células neuronais e a promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa36. Em

uma análise multivariada, após controle para a idade gestacional nos recém-nascidos com peso abaixo

de 1500g ao nascer, únicos e apresentação cefálica, Riskin et al39 relataram uma associação

significativa com a hemorragia intraventricular com o não uso de esteróide pré-natal (odds ratio:

2,7com IC a 95% de 2,12-3.45). A ocorrência da hemorragia intraventricular não complicada (sem

envolvimento parenquimatoso e sem hidrocéfalo pós-hemorrágico) pode afetar o volume cortical

(redução em 16%) na substância cinzenta cortical ao termo, devido à perda das células precursoras

astrocísticas causadas pela hemorragia intraventricular e pela destruição da matriz germinativa40.

Assim, a diminuição de todos os graus de hemorragia intraventricular é o efeito de maior importância

no uso da corticoterapia pré-natal.

Neste estudo, não observamos diferença entre os grupos expostos ou não a corticoterapia

quanto à morte neonatal, como no estudo de Albuquerque e Tanuri6,28. No entanto, a maioria dos

estudos demonstrou diminuição significativa da morte neonatal 4,5,8.

O nosso estudo avaliou possíveis diferenças entre os corticosteróides comumente usados, a

betametasona e a dexametasona, para uma melhor compreensão do seu uso no nosso meio. No estudo

original de Liggins e Howie4, a betametasona foi usada devido este corticosteróide alcançar níveis

fetais por volta de 30% dos níveis maternos. A dexametasona e betametasona diferem apenas na

orientação do grupo metil na posição C-16, sendo a configuração alfa na dexametasona e beta na

betametasona41. No entanto, a dexametasona é cinco vezes mais potente que a betametasona nos

efeitos não genômicos41. No presente estudo, a ocorrência da doença da membrana hialina foi

significativamente menor no grupo da betametasona, como relatado por Feldman et al42, que inclusive

evidenciaram ainda menor incidência de displasia broncopulmonar. A betametasona tem sido

demonstrada, em estudos animais, ser duas a três vezes mais potente do que a dexametasona na

promoção da maturação pulmonar43. Observamos no nosso estudo menor tendência a apresentar

pneumotórax e dependência de oxigênio com 36 semanas de idade pós-concepção. No entanto, Bar-

Lev et al44, Elimian et al41 não relataram diferenças significativas entre a ocorrência de doença da

membrana hialina e necessidade de ventilação mecânica entre os grupos expostos a betametasona ou a

dexametasona. A proteção da corticoterapia pré-natal para a hemorragia intracraniana conferida no

presente estudo ocorreu igualmente com o uso da betametasona, como para a dexametasona,

semelhante ao descrito por Bar-Lev et al44, Baud et al45 e Feldman et al41. No entanto, Lee et al46

relataram maior tendência à ocorrência de hemorragia intraventricular com o uso da dexametasona

(odds ratio ajustada de 1,21, IC a 95% de 0,93-1,59), diferente de Elimian et al41 que demonstraram

significativo aumento da hemorragia intraventricular (todos os graus) com o uso da betametasona

(odds ratio de 2,97, com IC a 95% de 1,22-7,24). Os autores explicam este achado à potência, duração

da exposição e resposta fetal após a exposição à dexametasona.

 Quanto à mortalidade, nesta coorte estudada não houve diminuição da mortalidade, tanto no

grupo com betametasona como dexametasona. Lee et al46 evidenciaram significativamente maior risco

de morte neonatal com a exposição à dexametasona (risco relativo de 1,66, IC a 95% de 1,07-2,57). A

metanálise de Crowley5 evidenciou significante redução na mortalidade com o uso de betametasona

(risco relativo de 0,47, IC a 95% de 0.35-0,62), mas não com a dexametasona (risco relativo de 0.60,

IC a 95% de 0,62-1,57) em comparação com os controles não expostos a corticosteróide pré-natal. No

entanto, Elimian et al40 não evidenciaram diferença entre os dois corticosteróides quanto à

mortalidade neonatal.

A menor ocorrência de doença da membrana hialina observadas neste estudo com o uso da

betametasona, associado a dados conflitantes de outros estudos, torna necessário ensaio clínico

randomizado para diferenciar o efeito da betametasona e dexametasona, tanto no feto como no recém-

nascido. No momento as evidências são insuficientes para indicar um ou outro corticosteróide para o

tratamento da gestante em risco de parto prematuro. A dexametasona tem outros benefícios adicionais,

como menor custo e maior disponibilidade41. Nos países com limitados recursos financeiros e

neonatais, a dexametasona é o único corticosteróide disponível e é nestes países que a corticoterapia

pré-natal teria maior impacto nos resultados neonatais47.

O presente estudo apresenta limitações por ser um estudo observacional e não um ensaio

clínico; à luz dos conhecimentos atuais, seria antiético randomizar gestantes de risco para o parto

prematuro para receber ou não corticosteróides no pré-natal, uma vez que esta prática obstétrica

constitui uma das mais convincente25.

Concluindo, os resultados desta coorte sobre o uso do corticosteróide pré-natal evidenciou o

baixo índice do seu uso em nosso meio, apesar de ser considerada por Avery48, como uma intervenção

mais fisiológica do que farmacológica. As melhores condições ao nascer, a menor ocorrência da

doença da membrana hialina, a menor necessidade do uso de ibuprofeno para o fechamento do canal

arterial, a menor ocorrência da sepse neonatal e hemorragia intraventricular são evidências suficientes

do benefício da corticoterapia pré-natal. A base científica para esta prática é extensiva e convincente25.

Conflitos de interesse: Nada a declarar

 Agradecimentos: Agradecemos a participação dos Graduandos da Escola Superior de Ciências

da Saúde (ESCS) Ana Cláudia de Aquino Dantas, Carlos Eduardo Araújo Fairad, Cássio R. Borges,

Elaine Cristina R. Moura, Flávia Watusi de Faria e o apoio de toda a Equipe Médica e Enfermagem da

UTI Neonatal e da Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul/DF na realização deste estudo

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.
Todas as Com Sem p
Mães Corticóide Corticóide

Número 187 94 (50,3%) 93 (49,7%)

Consultas de pré-natal >=4cons 84 (44,9%) 48 (25,7%) 36 (19,25%) 0,68

Nº de gestações anteriores 1,97+ -1,19 1,91+-1,11 2,03+-1,28 0,50

Bolsa rota >24 horas 54 (28,8%) 29 (53,7%) 25(46,3%) 0,94

Parto Cesário 108 (57,8%) 58 (53,7%) 50 (46,3%) 0,27

Idade Materna 25,94+-7,18 26,07+-7,15 25,94+-7,18 0,79

Gemelaridade 32 (17,1%) 21 (11,2%) 11(5,89%) 0,10

Hipertensão Materna 81 (43,3%) 31(38,3%) 50 (61,7%) 0.004

Tabela 1 - Algumas características das mães avaliadas, estratificadas segundo as mães terem recebido
ou não corticosteróide pré-natal
 Todos os RN Com Sem P
Corticosteróide Corticosteróide

Número de crianças 219 115 104

Peso (g) 1234,55±364,762 1249,2+-362,36 1218,35+368,46 0,66

Idade Gestacional (semanas) 30,252±2,296 30,41+-2,13 30,07+-2,46 0,31

Sexo Feminino 47,5% 51,0% 49,0% 0,76

Tabela 2- Algumas características dos recém-nascidos avaliados, estratificados segundo as mães terem
recebido ou não corticosteróide pré-natal
 Todas os Com Sem RR* p NNT*
RN Corticóide Corticóide

Número de crianças 219 115 104 IC 95%

Apgar no 5˚ minuto 30 10 (8.6%) 20 (19,2%) O,45(0,22-0,92) 0,024 9

(<=3) (13,6%)

Uso de drogas 16(7,3%) 6(5,2%) 10(9,6%) 0,54 0,21 23

(0,20-1,44)

Uso de Surfactante 39(17,80) 24(20,9) 15(14,4) 1,45 0,21 -

(se persistiam em (0,80-2,61)
ventilação mecânica)
Sepse 119 52 (45,7%) 67 (64,4%) 0,71(0.56-0,91) 0.004 5
(54,3%)
Enterocolite 12(5,5%) 7(6,1%) 5(4,8%) 1,27 0,67 -
Necrosante (0,41-3,87)

Uso do Ibuprofeno 25(11,4%) 8(7,0%) 17(16,3%) 0,43 0,029 11

(0,19-0,94)

Pneumotórax 13(5,6%) 8(7.0%) 5(4,8%) 1,45 0.52 -

(0,49-428)

Dependência de O2 aos 30(12,2%) 14(12,2%) 16(15,4%) 0,79 0,49 31

28 dias (0,41-1,54)

Dependência de O2 22(10,0%) 12(10,4%) 10(9,6%) 1,21 0,84 -

com 36 semanas (0,86-1,70)

Ventilação mecânica 84(38,4%) 48(41,7%) 36(34,6%) 1,35 0,28 -

(0,78-2,34)

Uso de dexametasona 23(10,5%) 10(8,7%) 13(12,5%) 0,70 0,36 26

pós-natal (0,32-1,52)

Hemorragia 34(15,5%) 12(10,4%) 22(21,2%) 0,49 0,04 9

Intraventricular (0,26-0.95)
(todos os graus)

Doença da Membrana 141(64,4%) 64(55,7%) 77(74%) 0,75 0,04 5

Hialina (0,62-0,92)

Óbito 30(13,7%) 15(13%) 15(14,4%) 0,90 0,77 72

(0,47-1,76)

Tabela 3. Evolução clínica no período neonatal das crianças cujas mães receberam ou não
corticosteróide pré-natal
RR*: risco relativo; NNT**: número necessário para tratamento para evitar um evento adverso

Variável Odds Ratio IC*(95%) p

Corticosteróide pré-natal 0,427 0,183-0,995 0,049

Hipertensão materna 2,382 1,003-5,65 0,049

*Intervalo de confiança
Tabela 4. Regressão logística das variáveis associadas com os valores de Apgar de 5º minuto (Apgar
<=3=1 e Apgar >3=2)

Variável Odds Ratio IC*(95%) p

Corticosteróide pré-natal 0,545 0,304-0,978 0,042

Necessidade de intubação 2,789 1,350-5,765 0,006

________________________________________________________________________________
*Intervalo de confiança
Tabela 5. Regressão logística das variáveis associadas com sepse neonatal (sepse sim=1;sepse não=2).

Todas os Beta- Dexa-

RN metasona metasona RR* p NNT*

Número de crianças 115 72 43 IC 95%

Uso de Surfactante 24(20,9) 12(16,6%) 12(27,9%) 0,60 0,15 9

(0,29-1,21)
Apgar no 5˚ minuto 10 (8,69%) 6 (8.3%) 4 (9,3%) 0,90(0,27-3,0) 0,85 103
(<=3)

Uso de drogas 6(5,2%) 4(5,5%) 2(4,6%) 1,19 0,83 -

(0,23-6,25)

Sepse 52(45,2,%) 36 (50%) 16 (37,2%) 1,34(0.86-2,11) 0,18 -

Enterocolite Necrosante 7(6,1%) 6(8.3,%) 1(2,3%) 3,58 0.19 -
(0,45-28,77)
Uso do Ibuprofeno 8(6,9%) 5(6,8%) 3(7.0%) 1,0 0,99 3096
(0,25-3,96)
Pneumotórax 8(7.0%) 4(5,5%) 4(9,30%) 0,60 0,44 27
(0,16-2,27)
Dependência de O2 aos 14(12,2%) 8(11,1%) 6(13,9%) 0,80 0,65 35
28 dias (0,30-2,14)

Dependência de O2 12(10,4%) 6(8,3%) 6(13,9%) 0,60 0,34 18

com 36 dias (0,217-1,74)

Ventilação mecânica 48(41, 7%) 29(40,2%) 19(44,1%) 0,91 0,68 26

(0,59-1,41)

Uso de dexametasona 10(8,62%) 6(8,3%) 4(9,3%) 0,90 0,86 103

pós-natal (0,27-3,09)

Hemorragia 13(11,5%)* 7(10%)** 6(13,9%) 0,70 0,80 18

Intraventricular (0,25-1,94)
(todos os graus)

Doença da 64(55,2%) 29(40,2%) 35(81,4%) 0,49 0,003 2

Membrana Hialina (0,36-0,68)

Óbito 15(13,0%) 9(12,5%) 6(13,95%) 0,90 0,82 69

(0,34-2,34)
*12/113; **6/70;

Tabela 6. Evolução clínica no período neonatal das crianças cujas mães receberam betametasona ou
dexametasona pré-natal
RR*: risco relativo; NNT**: número necessário para tratamento para evitar um evento adverso
 VENTILAÇÃO MANUAL COM BALÃO
AUTOINFLÁVEL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-
TERMOS
Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-nascidos pré-
termos
Autor(es): Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S. Borges, Diógenes
Vilas B. Souza, Monique G. Marques

Editorial: Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-

nascidos pré-termos
Autor(es): Celso Moura Rebello

ASSISTÊNCIA AO NASCIMENTO, NUM OLHAR

PARA O SUJEITO EMERGENTE
Raulê de Almeida
puericlinica@uol.com.br
www.paulomargotto.com.br

Cada bebê que assistimos em seu nascimento é uma experiência primeira e única, que
não se repete jamais. Outro nascimento é outro nascimento, outro potencial genético, outro
histórico sócio cultural e familiar, outra mãe, outro pai, outra experiência intra-útero e ao
nascer, enfim outra vida. O cuidador ao nascimento, estimulando e favorecendo a interação
mãe bebê contribui com a formação do apego, do vínculo, com a estruturação neuronal e
psíquica do sujeito emergente e sua cidadania. Façamos, portanto, o melhor para cada bebê
que nasce assistindo-o em sua estrutura biológica e sujeito psicocognitivo emergente com
todos os seus potenciais de intercâmbio com o mundo que o acolhe.
No mundo nascem 350.000 bebês por dia, 14.583 por minuto, 4 por segundo. Destes
nascimentos, 12.000 bebês morrem no período neonatal, o que equivale a mais de quatro
milhões de óbitos de recém-nascidos por ano, ou seja, um óbito de recém-nascido a cada oito
segundos. Destes óbitos, 98%, ocorrem nos países em desenvolvimento como o Brasil.
Ressalta-se que quase dois terços dos óbitos neonatais no mundo ocorrem antes da primeira
semana de vida, e destes, quase dois terços durante as primeiras vinte e quatro horas. O risco
de que um bebê morra antes dos vinte e oito dias, é 15 vezes maior que em qualquer outro
momento do primeiro ano de vida.
De forma semelhante no Distrito Federal, em 2003, dos 45.401 bebês nascidos vivos
residentes nesta unidade federativa, a mortalidade infantil foi de 13,2/mil; já no grupo com
menos de 28 dias (433 óbitos) a mortalidade foi 9,6/mil, equivalente a 72% da mortalidade
infantil e dentro deste grupo, 74% dos óbitos ocorreram antes de uma semana de vida e
subseqüentemente dentro deste grupo 47% ocorreram antes de vinte e quatro horas. Portanto a
regra dos dois terços ocorreu também no DF no ano de 2003, segundo o Núcleo de
Neonatologia e SINASC – SIM / SES – DF / 2003.
Muito podemos fazer para evitar estes óbitos e garantir que os bebês sobreviventes
tenham uma realização plena como seres humanos. Em conferência proferida em 2003 em
Brasília para a Rede Neonatal do DF, o Prof. Dr. Kaare E. Lundstrom, Chefe do
Departamento de Neonatologia do Hospital Escola da Universidade de Copenhagen, afirmou
que “A monitoração eletrônica não invasiva e invasiva, equipamentos de ventilação pulmonar
de última geração, membrana extracorpórea para troca de gases, tudo com tecnologia de ponta
e alto custo, foram instituídos, mas o impacto na queda da morbimortalidade neonatal naquela
instituição que ele dirige só teve relevância quando foram somadas às aquisições citadas,
programas de cuidados humanizados e individualizados para os bebês, a partir do nascimento,
sobretudo para os prematuros. Segundo os Anuários Estatísticos do Ministério da Saúde /
Brasil, a partir de 2001, a queda de fecundidade na população brasileira e a queda da
mortalidade infantil tiveram como conseqüência o aumento da esperança de vida e do
progressivo envelhecimento da população. Isto nos conduz, portanto à consciência de
cuidar hoje do bebê vislumbrando o ancião saudável do amanhã, com sua estrutura
biológica e sujeito psicocognitivo integrados em o mundo.
Em nosso país existem normas e portarias que determinam sobre a conduta do
cuidador durante a assistência ao nascimento de uma criança. Uma delas está contida no
protocolo de reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, que é a mesma
instituída pela American Academy of Pediatrics e pela American Heart Association. Esta
norma orienta que ao nascimento de cada bebê o pediatra assistente deve indagar se o bebê é
de termo, se o líquido amniótico tem mecônio, se o bebê chorou ou respirou e se o tono
muscular dele é bom. Se a resposta for favorável para todas as indagações, o bebê deverá ser
levado para a sua genitora e mantido junto dela e não mais ser separado dela, o que será um
elemento facilitador da formação do apego, do vínculo, da amamentação e conseqüentemente
da estruturação neurológica e psíquica do sujeito emergente. De forma semelhante, a portaria
do Ministério da Saúde que trata do aleitamento materno, estabelece no quarto dos dez passos
para o sucesso do aleitamento que se deve auxiliar a mãe, estimular e facilitar a amamentação
nos primeiros trinta minutos após o nascimento e que todo bebê recém-nascido deverá ser
colocado junto dela para sugar durante a primeira hora de vida, sempre que ambos estiverem
em boas condições, proporcionando assim contato olho a olho e pele a pele entre mãe e filho
recém-nascido. Para isto a equipe de saúde presente na sala de parto deverá manter um
ambiente de apoio, com conforto físico e emocional, que facilite o contato íntimo mãe-filho
recém-nascido, imediatamente ao nascimento. A aplicação de sedativos, analgésicos e
anestésicos às parturientes deve seguir uma rotina discutida previamente com a equipe
assistente composta pelo anestesista, obstetra, neonatologista e enfermeiro obstetra e definida
após cuidadosa avaliação individual das necessidades e conseqüências para a mãe e o bebê. O
cuidador deve limpar e secar o recém-nascido junto de sua mãe e com a ajuda desta,
facilitando que ela o segure e o leve ao seio. A equipe deve criar condições para que o bebê
acompanhe sua mãe deste o nascimento e daí para o alojamento conjunto.
Indaga-se com freqüência se o bebê possui psiquismo desenvolvido. Com resposta
baseada em evidências científicas se tem afirmado que sua estruturação psíquica inicia-se
antes mesmo do nascimento, passa por este e segue ao longo de todo o seu desenvolvimento.
Para melhor compreensão desta afirmativa lembremos-nos de alguns dados históricos. Nos
meados do século XX, o bebê era visto como um ser passivo, um tubo digestivo, uma massa
plástica a ser moldada, uma lousa branca a ser escrita, uma tábula rasa sobre a qual se
colocava o que se quisesse, um ser passivo a receber os estímulos do ambiente, enfim, um
pepino pequenino a ser torcido. Hené Spitz, psicanalista americano de origem húngara,
pioneiro no estudo de bebês, observou após a Segunda Guerra Mundial, que bebês separados
de seus pais, deixados em abrigos ou hospitais onde recebiam cuidados físicos, mas pouco
afeto ou atenção de forma constante, perdiam o interesse pelo meio que os cercavam,
tornavam-se apáticos, hipotônicos, recusavam o alimento, perdiam o seu desejo de viver e em
caso extremo de privação materna, morriam de fato, caso não fossem a tempo investidos de
amor e atenção. A partir da observação dos efeitos da privação da figura materna no
desenvolvimento das crianças, na década de 50 e em seguida pelos seus estudos, Bowlby
concluiu e postulou a sua teoria do Apego, segundo a qual um vínculo inicial seguro entre a
mãe e o bebê proporciona a este um posterior sentimento positivo de segurança em relação ao
mundo. Os efeitos patológicos da ausência dos pais nas crianças órfãs durante a Segunda
Guerra Mundial levaram os profissionais a repensar, a partir de então, o bebê de forma
diferente, como pessoa em desenvolvimento e com psiquismo em formação, mas com direito
e dignidade. Segundo o Prof. Dr. Jairo Werner, psiquiatra infantil da Universidade Federal
Fluminense, mesmo que se ofereçam nutrientes e medicamentos à criança e com ela não for
estabelecido um vínculo e com ela não for estabelecida uma cumplicidade e a ela não for
oferecido afeto, ela perde a vontade de viver e deixa de produzir hormônio de crescimento e
imunoglobulinas para defender seu corpo contra as infecções, se definha e pode ir a óbito. A
isto se dá o nome de ”Síndrome da Carência Afetiva”.
Segundo Winnicott, D W. Uma mãe suficientemente boa, mas que não seja perfeita, a
ponto de satisfazer todas as necessidades do Bebê, nem ser indiferente a elas, é importante
para o desenvolvimento de um sentimento de segurança, e bem estar psíquico do bebê. Este
ambiente “suficientemente bom” deve desempenhar três funções fundamentais, a saber:
- primeiro, o holding, que é a montagem do colo físico, e que antecipado do colo psíquico, dá
a sustentação psíquica e física ao bebê e denota a identificação de sua mãe com ele.
- segundo, o handling, que é a forma como o bebê é cuidado e manipulado, e dá-lhe a noção
do seu próprio corpo.
- terceiro, a apresentação ao bebê de elementos substitutivos ao corpo materno, que auxilia- o
na tomada de consciência do mundo externo.
Alguns fatores são decisivos para o bebê. A ansiedade ou depressão da mãe no período
pré-natal e o stress psicológico em recém-nascidos constituem fatores de risco para o bebê e
podem causar danos em suas estruturas cerebrais em desenvolvimento ou mesmo favorecer a
instalação de doenças, dependências e futuros transtornos de personalidade. A neurociência
em Repensando o Cérebro, por Shore R., tem demonstrado a importância das primeiras
experiências da criança na configuração das conexões neuronais e no desenvolvimento do seu
cérebro. Sendo assim, intervenções precoces são importantes instrumentos de prevenção de
patologias psíquicas e promoção de saúde.
No princípio da vida as percepções sensoriais do bebê podem ser dispersas e
desintegradas, mas a partir da ação materna com os cuidados diários, o bebê vai adquirindo
um senso de continuidade e segurança e a partir daí, mediante as condições ambientais
adequadas, mais o apego e o vínculo estabelecidos com o sujeito da função primordial
materna, ele vai construindo a percepção de uma pessoa inteira e integrada. Por isto devemos
estar atentos a possíveis dificuldades na formação do vínculo mãe bebê, já perceptíveis ao
nascimento e que poderão se transformar em patologias psíquicas e somáticas futuras. A ação
do cuidador primordial, a mãe, constitui a base psíquica fundamental para o desenvolvimento
da criança, seguindo a importância da interação com o cuidador primordial paterno e outros
cuidadores parentais não primordiais que é a constelação familiar e depois com os cuidadores
não parentais eleitos para auxiliar os pais, na assistência ao bebê durante as suas primeiras
horas, dias, meses e anos. Esses cuidadores também exercem papel importante no
desenvolvimento da criança. Todas as competências (potenciais genéticos, histórico sócio-
cultural e familiar, experiências da vida intra-uterina e do nascimento) somadas à integridade
neurológica e à interação com os pais e cuidadores, formam o tripé do desenvolvimento
normal da criança segundo Brazelton. Enfim o cuidador não primordial, mas eleito pelos pais
ou por uma instituição com a finalidade de ajudar o bebê, também desempenha papel
fundamental em sua constituição psíquica e física. Inicialmente o bebê depende também deste
cuidador e nesta relação de cuidar e ser cuidado existe um comprometimento mútuo e nesta
cumplicidade, bebê e cuidador se influenciam e aí começa a socialização do bebê.
 O bebê é um sujeito em constituição e em sua especificidade, já possui singularidade,
história e vivências, cujos primórdios se encontram nas fantasias de sua mãe a respeito do
bebê imaginado, nas experiências da gravidez, no encontro ao nascimento e no
estabelecimento das primeiras relações com o Bebê real. Assim descreve Kelen Santana da
Costa quando fala sobre a importância do cuidador na creche influenciando na estruturação
psíquica do bebê, e assim também compreendemos a importância da ação do cuidador ao
nascimento, pois este pode ser o elemento favorecedor do encontro e facilitador da
formação do apego e do vínculo mãe bebê e subseqüentemente da estruturação do
psiquismo, que se constitui por um processo lógico desde a entrada da criança em o mundo.
Esta estruturação psíquica se dá através de quatro modos de relação entre o bebê e
seus pais, que se combina em três fases distintas, conhecidas como os três tempos do
complexo de Édipo. O cuidador ao nascimento já pode antever e facilitar este processo, onde
falamos com a criança bebê e damos sentido à sua linguagem analógica, cuidamos dela,
incluindo aí as trocas corporais investidas de carinho e satisfação, reagimos à sua linguagem
numa atitude semelhante ao espelho, repetindo o seu gesto, pedimos e oferecemos palavras e
coisas, permitimos ou impedimos experiências pelas quais o mundo lhe é apresentado e daí
segue a Identificação formadora do EU, a filiação e a busca da solução para a sexuação e
complementação do ciclo da vida.
Primordialmente o parto ocorria no domicílio, no leito da mãe, e então o acolhimento
acontecia no lar, pela família. No hospital, nós os cuidadores, na maioria das vezes longe dos
membros da constelação familiar da mãe, a assistimos juntamente com seu bebê e então esta
díade passa a depender de nossa acolhida para suprir as suas necessidades psíquicas e físicas,
que seriam supridas por aqueles que compõem sua rede de apoio familiar e social. A mulher
acrescenta à sua condição de filha a condição de mãe do bebê que nasce, e este já traz consigo
necessidades peculiares que seriam mais bem resolvidas no ninho primordial junto de sua
constelação familiar. Neste momento o bebê se manifesta através de sua linguagem analógica
que é construída pelos sinais que ele emite, através de expressões corporais, gritos e
interações visuais, enfim uma linguagem comportamental.
O bebê responde aos estímulos do seu derredor, toma iniciativa, controla a interação e
para isto chora, sorri, mira firme ou desvia o olhar e é capaz de conduzir o cuidador. O bebê é
social, recebe e promove influências interpessoais, seu comportamento social possibilita sua
sobrevivência, seu crescimento e sua estruturação psíquica. Esta competência de comunicação
que possui o bebê lhe possibilita interagir com sua mãe e com o cuidador logo após o
nascimento, facilitando a formação do vínculo mãe filho que já teve inicio muito antes da
concepção, quando da imaginação da menina que embalando seu boneco de pano faz de conta
que o amamenta e o cuida, seguindo depois na intenção da concepção, e depois no preparo do
enxoval, passando para os primeiros minutos pós-nascimento, minutos estes que são de
extrema sensibilidade e mesmo com o estresse fisiológico, se não ofuscarmos a visão do bebê
com excesso de luz, ele se mostra alerta, olha ao derredor, explora e aprende o ambiente. Isto
é comum e normal em todos os mamíferos, não seria diferente no mamífero humano, e apenas
nos casos médicos imperativos se admite a separação mãe filho ao nascimento, pois existe aí
um momento espetacular, extraordinário, extremamente rápido e sensível de aprendizagem e
reconhecimento, onde o bebê vê, reconhece e aprende a imagem de sua mãe como lhe sendo
própria.
O recém-nascido tem todos os sentidos que nós adultos temos, os utiliza e se lembra
de tê-los utilizado enquanto feto. É um ser sensorial, isto é magnífico. Percebe, sente gosto e
cheiro, escuta, memoriza, habitua, desabitua, prefere voz, prefere voz da mãe, prefere gosto e
cheiro do leite do peito de sua mãe, prefere cheiro da mãe, responde às emoções maternas. A
permanência do bebê com a mãe e com seu pai após o nascimento lhe proporciona reconhecer
tudo que lhe era familiar dentro do útero. Nos dois dias que seguem ao nascimento o bebê
prefere ouvir voz que qualquer outro tipo de som. E entre as vozes prefere a voz da mãe. O
contato pele a pele com a mãe, com seu cheiro, sua voz, seu arfar de respiração, a
contenção em seus braços como se fora o útero, resulta em menos choro e estresse, em
comparação aos bebês separados de suas mães. Ao nascimento o bebê procura marcos de
referência que o ajudem a se lembrar dos nove meses intra-útero quais sejam, o cheiro e o
gosto do líquido amniótico no leite, a voz do pai e da mãe, a freqüência e o ritmo cardíaco e
respiratório maternos, o jeito de andar e valsar da mãe e os sons que lhe são familiares e não
raro, nós o colocamos distante de tudo que lhe era familiar desde antes do nascimento, num
lugar frio, sem vida, hostil e sem contenção. Se o bebê é separado de sua mãe ao nascimento,
quanto maior o tempo de separação, maior o estresse e proporcionalmente maior o nível de
cortisona neonatal e o seu momento mágico será passado sozinho, longe dos cuidados
primordiais e diferente daquilo que a natureza lhe havia preparado. A rotina que espere... A
vida tem preferência. Busnel M. C. demonstrou em pesquisas que a freqüência e o ritmo
cardíaco de fetos e recém-nascidos pré termo ou de termo diminuem se suas mães se
comunicam com eles tanto em palavras como em pensamento. Estas mesmas pesquisas
demonstraram as evidências científicas das competências sensoriais e do inicio do
desenvolvimento do psiquismo do bebê, desde os primórdios de sua vida. É também
demonstrado por Leboyer F. que existe um período muito sensível de reconhecimento e
aprendizado na vida do bebê, propício para dar-lhe todo conforto e prazer durante e
imediatamente ao nascimento, pelo que não é nosso direito roubar-lhe este momento,
separando-o de sua mãe.
Mães que tiveram contato precoce e mantido com seus bebês desde o nascimento
estenderam a amamentação após a volta ao trabalho, numa proporção bem maior àquelas que
não tiveram contato precoce e mantido com seus bebês após o nascimento.

Boris Cyrulnik, em Os alimentos do Afeto e em Los patitos feos, nos faz recordar que
não basta ajudar uma mulher a parir um bebê, é necessário ajudá-la trazer ao muno um novo
ser humano e daí ajudá-lo a se inserir no mundo como cidadão e ser feliz.

Os ensinamentos de Vygotsky, L. S. nos diz que “Um dia o cuidador poderá fazer a
diferença na vida de uma criança, desde que este tenha estabelecido com ela uma interação tal
que a tenha facilitado construir um instrumento psíquico, através do qual ela poderá tomar
atitudes definidas, positivas e confiantes.” E para que o cuidador tenha esta competência de
ser facilitador na construção do sujeito emergente, ele deve se apropriar dos conhecimentos
aqui descritos.

Concluindo lembremos novamente de Shore R. em, Repensando o Cérebro, onde ficou

demonstrado que o desenvolvimento cerebral sofre influências das experiências que se tem a
partir dos primórdios da vida, e que estas ajudam a formar a arquitetura cerebral, a natureza e
a extensão das capacidades no adulto. As interações iniciais com os cuidadores, não apenas
criam um contexto favorável para o desenvolvimento e aprendizado iniciais, mas afetam
diretamente a forma como o cérebro se desenvolve. O desenvolvimento cerebral não é linear e
progressivo em direção à idade adulta, existem períodos preciosos para se adquirir diferentes
tipos de conhecimentos e habilidades, um deles é o nascimento.
E segundo o mestre da psicanálise, Freud, 1926, “há muito mais continuidade entre a
vida intra-uterina e a primeira infância do que a impressionante caesura do nascimento
permite saber.” Eis aí, portanto, a importância do acolhimento ao bebê, com sua
história, sua família, seus potenciais genéticos, suas competências e dificuldades, ao
nascimento, pois tudo isto vai influenciar na formação do seu psiquismo, crescimento e
integração social saudáveis.
1. Almeida, R.; Silva, A. D.; Paula, AM, C. - O uso Clínico da Escala de Avaliação
comportamental Neonatal de BRAZELTO /2001 – UnB, 2002

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6. Bowlby, J. - Formação dos primeiros laços afetivos. Quarta edição 2006 – Editora
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7. Bowlby, J. - Cuidados maternos e saúde mental. Primeira edição - 19981 – Editora

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8. Busnel, M. C. pesquisadora da Universidade René Descartes – Paris v - A

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Casa do Psicólogo

11. Cyrulnik, B. - Os Alimentos do afeto – Série Fundamentos, Título original: Les

nourritures affectives, tradução de Celso Mauro Parcionik. Editora Ática – 1995.

12. Cyrulnik, B. – Los patitos feos – Título original: Les vilains petits canards. Tradução
de Tomás Fernández Aúz e Beatriz Eguibar. 2ª Edição 2002 Barcelona.

13. Christian Ingo Lens Dunker, Psicólogo e Psicanalista – Instituto de Psicologia USP –
A mente do Bebê, vol. 2 pag. 14,2008

14. Coryat, L. F. ; Jerusalinsky, A. N. – Aspectos estruturais e instrumentais do

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16. Golse, in Kelen Santana da Costa. Constituição Psíquica: O que a Creche tem a (ha)
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17. J. Laun e cll – The healthy newborn: a reference annual for program manager. In
Nancy V. Yinger y Elizabeth I. Ransom. Perspectivas Políticas sobre a Saúde
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18. Kaare E. Lundstrom - Depto of Neonatology - National University Hospital,

Rigshospitalet, Copenhagen: Monitoração otimizada dos parâmetros de gasometria em
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19. Kelen Santana da Costa (2007) - Constituição Psíquica: O que a Creche tem a (ha) ver
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20. Klaus, M. H.; Kennell, J. H.; Klaus, P. H. – Vínculo construído as bases para um
apego seguro e para a independência.

21. Klaus, M. H. end Klaus, P. H.- Seu surpreendente recém-nascido, Artmed editora,
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22. Leboyer F. Nascer sorrindo, 14ª edição,, Editora Brasiliense,1992

23. Montgner, H. – A vinculação, a aurora da ternura. Epigênese e Desenvolvimento.

Instituto Piaget Editora - Lisboa 1993

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25. Silvia Abu-Jamara Zornig, psicóloga clínica - psicanalista- PUC RJ - A mente do

Bebê, vol. II, pg. 52, 2008

26. Soulé, M., Cyrulnik, B. – A Inteligência anterior á palavra – Novos enfoques sobre o
bebê –Artmed Editora – 1999

27. Thomas R. Verny – Psiquiatra, Professor Na Harvard e Univ. De Toronto - Mente e

Cérebro Vol.II / 2008

28. Souza (Brasil); Klaus (EUA), in Busnel M., pesquisadora da Universidade René
Descartes – Paris v - A sensorialidade do feto in Novos olhares sobre a gestação e a
criança até três anos - L. G. E. Editora, 2002
29. Vygotsky, L. S. – O desenvolvimento psicológico na infância. Editora Martins Fontes,
1999

30. Werner J. Univ. Fed. Fluminense. Módulo ministrado no Curso de Perinatologia –

UnB / 2001.

31. Wilhelm, J. – O que é psicologia pré-natal. Segunda edição. Casa do psicólogo

Livraria e editora – 1997.
 32. Winnicott, D. W. – Os Bebês e suas mães – Terceira Edição 2006 Editora Martins
fontes

33. Winnicott, D. W. – Khan, M. M. R. - Da Pediatria à Psicanálise – Copyright 1958 -

Editora Martins fontes

34. Winnicott, D W. In Kelen Santana da Costa. Constituição Psíquica: O que a Creche

tem a (ha) ver com isso? – COGEAE PUC SP,2007

USO DE CORTICOSTERÓIDES NA DISPLASIA

BRONCOPULMONAR
Paulo R. Margotto

Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com.br

(extraído do Capítulo DISPLASIA BRONCOPULMONAR, autor Paulo R. Margotto, do livro

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição (no prelo), editado por Paulo R. Margotto)

Os corticosteróides constituem uma das mais potentes classes de drogas usadas na medicina
perinatal e constituem uma das mais controversas medicações nas Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatais. Os neonatologistas gostam de resultados e os corticosteróides têm imediatos
efeitos fisiológicos na função pulmonar do RN, pré-termo que é clinicamente aparente (até os pais
notam).
Na corticoterapia pós-natal no RN pré-termo com doença pulmonar progressiva, termos as
seguintes perguntas:
1) Em que momento o esteróide deveria ser uma opção viável de tratamento?
2) Qual corticosteróide deveria ser usado?
2) Qual seria a dose a ser administrada?
3) Qual a duração da terapia?

Os efeitos adversos podem ocorrer em dias a semanas ou até 1-2 anos. Os corticosteróides na
medicina perinatal seriam comparados a mísseis teleguiados (não se sabe onde e como vão cair)
segundo Jobe.
Ensaios clínicos randomizados com o uso precoce de esteróide pós-natal para a prevenção
da displasia broncopulmonar têm evidenciado aumento nas taxas de prognósticos adversos
nos RN que receberam esteróide versus aqueles RN que não receberam.
O uso do esteróide pós-natal aumentou de 43%, em 1990, para 84% entre 1993 e 1995. As
taxas de paralisia cerebral mostraram um aumento de 10% para 16% e a taxa de função
cognitiva subnormal aumentou de 20% para 48%.
Há evidências cada vez maiores que os esteróide pós-natais são associados com
complicações, tanto a curto como a longo prazo. A curto prazo: hemorragia gastrintestinal e
perfuração intestinal requerendo cirurgia. Garland e cl, utilizando um curso de 3 dias de
dexametasona na prevenção da DBP, relataram alta incidência de perfuração intestinal no
grupo tratado. Gordon e cl a partir de metanálise de ensaios randomizados com grupo placebo
com o uso de dexametasona precoce relataram risco significativo de perfuração focal no
intestino curto (OR=1, 91; IC a 95%: 1,21-3,07-p=0, 004). Outras complicações relatadas:
maior incidência de sepse nasocomial, meningite e hiperglicemia.
O estudo de O’Shea e cl de 1999, com 1 ano evidenciou maior incidência de exame
neurológico anormal (45% x 16%) e paralisia cerebral (29% x 7%) no RN exposto ao
esteróide pós-natal. Aos 2 anos, Yeh e cl relataram maior incidência de significante atraso no
desenvolvimento neurocomportamental (40% x 31%) e disfunção neuromotora (24% x 17%)
no RN exposto aos esteróides versus placebo. Shinwell e cl relataram aos 4,4 anos, maior
incidência de paralisia cerebral (49% x 15%) no RN exposto aos esteróides com início na
idade de 12 hs de vida versus os controles (OR= 4,62; 95% IC= 2,38-8,98) sendo a diplegia
espástica a forma mais comum de paralisia cerebral. O atraso no desenvolvimento foi
significativamente maior no grupo da dexametasona (OR= 2,0; 95% IC= 1,53–5,38). Houve
mais leucomalácia periventricular e hemorragia intraventricular no grupo da dexametasona,
embora não significativo. Com 18-22 meses, Stark e cl relataram índice de retardo mental <
70 em 51% do RN expostos aos esteróides pós-natais versus 43% dos controles.
Metanálise destes estudos de follow-up (O’Shea e cl, Yeh e cl e Shinwell e cl) evidenciou
significância na OR para a ocorrência de paralisia cerebral ou um exame neurológico nos RN
expostos aos esteróides pós-natais (OR= 4,86; IC 95%: 2,73-8,65; OR= 3,88; IC 95%: 2,42-
6,23). Para cada 3 a 4 RN sobreviventes, 1 apresentará um deficiente desenvolvimento
neurológico.
Murphy e cl relataram redução de 35% do volume da substância cinzenta cortical nos RN
tratados com dexametasona em comparação aos RN tratados com dexametasona (foram
estudados 7 RN no grupo da dexametasona e 11 RN não tratados, com idade gestacional entre
23 e 31semanas e 11RN a termo, com idade gestacional entre 38 e 41 semanas). Os RN com
evidência de lesão na substância branca foram excluídos, devida aquela estar associado com
deficiente desenvolvimento da substância cinzenta a termo.
Barrington, a partir de metanálise de 8 estudos compreendendo 1052 RN, concluiu que o
RR (Risco Relativo) para paralisia cerebral associado ao uso do esteróide pós-natal foi de 2,86
(IC a 95%: 1,95-4,19) e o RR para distúrbio neurológico foi de 1,66 (IC a 95%: 1,26-2,19). O
número de prematuros que necessita de ser tratado para ter uma criança com paralisia cerebral
é 7 e para ter deficiente desenvolvimento neurológico é 11.
O esteróide também diminui o nível de osteocalcina plasmática e a densidade mineral do
fêmur. Com o uso da dexametasona, Shrivastava e cl evidenciaram que o uso da
dexametasona foi associado, em comparação ao pré-tratamento, com queda na absorção do
cálcio e retenção do cálcio e fosfato. Concluem os autores que o início do esteróide é
associado com rápida e significante queda na velocidade de crescimento, absorção de cálcio e
retenção de cálcio e fósforo nestes RN com DBP.
Segundo Jobe, a dose da dexametasona (0,5mg/kg) que usamos é muito maior que a taxa
de secreção fisiológica de cortisol (15-20 vezes maior à secreção fisiológica estimada de
cortisol nos RN: a produção basal de cortisol nas 24 hs é por volta de 0,5mg no RN pré-termo
com peso de 1000g e em condições de estresse 1,5mg/dia). A dexametasona tem uma longa
vida média no plasma além de conter sulfetos que são potencialmente tóxicos ao cérebro.
Enquanto, precisamos aprender as lições do passado, ser menos invasivos, usar mais
precocemente o CPAP e diminuir o máximo a intubação nos RN que recebem surfactante na
sala de parto.
A Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Canadense de Pediatria recomendam: o
uso rotineiro de dexametasona sistêmica para profilaxia e o tratamento da DBP não é
recomendado, devendo este uso reservado para ensaios cuidadosamente desenhados, duplo-
cegos e controlados, tendo como objetivo final a sobrevivência sem déficit no desenvolvimento
a longo prazo. Para casos individuais, reservou a dexametasona para RN em circunstâncias
clínicas excepcionais (RN no respirador com máximo suporte ventilatório) e com
 consentimento dos pais após informação dos riscos a curto e a longo prazo. Semelhante
recomendação tem sido feita pela Associação Européia de Medicina Perinatal.
O benefício do uso de esteróides inalatórios (budesonida ou beclometasona) tem sido
demonstrado, em pequenos estudos (melhora nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar),
mas os benefícios s longo prazo não são aparentes, havendo necessidade de mais estudos para
definir o seu papel na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar. É importante
frisar que na nova displasia broncopulmonar não existe comprometimento de vias aéreas e
sim um atraso no desenvolvimento alveolar.
Quanto ao uso de doses menores de dexametasona, Parikh NA et al, utilizando a
ressonância magnética a termo com equivalente idade gestacional, evidenciaram diminuição
dos volumes cerebral nos RN tratados com doses moderadamente baixas de dexametasona
após 28 dias de vida. (8,7% do volume tecidual cortical, 19,9% da substância cinzenta
subcortical e 20,6% do cerebelo).
Por causa destas publicações alarmantes, vários grupos tentaram achar um corticosteróide
alternativo para tratar os pré-termos com DBP.
André et al publicaram estudo com 45 prematuros com risco de doença pulmonar crônica
que foram tratados com metilprednisolona. Esta droga tem menor ação antiinflamatória que a
dexametasona e 5x mais que a hidrocortisona. Eles tiveram aumento do ganho de peso e
diminuição na incidência de intolerância à glicose e de leucomalácia periventricular cística,
comparados com 45 que usaram dexametasona.
De Castro et al observaram que doses menores de betametasona tinham a mesma ação
antiinflamatória que a dexametasona, mas sem efeitos indesejáveis a curto prazo.
No entanto, não há dados de follow-up de longo prazo destes estudos usando esteróides
alternativos no pós-natal.
Em 2003, van der Heide-Jalving M et al divulgaram os resultados de um estudo
retrospectivo comparando a eficácia e os efeitos a longo prazo do tratamento neonatal com
hidrocortisona e dexametasona no desempenho escolar. Não foram observadas diferenças na
eficácia, mas as crianças que usaram dexametasona tiveram desempenho menor dos 7 aos 10
anos comparadas às crianças que usaram hidrocortisona.
O estudo de Rademaker KJ et al foi realizado com 226 crianças de idade gestacional
menor que 32 semanas e peso inferior a 1500 g. Aos 7 e 8 anos, elas retornaram ao Hospital
por 1 dia para fazerem vários testes. Das 226 crianças, 62 fizeram tratamento com
hidrocortisona e 164 não fizeram tratamento. Quando houve piora do padrão respiratório antes
da redução da dose, o tratamento com corticóide era prolongado ou repetido.
Quanto à imagem da ressonância magnética não houve diferença nas lesões cerebrais dos
2 grupos. A memória e a incidência da paralisia cerebral também foram proporcionais em
ambos os grupos. Não houve diferença neurocognitiva e de desempenho motor entre o grupo
tratado com hidrocortisona e o não tratado.
Karemaker R et al, em 2008, utilizaram uma coorte retrospectiva, incluídos ex-
prematuros de 7 a 10 anos que foram tratados com dexametasona e comparados com grupo
tratado com hidrocortisona e grupo controle (nunca recebeu corticosteróide). A resposta ao
estresse e o nível de ACTH foram menores no grupo da dexametasona em comparação aos
outros grupos. O aumento máximo do ACTH induzido pelo estresse foi significativamente
menor no grupo da dexametasona. O nível do cortisol plasmático foi significativamente
menor no grupo da dexametasona durante todo o período de mensuração. Não houve
diferença entre o grupo da hidrocortisona e o grupo controle.
Os achados sugerem que a hidrocortisona é mais segura que a dexametasona para tratar
prematuros com DBP. Dexametasona é 25 a 30x mais potente que a hidrocortisona. A
meia-vida da hidrocortisona é de 8 a 12 h em contraste com a dexametasona que é de 36
a 72 h, reduzindo assim, o risco de acumulação8.
 A produção de interferon (IFN- γ) foi aumentada no grupo da dexametasona em
comparação aos outros grupos. Não houve diferença na produção de IL- 4 e IL- 10. Não
houve diferença na produção de citocinas entre o grupo da hidrocortisona e o controle. Não
houve diferença na produção do fator de necrose tumoral α e IL- 6 ou na composição das
células periféricas sangüíneas9.
As crianças prematuras tratadas no período neonatal com dexametasona apresentaram
menor desempenho de cognição e desenvolvimento motor. Assim, os neonatologistas devem
limitar o uso de glicocorticóides somente para situações excepcionais e em doses baixas.
Entretanto, em várias situações seu uso não pode ser evitado.
O estudo de Karemaker R et al (2008), mostrou, pela 1ª vez, que crianças tratadas com
dexametasona no período neonatal tiveram o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal afetado. Não se
observaram mudanças nas crianças tratadas com hidrocortisona.
Crianças que foram tratadas com dexametasona mostraram uma diminuição significativa
do cortisol durante e após exposição a um teste estressante comparados a crianças tratadas com
hidrocortisona no período neonatal e comparadas ao grupo controle. Além disso, o nível de
ACTH tende a ser menor no grupo que usou dexametasona em comparação aos outros 2 grupos.
Os distúrbios no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal estão implicados no desenvolvimento
das dificuldades de aprendizado.
Existe um aumento do risco de desenvolvimento de doenças auto-imunes após a
puberdade, no grupo que fez tratamento com dexametasona, portanto precisam-se de mais
estudos prolongados.
Estudos em animais (ratos) o tratamento com dexametasona resultou em severo curso de
encefalomielite autoimune experimental, um modelo animal para a esclerose múltipla na
idade adulta.
Para os humanos, significa que existe maior risco do desenvolvimento de doença
autoimune na idade adulta após o tratamento no período neonatal com dexametasona.
Em 2006. utilizando a ressonância magnética por espectroscopia, Rademaker KJ et
avaliaram o metabolismo hipocampal e a memória de curto prazo e o prognóstico
neurocomportamental na idade escolar das crianças que receberam hidrocortisona durante o
período neonatal para o tratamento da displasia broncopulmonar. Oito crianças receberam
hidrocortisona e 19, nunca receberam. Os autores relataram que a hidrocortisona na dose
usada no período neonatal não teve efeitos a longo prazo na memória e ou no metabolismo
hipocampal. Estudos em animais demonstraram que a dexametasona causa perda neuronal no
hipocampo e déficit de memória de curto tempo.
O estudo de Watterberg et al envolvendo 360 RN de peso ao nascer entre 500-999g com
12 e 48 horas de vida, evidenciou diminuição significativa na mortalidade e aumento da
sobrevivência sem displasia broncopulmonar nos RN expostos a corioamnionite confirmada
histologicamente. Aos 18-22 meses de idade corrigida, os autores demonstraram que o uso da
hidrocortisona precoce não se associou com aumento de paralisia cerebral, inclusive, os
tratados apresentaram indicadores de melhor desenvolvimento.
Rademaker KJ et al revisaram a literatura do uso da hidrocortisona no tratamento da
displasia broncopulmonar nos pré-termos com particular enfoque no seguimento destes RN.
Comparando com os pré-termos não tratados com hidrocortisona, não foram evidenciadas
diferenças nos resultados neurocognitivos e motores, assim como na incidência de lesões
cerebrais na ressonância magnética em um seguimento de 5-8 anos de idade. Estas crianças
foram tratadas exclusivamente com hidrocortisona e não sofreram contaminação com
tratamento posterior com dexametasona. O início da hidrocortisona foi acima de 7 dias.
Há várias explicações pelas quais o tratamento com a hidrocortisona pode não estar
associado déficit neurológico a longo prazo, enquanto a dexametasona está.
 -a dexametasona é um glicocorticóide sintético com 25-30 vazes mais ação
antiinflamatória do que a hidrocortisona, a dose da hidrocortisona é muito menor em relação à
dexametasona.
-no cérebro a dexametasona se liga preferencialmente aos receptores de glicocorticóide e
a hidrocortisona, aos receptores de mineralocorticóide. Estudos em animais têm evidenciado
que a ativação dos receptores de glicocorticóide levou a efeitos neurológicos adversos.
-a vida média da hidrocortisona é menor do que a da dexametasona, favorecendo um
menor acúmulo da medicação com a hidrocortisona.
-o agente preservativo da dexametasona é o bissulfito e este tem mostrado ser tóxico in
vitro a culturas de neurônios e in vivo aos cérebros de ratos de 3-5 dias de vida.
Peltoniemi et al relataram o seguimento de 2 anos de 26 recém-nascidos randomizados
para receber hidrocortisona precoce por 10 dias comparados com 26 RN que receberam
placebo (soro fisiológico) na idade de 36 horas. Não foram detectadas diferenças no status
neurológico, crescimento entre o grupo que usou hidrocortisona e o grupo placebo. RN com
alto risco para displasia broncopulmonar e que apresentam baixos níveis de cortisol podem ser
beneficiados com o uso precoce de hidrocortisona. No entanto, mesmo pequenas doses de
hidrocortisona podem ser detrimental nos RN com moderado a baixo risco de displasia
broncopulmonar ou que apresentem altos níveis de cortisol ao nascer. Portanto, a eficácia e a
segurança do tratamento precoce com hidrocortisona são ainda controversos. Mais
estudos são necessários com maior follow-up para confirmar a eficácia, segurança e a falta de
conseqüências adversas do tratamento precoce com hidrocortisona
Karemaker R et al avaliaram os efeitos do tratamento neonatal com a dexametasona na
resposta cardiovascular ao estresse em crianças na idade escolar. Na idade escolar a resposta
cardiovascular ao estresse foi suprimida nas crianças tratadas com dexametasona, o que não
ocorreu com as crianças tratadas com hidrocortisona. Os autores sugerem que a hidrocortisona
pode ser uma alternativa segura à dexametasona para o tratamento da displasia
broncopulmonar do recém-nascido pré-termo.
Devido a evidências da segurança no RN com o uso da betametasona no pré-natal, De
Castro et al compararam o uso de baixa dose e curto período de uso da betametasona com o
uso convencional da dexametasona. Os autores relataram que a betametasona pode aumentar a
complacência pulmonar mais efetivamente do que a dexametasona, efeito semelhante ao
observado com o uso da betametsona no pré-natal. Os RN recebendo betametasona tiverem
menos sepse em relação aos que receberam dexametasona (10% x 32%), assim como menos
leucomalácia periventricular (0% x 7%), embora não houvesse diferenças significativas entre
os dois grupos quanto a estes achados. No entanto, não se conhecem o prognóstico das
crianças que receberam betametasona.
Em 2006. um questionário realizado a nível nacional mostrou que 91% dos
neonatologistas franceses usam betametasona para o tratamento da displasia broncopulmonar.
Cambonie G et al relataram diminuição acentuada da velocidade do fluxo sanguíneo
cerebral com o uso da betametasona (1/4 destes pacientes apresentaram aumento do espaço
subaracnóideo aumento ventricular, sugerindo deficiente desenvolvimento cerebral). Este
achado fez com que fosse trocada a betametasona para hidrocortisona, naqueles RN na quarta
semana de vida dependente de oxigênio (FiO2 >50%, em uso de óxido nítrico, alta
freqüência). Os autores não relataram as alterações anteriormente descritas com a
betametasona. Mesmo com uso de doses farmacológicas da hidrocortisona por 6 dias,
iniciando com 5 mg/kg/dia 4 vezes ao dia Segundo os autores, esta diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral poderia ser um dos mecanismos envolvidos nos efeitos deletérios dos
corticosteróides sintéticos no desenvolvimento cerebral. Do ponto de vista hemodinâmico,
estes resultados sugerem o uso da hidrocortisona para o tratamento de resgate dos RN com
severa displasia broncopulmonar.
 A terapêutica da displasia broncopulmonar nos recém-nascidos de extremo baixo peso
com esteróides, deve ser realizada nos casos selecionados (recém-nascidos no respirador após
3-4 semanas, necessitando de altas FiO2 e pressões). A literatura não respalda o uso precoce
de esteróide tanto para profilaxia como tratamento da displasia broncopulmonar nestes recém-
nascidos de risco.
Devido a várias publicações evidenciando o risco do comprometimento do
neurodesenvolvimento com o uso de dexametasona, mesmo em baixas doses e alterações no
sistema imune, propiciando o desenvolvimento de doenças auto-imunes na vida adulta, a
literatura acena para o uso da hidrocortisona. As características da hidrocortisona (menor
dose, menor efeito anti-inflamatório, não comprometimento do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal, não contém o preservativo bissulfito lesivo ao cérebro, ligação aos receptores
mineralocorticoides no cérebro) podem explicar a ausência dos resultados adversos relatados
com o uso da dexametasona. Os resultados a curto prazo com o uso da hidrocortisona foram
semelhantes aos da dexametasona (diminuição da necessidade de oxigênio, extubação), não
sendo demonstrado aumento da paralisia cerebral e comprometimento do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal.
Ao usar o esteróide, devemos sempre optar pela menor dose, menor tempo e pelo
esteróide menos tóxico com o objetivo de facilitar o desmame do respirador.
A dose de hidrocortisona preconizada por Procianoy (comunicação pessoal) nos recém-
nascidos com as características assinaladas anteriormente é de 1mg/kg/dose de 12/12 horas
por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois naqueles que não respondem. Na
ausência de uma comparação randomizada com um follow-up maior, o consenso para mudar
para hidrocortisona pode ocorrer com base na melhor evidência disponível, segundo
Rademarker KJ et al
Os esforços deveriam ser direcionados em busca de novas estratégias de proteção
pulmonar, como o uso de mais esteróide pré-natal, surfactante precoce, CPAP nasal precoce,
limitar o volume corrente na ventilação mecânica, aceitar maiores PaCO2 (ventilando com
PaCO2 > 52mmHg versus <48mmHg houve diminuição significativa do suporte ventilatório
na 36a semana de idade pós-concepção),limitar a oferta de O2 (aceitar Saturação de O2 entre
85 e 93%),administração cuidadosa de líquidos, tempo menor possível de ventilação
mecânica.. O uso de melhores práticas reduziu o uso de dexametasona de 27% para 13%
(p<0,0001) com redução da paralisia cerebral de 10,4% para 6,6% (OR: 0,63;IC A 95%: 0,3-
1,2), mortalidade neonatal ( p=0,03) e sepse neonatal tardia (p=0,0002) no estudo recente de
Seth R. No entanto, não houve diminuição da incidência de DBP e da dependência de O2 para
casa. Segundo Payne NR et a maior evidência para uma efetiva prevenção da DBP parece ser
evitar a ventilação mecânica e quando necessária, usar o menor volume corrente, com a
menor concentração de oxigênio e menor duração.

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 IMUNOLOGIA DO LEITE MATERNO
Caroline Walker de Medeiros do Nascimento, Rozilene Cabral Muniz

A Organização Mundial de Saúde recomenda o aleitamento materno por dois anos ou

mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses de vida, diminuindo assim a incidência de
doenças infecto-contagiosas que constituem uma das principais causas de morbidade e
mortalidade infantil nos países em desenvolvimento, como as gastrenterites, sepse,
meningites, infecções do trato urinário e trato respiratório, entre outras. Neonatos e lactentes
têm maior susceptibilidade às infecções, pois possuem o sistema imunológico ainda imaturo.
Sabe-se que crianças em aleitamento materno contraem menos infecções do que aquelas que
recebem outras fórmulas lácteas e também apresentam menores taxas de desnutrição infantil.

O LEITE MATERNO

Os recém-nascidos são protegidos pelos anticorpos que recebem através da placenta

materna e do leite humano materno após o nascimento. Pela placenta há uma transferência
ativa de anticorpos da classe IgG, principalmente nos últimos três meses de gestação.
O organismo materno é capaz de produzir anticorpos específicos contra microorganismos de
seu próprio ambiente. Através da amamentação a criança recebe a proteção contra os agentes
infecciosos que ela tem maior possibilidade de entrar em contato nas primeiras semanas de
vida, uma vez que esses anticorpos protetores irão se ligar aos microorganismos no seu tubo
gastrintestinal e impedir que estes se fixem na mucosa e atravessem o epitélio do sistema
digestivo. Também ocorre uma diminuição de vitaminas e sais minerais específicos que as
bactérias piogênicas necessitam para sobreviver no trato gastrintestinal.
Após o nascimento, os níveis de IgG que foram transferidos pela placenta vão sofrendo queda
e em torno dos três a seis meses de vida há uma hipogamaglobulinemia fisiológica transitória,
havendo uma grande importância do aleitamento materno nesta fase, tendo o leite humano
uma função preventiva contra infecções neste período. A proteção imunológica se dá através
de fatores solúveis específicos, que agem após a exposição prévia aos patógenos
(representados pelas imunoglobulinas), fatores inespecíficos, que não necessitam desta
exposição (como o fator bífidus, lactoferrina, lisozima) e fatores não-solúveis, como os
neutrófilos, macrófagos e linfócitos.

COMPONENTES DO LEITE MATERNO

PROTÉICOS Lactoalbumina
Caseína
Lactoferrina
Seroalbumina
Lisozima
Imunoglobulinas
Enzimas (lipases)
AMINOÁCIDOS Cistina
Taurina
LIPÍDICOS Ácidos linoléico, palmítico, oléico
Colesterol
HIDRATOS DE CARBONO Lactose
Galactose
Glicose
Oligossacarídeos
Glicoproteínas
ÁGUA, SAIS MINERAIS E
VITAMINAS
OUTROS Interferon-gama, TNF-alfa, TGF-beta,
fatores estimuladores de colônias,
interleucinas
Fonte: baseado em Ferreira, 1998 com modificações.

O colostro humano é o leite produzido nas glândulas mamárias nos primeiros cinco
dias do pós-parto, com volume aproximado de 100 ml/dia, muito rico em IgA, lactoferrinas e
fatores de crescimento que estimulam o intestino imaturo da criança a se desenvolver e
absorver o leite maduro, além de impedir a absorção de proteínas não
digeridas. Possui menor teor de gordura, lactose e vitaminas, é mais denso que o leite maduro
e possui cor amarelada. O colostro é capaz de oferecer a primeira imunização contra a maioria
dos patógenos e contém 2 a 4 x 106 células/ml, número que diminui rapidamente nos quatro
dias do pós-parto e de forma mais gradual posteriormente. Tem um efeito laxativo que ajuda a
eliminar o mecônio e a diminuir a icterícia neonatal. Se a criança receber leite de vaca ou
outro alimento antes de receber o colostro, poderá desenvolver reações alérgicas.
O leite de transição é o leite produzido entre o 6º até 15º dia do pós-parto. Contém
menos proteínas e mais lactose e lipídios (torna-se mais calórico para atender as necessidades
fisiológicas e nutricionais do lactente). A produção materna diária de leite tende a aumentar,
estimulada pela sucção do recém-nascido. Nos dez primeiros dias, há mais células brancas por
mililitro de leite do que na corrente sanguínea.
O leite maduro aparenta ser um leite ralo, levando as mães a pensarem que seu leite é
fraco e que não sustenta a criança, porém este leite é constituído por todos os nutrientes que a
criança necessita para crescer e se desenvolver. Neste leite há uma diminuição das
concentrações de sódio, cloro e proteínas e há um aumento de citrato, lipídeos e lactose. O
leite anterior é mais fluido, com maior quantidade de proteínas do soro, água e lactose. O leite
posterior é rico em gorduras, favorecendo a saciedade e o ganho ponderal.
A amamentação ao seio materno também inibe ou neutraliza o desenvolvimento dos
patógenos através de:
1) estabelecimento de uma flora intestinal com pH baixo (entre 4,0 e 5,0 - que impede o
crescimento bacteriano intraluminal);
2) manutenção da composição, da osmolaridade e de temperatura adequadas, que permitem a
aceleração do peristaltismo intestinal e conseqüente expulsão precoce do mecônio;
3) impedimento do refluxo gastroesofágico irritativo.

IMUNOGLOBULINAS

Os anticorpos do leite materno apresentam as seguintes classes: IgA, IgM, IgG, IgE e
IgD. Há quantidades apreciáveis de IgA, IgG e IgM e pequenas quantidades de IgD e IgE. Os
anticorpos IgG, IgM e IgD no leite podem mediar a citotoxicidade celular dependente de
anticorpos (destruição de bactérias revestidas de anticorpo).
A classe de anticorpos mais abundante é a IgA secretora (80 a 90% do número total de
imunoglobulinas), produzida e armazenada nas glândulas mamárias e também encontrada em
grande quantidade no trato respiratório e gastrintestinal dos adultos. Está presente em sua
maior concentração nos primeiros dias do pós-parto (no colostro) e então diminui
progressivamente para um nível basal de 0,2 a 0,3 g/L.
A IgA secretora possui uma estrutura diferente em relação aos anticorpos séricos. A
IgA sérica é um monômero e a IgA secretora é um dímero, ou seja, duas moléculas de IgA
unidas pela cadeia J e ao componente secretor, que é sintetizado na membrana basolateral das
células epiteliais da glândula mamária, formando o complexo IgA secretora (IgAs). Esse
processo é conhecido como ciclo entero-mamário ou bronco-mamário, associando a glândula
mamária ao sistema imune comum de mucosas. Assim, as moléculas de IgAs não são
degradadas pelo ácido gástrico e enzimas digestivas, podendo bloquear a adesão e entrada de
diversos microorganismos, agindo localmente e protegendo as superfícies mucosas do
lactente. A síntese de IgAs é influenciada por diversos fatores, tais como a experiência
imunológica da mãe ou infecções maternas recentes, por exemplo.
A atividade protetora da IgAs é diferente das outras imunoglobulinas. Sua ação
principal é bloquear a adesão de microorganismos às células epiteliais intestinais. A produção
de IgAs pelo lactente se inicia em torno dos dois a três meses de idade e, até este momento, o
aporte de imunoglobulinas se faz através do leite materno. Níveis próximos aos dos adultos
são encontrados entre os seis e oito anos de idade.
A especificidade da IgAs estende-se a diversos agentes, como: Salmonella, Shigella,
Escherichia coli, Vibrio cholerae, Campylobacter, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica,
Bordetella pertussis, Staphilococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e
Streptococcus pneumoniae, vírus (Poliovirus 1, 2 e 3, Echovírus, Coxsackie, Influenzae e
Rotavírus). A proteção contra infecções fúngicas se faz através de linfócitos T.
Os níveis de IgM no leite materno chegam a 2,5mg/dl, sendo o segundo anticorpo
mais abundante. Os níveis de IgG e IgE são baixos no colostro e leite materno. A IgE pode
combinar com antígenos no lúmen intestinal e liberar
mediadores químicos que podem aumentar a permeabilidade vascular. Mesmo em mães
alérgicas há pouquíssima passagem de IgE pelo leite.
Poucos estudos mostram as possíveis alterações na composição do leite humano
dependendo do tipo e do número de partos. De acordo com esses estudos, as primíparas têm
concentrações mais altas de IgAs e IgM que as multíparas, provavelmente por apresentarem
uma lentidão no enchimento da mama em relação às multíparas. As mães submetidas a parto
cesárea (mas que entraram em trabalho de parto) tinham níveis de IgAs mais altos no colostro
do que aquelas que optaram pelo parto vaginal. Não houve diferença significativa nos níveis
de IgG em relação a paridade e tipo de parto e nos níveis de IgM em relação ao tipo de parto.
Provavelmente o estresse cirúrgico aliado ao trabalho de parto torna as concentrações de IgAs
mais altas no colostro entre 48 e 72 horas pós-parto. Também foi observado que quanto mais
precoce a coleta do colostro, maior a concentração de IgAs, daí a importância do aleitamento
materno precoce do recém-nascido, se possível ainda na sala de parto.

OUTROS COMPONENTES DO LEITE MATERNO

A concentração dos componentes do leite materno varia conforme progride a lactação,

ou seja, as concentrações de lactoferrina, IgAs e leucócitos diminuem nas primeiras semanas
de lactação. Já os níveis de lisozima são baixos no pós-parto imediato e posteriormente
aumentam, mantendo estes níveis estáveis em torno de 6 a 24 meses de lactação.
As células epiteliais mioepiteliais e luminais têm características de células secretoras e
parecem produzir micelas de caseína no estroma da glândula mamária.
 Os leucócitos agem combatendo diretamente a infecção e ativando outros mecanismos
de defesa. Estão em quantidade abundante no colostro e há autores que relatam níveis em
torno de 8 a 28% de neutrófilos no leite de mães lactantes e outros relatam valores tão
elevados quanto 40 a 60%. Os macrófagos constituem cerca de 40% ou mais de todos os
leucócitos do colostro e são mais ativos que os neutrófilos, fabricando lisozimas no leite
materno, lactoferrina, C2, C3, C4, IL-1, fatores supressores de leucotrienos e prostaglandinas
(PGE2).
Os linfócitos constituem 10% do leite, e destes 10%, cerca de 20% são linfócitos B
produtores de anticorpos (principalmente IgA) e o restante são linfócitos T (em torno de 50 a
80%), que exterminam as células que estão infectadas ou fazem a mobilização de outros
componentes do sistema imunológico, além de promoverem uma transferência de imunidade
celular sistêmica da mãe para o filho. Os linfócitos do leite proliferam na presença de
Escherichia coli e são capazes de produzir Interferon-gama para reforçar a resposta
imunológica da criança. A grande maioria das células T expressa antígenos envolvidos na
adesão intercelular (LFA-1, ICAM-1) e ativação de células T (HLA-DR). A escassez de
células T de memória no período neonatal e na primeira infância é compensada, pelo menos
parcialmente, pela transferência materna de linfócitos T de memória pela amamentação.
Os basófilos raramente são encontrados no leite materno (0,1% de células) e o seu
número é positivamente correlacionado com o número de eosinófilos no sangue periférico, ou
seja, há uma tendência para níveis maiores de basófilos no leite de mulheres atópicas.
As citocinas são glicoproteínas secretadas predominantemente por células T ativadas,
monócitos e macrófagos e têm efeitos sobre uma variedade de células do sistema imunitário e
também em muitas outras células e sistemas em todo o corpo. O leite humano contém
citocinas, como interleucina IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, IL-16, IFN-γ,
fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e TGF-β.
Os oligossacarídeos se ligam inespecificamente às bactérias e assim impedem que haja
interação com a mucosa intestinal. Ao contrário da IgAs, são absorvidos e podem ser
eliminados pela urina, sendo uma das explicações do por quê crianças alimentadas com ao
seio materno apresentam índices mais baixos de infecções urinárias.
A lisozima é um componente protéico que está presente no leite materno em
concentrações 5000 vezes maior que no leite de vaca e é um conhecido agente anti-
infeccioso. O fator bífidus no leite materno humano promove o crescimento de bacilos Gram-
positivos na flora intestinal (Lactobacillus bifidus), que inibem a multiplicação de agentes
patogênicos. Os recém-nascidos que são amamentados com fórmula láctea a base de leite de
vaca têm maior proliferação de Gram-negativos (potencialmente patogênicos) e coliformes
na sua flora intestinal.
As células citotóxicas naturais (células Natural Killer - NK) têm atividade citotóxica
para células tumorais e células infectadas por vírus.

AÇÕES DOS PRINCIPAIS COMPONENTES DO LEITE MATERNO

LINFÓCITOS B Produção de anticorpos contra patógenos

específicos.
MACRÓFAGO Eliminam microorganismos do intestino
da criança.
Produzem lisozima, lactoferrina, C3 e C4,
PGE2 e ativador do plasminogênio.
Possuem atividade antitumoral e
quimiotática.
Ativam outros componentes do sistema
 imune.
NEUTRÓFILOS Realizam fagocitose (ingerindo bactérias
do trato gastrintestinal).
ÁCIDOS GRAXOS Funções antivirais (rompem as
membranas de certos vírus e os destróem),
antibacterianas e antiprotozoárias (G.
lamblia).
CARBOIDRATOS Produção de energia.
Estimula o crescimento do Lactobacillus
bifidus.
LACTOALBUMINA Transporta o Cálcio.
Promove o crescimento de Lactobacillus
bifidus.
LINFÓCITOS T Eliminam células infectadas (ação
citotóxica e antiinflamatória).
Mobilizam outros mecanismos de defesa.
Proliferam presença de E. coli.
FIBRONECTINA Estimula a atividade fagocitária dos
macrófagos.
Promove a migração de monócitos e
neutrófilos do sangue para os tecidos.
IgAs Ligam-se aos microorganismos do trato
digestivo, impedindo a passagem para os
tecidos do corpo (impermeabilização
antisséptica).
FATOR BÍFIDUS Promove o crescimento do Lactobacilus
bifidus.
Reduz o pH das fezes.
Inibe o crescimento de bactérias Gram
negativas.
FIBRONECTINA Aumenta a atividade antimicrobiana dos
macrófagos.
INTERFERON-GAMA Aumenta a atividade antimicrobiana das
células imunológicas.
Modula a integridade da barreira epitelial.
HORMÔNIOS E FATORES DE Estimulam a maturação to trato digestivo.
CRESCIMENTO Efeitos sobre a glicemia e crescimento.
LACTOFERRINA Reduz a quantidade de ferro disponível,
impedindo o crescimento de bactérias
dependentes do ferro (ação
bacteriostática).
Atividades antivirais, ainti-inflamatórias e
imunomoduladoras.
LISOZIMA Rompe as paredes celulares das bactérias
(lise bacteriana – ação bactericida).
MUCINA Adere a vírus e bactérias, impedindo suas
ligações em superfícies mucosas.
OLIGOSSACARÍDEOS Propriedades antiinflamatórias.
Ligam-se a microorganismos, impedindo
suas ligações em superfícies mucosas.
CASEÍNA Inibe a adesão de microorganismos na
mucosa.
Promove o crescimento de
Bifidobacterium bifidium (Lactobacillus
bifidus).
Fonte: baseado em Newman, 1995 com modificações

O aleitamento materno, por todas as suas características, deve ser sempre incentivado
por toda a equipe médica que acompanha a mãe, incluindo o pediatra e o obstetra, desde o
pré-natal. A identificação e o estudo das funções dos componentes do leite humano mostram
que este é um alimento completo que oferece às crianças muito mais do que uma simples
nutrição, protegendo principalmente contra infecções.

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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
NO RECÉM-NASCIDO
PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA

Kátia Rodrigues Menezes, Renilde Tavares, Vicência Soares de Almeida

A administração de medicamentos objetiva liberar quantidades adequadas de

fármacos no organismo, bem como permitir que os mesmos permaneçam ali até atingir sua
finalidade. A resposta terapêutica depende de vários fatores, dentre os quais se destacam as
características físico-químicas da droga e as condições fisiopatológicas dos usuários.
As variáveis relativas às condições dos usuários são: diferenças genéticas, idade,
sexo, composição corporal, taxa metabólica, doenças, aspectos psicológicos. A atenção dos
fatores intrínsecos dos neonatos está voltada à superfície corpórea, bem como ao
metabolismo, além da presença de co-morbidades ou doenças de base do neonato. Tais fatores
são analisados desde a escolha da via de administração até a excreção do fármaco.
As doses devem ser ajustadas para se adequarem ao desenvolvimento do recém-
nascido. Para isso, o conhecimento dos princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos
torna-se imprescindível. Aliado a esse conhecimento, há que se considerar as modificações
fisiológicas que o lactente passa, especialmente nas primeiras semanas de vida.

ESPECIFICIDADES DA FARMACOLOGIA EM NEONATOLOGIA

Ao optar por determinada via de administração, é necessário ponderar sobre
características dos neonatos passíveis de interferência, como por exemplo, massa muscular,
fluxo de sangue no local escolhido, estado fisiológico do lactente e função gástrica.
Definida como a passagem do medicamento do local de administração até a
corrente sanguínea. Com exceção da via endovenosa, todas as outras passam pela fase de
absorção das drogas que em neonatologia tem particularidades e acontece de formas
diferentes nos vários sistemas do organismo do neonato. A absorção da via tópica é eficaz,
pois no bebê o extrato córneo não está completo e por isso favorece maior absorção. Além
disso, por ter maior quantidade de água em sua composição corporal, a pele é mais hidratada,
auxiliando na absorção de drogas hidrossolúveis. Entretanto, deve-se atentar para o fato do
recém-nascido ter maior propensão para desidratação por perdas sensíveis ou insensíveis.
A via oral é muito utilizada e enfrenta dificuldades desde a apresentação dos
medicamentos, que geralmente é muito grande, dificultando a deglutição. Além disso, os
neonatos têm maior tempo de esvaziamento gástrico, pH gástrico alto, liberação lenta do suco
gástrico e ineficiência de enzimas gástricas. Tais fatores interferem na absorção de drogas que
dependem dos componentes gástricos por acontecerem mais lentamente, mas também podem
acelerar a absorção de drogas as quais seriam inativadas pelo suco gástrico. Relacionado à
função intestinal, além do peristaltismo irregular, os neonatos apresentam deficiência de
algumas enzimas hidrolíticas intestinais. Isto torna a absorção intestinal imprevisível,
podendo retardar o efeito terapêutico desejado. Outra característica diz respeito às baixas
concentrações de ácidos biliares e lípase, diminuindo a absorção das drogas lipossolúveis.
Concernente à via intramuscular ou subcutânea, os principais fatores interferentes
são a composição corporal, pois a massa muscular e a quantidade de tecido subcutâneo no
prematuro são baixas, e o fluxo sanguíneo, cuja velocidade pode ser alterada por condições
fisiopatológicas. Tais condições podem fazer o músculo ou o tecido subcutâneo atuarem como
reservatórios numa situação de baixo fluxo sanguíneo. Ao contrário, numa situação de
aceleração do fluxo, a absorção pode tornar-se súbita e imprevisível. Segundo Katzung
(1994), os anticonvulsivantes e os aminoglicosídios são exemplos de drogas perigosas ao
serem administradas por estas vias nos neonatos.
Após a absorção, a droga é transportada pela circulação sanguínea até os sítios de
ação, seja livremente no sangue ou ligadas a proteínas plasmáticas. Esta é a fase de
distribuição das drogas e sofre constante influência da composição corporal, a qual no recém-
nascido se modifica constantemente. A primeira variável se refere à quantidade de água, uma
vez que no prematuro há aproximadamente 80% de seu peso representado por água, enquanto
no neonato a termo este percentual gira em torno de 70%. Isto significa dizer que as drogas
cuja distribuição acontece através da água extracelular serão direcionadas rapidamente para
seus sítios de ação.
Também a percentagem de gordura no corpo do recém-nascido exerce papel
importante nesta fase. No neonato a termo, 15% de seu peso corresponde a água, enquanto no
prematuro esta percentagem é de apenas 1%. Por isso, as drogas lipossolúveis não são
adequadamente armazenadas, podendo ser mais tóxicas no prematuro.
Outro ponto que influencia é a ligação das drogas a proteínas plasmáticas, pois no
geral estas últimas estão diminuídas no recém-nascido. Esta situação é ocasionada pela baixa
concentração das proteínas plasmáticas, baixa capacidade de ligação destas, bem como pela
diminuição de sua afinidade às drogas. Como resultante, há maior concentração das drogas
cujo transporte depende das proteínas plasmáticas, gerando maior efeito ou toxicidade. Além
disso, algumas drogas competem com as proteínas plasmáticas pelos sítios de ação podendo
diminuir o efeito da droga ou aumentá-lo, dependendo das condições fisiológicas do bebê.
Após ser distribuída, a droga será metabolizada através de processos químicos
ocorridos, em sua maioria, no fígado pela ação das enzimas hepáticas. O fígado do recém-
nascido produz os diversos sistemas enzimáticos, mas de forma reduzida e seu
desenvolvimento se dá num ritmo próprio e não homogêneo. Por isto, muitas drogas têm
depurações lentas e meias-vidas prolongadas no organismo do neonato. Esta condição pode
ser agravada na presença de disfunções hepáticas por prematuridade ou condições
patológicas.
O efeito terapêutico acontece e gera resíduos da droga os quais devem ser
excretados pelo organismo. Esta fase pode acontecer através do trato gastintestinal, da bile, do
trato respiratório, da pele e principalmente dos rins. Devido à sua importância, a taxa de
filtração glomerular influencia sobremaneira na excreção das drogas.
No recém-nascido a termo, a taxa glomerular corresponde a 30 – 40% do adulto
enquanto o prematuro tem apenas 15%, especialmente aqueles com idade gestacional menor
que 34 semanas. Durante a primeira semana de vida a taxa glomerular sofre elevação
atingindo o percentual de 50 a 60% da taxa adulta após a terceira semana e iguala-se aos
valores do adulto entre 6 e 12 meses de vida. Devido a esta imaturidade, as drogas cuja
eliminação depende da função renal são depuradas lentamente nas primeiras semanas de vida,
podendo sobrecarregar o sistema renal ou causar maior toxicidade dependendo dos ajustes das
doses.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA

A administração de medicamentos é entendida como um cuidado de enfermagem
e está na categoria de cuidados dependentes, por estar subordinado à prescrição da terapia
medicamentosa pelos médicos. Seu caráter multiprofissional inclui a equipe de farmácia,
concernente ao armazenamento e dispensação dos medicamentos.
 Dependendo do tempo de ação pretendida, do tipo de formulação química e das
condições do cliente, os medicamentos podem ser administrados de várias formas. As
principais categorias de administração de medicamentos são: via percutânea, via enteral e via
parenteral.

Via percutânea
A via percutânea compreende a aplicação de medicamentos na pele e em mucosas.
Com ação normalmente de curta duração, sua importância reside no fato de ter efeito local,
reduzindo, assim, as chances de reações colaterais sistêmicos. Como desvantagem, apresenta
a necessidade de reaplicações frequentes. As formas farmacêuticas utilizadas nesta via de
administração de medicamentos estão explicitadas na tabela a seguir.

Tabela 1 – Fórmulas farmacêuticas para administração por via percutânea.

Aplicação nasal ou Aplicação tópica Aplicação Aplicação vaginal
pulmonar oftálmica
Líquidas: Líquidas: Líquidas: Líquidas:
Suspensões Tinturas Soluções Soluções
Soluções Soluções tópicas Semi-sólidas: Aerossóis
Aerossóis Loções Pomadas Semi-sólidas:
Semi-sólidas: Emulsões Pomadas
Pomadas Linimentos Géis
Sólidas: Semi-sólidas: Sólidas:
Pós Pomadas Pós
Géis Óvulos vaginais
Pastas Comprimidos
Sólidas: vaginais
Pós

Medicamentos tópicos devem ser aplicados na pele com técnica de pincelamento

ou espalhando-se o medicamento sobre a área. Também utiliza-se a técnica de aspersão
através de banhos ou molhando partes do corpo com a solução prescrita.
Caracterizadas pela presença de muitos capilares sanguíneos, as mucosas
representam uma via de administração cuja absorção é mais acelerada que na pele. Por não
passar pelo efeito de primeira passagem (no fígado), tem rápida absorção e pode até mesmo
apresentar efeitos sistêmicos, dependendo da concentração da droga. As diversas membranas
apresentam condições específicas, possuindo seletividade diferenciada aos medicamentos,
além de possuírem sensibilidade diferente entre elas. As principais mucosas utilizadas nesta
via são: sublingual, nasal, ocular, auricular, vaginal e anal. Dentre estas, as mucosas ocular e
nasal são consideradas mais sensíveis que as demais.

Via enteral
Nesta categoria inclui-se a administração de medicamentos por via oral,
nasogástrica e retal, sendo esta última considerada por algumas literaturas também como
método de administração por via percutânea. A tabela 2 apresenta as principais formas
farmacêuticas utilizadas nesta via.
Tabela 2 – Fórmulas farmacêuticas para administração por via enteral.
Administração oral Administração enteral Administração retal
Líquidas: Sólidas: Líquidas: Líquidas:
Soluções Pós Soluções Enema
Xaropes Granulados Xaropes Sólidas:
Elixires Cápsulas Elixires Supositórios
Colutórios gelatinosas Suspensões Cápsulas retais
Banhos de boca duras Emulsões
e garganta Cápsulas moles Tinturas
Suspensões Comprimidos
Emulsões Pastilhas
Tinturas
Alcoolaturas
Alcoolatos
Chás
Extratos fluidos

Amplamente conhecida e utilizada, a via oral utiliza a administração direta na

boca, sendo considerada a mais fácil e os medicamentos utilizados geralmente têm custos
abaixo de outras apresentações, como as drogas parenterais, por exemplo. A desvantagem
desta via está em sofrer o efeito de primeira passagem, o qual ocorre durante o metabolismo
da droga no fígado. Além disso, sofre interferência da alimentação, da ação de enzimas
gástricas e até mesmo de atividade física.
Quando o paciente não consegue deglutir, a via enteral se dá por sondagem
gástrica por técnica de sondagem orogástrica ou nasogástrica ou nasoenteral. Outra situação
comumente encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal é o uso de sondagem para
drenagem; neste caso, o recurso utilizado é também as sondagens já descritas com a
particularidade de que durante os trinta minutos que sucedem a administração do
medicamento, a sonda deve ser mantida fechada a fim de favorecer a absorção da droga.
Outra particularidade da administração de medicamentos por sondagens é a necessidade de
que, após o procedimento, seja introduzida água pela sonda, pois este é o veículo mais
indicado para ingestão de drogas, além de representar prevenção de obstruções na sonda e por
conseqüência nova técnica de sondagem, muitas vezes desconfortável.
 A via retal, como discutido anteriormente, apresenta maior velocidade de
absorção por se tratar de uma mucosa e tem a vantagem de evitar o efeito de primeira
passagem. Entretanto, varia de acordo com o produto da droga, das condições esfincterianas
do paciente e da presença de material fecal.

Via parenteral
Definida como qualquer outra via de administração que não tópica ou enteral, a
via parenteral inclui métodos invasivos, os quais exigem técnicas específicas e preparo
técnico do profissional. Possui a vantagem de melhor absorção, pois além de ter efeito
sistêmico, não sofre ação das enzimas gástricas nem o efeito de primeira passagem. Por isso,
o início dos efeitos se dá mais rapidamente, necessitando de doses geralmente menores,
porém representam maior custo.
Fazem parte da via parenteral as vias intradérmica, subcutânea, intramuscular e
intravenosa, também chamada de endovenosa. Todas utilizam como instrumento a seringa e
agulha ou outros dispositivos como no caso de infusão contínua do medicamento. A escolha
do equipamento a ser utilizado leva em consideração a via prescrita, o volume, bem como a
constituição física do cliente.
Os medicamentos para administração parenteral podem ser apresentados na forma
líquida ou em pó, sendo embalados em recipientes estéreis. Quando em forma de pó, o
medicamento deve ser reconstituído à forma líquida através de adição de solvente. Os
solventes mais comuns são a água destilada e a solução fisiológica a 0,9%, porém alguns
medicamentos requerem soluções próprias e cabe ao fabricante a indicação do diluente a ser
empregado na técnica. Muitas vezes faz-se necessário um volume maior do que aquele
resultante da reconstituição. Nestes casos, é preciso diluir a solução, ou seja, diminuir a
concentração da solução mediante adição de mais solvente. A seguir apresentamos na tabela 3
as principais características de cada tipo de via parenteral.
Tabela 3 – Principais características das vias de administração parenteral de medicamentos
Características e locais de aplicação Volume Ângulo da
de agulha
solução
intradérmica

Derme (local de pouca vascularização). Partes do corpo onde

0,1 a
Via

a pilosidade e pigmentação são menores: face ventral do 15º

0,5 mL
antebraço, parte superior do tórax e região escapular.
subcutânea

Tecido subcutâneo (indicada para medicamentos que

precisam ser absorvidos lentamente). Partes do corpo com 0,5 a Entre 45 e
Via

fácil acesso e razoável volume subcutâneo: braço, face 1,5 mL 90º

anterior e externa das coxas, abdome, região escapular.

Camada muscular (maior absorção comparada às vias

45 a 90º
intramuscular

intradérmica e subcutânea por ser uma região bem

Deve-se
vascularizada). Partes do corpo onde a massa muscular seja
0,5 a observar o
Via

suficiente para reter e absorver o medicamento, estar

2 mL volume
afastado de nervos e vasos sanguíneos, ser de fácil acesso.
muscular
Nos lactentes as regiões indicadas são: ventro-glútea e face
do lactente
ântero-lateral da coxa.

Via endovenosa ou intravenosa

Esta é a via mais comum durante internações hospitalares, possibilitando a
administração de soluções diretamente na corrente sanguínea. Pode ser feita por acesso
venoso central ou acesso venoso periférico, sendo este último o acesso recomendado para
recém-nascidos com estabilidade hemodinâmica e respiratória. Apresenta as vantagens de
permitir infusão de quantidades maiores de soluções e absorção imediata. Os medicamentos
usados em terapias intravenosas variam em volume e concentrações e estão disponíveis em
ampolas, frascos, bolsas com grande volume e etc.
Os equipamentos para puncionar veias e mantê-las viáveis são divididos em
dispositivos para acesso venoso central e para acesso venoso periférico. Dentre os usados em
acessos periféricos, destacam-se a seringa com agulha e o cateter sobre agulha, também
conhecido como cateter venoso periférico curto. Há também a possibilidade de acesso venoso
periférico através de dispositivo intravenoso tipo agulha de aço (conhecido como “escalpe” ou
“butterfly”), porém seu uso vem sendo diminuído, pois o material utilizado sofre oxidação
quando em contato com o sangue e é indicado para punções que permaneçam até 24 horas.
Há várias possibilidades infusionais na terapia intravenosa e a escolha delas
dependerá do tempo em que o acesso venoso será necessário, indicação, tipo de solução e
condições e localização das veias. Cada possibilidade de infusão recebe uma nomenclatura
específica a saber:
 • Bolus – administração endovenosa realizada em tempo menor ou igual a 1 minuto
através de seringa.
• Infusão rápida – administração endovenosa realizada em tempo entre 1 e 30 minutos.
Em todos os casos de infusões com tempo superior a 10 minutos, deve-se usar bureta
graduada.
• Infusão lenta – administração endovenosa realizada em tempo entre 30 e 60 minutos.
• Infusão contínua – administração endovenosa realizada em tempo superior a 60
minutos, ininterruptamente.
• Infusão intermitente – administração endovenosa não contínua. Pode ser administrada
em tempo superior a 60 minutos, bem como pode ser realizado em acesso venoso
salinizado.

É importante salientar que ao infundir soluções por via endovenosa, deve-se

observar a osmolaridade e o pH da solução, bem como a interação das medicações
administradas concomitantemente. Outro fator importante diz respeito à necessidade de
reconstituição de medicamentos endovenosos sob a forma de pós, bem como de diluição
(mesmo de medicamentos líquidos). Nestes casos, deve-se lançar mão de solventes, sendo os
mais usados em neonatologia a água destilada, solução fisiológica 0,9% e solução glicosada
5%. Vale lembrar ainda que muitos fármacos podem ser diluídos também em solução de
ringer e⁄ou ringer lactato. Entretanto, em neonatologia o uso tanto do ringer simples quanto do
ringer lactato é prejudicial, uma vez que estas soluções podem afetar sobremaneira no
equilíbrio hidro-eletrolítico dos neonatos, especialmente nos prematuros. Tais observações
concorrem para a boa prática de administração intravenosa de medicações, evitando
iatrogenias. A seguir, as tabelas 4 e 5 apresentam algumas características das medicações
administradas por via endovenosa mais comuns em neonatologia.
Tabela 4 – Classificação dos principais fármacos em neonatologia e indicação do tipo de infusão
venosa
TIPO DE ADMINISTRAÇÃO
GRUPO NOMES
NOME GENÉRICO ENDOVENOSA
FARMACOLÓGICO COMERCIAIS
E TEMPO DE INFUSÃO
• Endovenosa lenta
Zovirax®
Aciclovir Antivirótico • Administração em bomba de
Aciclovir®
infusão durante 1 hora
• Endovenosa lenta e
Albumina
intermitente
Albumina humana Hemoderivado humana®
• Administração em bomba de
Albuminar®
infusão durante 1 hora
• Endovenosa lenta
Antibiótico Novamin®
Amicacina
(aminoglicosídio) • Administração em bomba de
infusão durante 30 minutos
Aminofilina® • Endovenosa rápida em 15
Aminofilina Broncodilatador
Hyfilina® minutos
• Endovenosa lenta (dose de
ataque) ou contínua (dose de
manutenação)
Atlansil® • Tempo dependente do
Amiodarona Antiarrítmico Miodaron® fabricante, mas no geral: dose
Ancoron® de ataque = 30 minutos em
bomba de infusão. Dose de
manutenção = até 24 horas em
bomba de infusão
Amoxacilina e
Antibiótico • Endovenosa rápida em 3 a 5
Clavulonato de Clavulin I.V.® minutos
(beta-lactâmico)
Potássio
Antibiótico Ampicil®
• Endovenosa rápida em 15 a 30
Ampicilina (penicilina semi- Ampicilina®
minutos
sintética) Ampifar®
Antibiótico
Ampicilina+ (penicilina semi- Unasyn® • Endovenosa rápida em 15 a 30
Sulbactran sintética + inibidor de Combactan® minutos
betalactamases)
Antibióticoantifúngico Ambisome® • Endovenosa lenta em 2 a 6
Anfotericina B
poliênico Fungizon horas
Anfotericina B Antibióticoantifúngico
Abelcet® • Endovenosa lenta em 2 horas
lipossomal poliênico
Antiarrítmico,
Atropina®
Atropina antiespasmódico, • Endovenosa em bolus
Hytropin®
broncodilatador
• Endovenosa rápida em 3 a 5
minutos.
Antibiótico Azactan®
Aztreonam
(monobactâmico) Azeus® • Infusão lenta (deve ser
reconstituído e diluído): de 20 a
60 minutos
Antibiótico
Benzil Penicilina G (penicilina, • Endovenosa rápida em 15 a 30
Megapen®
Cristalina bactericida de minutos
espectro limitado)
• Endovenosa direta (rápida): 3
Bicarbonato de Antiácido Bicarbonato de
minutos
sódio 8,4% Agente alcalinizador sódio 8,4%
• Endovenosa lenta: 4 a 8 horas
Antibiótico Cefalot® • Endovenosa em bolus ou lenta
Cefalotina (cefalosporina de 1ª Cefalotina® (em 30 minutos)
geração) Keflin®
Cefazolina Antibiótico Cefazolin® • Endovenosa em bolus ou lenta
 (cefalosporina de 1ª Cefazolina (em 30 a 60 minutos)
geração) sódica®
Kefazol®
Cefepim®
Antibiótico
Cloridrato de • Endovenosa lenta (em 30
Cefepime (cefalosporina de 4ª
cefepima® minutos)
geração)
Maxcef®
Cefoxitina®
Antibiótico
Mefoxin® • Endovenosa lenta (em 30
Cefoxitina (cefalosporina de 2ª
Foxtil® minutos)
geração)
Propoten®
Antibiótico Axetil
• Endovenosa rápida em 15 a 30
Cefuroxima (cefalosporina de 2ª cefuroxima®
minutos
geração) Zinnat®
Ketamina®
Cetamina Anestésico geral Ketalar® • Endovenosa em bolus
Ketamin®
Cimetidina® • Endovenosa rápida em 15 a 30
Cimetidina Anti-histamínico H2
Tagamet® minutos
Antibacteriano
Ciprocin® • Endovenosa lenta em 15 a 30
Ciprofloxacina Ciprofloxacina® minutos
(fluorquinolona)
Quinoflox®
Klaricid® • Endovenosa rápida em 20
Claritromicina Antibiótico
Claritromicina® minutos
Antibiótico • Endovenosa rápida em 10 a 30
Cloranfenicol Cloranfenicol® minutos
(Anfenicol)
Cardiotônico e
Deslanósido Cedilanide® • Endovenosa rápida
antiarrítmico
Decadron®
Dexametasona Corticosteróide • Endovenosa rápida
Dexametasona®
Anticonvulsivante,
sedativo, ansiolítico, Valium®
Diazepam • Endovenosa em bolus
miorrelaxante Diazepam®
esquelético
Cardiotônico e • Endovenosa rápida em 5 a
Digoxina Digoxina®
antiarrítmico 10minutos
Novalgina®
Analgésico,
Dipirona sódica Dipirona • Endovenosa rápida
antitérmico
sódica®
• Endovenosa lenta e contínua
Dobutrex®
em bomba de infusão na
Dobutamina Cardiotônico Inotam®
velocidade de 2 a 25 mcg/Kg
Dobutamina®
por minuto
• Endovenosa contínua em
Revivan®
bomba de infusão na
Dopamina Cardiotônico Dopamin®
velocidade de 2 a 20 mcg/Kg
Dopamina®
por minuto
Cardiotônico, Adrenalina® • Endovenosa em bolus
Epinefrina
(adrenalina)
broncodilatador, Epinefrina® • Infusão contínua em bomba de
vasopressor Hydren® infusão
• Endovenosa rápida (dose de
ataque) ou lenta (dose de
manutenção)
Hidantal® • Dose de ataque: 15 a 20
Fenitoína Anticonvulsivante
Fenitoína® mg/Kg no mínimo em 30
minutos
• Dose de manutenção:
velocidade máxima de infusão
 = 0,5 mg/Kg por minuto
• Endovenosa com dose de
ataque ou manutenção
Fenobarbital ou Anticonvulsivante, • Dose de ataque = 20 mg/Kg
Fenocris®
Fenobarbital sódico sedativo em 10 a 15 minutos
• Dose de manutenção = 3 a 4
mg/Kg por dia lentamente.
• Endovenosa em bolus (dose
de ataque) ou contínua (dose
de manutenção)
• Dose e administração
Analgésico Fentanil® dependem dos objetivos: para
Fentanila
entorpecente Nilperidol® sedação e analgesia = 1 a 4
mcg/Kg por dose com
velocidade de 1 a 5 mcg/Kg
por hora; para anestesia = 5 a
50 mcg/Kg por dose
Zoltec®
• Endovenosa lenta (30 minutos
Fluconazol Antifúngico Floconazol®
em bomba de infusão)
Hiconazol®
Antimiastênicos,
Flumazenil®
Flumazenil antídoto dos • Endovenosa em bolus
Lanexat®
benzodiazepínicos
• Endovenosa em bolus ou lenta
Lasix® • Em bolus: administrar em 1
Furosemida Diurético Closenid® minuto
Furosemida® • Via endovenosa lenta: não
exceder 4mg por minuto
Antibiótico Gentaplus® • Endovenosa rápida em 20 a 30
Gentamicina minutos
(aminoglicosídeo) Gentaxil®

Gluconato de • Endovenosa rápida em 10 a 30

Gluconato de Cálcio Suplemento mineral minutos
Cálcio®

Heparina Sódica •

Antiinflamatório,
imunossupressor,
Hidrocortisona •
vasoconstritor,
corticoesteróide
Imipenem +
•
Cilastatina Sódica
Insulina •
Lanatosídeo •
Leucovorina •

Meropenem •

Metilprednisolona •

Antiemético
Metoclopramida Estimulante • Endovenosa lenta
peristáltico
Metronidazol •
Benzodiazepínico
com efeitos
ansiolíticos,
Midazolam •
hipnóticos,
anticonvulsivantes e
relaxante muscular.
 Omeprazol •
Oxacilina •
Pancurônio •

Prostaglandina •
Pancurônio •
Antiulceroso
Antagonista dos • Endovenosa lenta em 15 a 30
Ranitidina Tagamet
receptores H2 de minutos
histamina
Teicoplanina •
Vancomicina •
Vecurônio •
• Endovenosa lenta
Zidovudina Antiviral sistêmico
Zidovudina® • (em bomba de infusão com
Zidovir® tempo de infusão igual a 1
hora)
Tabela 5 – Principais características para administração dos medicamentos comuns em neonatologia
ESTABILIDADE
NOME E INTERAÇÕES
RECONSTITUIÇÃO DILUIÇÃO CUIDADOS
GENÉRICO ARMAZENAME MEDICAMENTOSAS
NTO
• Antes de
aberto:
Armazenament • Probenecida – Possível aumento
o em de toxicidade
temperatura • Zidovudina – Possível letargia ou • Observar sinais de flebite; se
ambiente desmaio presente, aumentar a diluição da
Cloreto de Sódio 0,9%
• Após • Incompatibilidades: glicose, infusão
Água estéril para injeção (SF 0,9%) ou solução
Aciclovir reconstituição: aminoácidos, emulsão de lipídios, • Monitorizar função renal e
(água destilada: AD) glicosada 5%
12 horas em aztreonam, metronidazol, hepática
(SG 5%)
temperatura imipenem, meropenem, • Não deve ser refrigerado
ambiente cefepime, citrato de cafeína, •
• Após diluição: dobutamina, dopamina e
12 horas em piperacilina-tazobactam
temperatura
ambiente
SF 0,9% ou SG 5% • Estável por até 4 • Incompatibilidades: Midazolam, • Observar reações alérgicas (dor
Albumina humana horas após a vancomicina e verapamil na nuca, náuseas e rubor)
abertura
• Antes de • Antagonista de antimiastênicos
aberto: • Aciclovir, outros
Armazenament aminoglicosídeos, anfotericina B,
o em cisplatina, vancomicina,
SF 0,9% ou SG 5%. O
temperatura cefalotina – aumento da
volume deve ser o
ambiente. nefrotoxicidade
suficiente para • Monitorizar função renal
Amicacina -------- • Após diluição: • Furosemida – aumento da
alcançar a
até 24 horas ototoxicidade
concentração de 0,25 a
em • Incompatibilidades: emulsão de
5mg/mL
temperatura lipídeos, anfotericina B,
mabiente e ampicilina, , carbenicilina,
60dias sendo fenitoína, heparina
refrigerado e (concentrações > 1U/mL),
 protegido da imipenem-cilastatina, meticilina,
luz mezlocilina, nafcilina, oxacilina,
penicilina G cristalina, propofol,
tiopental e ticarcilina-clavulonato
• Armazenar em
temperatura • Incompatibilidades: amiodarona,
ambiente; cefalosporinas, clindamicina,
• Monitorar PA e FC (risco de
Aminofilina AD e SG 5% proteger da luz dobutamina, epinefrina,
hipotensão)
• Após diluição: hidralazina, metilprednisolona,
desprezar penicilina G e fenitoína
sobras
• Anestésicos – maior risco de
depressão miocárdica
• Antiarrítmicos da classe I –
• Antes de
possível toxicidade
aberto:
• Bloqueadores beta-adreérgicos
armazenado • Monitorizar pressão arterial (PA)
ou bloqueadores dos canais de
em e frequência cardíaca (FC)
SG5% em volume cálcio – maior risco de bradiar-
temperatura • Monitorizar função pulmonar
suficiente para ritmias, bloqueio sinusal ou
Amiodarona ------ ambiente e • Via endovenos em bolus
alcançar concentração bloqueio atrioventricular
protegido da desaconselhada por riscos
de 1,5mg/mL • Ciclosporina, dextrometorfano,
luz hemodinâmicos
fenitoína, metotrexato e teofilina
• Após diluição: 2 • Não deve ser refrigerado
– aumento dos níveis séricos
horas em
dessas drogas
equipo de PVC
• Incompatibilidades: aminofilina,
bicarbonato de sódio, cefazolina,
cloreto de sódio, heparina
• Após diluição:
03 dias em
• Incompatibilidades: probenecida,
Amoxacilina e
SG 5%, SF0,9%, Água temperatura • Monitorizar sinais de desconforto
Clavulonato de --------- antiácidos, didanosina, fenitoína,
destilada ambiente ou 14 abdominal, icterícia
Potássio dias sob cafeína, varfarina, aminofilina
refrigeração

Preferencialmente • Antes do • Aminoglicosídeos – pode inativar

• Não utilizar lidocaína como
Ampicilina SF 0,9% ou AD com SF 0,9% para se preparo: essas drogas ou ser inativado por
diluente
obter concentração de manter em elas
 30mg/mL. Pode-se temperatura • Metrotexato – aumento de
usar SG 5% ambiente toxicidade
• Após • Probenecida – pode aumentar a
reconstituição: ação da ampicilina
1 hora em • Incompatibilidades: glicose,
temperatura aminoácidos, amicacina,
ambiente ; 4 amiodarona, fluconazol,
horas gentamicina, hidralazina,
refrigerado (2-8 lactobionato de eritromicina,
Cº) se metoclopramida, midazolan,
reconstituído necardipina, gloconato de cálcio,
com SF 0,9% metronidazolbicarbonato de
• Após diluição sódio, heparina, hidrocortisona e
com SF 0,9%: 8 tobramicina
horas em
temperatura
ambiente ou 72
horas sob
refrigeração
• Após diluição
com SG 5%: 2
horas em
temperatura
• Antes de
aberto:
temperatura
ambiente • Alopurinol – maior incidência de
• Após rash
reconstituição: • Probenecida – aumento do nível • Monitorizar sinais de flebite
Ampicilina+
AD SF 0,9% 1 hora em da ampicilina • Não usar em caso de alergia à
Sulbactran
temperatura • Antibióticos bacteriostáticos – penicilina ou cefalosporina
ambiente devem ser administrados pelo
• Após diluição: 8 menos 1 hora após
horas em
temperatura
ambiente e 48
 horas se
refrigerado (2-8
C)
• Antes de
• Monitorizar sinais vitais durante
aberto:
e após 2 horas após a infusão.
temperatura
ambiente • Incompatibilidades: amicacina,
• Monitorizar função renal,
aztreonam, cloreto de cálcio,
hematógica, hepática, balanço
SG 5% • Após diluição: gluconato de cálcio, cefepime,
A diluição deve ser hídrico, níveis de uréia,
24 horas em cimetidina, dopamina, enalapril,
Anfotericina B AD suficiente para atingir a creatinina, potássio, sódio, cálcio,
temperatura penicilina, propofol, tobramicina,
concentração máxima magnésio
ambiente ou 07 cloreto de sódio,
de 0,1 mg para infusão. dias sob corticosteróides, ciclosporinas,
• Monitorizar presença de rush
refrigeração diuréticos.
cutâneo, febre, calafrios.
• Protegido da
• Utilizar acesso venoso calibroso
luz

• Monitorizar sinais vitais durante

e após 2 horas após a infusão.
• Antes de • Incompatibilidades: amicacina,
• Monitorizar função renal,
aberto: aztreonam, cloreto de cálcio,
SG 5% hematógica, hepática, balanço
temperatura gluconato de cálcio, cefepime,
Reconstituir pela hídrico, níveis de uréia,
Anfotericina B adição de 12 ml de ambiente cimetidina, dopamina, enalapril,
AD creatinina, potássio, sódio, cálcio,
lipossomal solvente para atingir a penicilina, propofol, tobramicina
• Após diluição: magnésio
concentração de , cloreto de sódio,
4mg/ml 24 horas sob corticosteróides, ciclosporinas,
• Monitorizar presença de rush
refrigeração diuréticos.
cutâneo, febre, calafrios.

• Utilizar acesso venoso calibroso

• Incompatibilidades: ampicilina,
• Apenas em ar
bicarbonato de sódio,
ambiente, uso
Atropina ------- ------- cloranfenicol, cimetidina, • Monitorar FC
imediato e
epinefrina, isoproterenol,
protegido da luz
metaramirol, norepinefrina,
 pentobarbital, promazina,
tiopental e varfarina
• Antes de
aberto:
temperatura
ambiente e
protegido da
luz
• Após
• Monitorizar hemograma e função
reconstituição: • Furosemida e probenecida –
hepática
SF 0,9% ou SG 5% em 48 horas se em aumento dos níveis séricos de
• Monitorizar PA
volume suficiente para temperatura aztreonam
• Monitorizar sinais de flebite
Aztreonam AD alcançar a ambiente ou 7 • Incompatibilidades: aciclovir,
• Não usar em caso de alergia à
concentração de até dias se anfotericina B, ganciclovir,
penicilina ou cefalosporina
20mg/mL refrigerado (2-8 lorazepam, metronidazol e
C) • Verificar glicemia 1 hora após a
nafcilina
administração
• Após diluição:
48 horas se em
temperatura
ambiente ou 7
dias se
refrigerado (2-8
C)
• Antes de
aberto: • Incompatibilidades:
temperatura amiglicosideos, aminofilina,
anfoterecina, cloranfenicol, • Monitorizar flebite.
ambiente
eritromicina ,amiodarona,
SF 0,9%, SG 5%, água • Não congelar.
Benzil Penicilina • Ápos diluição: metronidazol, dopamina,
destilada
G Cristalina 24 horas em raniditina,furosemida,
(50-100 ml) • Não usar em caso de alergia a
temperatura hidrocortizona,heparina,clindami penicilina ou cefalosporina
ambiente ou cina, lidocaína, fluconazol,
07 dias sob cloreto de potássio
refrigeração

Bicarbonato de • Antes de • Quinidina, anfeta-minas, • Não congelar

------- Apenas AD
sódio 8,4% aberto: efedrina, me-camilamina, • Monitorizar sinais de flebite ou
 temperatura pseudo-efedrina – pode infiltração
ambiente aumentar os efeitos destas • Monitorizar gasometria
• Após diluição: drogas. • Utilizar, acesso venoso exclusivo.
observar o • Metanamina, Sali-cilatos,
tempo de cetoconazol – pode diminuir a
infusão ação destas drogas
• Soluções que não podem ser
utilizadas como diluente, mas
que podem ser administradas por
via endovenosa simultaneamente
ao bicarbonato de sódio 8,4% (no
mesmo horário ou na mesma via
em Y): solução glicosada 5%,
10%, 25% e 50%; cloreto de sódio
0,9%, manitol, emulsão lipídica,
aciclovir, amicacina, aminofilina,
anfotericina B, ampicilina,
atropina, aztreonam, cefepima,
ceftazidina, clindamicina,
dexametasona, esmolol,
famotidina, fenitoína, fentanil,
furosemida, heparina,
hialuronidase, indometacina,
lactobionato de eritromicina,
nafcilina, vitamina K1
• Incompatibilidades: ácidos e sais
ácidos, ácido folínico,
amiodarona,, anrinona, atropina,
benzilpenicilina potássica,
bupivacaína, carboplatina,
carmustina, cefotaxima,
cisplatina, clorprocaína,
clorpromazina, codeína,
dobutamina, dopamina,
epinefrina, estreptomicina,
fenobarbital, gluconato de cálcio,
 idarrubicina, oxacilina,
imipenem+cisplatina, insulina,
levorfanol, lidocaína, meperidina,
mepivacaína, metadona,
metilprednisolona,
metoclopramida, midazolam,
morfina, nalbufina,
norepinefrina, ondansetrona,
procaína, pentobarbital,
sargramostim, secobarbital,
sulfato de magnésio, ticarcilina +
ácido clavulânico, tiopental,
tubocurarina, vancomicina,
verapamil, vincristina, vindesina,
vinorelbina, vitamina C, soluções
de ringer e ringer lactato
• Antes de
• Aminoglicosídeos, diuréticos de
aberto:
alça e outras drogas nefrotóxicas
temperatura
- aumentam a nefrotoxicidade.
ambiente • Monitorizar disfunção renal,
hematológica, gastrointestinal
• Drogas bacteriostáticas -
• Após diluição:
Cefalotina AD SF 0,9% e SG 5% interferem com a ação
24 horas em • Não usar em caso de alergia a
bactericida da cefalotina.
temperatura penicilina ou cefalosporina
ambiente ou 96
• Probenecida - interfere no nível
dias sob
sangüíneo da cefalotina.
refrigeração

• Antes de • Aminoglicosídeos, diuréticos de

• Monitorizar aparecimento de
aberto: alça e outras drogas nefrotóxicas
reações adversas, principalmente
temperatura aumentam a nefrotoxicidade.
rash, assim como as incomuns ou
ambiente
intoleráveis.
Cefazolina AD SF 0,9% e SG 5% • Drogas bacteriostáticas
• Após diluição: interferem com a ação
• Monitorizar função renal,
24 horas em bactericida da cefazolina.
hematologicas os sinais e
temperatura
sintomas de flebite e de
ambiente ou 96 • Probenecida interfere no nível
 dias sob sangüíneo da cefazolina tromboflebite.
refrigeração
• Não usar em caso de alergia a
penicilina ou cefalosporina

• Antes de
aberto:
temperatura
ambiente
• Probenecida - pode aumentar a
• Monitorizar disfunção renal,
• Após diluição ação da cefuroxima
hepática, hematólogia
em água
Cefepime AD SF 0,9% e SG 5% • Incompatibilidades:
destilada: 24 • Não usar em caso de alergia a
aminoglicosideos, lasix,
horas em penicilina ou cefalosporina
anticoagulantes
temperatura
ambiente ou 7
dias sob
refrigeração

• Antes de
aberto:
temperatura
ambiente,
• Monitorizar disfunção renal
• Probenecida: pode aumentar a
• Após diluição ação da cefuroxima,
Cefoxitina AD SF 0,9% e SG 5% • Não usar em caso de alergia a
em água Amiglicosideos
penicilina ou cefalosporina
destilada: 24 hs
em temperatura
ambiente, 7 dias
sob refrigeração

• Antes de
aberto:
temperatura
Cefuroxima AD SF 0,9% e SG 5% ambiente • •

• Ápos diluição
em água
 destilada: 08
horas em
temperatura
ambiente ou 02
dias sob
refrigeração

• Ápos diluição e
m cloreto de
sódio: 24 horas
em temperatura
ambiente,

• Sob
refrigeração -07
dias

• Protegido da
luz

• Incompatibilidade: diazepam
• Tubocurarina – pode ter seu
• Não congelar
• Após diluição: efeito de bloqueador muscular
• Monitorar FC, PA
24 horas em aumentado
• Monitorar sinais de depressão
Cetamina -------- SF 0,9% e SG 5% temperatura • Hipotensores arteriais ou
respiratória, aumento da
ambiente depressores do sistema nervoso
secreção brônquica, movimentos
• Proteger da luz central – aumento dos riscos de
tônico-clônicos, vômitos
hipotensão e depressão
respiratória
• Antes de • Benzodiazepínicos (alprazolam,
aberto: clordiazepóxido, diazepam,
temperatura clorazepato, flurazepam,
ambiente, halazepam, prazepan, triazolam),
Cimetidina ------- SF 0,9% e SG 5% protegido da fenitoína, lidocaína, propanolol e • Monitorizar PA
luz varfarina – alteração nos níveis
• Após diluição: das enzimas hepáticas
48 horas em • Cisaprida – pode desencadear
temperatura arritmias e levar ao óbito
 ambiente • Anfotericina B – ocorre
precipitação imediata
• Incompatibilidades: aminofilina,
anfotericina B, atropina,
cefalotina, cefazolina, cefepima,
fenobarbital, gentamicina,
indometacina, metoclopramida,
pentobarbital, secobarbital,
tiopental, varfarina
• Após diluição:
• Administrar a droga em veia de
03 dias em
• Incompatibilidades: probenecida, grande calibre
SF 0,9% e SG 5%, AD, temperatura
Ciprofloxacina ------- antiácidos, didanosina, fenitoína,
ambiente ou 14
ringer cafeína, varfarina, aminofilina • Monitorizar sinais de desconforto
dias sob
abdominal
refrigeração

• Após • Cabamazepina –
reconstituição:
06 horas em • Incompatibilidades: aminofilina,
• Monitorizar sinais de alergias a
Temperatura carbamazepina, digoxina,
SF 0,9%, AD, Solução eritromicina, flebites, desconforto
Ambiente ou 48 varfarina, zidovudina,rifampicina
Claritromicina AD abdominais, função renal,
de Ringer horas sob metilprednisolana,
hematológicas
refrigeração anticoagulantes orais, omeprazol,
sildenafil, ciclosporina midazolan,
• Proteger da luz ciclosporina

• Ápos • Monitorizar sinais de equimoses,

febre, náuseas e vômitos.
reconstituição: • Vitamina B12, ácido fólico -
24 horas em possível retardo da resposta à
• Monitorar leucograma e glicose
Temperatura terapia a essas drogas
ambiente e 30
• Em prematuros observar a
Cloranfenicol AD SF 0,9% e SG 5% dias sob • Incompatibilidades: fenitoína,
síndrome cinzenta (dor
refrigeração hipoglecemicos orais, varfarina,
abdominal, cor dos olhos azul
fenobarbital ou rimfampicina,
acinzentado, respiração irregular,
• Após diluição: paracetamol
hipotermia, cianose e desconforto
24 horas em
respiratório
temperatura
 ambiente

• Não deve ser misturado a outras

soluções, porém pode correr em
“Y” com outras soluções
• Corticosteróides, anfotericina B,
diuréticos deplessores de
potássio, inibidores da anidrase
carbônica – aumentam a
• Medicação deve ser administrada
toxicidade do deslanósido
exclusivamente por via
(causada por hipopotassemia)
Deslanósido • Uso imediato endovenosa ou intra-muscular
• Quinidina, antagosnistas do
(Lanatósido C ---------- ---------- (não tem • Monitorar FC, PA, ECG, função
cálcio (especialmente o
desacetilado) estabilidade) renal, eletrólitos
verapamil), amiodarona,
• Monitorar letargia, vômitos,
espironolactona, eritromicina,
diarréia,
tetraciclina, betabloqueadores –
aumentam a concentração do
deslanósido
• Sais de cálcio por via parenteral,
pancurônio, simpaticomiméticos
– aumento do risco de arritmias
cardíacas
• Incompatibilidades: amicacina,
• Monitorar: peso, PA, eletrólitos e
• Apenas em ar ciprofloxacina, daunorrubicina,
glicemia
AD, SF 0,9% ou SG ambiente de 15 dimenidrinato, doxapram,
Dexametasona -------
5% • Não pode ser administrado por
a 30 graus) até doxorrubicina, glicopirolato,
via subcutânea pois pode causar
24h hidromorfona, idarrubicina,
atrofia e abscessos
lorazepam e vancomicina
• Incompatibilidades: cloreto de
potássio, dobutamina,
• Apenas em ar
fluconazol, furosemida, • Monitorizar FC, freqüência
Diazepam ------- SF 0,9% ou SG 5% ambiente até
haloperidol, heparina, respiratória (FR) e PA
24h
hidrocortisona, pancurônio e
ranitidina
AD, SF 0,9% ou SG • Uso imediato, • Amiodarona, indometacina, • Monitorar FC, ECG, função renal,
Digoxina -------
5% não tem espironolactona, quinidina, eletrólitos
 estabilidade verapramil, gluconato de cálcio – • Monitorar letargia, vômitos,
diminuem o clearence da diarréia,
digoxina
• Antibióticos aminoglicosídeos,
antiácidos – reduzem os efeitos
terapêuticos da digoxina
• Incompatibilidades: amiodarona,
dobutamina, fluconazol
• Ciclosporina – pode diminuir a
ação desta droga
• Clorpromazina – a dipirona pode
sofrer ou provocar aumento das
reações adversas
• Antes de
• Incompatibilidades:
aberto:
ciprofloxacina, diazepam,
Temperatura
dobutamina, dopamina,
ambiente,
Dipirona sódica ------- SF 0,9% e SG 5% doxorrubicina, droperidol, •
protegido da
epinefrina, fluconazol,
luz
gentamicina, isoproterenol,
• Após diluição:
meperidina, metoclopramida,
uso imediato
morfina, netilmicina,
norepinefrina, ondansetrona,
vinblastina, vincristina, vitamina
C, soluções glicosadas acima de
5%
• Antes de • Betabloqueadores – podem ter
aberto: sua ação diminuída pela • Utilizar veias calibrosas para
Temperatura dobutamina ou diminuir a ação infusão
SF 0,9% e SG 5% desde ambiente, da mesma • Monitorar FC e PA
que se mantenha a protegido da • Digitálicos – pode aumentar os • Monitorar sinais de flebite e
Dobutamina -------- concentração e luz riscos de arritmias cardíacas necrose tissular
volume para solução • Após diluição: • Incompatibilidades: aciclovir, • Não refrigerar, não congelar
de 50 mL até 24 horas alteplase, aminofilina, bretílio, • Corrigir hipovolemia
em bicarbonato de sódio, • Monitorar os níveis séricos de
temperatura bumetanida, cloreto de potássio, potássio
ambiente cafalotina, cafazolina, diazepam,
 digoxina, estreptoquinase,
fenitoína, floxacina, foscarnet,
fosfato (potássio e sódio),
furosemida, gluconato de cálcio,
heparina, hidrocortisona,
indometacina, insulina,
nitroglicerina, nitropussiato de
sódio, sulfato de magnésio,
verapamil, piperacilina +
tazobactam
• Anestésicos orgânicos (inalação)
– pode causar arritmias ou
hipotensão
• Monitorar PA
• Betabloqueadores – antagonista
• Antes de • Deve-se utilizar com cautela em
dos efeitos da dopamina
aberto: neonatos com hipertensão
Preferencialmente em • Fenitoína – pode causar
Temperatura pulmonar persistente
SG 5%, mas pode hipotensão
ambiente • Não refrigerar nem congelar
também ser diluído • Incompatibilidades: aciclovir,
Dopamina -------- • Após diluição: • Utilizar veias calibrosas para
com SF 0,9% para alteplase, amicacina, ampicilina,
até 24 horas infusão
obter solução de 50 anfotericina B, bicarbonato de
em • Monitorar sinais de flebite e
mL sódio, benzilpenicilina potássica,
temperatura infiltração
cefalotina, cefepima, furosemida,
ambiente • Descontinuar a infusão
gentamicina, indometacina,
lentamente
insulina, metronidazol,
nitroprussiato de sódio, sais de
ferro, tobramicina
 • Insulina - Inibe ação da insulina
• Incompatibilidades: ampicilina,
ácido ascórbico, gluconato cálcio,
• Manter sob cloranfenicol, corticotrofina,
refrigeração e ciclosporina, furosemida,
Epinefrina armazenar em hialuronidase, mefentermina,
-------- AD e SG 5% • Monitorar freqüência cardíaca
(adrenalina) recipientes meticilina, norepinefrina,
herméticos. penicilina G potássio, procaína,
Proteger da luz bicarbonato de sódio,
trifluorperazina, varfarina, e
solução de cloreto de sódio a
0,45%, 0,9%, 3% e 5%
• Ciclosporina, digitoxina,
glicocorticóides, quinidina,
rifampiciina, varfarina fenitoína -
pode alterar o efeito dessas
drogas
• Descontinuar a infusão
• É altamente instável em qualquer
lentamente
solução endovenosa
• Monitorar funções
• Não usar solução glicosada para
hematológicas, hepáticas, renais
• Antes de diluição
e os sinais de deficiência de ácido
aberto: • Paracetamol – risco de toxicidade
fólico
Temperatura hepática
• Utilizar veias calibrosas para
Fenitoína -------- SF 0,9%
ambiente • Dopamina – pode causar
infusão
• Após diluição: repentina hipotensão e
• Monitorar sinais de flebite e
até 24 horas bradicardia
infiltração
protegido da • Incompatibilidades: solução de
• Lavar o acesso venoso antes e
luz glicose/aminoácido, emulsão
após a administração da fenitoína
lipídica, amicacina, aminofilina,
• A via IM não pode ser usada, pois
cefalotina, ciprofloxacina,
causa precipitação da medicação
clindamicina, cloreto de potássio,
no músculo
dobutamina, dopamina,
enalaprilato, fentanil,
gentamicina, heparina,
hialuronidase, insulina, lidocaína,
linezolida, meperidina,
 metadona, mivacúrio, morfina,
nitroglicerina, pentobarbital,
propofol, ranitidina, succinato de
hidrocortisona, vitamina K1
• Fenitoína ou valproato – pode
causar aumento dos níveis
séricos de fenobarbital
• Depressores do sistema nervoso
central – pode potencializar o • Monitorar padrão respiratório,
• Antes de
efeito de depressão respiratória bem como as funções cardíaca,
aberto:
• Paracetamol – maior risco de hepática e renal
Temperatura
Fenobarbital ou hepatotoxicidade • Monitorizar sinais de flebite ou
ambiente,
Fenobarbital ------- AD 1
protegido da • Incompatibilidades: emulsão de infiltração
sódico lipídeos, aminofilina, bicarbonato • Infusões rápidas podem causar
luz
de sódio, cefalotina, cimetidina, sintomas de overdose
• Após diluição:
clindamicina, efedrina, fenitoína, • Descontinuar a infusão
até 30 minutos
hidralazina, insulina, metadona, lentamente
midazolan, morfina, pancurônio,
ranitidina, succinato de
hidrocortisona, tiamina,
varfarina, vancomicina
• Diazepan e óxido nitroso – pode
• Antes de potencializar a depressão
aberto: respiratória
Temperatura • Betabloqueadores – pode
Não diluir para ambiente, aumentar o risco de bradicardia
administração em protegido da • Naloxona – Antagonista da • Monitorar padrão respiratório,
bolus. luz fentanila presença de distensão
Fentanila ------
Para dose de • Após diluição: • Cimetidina, eritromicina – podem abdominal, diminuição de ruídos
manutenção diluir com até 24 horas diminuir a eliminação da hidroaéreos e rigidez muscular
SF 0,9% em fentanila
refrigeração, • Incompatibilidades:
protegido da pentobarbital, fenitoína,
luz bicarbonato de sódio, diazepam,
metoexital, tiopental
Fluconazol ______________ SF 0,9% • Antes de • Barbitúricos e fenitoína – seu • Monitorar função renal
 aberto: apenas metabolismo sofre interferência • Monitorar TGO, TGP e
em ar ambiente pelo fluconazol hemograma
• Não tem • Cisaprida – uso concomitante • Não congelar e não expor ao calor
estabilidade pode causar arritmias cardíacas excessivo
após aberto graves • Monitorar sinais de desconforto
• Varfarina – sua atividade pode ser abdominal, diarréia, náuseas,
aumentada pelo fluconazol vômito, síndrome de Stevens-
• Incompatibilidades: aciclovir, Johnson
amicacina, aminofilina,
amiodarona, ampicilina,
anfotericina B, aztreonan,
cefalosporinas, clindamicina,
cloranfenicol, dizepam,
dobutamina, dopamina,
fenitopina, furosemida, gluconato
de cálcio, haloperidol, heparina,
hidrocortisona, imipenem,
imunoglobulina humana
endovenosa, meropenem,
metronidazol, midazolan,
morfina, nafcilina, nitroglicerina,
oxacilina, penicilina G cristalina,
pancurônio, pentamidina,
ranitidina, sulfametoxazol +
trimetropina, ticarcilina-
clavulonato, tircacilina,
tobramicina, vancomicina,
vecurônio e zidovudina
• Antes de • Avaliar antes e após a
aberto: administração: o nível de
Temperatura consciência e a função
ambiente respiratória.
• Após aberto e • Avaliar por pelo menos 2 horas
Flumazenil ------ SF 0,9% e SG 5% •
após diluição: após a administração:
até 24 horas ressedação, depressão
em respiratória ou outro efeito
temperatura residual do benzodiazepínico.
ambiente • Utilizar preferencialmente acesso
 venoso de grosso calibre
• Durante a administração evitar
injeções rápidas nos pacientes
expostos a altas doses e⁄ou sob
terapia prolongada com
benzodiazepínicos
• Anti-hipertensivos ou nitratos –
pode potencializar a hipotensão
• Aminoglicosídeos – pode
• Antes de potencializar a ototoxicidade
aberto: • Anfotericina B, outros diuréticos
Não diluir em
Temperatura – pode causar hipocalemia
administração em
ambiente, • Incompatibilidades: • Não refrigerar
bolus.
protegido da ciprofloxacina, dobutamina, • Monitorizar o débito urinário,
Para dose de
Furosemida -------- luz dopamina, esmolol, fluconazol, função hepática, eletrólitos e
manutenção diluir com
• Após diluição: gentamicina, hidralazina, fósforo séricos
SF 0,9% e SG 5%com
até 24 horas isoproterenol, lactobionato de • Monitorar o peso
concentração de
em eritromicina, meperidina,
2mg/mL
temperatura metoclopramida, midazolam,
ambiente milrinona, morfina, netilmicina,
nicardipina, vecurônio, vitamina
C, soluções glicosadas acima de
5%
• Incompatibilidades: alopurinol,
aminofilina, ampicilina,
anfotericina B, benzilpenicilina
potássica, bicarbonato de sódio,
• Após diluição: carbenicilina, cefalotina,
24 horas em cefeapirina, cefazolina,
Gentamicina ------------ SF 0,9% SG 5% e AD
temperatura cefotaxima, cefoxitina, •
ambiente ou 30 ceftazidima, ceftriaxona,
dias sob cefuroxima, cimetidina,
refrigeração citarabina, clindamicina,
dopamina, furosemida, heparina,
idarrubicina, indometacina,
lidocaína, mezlocilina, ticarcilina,
ticarcilina + ácido clavulânico e
 algumas soluções parenterais
nutricionais.
• Bicarbonato de sódio - o pH ácido
da gentamicina pode liberar
dióxido de carbono
• Devido à potencial
incompatibilidade, a gentamicina
e os aminoglicosídeos não devem
ser administrados
concomitantemente em seringas
ou soluções de infusão
• Incompatibilidades: aminofilina,
ampicilina, anfotericina,
bicarbonato de sódio, carbonatos,
• Conservados
cefalotina, cefotaxima, • Monitorar sinais vitais
cefoxitima, citratos, clindamicina,
em temperatura
Gluconato de deslanosideo, dobutamina, • Monitora níveis séricos de cálcio
---------- AD ou SF 0,9% ambiente e são
Cálcio dopamina, epinefrina, esmolol,
estáveis
fosfatos, heparina, • Monitorar o acesso venoso, pois é
indefinidamente
metilpredinisolona, uma solução vesicante
metocloprmida, polimixina B,
prometazina, sulfatos, tiopental,
vitamina C

• Monitorizar sinais de
sangramento ou hemorragia
• Incompatibilidades: ácido (equimoses, hematomas,
• Antes de
acetilsalicílico, dipiridamol, hematúria),
aberto:
penicilinas, ácido valpróico,
temperatura
cefamandol, cefmetazol, • Monitorar função hematológicas
Heparina Sódica --------------- SF 0,9% e SG 5% ambiente
cefoperazona, cefotetana, (ttpa, hematócrito, contagem de
quinidina, plicamicina, plaquetas)
• Após diluição:
tetraciclina, estreptoquinase,
24 horas
trombolíticos, anti-histamínicos • Não administrar drogas por via
intramuscular (devido ao risco de
formação de hematomas)

• Antes de • Diuréticos – podem ter seus • Monitorar sinais vitais,

Hidrocortisona AD SF 0,9% e SG 5%
aberto: efeitos diminuídos ou diminuir o • Monitorar glicemia, eletrólitos
 temperatura efeito da hidrocortisona • Monitorar equimose, fragilidade
ambiente • Varfarina – pode ter seus efeitos capilar, tromboflebite,
• Após anticoagulantes exacerbados ou hiperglicemia, edema, perda de
reconstituído diminuídos peso, vômitos, agitação, tremores
e⁄ou diluído: • Incompatibilidades: ampicilina, • Não oferecer qualquer tipo de
até 24 horas cefalotina, cefoxitina, imunização
em ciprofloxacina, fenitoína,
temperatura fenobarbital, heparina,
ambiente ou metotrxato, midazolam, nafcilina,
até 03 dias sob pentobarbital, vancomicina
refrigeração
• Incompatibilidades: alopurinol,
• 04 horas em amicacina, bicarbonato de sódio, • O imipenem é instável em meio
temperatura estreptomicina, fluconazol, alcalino ou em pH ácido, sendo
Imipenem + SG 5%, SF 0,9% ou
___________ ambiente ou 24 gentamicina, idarrubicina, então necessário sua
Cilastatina Sódica SG 10%
horas sob kanamicina, meperidina, reconstituição em pH entre 6,5 e
refrigeração netilmicina, nitrato de galium, 7,5.
sargromostim, tobramicina
• Analgésicos antiinflamatórios
não-esteróides, captopril,
inibidores da MAO, salicilatos
tetraciclinas – aumentam o efeito • Somente a insulina regular pode
• Antes da hipoglicemiante da insulina ser usada por via endovenosa
diluição: • Corticosteróide, diurético de alça • Monitorar sinais vitais, fraqueza,
Insulina Regular _________ AD e SF 0,9%
manter sob e⁄ou Ɵazídico, – podem diminuir sudorese fria, tremores, palidez
refrigeração o efeito hipoglicemiante da cutânea, convulsões, coma,
insulina • Monitorar glicemia
• Incompatibilidades: aminofilina,
dopamina, fenitoína,
fenoberbital, nafcilina
• Antes de
aberto:
temperatura • Monitorizar função hematológica
Leucovorina AD AD • Anticonvulsivantes, fluouracila
ambiente
• Monitorar equilíbrio hídrico
• Após
reconstituição:
 07 dias em
temperatura
ambiente

• Antes da
reconstituição:
em temperatura
ambiente • Incompatibilidades: aciclovir,
• Após complexos vitamínicos,
Meropenem AD SF 0,9% ou SG 5% •
reconstituição: diazepam, doxiciclina, gluconato
2 horas em ar de cálcio e ondansetrona
ambiente ou 12
horas sob
refrigeração
• Diuréticos – podem diminuir o
efeito da metilprednisolona e
vice-versa
• Verificar PA
• Suplementação de Potássio, ácido
• Monitorizar hemograma, glicose,
fólico – podem sofrer diminuição
eletrólitos
• Antes de
aberto: • Varfarina – podem ter seu efeito
• Monitorar sinais de insuficiência
temperatura exacerbado ou diminuído
adrenal (hipotensão, perda de
ambiente peso, fraqueza, anorexia, letargia,
• Ciclosporina – diminui a
inquietação)
• Após depuração metabólica da
Metilprednisolona Diluente apropriado SF 0,9% e SG 5% reconstituição: metilprednisolona
• Monitorar risco de convulsão,
48 horas em anafilaxia, edema em face, dor,
temperatura • Incompatibilidades:
paracentamol, álcool, urticária, equimose, petéquias,
ambiente hematúria, melena, sinais de
anticoagulantes, atropina,
hipoglicemia
• Proteger da luz antidepressivos, antiglicemicos,
insulina, hormônios da tireóide,
anticoncepcionais, digitálicos, • Durante o tratamento, não
diuréticos, bloqueadores oferecer nenhum tipo de
neuromuscular, somatrem, imunização
vacinas de vírus vivos,
ciclosporina, suplementos de
potássio, imunissopressores,
 mitotano, acido fólico, isoniazida,
salicilatos

• Antes de
aberto:
temperatura
ambiente
• Incompatibiliades: alopurinol,
• Após diluição
ampicilina, benzilpenicilina
com SG 5%: até
potássica, bicarbonato de sódio,
24 horas em • Quando infundida rapidamente,
cefalotina, cefalosporinas,
temperatura pode causar agitação súbita e
cefepime, cisplatina,
Metoclopramida ---------- AD, SF 0,9% e SG 5% ambiente sintomas extrapiramidais
cloranfenicol, eritromicina,
• Após diluição (agitação, movimentos
furosemida, gluconato de cálcio
com SF 0,9%: involuntários)
metotrexato, propofol
até 24 horas em
• Digoxina – seus efeitos são
temperatura
diminuídos pelo metoclopramida
ambiente ou até
4 semanas sob
refrigeração
• Proteger da luz
• Incompatibilidades: aztreonam,
Não precisa ser
• 24h em benzilpenicilina poássica,
diluído, mas é • Não refrigerar – acontece
temperatura cefalotina, cefoxitina,
Metronidazol _______ compatível com SF precipitação
ambiente ciprofloxacin, dopamina,
0,9%, SG 5%, AD e •
• Proteger da luz filgrastim, hidrocortisona,
ringer lactato
meropenem
• Ranitidina - pode diminuir a
• Antes da absorção do Midazolam
reconstituição e • Soluções não recomendadas para • Monitorar sinais vitais
diluição: até 10 a diluição ou mistura do • Monitorar sinais de: hipotensão,
dias (aspirada medicamento, mas que podem tremor, constipação,
em seringa) se ser administradas na mesma via: irritabilidade e leucopenia
Midazolam -------- AD
em solução glicosada 5%, solução • Antídoto: Flumazenil
temperatura fisiológica 0,9%, ringer lactato. • Pode causar síndrome de
ambiente ou • Cetamina em altas doses ou em abstinência se interrupção
refrigerada. administração rápida – pode abrupta.
• Proteger da luz aumentar o risco de hipotensão
e⁄ou depressão respiratória
 • Cimetidina – pode inibir a
biotransformação hepática do
Midazolam
• Incompatibilidades: Ranitidina,
pentobarbital, dimenidrinato,
foscarnet, perpenazina,
proclorperazina
• Levodopa – pode ter seu efeito
diminuído pelo Midazolam
• Após
reconstituição:
04 horas
• Após diluição
com SF 0,9%:
até 12 horas em
temperatura • Observar a coloração da solução
ambiente • Não deve ser utilizada com outros se a técnica utilizada para a
• Após diluição medicamentos na mesma solução reconstituição for incorreta
Omeprazol Solução própria SF 0,9% ou SG 5%
com SG 5%: até • Diazepam, fenitoína, varfarina – • Monitorar: rush cutâneo, diarréia,
06 horas em podem ter suas ações aumentadas vômitos, constipação,
temperatura insuficiência respiratória, febre.
ambiente
• Deve ser
administrada
imediatamente
após diluição
• Proteger da luz
• Após
reconstituição:
24 horas sob
refrigeração • Pode ocorrer tromboflebite ou
Liofilizado: água Água destilada, SG 5% • Após diluição • Incompatibilidades: verapamil e crises convulsivas na
Oxacilina
destilada (50mg por ml) e SF 0,9 % com SF 0,9%: aminoglicosídeos administração EV direita muito
24 horas sob rápida
refrigeração
• Após diluição
com SG 5%:
 não armazenar
• Após diluição
com AD: até 07
dias sob
refrigeração
• Antes de
aberto: manter
em refrigeração • Monitorizar função renal
• Incompatibilidades: sulfato de
• Após diluição: magnésio, quinidina, • Monitorizar ventilação mecânica,
Pancurônio -------------- SF 0,9% e SG 5% 48 horas em succinilcolina, antidepressivo, mantendo oxigenação adequada,
temperatura procainamida, digitalicos devido a medicação ter ação de
ambiente ou 06 bloqueador neuromuscular
meses sob
refrigeração

• Após diluição: • Monitorar sinais vitais, função

72 horas sob cardiorrespiratória,
refrigeração • Anti-hipertensivos e sangramentos, rush cutâneo,
Prostaglandina S.G 5% ou S.G 10% • Durante anticoagulantes – podem ter seus convulsões, hipertonicidade,
infusão tem efeitos potencializados • Deve ser administrado em bomba
estabilidade de de infusão e não deve ser
24 horas interrompido
• Antiácidos, sucralfato – podem
• Após diluição: diminuir a ação da ranitidina
até 24 horas • Procainamida, varfarina,
em fenitoína, nifedipina, teofilina –
temperatura têm sua ação aumentada pela
• Monitorar função hepática,
ambiente ranitidina
hemograma
• Após diluição • Cetoconazol e diazepam– tem
Ranitidina ----------- AD, SF 0,9% e SG 5% • Monitorar sinais vitais
com AD: até 24 sua ação diminuída pela
• Monitorar rush cutâneo, vômitos,
horas em ranitidina
diarréia, flebite.
temperatura • Incompatibilidades: fentanil,
ambiente ou codeína, meperidina, tramadol,
até 07dias sob ampicilina, anfotericina B,
refrigeração cefalotina, cefazolina, cefoxitina,
ceftazidima, clindamicina,
 clorpromazina, diazepam,
fenobarbital, lorazepam,
metotrexato, midazolam,
pentobarbital, vitamina K
• Se durante o procedimento de
reconstituição aparecer espuma
• Antes de no frasco, deixá-lo em repouso
aberto: por 15 minutos antes de aspirar a
temperatura solução para evitar perda do
ambiente princípio ativo
• Após • Monitorar hemograma, função
reconstituição: • Incompatibilidades: renal e hepática
Teicoplanina AD AD, SF 0,9% e SG 5%
4 horas em aminoglicosídeos • Monitorar febre, calafrios, rush
temperatura cutâneo, broncoespasmo, choque
ambiente anafilático, diurese, vômitos,
• Após diluição: diarréia, tromboflebite no acesso
até 24 horas se venoso
refrigerado • Contra-indicada para pessoas
com hipersensibilidade à
vancomicina
• Anestésicos e vecurônio – podem • Monitorar PA
aumentar as reações de • Infundir lentamente (pelo menos
hipotensão e⁄ou depressão 1 hora) para evitar a síndrome do
• Após neuromuscular homem vermelho: súbita e
reconstituição: • Dexametasona – pode alterar a profunda hipotensão, com ou
24 horas em penetração da vancomicina no sem erupção maculopapular
temperatura líquido cefalorraquidiano sobre a face, o pescoço, o tórax
ambiente ou 14 • Incompatibilidades: albumina, superior e as extremidades.
Vancomicina AD SF 0,9% e SG 5%
dias sob aminofilina, amobarbital, • Observar o acesso venoso
refrigeração aztreonam, benzilpenicilina rigorosamente, pois a solução é
• Após diluição: potássica, bicarbonato de sódio, altamente vesicante.
96 horas sob cafalotina, cefapirina, cefazolina, • Monitorar: função renal e
refrigeração cefotaxima, cefoxitina, hemograma
ceftazidima, ceftriaxona, • De preferência não administrar
cloranfenicol, clorothiazida, dexametasona no mesmo horário
dexametasona, fenitoína, que a vancomicina, mas se
 fenobarbital, heparina, houver necessidade de fazê-lo,
hidrocortisona, oxacilina, administrar primeiro a
pentobarbital, sulfametoxazol + dexametasona e depois a
trimetropina, varfarina, vitaminas vancomicina a fim de não
do complexo B, vitamina C. prejudicar a penetração da
vancomicina no líquido
cefalorraquidiano
• Pode ser injetado no mesmo
equipo de infusão contendo uma
das seguintes drogas: fentanil,
droperidol, cloridrato de
nicomorfina e brometo de
pancurônio.
• Anestesias inalatórias ou locais,
aminoglicosídeos, bloqueadores
• Após
beta, bloqueadores musculares
reconstituição:
despolarizantes, capreomicina,
uso imediato se
lincosaminas, sais de magnésio,
em • Monitorar sinais vitais
polimixinas, procainamida,
temperatura • Monitorar FC, FR, PA, ECG,
quinina, trimetafano,
Vecurônio AD SF 0,9% e SG 5% ambiente ou 24 depressão respiratória ou apnéia,
corticosteróides, diuréticos
horas sob bronco-espasmo, sialorréia,
tiazídicos, furosemida, inibidores
refrigeração rubor, edema, prurido, tremores
da anidrase carbônica – podem
• Após diluição:
aumentar ou prolongar o
sem indicação
bloqueio neuromuscular
na literatura
• Metilsulfato de neostigmina,
brometo de piridostigmina e
cloreto de edrofônio – usados
como antídotos em casos de
overdose por vecurônio
• Analgésicos, sedativos e
tranqüilizantes – aumentam o
risco de depressão respiratória
• Após diluição: • Fluconazol e metadona – • Monitorar hemograma
Zidovudina ---------- SG 5% 08 horas em diminuem o metabolismo do • Monitorar hemograma, função
temperatura zidovudina renal função hepática, carga viral,
 ambiente ou 24 • Ganciclovir, metadona, ácido CD4
horas sob valpróico, fenitoína, trimetropina • Monitorar vômitos, rush cutâneo,
refrigeração e fluconazol – aumentam a febre,
• Proteger da luz toxicidade por inibirem o
metabolismo e excreção do
zidovudina
• Aciclovir – pode causar letargia
grave em uso simultâneo ao
zidovudina
Bibliografia:
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ZEM-MASCARENHAS, S. H.; CASSIANI, S. H. B. A criança e o medicamento: orientações
para o cuidado. 1 ed. São Paulo: Iátria, 2006.
 ERROS INATOS DO METABOLISMO
Manifestações clínicas no Recém nascido
Maria Teresinha de Oliveira Cardoso

Garrot, em 1908, criou a expressão Erros Inatos do Metabolismo (EIM) para descrever
doenças determinadas geneticamente, causadas por um defeito enzimáticos específico que leva
a um bloqueio em vias metabólicas específicas, com conseqüente acúmulo de substrato ou
deficiência de um produto.
Cerca de 10% das patologias genéticas decorrem de EIM cuja base bioquímica envolve
defeitos de uma ampla variedade de proteínas, receptores de membrana, proteínas do
colágeno, proteínas de transporte, hormônios peptídicos, imunoglobulinas , fatores de
coagulação e defeitos nos processo de glicosilação protéica . A grande maioria dos EIM
envolve anormalidades nas enzimas e proteínas de transporte.
Embora individualmente raras, doenças metabólicas hereditárias (EIM) como grupo afetam
1 a 2% de todos os recém-nascidos, percentual que se eleva em grupos de risco.
Um grande número de defeitos metabólicos hereditários são tratáveis e a evolução do quadro
depende do rápido diagnóstico e precoce instituição do tratamento. Mesmo em casos não
tratáveis o diagnóstico permitirá o aconselhamento familiar com orientação do risco de
reincidência em próximas gestações.

CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS INATOS DO METABOLISMO

Do ponto de vista da fisiopatologia, esses distúrbios podem ser divididos em três

(3)grandes grupos diagnósticos(Fernades,Saudubray et al,2006) :
Grupo I: Erros inatos do metabolismo intermediário que culminam em intoxicação aguda ou
crônica;

As doenças metabólicas enquadradas no grupo I compreendem as aminoacidopatias,

Acidemias orgânicas

Defeitos do Ciclo da uréia

Intolerâncias aos açúcares.

Caracterizam-se por apresentarem intervalos livres de sintomas e relação evidente com o

aporte alimentar. As manifestações levam, de maneira geral, à intoxicação aguda e recorrente
ou crônica e progressiva

Grupo II: Deficiência na produção ou utilização de energia.

O grupo II inclui doenças cuja clínica decorre de alterações de produção ou consumo

energético. Em sua maioria, comprometem fígado, miocárdio, músculos em geral e cérebro.
Manifestam-se, em especial, com retardo de crescimento, hipoglicemia, hipotonia
generalizada, miopatia, insuficiência cardíaca e morte súbita. Exemplos desse grupo são

Glicogenoses,

Hiperlacticemias congênitas

Doenças mitocondriais da cadeia respiratória

Defeitos na beta oxidação de ácidos graxos

Grupo III: Distúrbios de síntese ou catabolismo de moléculas complexas.

Os distúrbios do grupo III apresentam sintomas permanentes que tendem a se acentuar ao

longo do tempo, como face grosseira, visceromegalias, alterações ósseas progressivas e
neurodegeneração. Entre os distúrbios de síntese ou catabolismo de moléculas complexas
estão:

doenças lisossomais

doenças peroxissomais

defeitos de Glicosilação

deficiência de alfa1 antitripsina

defeitos na síntese do colesterol.

Sintomas agudos no período neonatal

O Recém nascido (RN) apresenta repertório limitado de respostas a quadros nosológicos

severos e os EIM podem se apresentar com sintomas não específicos freqüentemente
atribuídos a quadros infecciosos como:

Desconforto respiratório /apneias

Hipotonia
Sucção débil
Vômitos
Diarréia e desidratação
Letargia /coma
Convulsões

Frequentemente há relato de óbito infantil anterior na irmandade, falsamente atribuído

à quadro séptico,insuficiência cardíaca ou hemorragia intraventricular
 No grupo I
o quadro clínico extremamente sugestivo é aquele de um RN a termo,
nascido de parto vaginal sem intercorrências, que após um período livre de sintomas, de horas
ou semanas, na dependência da intensidade do bloqueio metabólico, inicia um quadro
progressivo de deterioração sem causa aparente não responsivo às terapias convencionais

No grupo II , a apresentação clínica é menos característica , com severidade variável ,

sem intervalo livre de sintomas . A hipotonia domina o quadro com envolvimento cardíaco e
hepático. A Hiperlacticemia com ou sem acidose metabólica é o achado mais freqüente.

No grupo III a maioria das doenças desse grupo como as Doenças Peroxissômicas e
os Defeitos de Glicosilação apresenta dismorfias, hipotonia, severo comprometimento
neurológico , visceromegalias e alterações hematológicas.As raras doenças lisossomais que se
manifestam no período neonatal cursam com dismorfias , visceromegalias , alterações ósseas
e hidropsia fetal .

QUADRO CLÍNICO GERAL

Nos neonatos, as principais apresentações são (Scriver et al,1995)

1-Deterioração Neurológica -é a apresentação mais comum na Leucinose, no Ciclo da

Uréia..O tratamento iniciado imediatamente evita seqüela cerebral

2-Insuficiencia Hepática- Ictericia prolongada - na Galactosdemia ,na intolerância à

frutose e Tirosinemia tipo I . Seu controle é emergencial

3-Hipoglicemia – presente especialmente nos três grupos de doenças : Hiperinsulinismo, -

Glicogenosis e Defeitos da Beta oxidação mitocondrial

4-Insufuciencia Cardíaca - doença cardíaca tratável no recém nascido,é caracteristica

marcante nos defeitos da beta oxidação mitocondrial

5-Hiperlacticemia primária –associada ao deficit energético celular, pode apresentar

resposta com uso de Vitaminas / Cofatores em alguns defeitos

6-Convulsões intratáveis- nesses casos deve-se sitematicamente tentar o uso de Piridoxina

ou piridoxal fosfato , acido folínico ou biotina

7-Distúrbio do equilíbrio Acido-básico, nas Acidemias orgânicas e Ciclo da Uréia .

Além dos sintomas gerais inespecíficos, manifestações específicas são características

dos grandes grupos de EIM :
 QUADRO CLÍNICO ESPECÍFICO

A maioria dessas patologias manifestam–se com descompensação metabólica aguda ,

precipita pelo jejum prolongado , doenças infecciosas , febre elevada e sua incidência
coletiva é em média 1/500 recém-nascidos (Applegarth et al,2000)

Recém nascido a termo, com poucos dias ou semanas de vida podem apresentar
sintomas e sinais como alterações metabólicas, letargia, recusa alimentar, vômitos, taquipneia
pela acidose, diminuição da perfusão, crises convulsivas, coma com hipo ou hipertonia,
opistótono, movimentos mastigatórios e mioclonias

Quadro semelhante à síndrome Reye ,encefalopatia hepática não específica com

hipoglicemia pode se manifestar secundária à alteração na Gliconeogênese , na Beta oxidação
de ácidos Graxos ,defeito no transporte de elétrons mitocondrial ou no metabolismo de ácidos
orgânicos

Acidemias orgânicas e Defeitos de beta oxidação de Ácidos graxos são os mais

comuns EIM com risco de vida .A elevada freqüência de mortalidade e a alta morbidade ,
aliadas à possibilidade de tratamento , torna obrigatório seu diagnóstico. Defeitos da
desidrogenase de ácidos graxos de cadeia média (MCAD) representa o mais freqüente defeito
de beta oxidação e um das principais causas de morte súbita na infância . (.Klose et al,2002)

As acidemias orgânicas cerebrais manifestam–se com características neurológicas

progressivas e crises epilépticas em geral após um quadro de descompensação aguda, como na
acidemia glutárica tipoI.

Com quadro clinico altamente diverso em suas manifestações pode-se associar

disfunção do Sistema Nervoso Central, com encefalopatia aguda ou crônica e disfunção de
Fígado, Rins, Olhos, Ossos, sangue, músculos, Sistema Gastrointestinal e Pele. A avaliação
metabólica torna-se imperativa com determinação de: Amônia, Glicemia, Lactato, Gasometria
e eletrólitos

Assim o perfil bioquímico associado a achados multissistêmicos e dismorfológicos

permite formulação de um padrão de reconhecimento.

Acidúrias orgânicas clássicas

Acidemias ou Acidúrias orgânicas são geneticamente determinadas por deficiência de
enzimas do Metabolismo Intermediário com acúmulo de ácidos Carboxílicos .
Em países desenvolvidos ,apresenta-se em 1/2200 nascimentos , sendo um dos grupos
mais freqüentes de EIM
As manifestações clínicas são variáveis, em geral de início súbito, no período neonatal, com
sintomas graves simulando um quadro séptico, evoluindo para o óbito.

Apresentam: Acidose metabólica

 Anion-gap >20 Hiperamonemia

Lactacticemia

Hipotonia
Convulsão
Coma
Alterações Hematológicas (Anemia, Leucopenia, Trombocitopenia)

A Acidemia metilmalônica, acidemia propiônica e isovalérica, as mais freqüentes

acidemias orgânicas do recém-nascido, manifestam-se com cetoacidose , alterações
hematológicas com discrasias . A terapêutica básica consiste de restrição protéica específica ,
administração de L-Carnitina na dose de 50 a 100 mg/Kg/dia ; uso de vitamina B12
0
,5mg/dia no caso da Acidemia metilmalônica.
O uso de formulas especiais está indicado após diagnóstico laboratorial
Pacientes com Acidemia metilmalônica têm uma semelhança chamativa entre eles,que inclui
fronte ampla,ponte nasal alargada ,pregas epicanticas , filtro nasolabial longo e liso , boca
triangular(Nyhan,et al,2005)

Defeitos da Beta Oxidação de Ácidos Graxos

A oxidação de ácidos graxos desempenha importante papel na produção de energia

mitocondrial . Durante o jejum eles são responsáveis por 80% da energia necessária através
da síntese de corpos cetonicos hepáticos ou da oxidação direta em outros tecidos .Acidos
graxos de cadeia longa são a principal fonte energética para o tecido cardíaco e também serve
como fonte de energia para os músculos estriados .
O fenótipo clínico da maioria das formas manifesta-se com sinais de envolvimento
cardíaco, hepático e da musculatura esquelética.

O mais comum dos defeitos de beta oxidação, Acil-coA desidrogenase de Cadeia

Média (MCAD), com elevada freqüência da mutação A9856 em crianças européias ,pode
manifestar-se com hipoglicemia ,vômitos, convulsões e letargia após jejum prolongado ou
stress físico ou orgânico .O tratamento básico consiste em se evitar o jejum prolongado , com
dieta fracionada em intervalos menores que 3 horas e administração de Amido cru 0,25gr/kg
nos intervalos das refeições e á noite(Fernandes ,Saudubray et al,2006, )
 AMINOACIDOPATIAS

Os aminoácidos desempenham papel fundamental na construção das proteínas com funções

estruturais , enzimáticas e hormonais . Dos 20 aminoácidos existentes, 10 são essenciais,
tendo como fonte os alimentos.
Defeitos em seu metabolismo embora não apresentem ceto-acidose evoluem com
Encefalopatias progressiva e Crises epilépticas. Entre elas:

Tirosinemia
Leucinose
Ciclo da Uréia

O catabolismo de Aminoácidos produz amônia livre altamente tóxica ao Sistema

Nervoso Central (SNC) que deve ser detoxificada pelo ciclo da Uréia , e defeitos em um de
seus passos enzimáticos causam sintomas que em geral se iniciam com a introdução da
alimentação protéica levando ao quadro de :

Recusa alimentar / Vômitos

Taquipnéia
Letargia / Coma

Tirosinemia tipo I ouTirosinemia Hepatorenal – apresenta manifestações clínicas variáveis

.A forma aguda manifesta-se antes dos 6 meses de idade com disfunção hepática aguda
,septicemia , hipoglicemia e disfunção renal. Na cromatografia de
aminoácidos detecta-se aumento de Tirosina e Metionina . Os valores de Alfa- Fetoproteina
encontram-se elevados . Na urina, o achado de Succinilacetona elevado tem valor
diagnóstico .
Deve–se fazer o diagnóstico diferencial com Galactosemia ,Intolerância à Frutose e
Defeitos de Cadeia Respiratória (Zschocke et Hoffmann,2007)
Deve - se iniciar dieta restrita em Tirosina e Fenilalanina com formulas especiais.
O uso de Nitisinona (NTBC) , bloqueia o acumulo de metabolitos tóxicos ,diminuindo o risco
de hepatocarcinoma .O transplante hepático está indicado em casos específicos

Leucinose ou Doença do Xarope de Bordo (Maple Syrup Disease : MSUD), causada pela
deficiencia do Complexo de Desodrogenases dos cetoacidos de cadeia ramificada. Recém-
nascido com o quadro clássico,já no pos-parto cursam com progressivo aumento dos
aminoácidos de cadeia ramificada , leucina , isoleucina e valina , independente da ingestão
protéica, em decorrência do catabolismo protéico endógeno . Em 48hs após o parto , o recém-
nascido apresenta cetonuria , tornando-se irritado ,distônico, letargico com dificuldade de
sucção .Concomitante aos sintomas ,surge o característico odor doce , caramelado do xarope
de bordo.(Morton,et al,2001)
Com 04 dias de vida, os sinais neurológicos incluem distonia , letargia alternando com
irritabilidade , apneia, convulsões e sinais de dano cerebral focal. Apesar desse
comprometimento sistêmico, não se detecta grandes alterações nas avaliações bioquímicas de
rotina. Praticamente não se evidencia acidose, hiperamonemia ou hiperlacticemia
 A principal conduta visa o controle de edema cerebral, avaliação da tensão fontanelar
, do perímetro cefálico e dos sinais vitais , com minimos processos invasivos .Manter a
osmolaridade plasmática em torno de 300mosm/L, a Natremia acima de 140mEq/L e a
produção urinária de 2 a 4 ml/kg/h com densidade inferior a 1010.Se necessário administrar
Furosemida .Manitol só deve ser administrado se houver sinais de hipertensão intracraniana.
.(Morton , et al, 2002)
Deve se no mínimo fazer diariamente o teste da Dihidrofenihidrazina para controle da
concentração dos aminoácidos de cadeia ramificada ;leucina , isoleucina e valina .Está indicado
o uso de fómulas especiais após confirmação específica .

DEFEITOS DO CICLO DA UREIA -Os distúrbio do ciclo da uréia manifestam-se com alcalose
respiratória em decorrência da hiperamonemia que estimula o centro respiratório e cursam
com Encefalopatias progressiva e Crises epilépticas.
A Deficiência de Ornitina transcarbamilase (OTC) é a deficiência mais comum do Ciclo da Uréia
, que se manifesta com vômitos , alcalose respiratória , encefalopatia e hiperamonemia , após um
intervalo livre de sintomas em recém nascido a termo, sem intercorrencia perinatal .
Patologia de herança ligada ao cromossomo X,pode também se manifestar no sexo feminino de
forma mais leve , com sinais de intolerância proteica .O tratamento preconizado visa diminuir os
níveis de Amônia que é neurotóxica , com restrição da carga protéica e uso de substancias
removedoras da amônia sanguinea como Benzoato de Sódio , Fenilacetato de sódio e
complementação com Arginina . Em casos graves está indicado transplante hepático
(.Raghuveer,et al,2006)

Doenças Mitocondriais

Citopatias mitocondriais são consideradas um das mais prevalentes doenças

metabólicas , apresentando uma grande variabilidade fenotípica e muitas vezes um curso
rapidamente progressivo.

A apresentação neonatal é freqüente em decorrência da alta taxa metabólica requerida

pelo crescimento do Recém–nascido. Sintomas inespecíficos como hipotonia, taquipneia,
dificuldade de alimentação e de crescimento, manifestações hepáticas, cardíacas e
neurológicas com crises convulsivas são as mais freqüentes

Do ponto de vista bioquímico, marcadores como elevação do Lactato plasmático e

urinário assim como dos ácidos orgânicos do Ciclo de Krebs , são característicos do bloqueio
da função de Oxiredução mitocondrial .
O Tratamento inicial se faz com uso de cofatores (Tiamina, Riboflavina , L Carnitina e
Coenzima Q10) ; para alguns deve se administrar Bicarbonato de Sódio e dieta cetogenica
.(Garcia-Carzola, et al,2005)
Como rotina para investigação de citopatias mitocondriais deve se solicitar:

Hemograma, Glicemia, Lactato

Enzimas Hepáticas e Musculares
Determinação dos Aminoácidos plasmáticos
Determinação dos ácidos orgânicos
Avaliação da função Renal
Avaliação Cerebral, Ocular e Audiológica

Distúrbios do Metabolismo de Carbohidratos

Destacam se neste grupo de início neonatal as Glicogenoses , a Galactosemia e os
Distúrbios do Metabolismo do Piruvato .
Das 9 formas de Glicogenoses , apenas uma apresenta herança ligada ao X , as demais são
autossômicas recessivas , e dividem se em formas hepáticas e formas musculares .
Uma vez que o metabolismo de Carbohidratos no fígado é o responsável pela homeostasia da
glicose no plasma , as glicogenoses hepáticas tipicamente causam :

Hipoglicemia e Hepatomegalia

Os pacientes com Glicogenose tipo I, apresentam no período neonatal ou nos primeiros 6

meses de vida :
Hepatomegalia sem esplenomegalia e Nefromegalia
Hipoglicemia , acidose metabólica com hiper lacticemia e convulsões

A Galactosemia representa uma grave patologia de início neonatal , com incidência de

1/18000, variando com a população(Zschocke et Hoffmann,2007)
Na forma clássica , por deficiência de galactose–1–uridil transferase , ocorre acúmulo de
galactose–1-fosfato , com lesão renal ,hepática e cerebral de início pré-natal , decorrente da
galactose transplacentária materna e por produção fetal endógena .
Este diagnóstico sempre deve ser considerado quando o RN apresentar:

Icterícia
Hepatomegalia
Hipoglicemia
Vômitos
Convulsões
Irritabilidade
Perda de peso
Dificuldade de sucção
Quadro séptico Neonatal por Escherichia coli

O principal tratamento consiste na restrição dietética de todo alimento contendo lactose

(Raghuveer et al,2006)
 Distúrbios do metabolismo do Piruvato

O piruvato é metabolizado através de 04 sistemas enzimáticos:

1- Lactato desidrogenase
2-Alanina amino-transferase
3- Piruvato carboxilase
4-Piruvato desidrogenase

Deficiências do complexo piruvato cursam com um amplo espectro de apresentações.

No período neonatal :
acidose láctica letal
lesões císticas da substância branca ,
agenesia de corpo caloso .

Em geral esse complexo apresenta prognóstico severo a não ser nos casos associados
à afinidade alterada para tiamina-pirofosfato nos quais a suplementação com altas doses de
TIAMINA apresentam melhora do quadro .

Doenças Lisossômicas de Depósito (DLD)

As DLD são EIM causados por deficiência de enzimas lisossômicas envolvidas na
degradação de macromoléculas, levando ao acúmulo progressivo de seus substratos , com
ação tóxica e desorganizadora dos componentes celulares .
Dividem se em 5 principais grupos ,de acordo com a substância acumulada:
Esfingolipidoses, Mucopolissacaridose, Glicoproteinoses e Mucolipidoses

Em geral as DLD iniciam se após o período neonatal; nos casos de Sialidose tipo II o RN
pode apresentar fácies grosseira alterações ósseas com fraturas e ascite .

Doenças Peroxissômicas

Peroxissomos são organelas citoplasmáticas onde ocorrem as reações:

1- síntese de plasmalogenos , colesterol ,ácidos biliares ,transaminação do glioxalato

em glicina ;

2-beta- oxidação dos ácidos graxos , ácidos dicarboxílicos de cadeia longa e cadeia
lateral do colesterol;

3-oxidação do ácido pipecólico.

 Entre as doenças Peroxissômicas, de início neonatal, temos a Síndrome de Zellweger
cursando com :

Dismorfismos característicos
Hipotonia severa

Crises epilépticas
Catarata/ Glaucoma /Opacificação de Córnea
Retinopatia pigmentar
Displasia do nervo Óptico
Hepatomegalia

Pacientes com Adrenoleucodistrofia neonatal apresentam poucos dismorfismos e

manifestam :

Crises epilépticas
Hepatomegalia

Retinopatia pigmentar
Disfunção Adrenocortical

O diagnóstico de certeza das várias formas de doença peroxissômica se faz pela

dosagem de Ácidos graxos de Cadeia muito longa, elevação de Ácido fitânico e Ácido
pipecólico.

Defeitos na Biosintese do Colesterol

A Síndrome de Smith Lemli-Optiz, uma das mais comuns síndromes dismórficas , com
freqüência de 1/20000 a 1/40000, decorrente de um erro inato no metabolismo do
Colesterol.Este está envolvido em vias de sinalização embriônica , interferindo com a
expressão do gene Sonic Hedgehog .Crianças afetadas apresentam defeitos cerebrais,
incluindo defeito de corpo caloso, hipoplasia de lobos frontais , hipoplasia cerebelar e várias
formas de holoprosencefalia .Niveis plasmáticos de Colesterol são baixos,com elevação de seu
precursor ,7-dehidrocolesterol, em decorrencia de um defeito na enzima 7-dehidrocolesterol-d-
reductase(DHCR7).
Ocorre melhora significativa do desenvolvimento neurológico com dieta de alto concentração
do Colesterol.(Lyon,Kolodny et Pastores,2006)

Deficiência do Cofator Molibdenium

A deficiência isolada de sulfito oxidase e a deficiência do cofator Molibdenium são

patologias de etiologia autossômica recessiva, com manifestações idênticas e lesões
cerebrais.Em geral são recém-nascidos a termo, sem intercorrências perinatais,que entre a
primeira e segunda semana de vida passam a apresentar crises convulsivas refratárias à
terapias convencionais .O perímetro cefálico é normal ao nascimento e o RN pode apresentar
dismorfias como enoftalmia e telecanto , narinas antevertidas ,face triangular com ponte nasal
alargada e palato mole fendido.A luxação do Cristalino pode estar presente ao nascimento
.Imagens neuroradiológicas cerebrais mostra Leucoencefalopatia
multicistica.(Lyon,Kolodny,2006)
Para que se faça um diagnóstico correto é preciso suspeitar , levantar hipóteses, e para
tal , é preciso conhecer .
Embora os sintomas de um EIM possam ocorrer horas, meses ou anos após o nascimento ,
.grande parte dos defeitos se manifestam no período neonatal.
Suspeitar de EIM em RN de risco é essencial e constitui o primeiro passo para o
diagnóstico.A obtenção minuciosa de sua historia familiar e as intercorrencias obstétricas
materno-fetais são fundamentais uma vez que a maioria dessas patologias são de etiologia
autossômica recessiva e o fator consangüinidade pode estar presente .
Assim aos sinais e sintomas devem se somar a história clínica e familiar .conforme quadro I
QUADRO I- Dados da História sugestivos de EIM
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Histoira gestacional Movimentos fetais

Síndrome HELLP

Historia Familiar Consanguinidade

Óbitos neonatias ou infantis
Dados de 03 gerações

Outra criança com Hipoglicemia inexplicada

Encefalopatia
Aversão protéica
Comportamento automutilante
Sintomas psiquiátricos
Crises epilepticas
Hipotonia
Regressão neurológica
Atraso na fala
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

À história clínica e obstétrica deve se somar os achados do exame física do recém-nascido

QUADRO II-Achados sugestivos ao Exame físico

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dismorfias

Alterações de cabelos
Alterações de pele

Hepatomegalia
Cardiomiopatia
Odor
Sinais neurológicos
Distonias
Macrocefalia
Microcefalia
Atraso de crescimento
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Quando suspeitar de Erro Inato do Metabolismo
Sintomas agudos no período neonatal são denominados distúrbios metabólicos
neonatais e apesar de um grande número de EIM ser observado neste período , didaticamente
podemos listar os pacientes em uma de 5 síndromes bioquímicas (Scriver ,1995):

Tipo 1-Distúrbios neurológicos com cetose

A mais freqüente aminoacidopatia aguda tóxica, a Doença do xarope de bordo ou

Leucinose ,manifesta se após período de 4 a 5 dias livre de sintomas , quando surge
dificuldade de alimentação , episódios de hipertonia com opistótono , movimentos de pedalar
que evoluem para o coma .
No teste de triagem, aparece na urina Dinitrofenilhidrazina (DNPH), pH em torno de 7,30 e a
cromatografia de aminoácidos no plasma mostra elevação dos aminoácidos de cadeia
ramificada : Leucina , Isoleucina e Valina .

Tipo 2-Distúrbios neurológicos com Cetoacidose e Hiperamonemia

Este tipo inclui as Acidemias Orgânicas que se manifestam entre o 1º e 4º dia de

vida com recusa alimentar e queda agudo de estado geral. Hipotonia truncal, hipertonia
apendicular com tremores de grande amplitude representado o tipo dominante de alteração de
movimento . O RN apresenta desidratação, acidose, hipotermia, evoluindo para o coma em
poucas horas ou dias.
Na acidemia Isovalérica, o cheiro forte de pés suados está presente .
A urina apresenta corpos cetônicos . A presença de neutropenia e trombocitopenia é
comum , simulando quadro séptico. Hiperamonemia é achado constante , ás vezes em níveis
semelhantes aos defeitos do ciclo da uréia.
Acidemia Metilmalônica , Acidemia Propiônica e Acidemia Isovalérica são as mais
freqüentes .
Acidúria glutárica tipo II, deficiência de Múltiplas Acil CoA desidrogenases , deficiência de
hidroximetilglutaril CoA liase cursam com hipoglicemia sem cetose .
O diagnóstico de certeza dessas acidúrias orgânicas se faz por cromatografia gasosa e
espectrometria de massa no sangue e urina.

Tipo 3-Distúrbio Neurológico com Acidose Láctica

Predomina nesse grupo a Acidose com Anion gap elevado . Cetose está presente nas
acidemias lácticas primárias e ausente nas secundárias por hipóxia , devendo se iniciar terapia
com bicarbonato .

Acidemias lácticas primárias constitui um grupo complexo , sendo os defeitos do

metabolismo do piruvato os mais freqüentes .
 Deficiência de piruvato carboxilase apresenta relação lactato/piruvato elevada com
disfunção hepática.

Distúrbios das cadeias respiratórias são freqüentes no RN com hipotonia severa,

cardiomiopatia dilatada tipo hipocinético , insuficiência respiratória ,severa acidemia láctica
com rápida deterioração neurológica .Pode haver dismorfismos e malformações cerebrais
associadas como na deficiência do complexo piruvato desidrogenase .

Deficiência de Carboxilases Múltiplas responsiva a Biotina apresenta se com

acidemia láctica e a administração de Biotina está indicada em todos os pacientes com
acidose láctica .A administração deve se iniciar imediatamente após coleta de amostras de
sangue e urina para estudo da patologia específica .

Tipo 4a- Distúrbio neurológico com Hiperamonemia sem Cetoacidose representa um

dos mais importantes grupos de EIM no RN

Hiperamonemia primária por defeito do Ciclo da Uréia apresenta um período

variável livre de sintomas . Um breve período de hipertonia com tremores ou repuxos precede
o coma hipotônico profundo, rapidamente comprometendo as funções cardio-circulatórias
.Ocorre depleção dos fatores de coagulação , elevação da aminotansferases (transaminases),
hepatomegalia . Hiperamonemia com alcalose respiratória, pH>7,40 e ausência de
cetonúria faz o diagnóstico diferencial das acidemias orgânicas . A retirada imediata do leite
materno e introdução de dieta com baixa concentração protéica, em torno de 1mg /Kg /dia é
imperativo .

Distúrbios da oxidação de ácidos graxos também se apresenta com hiperamonemia no

período neonatal, hipoglicemia , disfunção hepática , sintomas cardíacos , musculares e morte
súbita .

Tipo 4 b- Distúrbios neurológicos sem cetoacidose e sem hiperamonemia é típico de

Hiperglicinemia não cetótica que cursa com hipotonia , mioclonias ,aparecendo ao
nascimento ou poucas horas após ,com história de hipóxia perinatal ,evoluindo para o coma
.O EEG mostra sempre padrão de surto-supressão .
O diagnóstico se faz pela presença de níveis elevados de glicina no plasma e principalmente
no Liquor , com relação LCR/plasma aumentada .
O espectro clínico da Deficiência de sulfito oxidase inclui hipotonia , crises convulsivas com
mioclonias , microcefalia e dismorfismos , com deslocamento de cristalino no período
neonatal sendo frequentemente sub-diagnosticada.
Doenças peroxissomicas se apresentam no período neonatal com hipotonia generalizada
severa, crises epilépticas de início precoce, e dismorfismos cranio-faciais

Tipo 4c- Doenças de Depósito sem alterações metabólicas

Poucas doenças de depósito se expressam clinicamente no período neonatal e podem

estar associadas a hidropsia fetal, ascite, edema como GM1 Gangliosidose, Doença de
Gaucher, Mucopolisacaridose tipo VII, Sialidose, Sialúria, Niemann-Pick tipo C
Tipo 5-Hipoglicemia com Hepatomegalia e Disfunção Hepática

a- Quadro hipoglicêmico com crises epilépticas , hepatomegalia , cetose e acidemia

láctica estão presentes e o RN melhora sensívelmente com administração de glicose .
Pertencem a esse grupo : Glicogenoses , deficiência de frutose 1, 6 difosfatase.

b- Tirosinemia , Galactosemia , Deficiência de alfa 1 antitripsina , Doença de Wilson,

Hemocromatose neonatal , cursam com icterícia e hipoglicemia

Dos aspectos aqui discutidos depreende–se que EIM apresentam quadros clínicos e
laboratoriais diversos , porém sintomas gerais inespecíficos atribuídos a insultos ainda no
período pré-natal ; quando presentes, representam valiosas pistas diagnosticas .

Assim, suspeitar sempre de EIM quando o RN apresentar:

Diagrama 1 (Raghuveer et al,2006)

Embora as alterações metabólicas muitas vezes se manifestam inicialmente associadas a

quadros infecciosos , deve se descartar infecção isolada para passar ao Diagrama 2

Diagrama 2

-1a) Amônia elevada + pH normal ou elevado + paCO2 normal =

Defeitos do ciclo da uréia

-1b) Amônia elevada ou normal + Acidose + ânion -gap >20 =

Organoacidopatias

1c) Amônia normal + gasometria normal =

Aminoacidopatias ou Galactosemia
 DIAGRAMA Nº 1

Abordagem Clínica do RN suspeito de Distúrbio Metabólico

Sucção fraca
recusa alimentar
vômitos
letargia -
convulsão

Distúrbio Metabólico

Obter amônia Infecção

plasmática

Alta Normal

Obter pH e paCO2 Obter pH e paCO2

sanguíneos sanguíneos

acidose Normal
Normal

Defeitos do Acidemias Amnoacidopatias ou

Ciclo da uréia orgânicas Galactosemia
 DIAGRAMA Nº2

Abordagem clínica do Recém-nascido com acidemia orgânica

Obter pH e HCO3 sanguíneos

Sem acidose
Acidose

Obter Aminoácidos
Plasmáticos

Elevação Elevação
específica de inespecífica
aminoácidos de

Obter ácido orótico

Alto
Normal ou
Baixo
Sind.. H H H

Obter Citrulina
Citrulinemia Plasmática

Obter ácidos Argininemia

orgânicos BAIXA Normal ou
Acidemia elevada
Acidemias Argininosuccinica
Orgânicas Deficiência
de CPS ou de Hiperamonemia
Deficiência NAG - Transitória do RN
OTC
 Diante do quadro de Acidose metabólica avaliar cetose:

DIAGRAMA Nº 3

Abordagem clínica do Recém-nascido com Cetose

Recusa alimentar
Vômitos
Acidose
Desidratação
Neutropenia

Cetose Sem cetose

Sem Manifestações cutâneas Manifestações 1- Acidente 3-hidroxi-3-

cutâneas metilglulárica
2- Deficiência de
Deficiência de desidrogenase acil-Coa
Carboxilases múltipla *
múltiplas *

Sem odor Odor típico

1- Acidemia metilmatônica
2- Acidemia propiônica 1- Doença do xarope de
3- Deficiência de cetotiolase bordo (leucinose)
2- Acidemia Isovalérica
Diagrama 3

3a) Ausência de cetose dentro do quadro de acidose =

Acidúria 3-hidroxi-3-metil-glutárica

Deficiência de Acil-coA desidrogenases

3b) Cetose + acidose com manifestações de pele =

Deficiência de múltiplas carboxilases (Holocarboxilases)

3c) Cetose +acidose com odor e sem manifestações de pele=

Doença do Xarope de Bordo

Acidemia Isovalérica

3d) Cetose + acidose sem odor e sem manifestações de pele=

Acidemia metil-malônica
Acidemia Propiônica
Deficiência de3-Ketothiolase

CONDUTAS
Frente a um RN gravemente enfermo com as características citadas anteriormente ,
suspeitar de EIM.O tratamento deve ser iniciado mesmo antes do diagnóstico definitivo. As
primeiras 48 a 72 horas representam um período crítico em que se deve instalar um
tratamento agressivo para se evitar as seqüelas neurológicas e mesmo o óbito. A principal
conduta para correção de defeitos metabólicos visa evitar as conseqüências fisiopatológicas
do defeito genético em vias metabólicas específicas .
As principais estratégias visam :
-Controle do acúmulo de substrato: Aminoacidopatias , Organoacidopatias,
Galactosemia com retirada do aminoácido específico ou da galactose da dieta .
-Controle da produção: distúrbio do ciclo da uréia com suspensão temporária da
alimentação proteica .
-Aceleração da remoção : Hiperamonemia removida com diálise peritonial ou
hemodiálise nos casos mais graves .
-Reposição de Produto deficiente: nas Hiperplasias adrenais e no Hipotireoidismo.
 -Reposição de Vitamina ou Co-fator deficiente: na deficiência de Biotinidase, o
uso de biotina , co-fator das Holocarboxilases reverte o quadro convulsivo, as lesões cutâneas
e a acidose . O uso de vitamina B12, cianocobalamina por deficiência de enzimas
mitocondriais dependentes de B12 reverte o quadro . O uso de Piridoxina ou vitamina B6 é
usada tanto para os casos de homocistinúria quanto para as convulsões neonatais dependentes
de Piridoxina
-Reposição de produto gênico : por reposição enzimática específica como na
doença de Gaucher , nas Mucopolissacaridoses .

No período de descompensação metabólica há maior probabilidade de se fazer o diagnóstico e

deve ser colhido material para exames de investigação especializada :
No Sangue determinar :

Hemograma completo
Glicemia
Gasometria
Eletrólitos (Na ,K, Cl, Ca, Mg)
Determinação do Anion-gap
Ácido Láctico
Amônia
Provas de função hepática
Quantificação de Aminoácidos plasmáticos

Na Urina determinar :

pH
Corpos cetônicos
Substâncias redutoras (Benedict e Glicose Oxidase)
Pesquisa de cetoácidos (Dinitrofenilhidrazina)
Pesquisa de sulfitos (Sulfitest)
Cromatografia de aminoácidos
Quantificação de ácidos orgânicos

Portanto antes do inicio de qualquer terapia, congelar 5ml de plasma

heparinizado e 10ml de urina para essas determinações.

Nos quadros de distúrbio metabólico como acidose, cetose ou alcalose

iniciando após a introdução da amamentação pensar em :
Aminoacidopatia
Organoacidopatia
Defeito no Ciclo da Uréia .

Com o objetivo de remover os metabólitos acumulados interromper a

ingesta protéica por 24 a 48horas.
 Reiniciar alimentação com 05gr/kg/dia, e manter ingesta entre 1 a 2
gr/kg/dia até o diagnóstico definitivo.
Nas hiperamonemias, Amônia superior á 500umol/dl (850mg/dl) iniciar
exsangüineotransfusão ou hemodiálise .
Administrar solução de glicose a 10mg/Kg/min(solução a 10%) e eletrólitos no volume de
150 ml/kg/dia.Na glicemia superior a 200mg/dl ,iniciar insulinoterapia 0,1-1,0UI/ Kg/h.

Manter o aporte energético acrescentando lipídeos de 0,5 a 1,0gr/Kg/dia , após exclusão de

Defeios de oxidação de ácidos graxos de cadeia longa.
A administração via oral ou endovenosa do coquetel de co-fatores enzimáticos com
megadoses de vitaminas não apresenta contra-indicações e é capaz de corrigir alguns EIM
específicos, melhorando o prognóstico.
Coquetel de Megavitaminas:
Tiamina = 600mg /dia
Biotina = 40mg/dia
Riboflavina =50mg/dia
L-Carnitina =50 a 100mg/kg/dia
Cianocobalamina = 500ug /dia ou 2 vezes por semana IM
Piridoxina =600 a 900 mg/dia

Acido fólico 10mg/dia ou Ácido folínico, nos casos de crises epilépticas do período
neonatal não responsivas a Piridoxina e Piridoxal fosfato.
Uso de Coenzima Q10 nos defeitos mitocondriais de transporte de elétrons

Nas acidemias orgânicas : restrição protéica, hidratação , administração de glicose e correção

da acidose com Bicarbonato de Sódio

Portanto:

Todo RN grave com acidose ou alcalose, crises convulsivas, hipoglicemia,

plaquetopenia , vômitos e estado comatoso :
1- colher sangue com heparina , separar imediatamente o plasma e congelar
antes da introdução de qualquer terapia , para Triagem de EIM.
2- Congelar imediatamente urina para Triagem de EIM
3- Quantificar Lactato imediatamente no sangue coletado sem garroteamento e
sem hemólise
4- Quantificar Amônia imediatamente após coleta de sangue heparinizado
5- Determinar Glicemia , Uréia , Gasometria ,Sódio,Patássio,Cloreto ,Cálcio
Magnésio,Lactato ,Creatinofosfoquinase,total e fração MB
6- Suspensão da ingesta protéica
7- Infusão de soro glicosado 10%
8- Iniciar coquetel de Megavitaminas
9- Contactar o Serviço de Genética para avaliação do quadro específico e
orientação do coquetel de Megavitaminas
10- Encaminhar família ao ambulatório de Genética para orientação e
Aconselhamento Genético.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ZSCHOCKE J, HOFFMANN GF.Vademecum Metabolicum .2ª ed Segmento Farma Editores

,2007
 HÁ EVIDÊNCIAS DO USO DO CPAP NA SALA DE
PARTO?
Benjamim J Stenson
The University of Edinburgh, UK

III Simpósio de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de Janeiro

Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de

Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

O CPAP não é uma técnica de reanimação, só damos a quem está respirando

espontaneamente.
A angústia respiratória não é apenas uma deficiência de surfactante e sim uma lesão
pulmonar progressiva grave por conta do colapso e da reexpansão das vias aéreas, levando a
injúria do epitélio. Temos que prevenir a ocorrência da doença da membrana hialina. Para isto,
temos duas estratégias que podem entrar em conflito:
-intubação rápida e surfactante
-evitar intubar e não dar surfactante
Qual seria a melhor conduta.? Há 20-30 anos os dois grupos se gladeiam. Avery ME et
al (Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers.
Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, Epstein MF,
Fitzhardinge PM, Hansen CB, Hansen TN, et al. Pediatrics. 1987 Jan;79(1):26-30)
demonstraram, em 8 Centros Neonatais americanos, taxas muito semelhantes na alta dos
bebês de 700 a 1500g (1625 bebês). No entanto, examinando a displasia broncopulmonar,
definida pela necessidade de oxigênio com 28 dias, havia acentuada diferença entre os
Centros. Há também uma grande diferença entre as Unidades na proporção de RN que
receberam O2 suplementar aos 3 meses de vida. O melhor resultado ocorreu com o Centro 3,
que é a Universidade de Columbia, em Nova York, que usa uma grande política para evitar a
intubação, usando o CPAP nasal. Os demais Centros usaram uma política de intubação e
ventilação.
Assim, desde esta época, as Unidades Neonatais tem seguido uma das duas políticas.
Há agora dados que mais favorecem ao CPAP, evitando a displasia broncopulmonar. Os dados
mais impressionantes vem da Universidade de Columbia (Variables associated with the early
failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. Ammari A, Suri M, Milisavljevic V,
Sahni R, Bateman D, Sanocka U, Ruzal-Shapiro C, Wung JT, Polin RA. J Pediatr. 2005
Sep;147(3):341-7) publicados em 2005, acompanhando bebês de 1999-2002. A maioria dos
bebes de 500-600g tiverem de ser intubados, mas a partir desta faixa ponderal, a grande
maioria não necessitou de intubação. A mortalidade foi de apenas 1%.Se o CPAP falhou, a
mortalidade a mortalidade chegou a 33%. Observando por este ângulo, temos aí uma viés para
interpretar estes dados. Os bebes que falharam com menos de 26 semanas ou menos que 750
gramas ainda tem uma estatística de mortalidade bastante boa para a condição,mas se
deixarmos os RN com o CPAP piorando da doença da membrana hialina, eles sofreram por
falta de surfactante e não podemos melhorar ao tratar. Assim, estes dados ainda não
respondem a s nossas perguntas,mas de qualquer maneira nos leva a discutir ainda mais. O
equilíbrio pende parra o outro lado, que é o uso do CPAP. Há no mundo um entusiasmo
grande pelo CPAP e há muitos estudos usando o surfactante em combinação com o CPAP.
Os dados que me impressionaram muito foram estes resumidos na Cochrane (Soll RF,
Morley CJ, 2001: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and
mortality in preterm infants, com o uso profilático do surfactante. Dos 1816 bebes, houve uma
redução de 40% de risco para o pneumotórax e a mortalidade neonatal. Revendo estes dados
na época atual,observando que os bebês em ambos os grupos foram ventilados, poucos
receberam esteróide no pré-natal naquela época, o que aumenta a incidência da doença da
membrana hialina e o surfactante foi feito com 6 horas, que é muito tarde. A redução do risco
relativo foi grande, mas a redução do risco absoluto foi pequena (pneumotórax 3,3% x 5,4%).
Pagamos um preço retardando o uso do surfactante. Não há evidência que indique isto
claramente.
Horbar J et al (Collaborative quality improvement to promote evidence based
surfactant for preterm infants: a cluster randomised trial. Horbar JD, Carpenter JH, Buzas J,
Soll RF, Suresh G, Bracken MB, Leviton LC, Plsek PE, Sinclair JC. BMJ. 2004 Oct
30;329(7473):1004. Free article in PMC at journal site) publicaram estudo randomizado de
114 Unidades Neonatais (as Unidade foram randomizadas e não os bebês) utilizando o
surfactante precoce x controle. Foram envolvidos no estudo 6000 RN prematuros. O estudo
evidenciou sucesso nos RN tratados com surfactante aos 21 minutos versus 1 hora mais tarde
no grupo controle. Houve mudanças importantes na incidência de pneumotórax e
morte/displasia broncopulmonar.
Há poucos estudos controlados. O estudo de Morley C et al, de 2008 (Nasal CPAP or
intubation at birth for very preterm infants. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP,
Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):700-8.
Free article at journal site) , estruturado na Austrália e ocorrendo em 18 Centros Neonatais do
mundo, comparou o uso do CPAP precoce (8cmH2Oversus intubação e ventilação. Um total
610 de RN entraram no estudo entre 1999 e 2006, após as exclusões (estas ocorreram em 75%,
indicando tratar-se de bebês em melhores estados) Não houve diferença significativa quanto à
mortalidade. Não houve diferença estatística de morte ou displasia broncopulmonar entre
ambos os grupos às 36 semanas. Por outro lado o pneumotórax teve maior incidência
(significativo) no grupo CPAP (9% versus 3% no grupo intubado) e dos 28 casos, 36%
aconteceram no dia zero, 43% no dia 1 e 18% no dia 3. Contudo, isto não se traduziu em
aumento da necessidade do suporte respiratório.
A metanálise de Jacqueline JHo et al publicada na Cochrane em 2008: Continuous
distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants) mostrou aumento do
pneumotórax com o uso do CPAP. É importante lembrar que estes estudos foram feitos nos
anos 70 ,antes do uso do surfactante.
Há outro estudo randomizado ainda não publicado, mas apresentados em Encontros
Neonatais, o chamado CURPAP, realizado 24 Centros Europeus, envolvendo mais de 200 RN
que respiravam aos 5 minutos com idade gestacional entre 25+0 a 28+6 que não estavam
intubados . Os RN foram randomizados para receber surfactante e foram logo extubados e um
grupo, foi intubado e recebeu surfactante.,Os que estavam em CPAP nasal que necessitaram
de FiO2 40%, recebiam surfactante de resgate.os. O pneumotórax foi mais comum nos RN
randomizados para a intubação. Outros desfechos não mostraram diferenças significativas.
Aguardamos a publicação dos dados.
Há outros estudos, como o Delivery Room Management, do Vermont Oxford Network.
Em março deste ano foi encerrado o recrutamento dos bebes, num total de 658 RN. Os bebês
foram randomizados para intubação-surfactante-extubação-CPAP nasal e intubação-
surfactante de resgate. Em breve teremos os dados do estudo.
Há outro chamado Suporte Trial, envolvendo 1310 RN. O recrutamento terminou em
fevereiro deste ano. O estudo comparou CPAP inicial com intubação-surfactante. Os
resultados só serão conhecidos em 2010.
A questão é, no momento: será que devemos usar o CPAP na Sala de Parto.
Seguramente, os prematuros extremos podem evoluir sem intubação. O aumento do
pneumotórax ocorreu no primeiro estudo com a intubação com FiO2 de 60%, o que não
ocorreu quando a FiO2 foi diminuída para 40%. Houve importantes diferenças na membrana
hialina ou a necessidade do uso do surfactante e menor incidência de Displasia
broncopulmonar, mas no momento, precisamos ainda de mais dados.
O estudo de Finner NN et al (Delivery room continuous positive airway
pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility
trial. Finer NN, Carlo WA, Duara S, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, Kandefer S,
Poole WK; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network. Pediatrics. 2004 Sep;114(3):651-7. Free article at journal site),realizado em 5
Centros Neonatais, envolvendo 104 RN de extremo baixo peso (abaixo de 28 semanas),
randomizou na Sala de Parto, 55 para CPAP e 49, não. Não houve diferença na taxa de
intubação nestes dois grupos nos primeiros 7 dias;uma parte de ambos os grupos foram
intubados em algum momento na primeira semana. A taxa de pneumotórax foi muito alta
neste grupo de RN muito imaturos e vulneráveis (13% no grupo do CPAP versus 9% no grupo
controle,embora diferença não significativa).
A razão para fazermos o PEEP é que achamos que o PEEP visa na verdade a ajudar a
recrutar capacidade residual funcional, melhorando a complacência pulmonar, ficando mais
fácil ventilar, melhorando a oxigenação. Este pulmão recrutado fica menos susceptível a lesão
pulmonar.
A pergunta seria: será que os dados demonstram que de fato isto ocorre em modelos
pré=termos. Não há dados em humanos, mas há muita informação proveniente de modelos
animais que isto pode ser importante.
O estudo experimental de Nilsson R et al (Artificial ventilation of premature newborn
rabbits: effects of positive end-expiratory pressure on lung mechanics and lung morphology.
Nilsson R, Grossmann G, Robertson B. Acta Paediatr Scand. 1980 Sep;69(5):597-60) com
coelhos pré-termos evidenciou que os animais ventilados sem o PEEP tiveram uma lesão
pulmonar histologicamente demonstrada, baixa complacência e precisaram de ventilação
positiva para restabelecer os seus volumes.
Esta pergunta ficou adormecida até uns poucos anos recentes, onde houve muito
interesse, surgindo então vários estudos provenientes da Austrália. Probyn M et al (Positive
end expiratory pressure during resuscitation of premature lambs rapidly improves blood gases
without adversely affecting arterial pressure. Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA,
McCallion N, Crossley K, Harding R, Morley CJ. Pediatr Res. 2004 Aug;56(2):198-204. Epub
2004 Jun 4) realizaram excelente estudo em carneiros prematuros e fizeram com PEEP de 0,
4, 8 e 12 cmH2O, logo após o nascimento. Houve uma melhoria na capacidade funcional
residual, apoiada com aumento da complacência pulmonar. Nos animais que usaram 12
cmH2O todos apresentaram pneumotórax e morreram. Outro estudo do mesmo grupo (Positive
end-expiratory pressure differentially alters pulmonary hemodynamics and oxygenation in
ventilated, very premature lambs. Polglase GR, Morley CJ, Crossley KJ, Dargaville P,
Harding R, Morgan DL, Hooper SB. J Appl Physiol. 2005 Oct;99(4):1453-61. Epub 2005 May
12. Free article at journal site) evidenciou que o fluxo sanguíneo pulmonar reduziu com
PEEP de 8-12cmH2O, o que não ocorreu com o PEEP de 4 cmH2O.
Talvez o dado mais fascinante pelo menos para mim vem deste estudo que acaba de ser
publicado este ano (Positive end-expiratory pressure enhances development of a functional
residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. Siew ML, Te Pas AB, Wallace MJ,
Kitchen MJ, Lewis RA, Fouras A, Morley CJ, Davis PG, Yagi N, Uesugi K, Hooper SB. J
Appl Physiol. 2009 May;106(5):1487-93. Epub 2009 Mar 26). Os autores avaliaram coelhos
prematuros ventilados no pletismógrafo e foram realizados vários vídeos desta situação.Foram
estudados 8 animais recebendo ventilação ou com pressão pico de 35cmH2O com PEEP zero
ou com pressão pico de 35cmH2O e PEEP de 5 cmH2O. Vejam os vídeos (aqui, no momento,
não foi possível colocar os vídeos mas vejam as figuras abaixo evidenciando o recrutamento
pulmonar com o uso do PEEP-são as áreas brancas do pulmão). A capacidade funcional
residual foi em média de 19,9ml/kg com o uso do PEEP versus -2.3ml/kg sem o uso do PEEP.
PEEP AND RESUSCITATION AT BIRTH

É muito difícil não ficar impressionado, sobretudo quando estamos querendo fazer o
recrutamento pulmonar destes animais. Realmente é notável.

As conclusões finais são:

-acho que o CPAP é um tratamento apropriado para os bebês pré-termos que respiram
espontaneamente.
 -é menos invasivo
-não há desvantagens associadas
Dados adicionais vou apresentar daqui a 12 meses e seguramente vamos poder saber o
que é mais vantajoso. Não há dados adequados em humanos para saber se a ventilação inicial
poderia incluir o PEEP em bebês prematuros, mas os dados em animais prematuros são
impressionantes que podem apoiar o seu uso.

A LESÃO PULMONAR COMEÇA NA SALA DE

PARTO?
Milton Miyoshi (SP)

III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 29 de

agosto de 2009-09-16
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Se a lesão pulmonar começa na sala de parto, pode ser um questionamento em um

primeiro momento (muitas propostas de mudanças não deram ainda resultados na tentativa de
prevenir a lesão pulmonar), mas ao mesmo tempo, pode ser talvez uma afirmativa
(conhecemos muito os mecanismos da lesão pulmonar e por muito tempo centramos as
pesquisas e preocupações no momento em que o bebê entra na UTI Neonatal e, a partir daí,
existem várias estratégias que usamos para proteger os pulmões destes pré-termos).
Assim não seria lógico imaginar que toda a lesão pulmonar começaria no momento da
admissão na UTI Neonatal. É possível que a lesão pulmonar começa antes do bebe entrar na
UTI.
Hoje, as estratégias que usamos na UTI Neonatal para a prevenção da lesão pulmonar
estão se estendendo para a sala de parto na tentativa de também de melhorar a assistência ao
nascimento.
O objetivo aqui é mostrar evidências, muitas oriundas de estudos experimentais, de que
a lesão pulmonar começa na sala de parto. Muito dos mecanismos de lesão pulmonar advêm
da lesão induzida pela ventilação mecânica, conhecimentos adquiridos a partir de adultos e
crianças.
Como ocorre a lesão pulmonar no paciente em ventilação mecânica? O grande vilão
hoje, descrito nos últimos 10 anos, acredita-se que seja o VOLUME ou excesso ou a falta, o
que caracteriza o VOLUTRAUMA. Se ventilarmos o RN com parâmetros que mantém
hiperinsuflado o pulmão, teremos a lesão pulmonar e o contrario também: se ventilarmos
numa seqüência de colapso e insuflação repetidos vezes também causamos lesão, que seria o
ATELECTRAUMA. Junto com esta mecânica, temos também o papel do oxigênio em altas
concentrações. Estes seriam os fatores que desencadeariam a lesão pulmonar.
 A partir do inicio da lesão começamos a ter uma série de reações em cascata que vai
aumentar ou perpetuar esta lesão, não só local como a distancia. Em decorrência da lesão
epitelial, temos recrutamento de células inflamatórias a nível pulmonar e este recrutamento faz
com que estas células comecem a sintetizar e secretar mediadores inflamatórios e estes
mediadores vão provocar mais lesão através do BIOTRAUMA, a nível pulmonar ou à
distância, levando á resposta inflamatória sistêmica e a insuficiência de múltiplos órgãos.
Os RN, em especial os prematuros, apresentam algumas características que os
predispõem a apresentar a lesão pulmonar. Se a lesão não levar a um desfecho fatal, ela estará
associada à displasia broncopulmonar.
Quais são as características que tornam os prematuros mais susceptíveis a lesão
pulmonar? Normalmente estamos em frente a um RN de 23-24 semanas. Nesta faixa de idade
gestacional estes RN apresentam uma série de características ligadas à imaturidade pulmonar
tanto estrutural como funcional. Do ponto de vista estrutural, estes RN se apresentam no final
do período canalicular e inicio do período sacular. Ao compararmos um pulmão de 24
semanas com um de 28 semanas e de 36 semanas, observamos que nos
RN extremamente prematuros vemos menos espaços aéreos, não temos verdadeiros alvéolos,
temos um tecido intersticial mais abundante.
Estes RN prematuros apresentam menor capacidade de sintetizar e secretar o
surfactante, tem um sistema antioxidante deficiente, vias aéreas menores e muito
complacentes, centro respiratório imaturo o que prejudica a manutenção da respiração, caixa
torácica instável e muito complacente.
Outra característica que torna o prematuro mais susceptível a lesão: quando estamos na
sala de parto diante de um RN prematuro, temos que imaginar que não é só o pulmão que está
imaturo; estamos diante de um período de transição (pulmão em transição, fazendo analogia
à circulação fetal): durante a vida fetal este pulmão era preenchido por líquido e os vasos
pulmonares estavam constritos e em um determinado momento, nos primeiros minutos de
vida, o ar vai substituir este líquido. Nesta substituição, com a ventilação do pulmão, se
estabelece a capacidade funcional residual (CFR). Então, o processo de eliminação de líquido
pulmonar pode contribuir com mais ou menos lesão. Como isto ocorre? Sabemos hoje que a
eliminação do líquido pulmonar não ocorre de forma abrupta; ele vai sendo eliminado de
forma lenta. Nos primeiros momentos da vida ele não sai ainda do pulmão, mas ao mesmo
tempo, tenho que ventilar este pulmão. Então existem estudos recentes, como o de Hooper SB
et al (Imaging lung aeration and lung liquid clearance at birth using phase contrast X-ray
imaging. Hooper SB, Kitchen MJ, Siew ML, Lewis RA, Fouras A, te Pas AB, Siu KK, Yagi
N, Uesugi K, Wallace MJ. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2009 Jan;36(1):117-25) usando o Rx
com contraste de fase que permitiu visualizar e monitorar este processo de aeração do pulmão
nos primeiros minutos de vida.
Este grupo australiano e japonês está na frente destas pesquisas; veja o gráfico
representando o volume pulmonar de coelhos prematuros tardios: estas espículas mostram as
respirações espontâneas, mostrando que a cada respiração que estes animais realizam, há um
aumento do volume pulmonar, ou seja, a CFR vai aumentando gradativamente. Observando as
imagens, vemos que o pulmão começa a se aerar, mas isto não ocorre de forma homogênea.
Inicia a nível basal e depois apical.
 Este estudo também evidenciou que com o uso da PEEP os pulmões gradualmente
aeram e permanecem abertos seguindo a ventilação com a PEEP (figura a sem PEEP e figura
b,com PEEP de 5cmH2O)

Em cima deste processo, se agregarmos a ventilação por pressão positiva, mesmo

usando volume corrente (VC) adequado com uma capacidade pulmonar total, temos que
imaginar que, neste momento, este pulmão não tem a capacidade pulmonar total, pois não está
disponível para que o ar entre e assim, podemos provocar volutrauma e lesar este pulmão
Além disto, o deslocamento do líquido durante a ventilação pode ocasionar lesão a nível
epitelial.
Assim, estes RN prematuros apresentam muitas razões para sofrer lesão pulmonar no
momento do nascimento. Junto com a ventilação ocorre a adaptação vascular, ocorrendo a
vasodilatação pulmonar, estabelecendo assim a relação ventilação/perfusão que propicia a
troca de gás. Em conjunto, a placenta sai da circulação com o clampeamento do cordão,
transformando a circulação fetal em circulação neonatal do tipo transicional. Este é o processo
que está ocorrendo no RN prematuros que estamos assistindo na sala de parto.
Assim, além do pulmão imaturo, este pulmão está em transição nestes primeiros
momentos de vida. Em resumo: o nosso RN tem grande chance de sofrer um insulto pulmonar
Vamos verificar se o meio ajuda: vejamos o que fazemos na Sala de Parto que pode
estar contribuindo com mais lesão. A grande maioria dos Centros Neonatais do Brasil utiliza o
balão auto inflável para assistir a respiração destes RN. O volume que estamos aplicando é
monitorizado pela expansibilidade da caixa torácica e muitas vezes a nossa prática é iniciar a
ventilação e fazer com que o bebê melhore rapidamente a cor. Será que estamos dando um
excesso de suporte e provocando lesão pulmonar? Não monitoramos o volume corrente, não
monitoramos pressão, não aplicamos a PEEP (insuflamos e na fase expiratória a pressão vem à
zero: repetida abertura e colapso das unidades respiratórias acredita-se ser a maior causa de
lesão pulmonar) O gás que usamos é seco e frio e não controlamos a concentração de oxigênio
(usamos oxigênio puro). Tudo aquilo que fazemos de boa prática na UTI esquecemos na Sala
de Parto. Não fazemos porque não temos recursos ou aplicamos toda a prática dos Manuais de
Reanimação de RN a termo para o RN prematuro. Somente nesta ultima revisão, a Academia
Americana de Pediatria começa a questionar que a abordagem no prematuro deve ser
diferente.
Algumas destas práticas podem estar associadas a mais lesão pulmonar. Todos os
estudos são a nível experimental. Há poucos dados em humanos.
Há muitos anos já sabemos que o volutrauma pode interferir na resposta ao surfactante.
Provocando o volutrauma e aplicando o tratamento com surfactante, observou-se que, em
animais com volutrauma a complacência continua baixa, ou seja, não houve melhora mecânica
da complacência após o tratamento com surfactante. O surfactante foi inativado pela processo
de extravasamento de líquido e proteína provocado pelo volutrauma. Vejam os animais depois
de 4 horas de ventilação sem volutrauma e os animais com volutrauma. Assim há evidências
que certas práticas na Sala de Parto podem provocar lesão pulmonar. (Bjorklund LL,
Ingimarsson J, Curstedt T, John J, Robertson B, Werner O, Vilstrup CT. Manual ventilation
with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant
replacement in immature lambs. Pediatr Res 1997;42:348–355 -PubMed; Brief, large tidal
volume ventilation initiates lung injury and a systemic response in fetal sheep. Hillman NH,
Moss TJ, Kallapur SG, Bachurski C, Pillow JJ, Polglase GR, Nitsos I, Kramer BW, Jobe AH.
Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15;176(6):575-81- Free article in PMC | at journal site)
Aqui há um estudo mais recente do grupo de Alan Jobe que tenta verificar se a prática
específica na Sala de Parto sem interferência de outras práticas poderia provocar a lesão
pulmonar. Também é um estudo experimental, em cordeiros prematuros, onde se aplicou a
estratégia de volume corrente de 15 ml/kg, freqüência respiratória de 30, tempo inspiratório de
1 segundo e PEEP zero. Os animais foram divididos em 4 grupos; um controle e reanimação
fetal com suporte placentário; em um grupo foi feita uma ventilação intra-útero e depois de 3
horas foi feito o parto; no 3º grupo, reanimação por 15 minutos, surfactante e ventilação por
3 horas e um 4º , fez o parto, reanimou, fez surfactante e suporte por 3 horas. Comparado com
o grupo controle, em todas as manobras em que ocorreu ventilação (volutrauma) houve
lesão pulmonar. Nos casos de volutrauma + ventilação a seguir, o resultado foi ainda pior.
Assim, só a ventilação nestes animais é capaz de provocar lesão pulmonar.
Outro questionamento: uso da PEEP. Qual seria o papel da PEEP. Na UTI sabemos,
mas e na sala de parto? Siew ML (Positive end-expiratory pressure enhances development of
a functional residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. Siew ML, Te Pas AB,
Wallace MJ, Kitchen MJ, Lewis RA, Fouras A, Morley CJ, Davis PG, Yagi N, Uesugi K,
Hooper SB. J Appl Physiol. 2009 May;106(5):1487-93) estudaram coelhos prematuros e
ventilam com PEEP de zero e com PEEP de 5. Os autores observaram uma diferença no
processo de aeração dos pulmões. Com o PEEP de zero não se conseguiu desenvolver a
capacidade funcional residual nos pulmões, o que não ocorre com o uso do PEEP de 5cmH2O.
Assim, a PEEP protege o pulmão, Vejamos em termos de imagens:

No entanto, o estudo de Polglase GR et al (Positive end-expiratory pressure and tidal

volume during initial ventilation of preterm lambs. Polglase GR, Hillman NH, Pillow JJ,
Cheah FC, Nitsos I, Moss TJ, Kramer BW, Ikegami M, Kallapur SG, Jobe AH. Pediatr Res.
2008 Nov; 64(5):517-22 ) não demonstrou o efeito protetor do PEEP.
Assim, tudo o que fazemos na Sala de Parto em termos de ventilação e com as
evidências que conhecemos, provavelmente a lesão pulmonar começa desde o nascimento.
Existem fatores antenatais que podem interferir no que fazemos na Sala de Parto, como o uso
do corticóide pré-natal, corioamnionite.
 Tudo que fazemos na Sala de Parto pode interferir na evolução futura de tudo que o se
faz na UTI. Ás vezes, apesar de fazermos tudo correto na Sala de Parto, é possível que não
consigamos alterar esta evolução, pois estes RN prematuros não conseguem manter o
desenvolvimento que ocorreria antenatal, pois o nascimento prematuro interrompe o
crescimento e desenvolvimento do pulmão.
Assim, é possível que a lesão pulmonar comece na Sala de Parto.

Nota: Dr. Paulo R. Margotto

Consultem:

TESE DE DOUTORADO (Universidade de Brasília):

Avaliação da mecânica ventilatória, dos gases
arteriais e das lesões pulmonares durante a
ventilação pulmonar mecânica manual de
carneiros prematuros, comparando dois
ventiladores manuais.
Autor (es): Jefferson Guimarães de Resende

III Simpósio Internacional de Reanimação

Neonatal: Há evidências para o uso do CPAP na
Sala de Parto?
Autor(es): Benjamim J Stenson (UK). Realizado por
Paulo R. Margotto

...... Não há dados adequados em humanos para saber se a ventilação inicial

poderia incluir o PEEP em bebês prematuros, mas os dados em animais
prematuros são impressionantes que podem apoiar o seu uso.

Prevenção da displasia broncopulmonar: o papel

fundamental da enfermagem à beira do leito
Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto

Curso de Pós-Graduação em Neonatologia

(Centro de Aperfeiçoamento Profissional-CEAP,
Recife)-Maceió, 11/9/2009: Ventilação mecânica
protetora em Neonatologia:prevenindo a
displasia broncopulmonar
Autor(es): Paulo R. Margotto
 QUANDO NÃO INICIAR A REANIMAÇÃO EM SALA
DE PARTO?
J. Goldsmith (EUA)
III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 29 de agosto de
2009
Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS), Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
www.paulomargotto.com.br / pmargotto@gmail.com

O QUE ESTA PALESTRA ADICIONA?

-A reanimação neonatal agressiva pode criar indivíduos com grave comprometimento
cerebral, uma vez que estaríamos reanimando bebês que poderiam ter morrido
-Um bebê é considerado viável quando conseguirá viver de forma independente fora do
útero. Não é o equivalente a nascer vivo. Segundo o ILCOR, a norma na definição de
reanimação se baseia na idade gestacional (estas normas poderão ser revistas em 2010 à
luz de novas evidências de sobrevivência de RN extremamente prematuros, como 22
semanas):
-<23 semanas/peso ao nascer <400g, anencefalia, Trissomia do 13(Patau): NÃO SÃO
REANIMADOS
-23-24 semanas: (zonada cinzenta) REANIMAÇÃO CONFORME DESEJO DOS
PAIS
->=25 semanas: TODOS SÃO REANIMADOS
-MALFORMAÇÕES: não devem ser reanimados os recém-nascidos com malformações
facilmente reconhecidas com desfecho letal ou estado vegetativo em 100% dos casos e
deve ter uma confirmação laboratorial
-DURAÇÃO DA REANIMAÇÃO: suspender a reanimação após 10 minutos de
reanimação efetiva, se não houver retorno à circulação espontânea com assistolia.
-As decisões devem ser sempre tomadas em EQUIPE com o conhecimento dos dados do
Serviço (sobrevivência/seguimento)
Na realidade atual da Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF: decisão de
Equipe
-<23 semanas: não são reanimados. Medidas de conforto
-24-25 semanas: (zona cinzenta) depende da resposta inicial/estabilização. Se na UTI:
CPAP nasal
->=26 semanas: TODOS SÃO REANIMADOS
MENSAGENS

-A Sala de Parto não é o lugar ideal para a decisão se devemos ou

não iniciar a reanimação (podemos não ter certeza da idade
gestacional!). ”A Sala de Parto é o local onde se celebra a vida”
(Dias Rego)
-Esclarecer sempre os pais antes do nascimento para que a decisão
seja tomada no melhor interesse da criança
-Do ponto de vista ético, interromper a reanimação é moralmente o
mesmo que não iniciar. Não há uma norma ética que proíba a
retirada do suporte uma vez iniciado
-Ao dar conforto, permitir que o bebê morra nos braços da mãe.
”Nenhum bebê deveria morrer no leito” ( Keenan)
 Inicio a Palestra apresentando 3 casos envolvendo princípios da ética:
Inicio a Palestra apresentando 3 casos envolvendo princípios da ética:
-gestante de 32 anos, perda de 3 gestações, idade gestacional de 23 semanas, em trabalho de
parto. O recém-nascido apresenta-se azulado, pele friável e pesa menos de 600g e apresenta
gasping.
-gestante encaminhada ao Alto Risco em função de ter apresentado níveis altos de alfa-
fetoproteína, o feto apresenta pequena onfalocele, amniocentese mostrou ter Trissomia 13
(Síndrome de Patau), 28 semanas. Os pais foram orientados quanto à letalidade do bebê e eles
pediram que apenas medidas de conforto fossem dadas ao bebê. A gravidez continuou e a mãe
entrou em trabalho de parto com 39 semanas. Os médicos que aconselharam a mãe não
estavam trabalhando neste dia. O RN apresenta-se ao nascer azulado e com gasping
-gestante com 42 semanas de gestação, hemorragia vaginal maciça, rotura de cordão, o RN
apresenta-se azulado, sem respiração espontânea e sem frequência cardíaca, o Apgar do
primeiro minuto é de 0, o que chamamos de morte aparente.
O que fazer? Ou o melhor o que não fazer? Qual será o prognóstico nestes 3 casos se
fizermos tudo de forma adequada?
O que vamos falar aqui agora é a ética, ou seja, é a regra de ouro de como devemos nos
comportar. As leis falam como devemos nos comportar e variam de jurisdições nos Estados
Unidos (EUA) e variam entre países. Não há uma lei que estabelece que devemos reanimar
todos os pacientes, pelo menos nos EUA.
Um escritor famoso dos EUA, Samuel Clements, também conhecido como Mark
Twain disse “ser bom é nobre, mas ensinar aos outros a ser nobres é na verdade melhor e
menos problemático”. É por isto que hoje estou aqui e não lá, pois são vocês que deverão
enfrentar estas situações que poderão ocorrer na Sala de Parto.
Nos preocupamos com uma reanimação neonatal extremamente agressiva, pois talvez
assim estaremos criando indivíduos com grave comprometimento cerebral, reanimando bebês
que poderiam ter morrido, reanimando por um longo tempo.
Quanto à viabilidade: quando é que um bebê é considerado viável, ou seja, quando
conseguirá viver de forma independente fora do útero? O Consenso do Americam Heart
Association de maio de 2006 diz que os princípios éticos para crianças e adultos devem ser
iguais. Não há norma na ética que proíba a retirada do suporte uma vez iniciado. Uma vez
iniciada a reanimação, é eticamente aceita a sua interrupção.
A Sala de Parto não é o local mais apropriado para decidir se devemos iniciar ou não a
reanimação, uma vez que podemos não ter a certeza da idade gestacional (IG), como nas mães
que não realizaram o pré-natal e temos que avaliar o bebê. Se houver tempo, é importante
discutir esta abordagem com os pais.
Qual norma a ser seguida? A ética estabelece, quanto a decisões tomadas com o
paciente: norma de melhor interesse para a criança (para uma criança que vai morrer de
qualquer forma, o melhor interesse seria que a criança morresse sem sofrimento); julgamento
substituto (os pais é que controlam a decisão): Qual é o desejo dos pais? Estão bem
informados? São racionais? (caso da mãe nos EUA que achava que o seu filho com
anencefalia nasceu do Rei do Sol e o Rei do Sol iria curar o seu bebê).
Qual será a determinação dos profissionais de saúde quanto ao prognóstico real da
criança? Será que podemos determinar os desejos de um bebê de 23 semanas que sofreu uma
hemorragia grau 4 (hemorragia parenquimatosa) que nunca será competente? Será que este
bebê terá uma vida sem sofrimento? Será que este bebê se pudesse preferiria morrer? Não
sabemos. Temos nos EUA precedentes em relação às leis criadas e examinadas pela Corte
Suprema. Cito dois casos, um de 1925 (Pierce versus Society of Sister e outro de 1979,
Parham versus JR, em que os pais colocaram as crianças em Instituições de Saúde Mental. O
primeiro caso foi de uma adolescente muito rebelde. Será que a criança nos pertence, é nossa
propriedade? Isto não se aplica só nos EUA. O objetivo deste comportamento era de salvar os
seus filhos, evitando comportamentos autodestrutivos.
Temos 4 princípios comuns na ética:
-a autonomia: respeitar a liberdade das pessoas
-a beneficência: fazer coisas boas para as pessoas
-a não maleficência: não fazer mal as pessoas
-justiça: tratar com justiça e de maneira verdadeira e com igualdade as pessoas.
Temos considerações especiais em se tratando de crianças. Temos que ter o
consentimento informado na medida do possível. Quem toma decisões de maneira substituta,
como os pais, médicos e enfermeiras, temos que ter informações honestas, completas e
precisas como nas situações dos partos colocadas inicialmente; você pode não ter tempo de
informar plenamente aos pais. Há estudos que mostram que quando você informa, eles voltam
semanas depois e não se lembram de mais nada, pois eles estão em um momento de tanta
emoção e tristeza que só pensam em ter o filho vivo. Assim, os pais podem não ter
informações suficientes e nós mesmos podemos também não ter informações da idade
gestacional correta, principalmente para uma mulher que se apresenta mais tardiamente ao
pré-natal. O que é importante é que todos rezem da mesma cartilha. O que o neonatologista
fala para o pai, também seja o mesmo que o obstetra e o enfermeiro falem, pois caso contrário
os pais ficarão extremamente confusos. Tem que haver uma coerência entre os neonatologistas
e os obstetras.
Vamos analisar agora 3 categorias para quando não indicar a reanimação: Quando a
morte precoce da criança é quase certa, quando a morbidade é inaceitavelmente alta entre os
sobreviventes (recém-nascido abaixo de 23 semanas, peso ao nascer abaixo de 400g,
anencefalia e Trissomia 13). A zona cinzenta está entre 23 e 24 semanas: a sobrevivência é
limítrofe, a morbidade é relativamente alta e o ônus para a criança atravessar este processo é
alto; a reanimação é quase sempre indicada para os RN acima de 25 semanas, em que ocorre
um a alta taxa de sobrevivência, com risco de morbidade aceitável e para os recém-nascidos
com malformações congênitas comuns. Os recém-nascidos (RN) com hipoplasia do coração
esquerdo são reanimados, assim como os RN com distrofia torácica asfixiante (usamos um
colete de titânio que expande a cada 6 semanas), RNA com intestino curto após enterocolite
necrosante (estes RN acabam fazendo transplante de intestino e fígado).
Analisando vários estudos da literatura, observamos que entre 23-24 semanas há uma
melhora muito grande na sobrevivência destes RN, chegando a 70% dos casos e a partir de 25
semanas, a reanimação é quase sempre indicada. No estudo de Marlow et al (Marlow N,
Wolke D, Bracewell MA, Samara M; EPICure Study Group. Neurologic and developmental
disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med. 2005 Jan 6;352(1):9-
19) sobre incapacitação, quando chegamos a 25 semanas, 65% dos sobreviventes apresentam
ausência ou leve incapacitação, o que parece-nos níveis aceitáveis.
Vejam este caso ocorrido nos EUA em 1994: a mãe do RN anencefálico sempre dizia
que o seu filho ia melhorar e sempre ela trazia a criança ao Hospital e o Tribunal decidiu que
como a criança chegou ao Pronto Socorro, os médicos deveriam tratá-la e a criança era
intubada e ventilada na UTI Pediátrica. O bebê viveu por 18 meses e nós atendemos os desejos
da mãe, apesar de que os médicos achavam que a mãe não estava agindo racionalmente, mas o
Tribunal decidiu que fosse assim.
 Ao analisar os dados é importante saber de onde estes dados vêm. Os melhores dados
são aqueles provenientes de população inteira acompanhada com cada nascimento. Muitas
vezes temos problemas de análise estatística, pois não temos dados muito precisos de idade
gestacional, muitas vezes o peso ao nascer não esta disponível na Sala de Parto até que o RN
chegue à UTI Neonatal. O peso ao nascer e a idade gestacional podem não ser consistentes ao
nascer, pois temos RN que não cresceram adequadamente, podendo ser pequeno para a idade
gestacional (PIG) ou grande para a idade gestacional (GIG). Além disto, temos que analisar
estatísticas recentes.
A prematuridade por si só não é o grande problema, mas sim as morbidades que
ocorrem, como a hemorragia intraventricular, a displasia broncopulmonar e a retinopatia da
prematuridade.
Na Sala de Parto temos que ser objetivos: cuidadosa avaliação da idade gestacional,
não ser influenciados por problemas financeiros ou emocionais. Há casos de RN que
sobrevivem com peso e idades gestacional extremamente baixas, mas isto não é estatística.
São casos anedóticos e interessa muito mais a imprensa, mas não a nós.
É importante analisar dados estatísticos Nacionais e Internacionais e não de um único
Hospital e a decisão deve ser baseada no bebê individualmente e não no bem maior da
Sociedade. A nossa preocupação nos EUA no momento em que se discuti a reforma do
Sistema de Saúde é quanto gastamos com vários pacientes incluindo idosos nos seus cinco
últimos meses de vida em que são gastos 50% da nossa verba de saúde para a vida inteira
daquela pessoa. Outro grupo que é atacado é o atendimento neonatal para ver se podemos
economizar nesta área também e reservar para outros projetos de saúde. É uma idéia.
O que é viabilidade? Quando ocorre? É uma condição, como idade gestacional ou
peso no qual um determinado percentual dos pacientes sobrevivem?É fisiologicamente
determinado pela capacidade do pulmão realizar trocas gasosas? Quando isto o corre
fisiologicamente (22-23 semanas)? Não é equivalente a nascer vivo, pois a definição da OMS
nascer vivo, independente da idade gestacional é contato como nascimento vivo. No entanto, a
definição de reanimação se baseia na idade gestacional de modo geral. A maioria dos médicos
nos EUA está seguindo o Consenso do ILCOR citado anteriormente, permitindo o controle
dos pais entre 23 e 24 semanas.
A determinação da idade gestacional não é muito exata. Estudo recente de Donovan e cl
(Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Verter J, Wright LL, Korones SB, Bauer CR,
Shankaran S, Stoll BJ, Fanaroff AA, Oh W, Lemons JA, Stevenson DK, Papile LA.
Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks' gestation. National Institute of Child Health and
Human Development Neonatal Research Network.J Pediatr. 1999 Aug;135(2 Pt 1):147-52)
evidenciou que a cada semana (de 22 a 28 semanas de idade gestacional pela história
menstrual precoce), o New Ballard excedeu a idade gestacional por 1,3 a 3,3 semanas,
havendo uma grande variabilidade (6,8 a 11,9 semanas). Vejam, assim que, na ausência de
pré-natal iniciado precocemente, deve ser suspeita a acurácia da avaliação da idade gestacional
nos RN pré-termos extremos. Usando a pálpebra fechada para não reanimar, deixaríamos de
reanimar RN com 26-27 semanas, pois estes RN podem se apresentar com as pálpebras
fechadas. A nossa decisão não deve ser baseada no peso, pois podemos ter RN com peso entre
400-700g com 22 semanas e RN com 750g com idade gestacional entre 22-26 semanas.
A partir do estudo de Tyson et al (.Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD;
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
Intensive care for extreme prematurity--moving beyond gestational age.N Engl J Med. 2008
Apr 17;358(16):1672-81.PMID: 18420500 [PubMed - indexed for MEDLINE]Free article)
criou-se uma calculadora na Internet, chamada de Tyson Calculator, em que colocamos 5
variáveis (peso, idade gestacional, sexo, único, uso do esteróide pré-natal) para RN entre 22 a
25 semanas e peso entre 401g a 1000g. Aqui coloquei um RN do sexo feminino, 24semanas,
600g, não usou esteróide pré-natal e parto único. Com base nestas características, temos os
desfechos: sobrevida (59%), os tratados agressivamente com ventilação mecânica (63%),
sobrevivência sem grave deficiência neurocomportamental (46%) e com ventilação mecânica
(49%). Podemos fazer isto com qualquer RN até 25 semanas e OBTER A ESTATÍSTICA E
CONVERSAR COM A FAMÍLIA. Apesar de não ser a sua estatística e sim dos EUA, mas
isto nos dá uma base, uma referência e sugiro que vocês façam. O Dr. Tyson ao reexaminar os
seus dados observou que as meninas tem uma vantagem de 1 semana em relação aos meninos
e ele sugeriu que devéssemos ter abordagem diferente se o RN for do sexo masculino ou
feminino.
À medida que avançamos novos estudos evidenciam a sobrevivência de RN de 22
semanas, como o de Sabaski (Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura
T, Fujimura M, Matsuo M. Mortality rates for extremely low birth weight infants born in
Japan in 2005. Pediatrics. 2009 Feb;123(2):445-500 que examinaram 277 Instituições,
envolvendo 3065 RNB de extremo baixo peso ( 34%), um percentual inusitado, uma
informação novíssima. Recentemente, uma publicação do JAMA (EXPRESS Group, Fellman
V, Hellström-Westas L, Norman M, Westgren M, Källén K, Lagercrantz H, Marsál K,
Serenius F, Wennergren M. One-year survival of extremely preterm infants after active
perinatal care in Sweden. JAMA. 2009 Jun 3;301(21):2225-33.PMID: 19491184 [PubMed -
indexed for MEDLINE]Free article) mostrou uma sobrevida de 9,8% nos RN de 22 semanas.
Será que deveríamos mudar a nossa conduta? Não saberia dizer.
Quanto às malformações graves: quando o resultado é letal ou debilitante e os pais tiveram
a oportunidade de participar da decisão, não há nenhuma norma da ética que indica o
prolongamento da vida. Já que o RN vai morrer, porque fazê-lo sobre? Quando falamos destas
coisas, temos que ter fatos concretos, conhecer o diagnóstico. Talvez a Sala de Parto não seja
o lugar certo para a tomada de decisão. Interromper o suporte é o mesmo do ponto de vista
ético do que não iniciar. KL Jones, um geneticista muito famoso, elaborou uma lista, a
conhecida Lista de Jones; SE NÃO FORMOS INTERVIR na Sala de Parto, a malformação
deve ser facilmente reconhecível, deve haver um desfecho letal ou estado vegetativo em 100%
dos casos e dever haver uma confirmação laboratorial.
Quanto ao tempo de reanimação: reanimar até quando? Devemos suspender a reanimação
se após 10 minutos de reanimação efetiva não havendo a volta da circulação espontânea e
nenhum sinal de vida. Temos aqui 4 estudos: Patel et al (Patel H, Beeby PJ. Resuscitation
beyond 10 minutes of term babies born without signs of life.J Paediatr Child Health. 2004
Mar;40(3):136-8), Haddad (Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM.
Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5
minutes. Am J Obstet Gynecol. 2000 May;182(5):1210-4),Cazalaz et al (Casalaz DM, Marlow
N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth.Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Mar;78(2):F112-5.PMID: 9577280Free article), Jain L et al
(Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of
apparently stillborn infants: survival and long-term outcome.J Pediatr. 1991 May;118(5):778-
820). Este foi maior estudo, onde foram examinados 93 RN de Apgar de 0 com 1 minuto, em
morte aparente e destes, 62 foram reanimados e saíram da sala de parto vivos e no desfecho,
dos acompanhados, 61% eram normais f normais. Olhando o grupo com Apgar de 0 no 10
minuto, os sobreviventes tinham limitação no neurodesenvolvimento. Quando chega um RN
com asfixia, não sabemos onde ele estaria. Recomenda-se reanimação total e examinamos o
desfecho e se pudermos reverter antes do 5 minutos teremos um resultado muito melhor do
que se levar 10 minutos. Examinamos aqui no ILCOR a bradicardia persistente e não há dados
e então o que fazer com aquele RN com frequência cardíaca abaixo de 60 durante muito
tempo? Não temos dados e então não podemos fazer nenhuma recomendação. Não há
problema em dar conforto e permitir que o RN morra nos braços da mãe. Há o caso de
Lázaro em que uma vez colocada o bebê nos braços da mãe, o bebê acordou, retornando as
manobras de reanimação, Hoje está com 10 anos de vida. Há um livro que recomendo que
todos lesse que é o The Lazarus Case escrito por John Lantos.
O que é a morte? Creio que todos assistiram ao filme americano O Mago de Oz, de
1939(The wizard of Oz). Quando dão o atestado de óbito para a bruxa, é dito que ela está
moralmente, eticamente, espiritualmente, fisicamente morta; ela não está meramente morta,
ela está sinceramente morta. O que é a morte afinal? Um bebê com Apgar zero está morto?
Está sinceramente morto? Está fisicamente morto? Tem atividade de pulso e podemos
reanimar? São perguntas que temos que responder. Embora seja um filme infantil, é muito
sábio.
O Dr. Paris, médico de Boston que tem muito interesse na ética neonatal diz que temos que
ter 4 categorias na abordagem das decisões éticas na UTI Neonatal: ou obrigatório (para o
melhor interesse do paciente), ou opcional (benefícios versus riscos incertos), ou
investigacional (a intervenção não é comprovadamente benéfica e não razoável) ou fútil.
Portanto, o ILCOR diz que não devemos reanimar bebês com menos de 23 semanas e com
peso menor que 400g ao nascer; entre 23 e 24 semanas, seguir o aconselhamento dos pais e
reanimar todos maior ou igual a 25 semanas; não reanimar os RN com anomalias que
certamente resultarão na morte como a anencefalia Trissomia 13 e devemos interromper a
reanimação depois de garantir uma reanimação adequada após 10 minutos não havendo
retorno a circulação espontânea com asssitolia. Devemos fazer uma reavaliação contínua e
uma discussão com os pais na medida do possível.
O que vai acontecer em 2010 não sabemos. Vamos considerar bebês de 22 semanas e
peso abaixo de 400gramas com a calculadora Tyson? A opinião dos pais tem um papel
importante, apesar dos estudos demonstraram que os pais não se lembram de nada do que se
falou há duas semanas, quando o nascimento ocorre. As anomalias continuaram as mesmas e
descontinuar a reanimação depois de 1 0 minutos em assistolia. Quanto aos protocolos de
hipotermia eles estão mudando o prognóstico? Não sabemos. E a bradicardia persistente?Não
sabemos, pois não temos dados. E mais uma vez, realizar a reavaliação contínua e converse
com os pais sempre.
Temos um dever que é a presunção de consentimento: nos EUA é muito importante ter
o consentimento dos pais ou de qualquer pessoa que vai se submeter a um procedimento. Se
não conseguirmos ter o consentimento informado dos pais, temos a presunção de que nós
somos as melhores pessoas para cuidar daquele bebê desde que tenhamos a competência,
saibamos como reanimar e tenhamos a capacidade de realizar um julgamento razoável e
defender o paciente, não o Hospital ou qualquer outra pessoa, e sim o paciente. Esta é a
presunção do consentimento.
Os médicos e enfermeiros, numa situação de emergência devem evitar decisões
unilaterais, devem conhecer os dados dos seus próprios Hospitais e não somente os dados
Nacionais, mas o que aconteceu no seu Hospital nos últimos anos. Quantos RN de 23 semanas
sobreviveram e se sobreviveram como foi o segmento?Discutir isto com os colegas em
Reuniões, nos Comitês de Ética e pedir que o neonatologista e os obstetras tenham
conhecimento destes dados. A autoridade dos pais é essencial, desde que seja racional. Eles
controlam as nossas decisões.
Então, temos decisões difíceis de tomar na Sala de Parto e espero ter passado estas
idéias. O que eu trouxe são os últimos dados da ciência e toda a Sociedade olha para nós em
busca destas decisões.

Notas. Dr. Paulo R. Margotto

USANDO A CALCULADORA DE TYSON: tenha na Tela do computador da sua

Unidade!

Como fazer uma predicção de morbimortalidade para os RN com idade gestacional entre
22 e 25 semanas:

Cuidado intensivo para recém-nascidos entre 22 e 25 semanas:

cálculo de previsão prognóstica
Autor (es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto

...Uma simples prova disponível na web (www.nichd.nih.gov/neonatalestimates)

permite ao neonatologista usar estes resultados na estimativa da probabilidade de que o
cuidado intensivo beneficiaria a criança, após considerar que os resultados obtidos em cada
centro podem ser diferentes dos identificados neste estudo

Estes dados não têm a intenção de predizer resultados individuais, ao invés disto, os
dados provêem um possível resultado baseado em características específicas. Os
neonatologistas têm que ter em mente que cada criança é um indivíduo e que os fatores além
aqueles usados para formular esta avaliação padrão pode influenciar nos resultados de uma
criança.

Entre com as características abaixo em Can I use the data to determine individual outcomes?
(Posso usar os dados para determinar resultados individuais?)

Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks):

(idade gestacional-melhor estimativa obstétrica em semanas --Select--
completas)
Birth Weight (401 Grams to 1,000 Grams): (peso ao nascer)
grams
Sex: (sexo)
Female Male
Singleton Birth: (nascimento único)
Yes No
Antenatal Corticosteroids (Within Seven Days Before Delivery):
Yes No

Seja o exemplo: RN único, com 25 semanas, sexo feminino, 600g, usou

corticosteróides pré-natal (caso real, nascido no Hospital Planalto-Unimed-Brasília; esteve
em ventilação mecânica. Saiu de alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção
plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal).

Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses?

Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks): 25 weeks

Birth Weight: 600 grams
Sex: Female
Singleton Birth: Yes
Antenatal Corticosteroids: Yes

Possíveis resultados:

Outcomes for All Outcomes for Mechanically

Outcomes
Infants Ventilated Infants
Survival 71% 73%
Survival Without Profound Neurodevelopmental
57% 59%
Impairment
Survival Without Moderate to Severe
41% 42%
Neurodevelopmental Impairment
Death 29% 27%
Death or Profound Neurodevelopmental Impairment 43% 41%
Death or Moderate to Severe Neurodevelopmental
59% 58%
Impairment

Estimativa de prognóstico aos 18-22 meses de idade corrigida de crianças nascidas no

Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and Human
Development, entre 1998 e 2003(RN entre 22 e 25 semanas, com peso ao nascer entre 401-
1000g)

Consultem também:

Limite de viabilidade: definição da zona cinzenta

Autor(es): Seri I, Evans J. Realizado por Paulo R. Margotto

Aspectos bioéticos da reanimação neonatal: quando não

iniciar x quando interromper.
Autor(es): Margotto, PR; Novaes, MR; Pimentel, M. Apresentação:João Paulo
Campos Antunes, Cristiana Campos

Quando não iniciar/quando interromper a reanimação neonatal /

Novas normas para a reanimação neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto

III Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva: Prematuridade

Extrema (22-28 semanas)-Reanimação: dilema contínuo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Reanimação cardiopulmonar extensiva para os recém-nascidos de
muito baixo peso e extremo baixo peso: revisão sistemática e
metanálise (Comentário bioestatístico e Teste de auto-avaliação
bioestatística)
Autor(es): P S Shah. Realizado por Paulo R. Margotto

LIMITE DE VIABILIDADE: DEFINIÇÃO DA ZONA

CINZENTA
Limits of viability: definition of the gray zone
Journal of Perinatology 2008; 28: S4–S8

I Seri1and J Evans2
1
Center for Fetal and Neonatal Medicine and the USC Division of Neonatal Medicine,
Department of Pediatrics, Childrens Hospital Los Angeles and Women's and Children's
Hospital of the LAC+USC Medical Center, Keck School of Medicine, University of
California, Los Angeles, CA, USA
2
Division of Neonatology, Department of Medicine, The Children's Hospital of
Philadelphia, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

Correspondence: Dr I Seri, Division of Neonatal Medicine, Department of Pediatrics,

Children’s Hospital Los Angeles and Women's and Children's Hospital of the LAC+USC
Medical Center, Keck School of Medicine, University of California, 4650 Sunset Blvd; MS
no. 31, Los Angeles, CA 90027, USA. E-mail: iseri@chla.usc.edu

Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital das

Forças Armadas (EMFA-HFA), Brasília, DF
pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br

A sobrevivência de recém-nascidos prematuros melhorou ao longo Das últimas cinco

décadas. A idade gestacional em que pelo menos metade das crianças sobrevive diminuiu de
30 a 31 semanas nos anos 60 para 23 a 24 semanas, durante esta década. O aumento da
sobrevida destes RN cada vez menores e vulneráveis representa uma enorme melhoria
ocorrida no pré-natal e no período perinatal. A estreita colaboração entre a Perinatologia e a
neonatologia e os avanças na compreensão da fisiopatologia fetal e neonatal com ênfase no
período transicional teve importante papel.
Embora o resultado do desenvolvimento neurológico de recém-nascidos muito
prematuros tem também melhorou significativamente durante este período, o ritmo da
melhora na morbidade do sistema nervoso central parece ter ficado aquém do sobrevivência.
Além disso, o deficiente desenvolvimento neurológico de recém-nascidos muito imaturos
persiste na idade escolar e o nível de comprometimento é muitas vezes subestimado, quando
testes padronizados estão sendo utilizados para a avaliação cognitiva e o estado neurológico
destes pacientes.
Assim, a sobrevivência e o resultado do desenvolvimento neurológico em prematuros
extremos são influenciados por vários fatores que precisam ser cuidadosamente avaliados.
Somando-se a complexidade desta questão está a constatação de que muito prematuros recém-
nascidos têm maior sobrevivência se nascerem em grandes centros perinatais onde cuidadores
têm significante experiência provê de cuidados perinatais e neonatais em uma estrutura
pluridisciplinar.
Um dos desafios fundamentais Medicina Perinatal Medicina a partir de sua criação é
definir o nível de maturidade, abaixo do qual a sobrevivência e/ou aceitável
neurodesenvolvimento são extremamente improvável. Quanto à sobrevivência, os dados são
mais facilmente disponíveis, se definirmos que sobrevivência neonatal é um resultado
claramente definido que ocorre durante os primeiros 28 dias de vida ou no caso de
sobrevivência na alta hospitalar, nos primeiros meses pós-parto.
No entanto, determinar a extensão do envolvimento neurológico, resultando em
qualidade inaceitável de vida é muito difícil, senão impossível, uma vez que o cumprimento da
presente critério implica a colocação de um valor de "qualidade de vida" em si, bem como um
longo período de acompanhamento. Isto é ainda mais complicada pelo fato de que os pais
devem definir a qualidade de vida para o paciente. Esta é uma tarefa extremamente complexa
e difícil, pois exige a conciliação de dois
fatores opostos , a saber, o instinto de fazer tudo para o sobrevivência de nossos filhos e
superar o mais poderoso instinto de considerar um potencial doloroso e talvez sem uma vida
sem sentido, vida, onde o sofrimento e a dependência dominam existência. Esta complexa
decisão dos pais é influenciada por vários fatores, incluindo, mas não se limitando, às
convicções pessoais e religiosas, experiências individuais, ambiente familiar, as expectativas
da sociedade e pressões, status socioeconômico e do nível de educação. A falta de uma
definição universalmente aceita de «qualidade de vida" resulta em dificuldades na
interpretação dos dados do neurodesenvolvimento para o paciente muito imaturo. Além disso,
mesmo que existam dados de qualidade aceitável ou boa
para justificar medidas a longo prazo, os resultados em um determinado paciente ou população
podem ser ultrapassadas pelo tempo, como mudanças na prática clínica e assim, normalmente
ultrapassar o prazo em que os dados a longo prazo podem ser coletadas e publicados. Portanto,
resultados de seguimentos em 6-8 anos recentemente publicados foram considerados
encorajadores ou não para uma determinada população, no entanto, a aplicação destes
resultados à população atual não é conhecida. Na medicina moderna, aceitação dos direitos do
paciente bem informado a recusar intervenções médicas se tornou a norma. A única exceção a
esta regra é quando os médicos invocam futilidade médica. "Futilidade médica" refere-se às
intervenções que não são susceptíveis de produzir qualquer benefício significativo, seja
quantitativo ou qualitativo, para o paciente; benefício quantitativo é definido pela
probabilidade de que uma determinada intervenção resultar em benefícios; benefício
qualitativo de uma intervenção refere-se à qualidade resultante da realização de uma
intervenção. Para a futilidade, quantitativo ou qualitativo se referem à falta de perspectiva de
um benefício real para o paciente. Por exemplo, um tratamento que apenas produz um efeito
fisiológico no corpo de um paciente não significa necessariamente conferir uma vantagem ao
paciente. Na área de viabilidade infantil, a autonomia e a futilidade não se encontram em uma
linha bem definida de maturidade. Ao contrário, sua interação é caracterizada pela presença de
uma 'zona cinzenta', de variabilidade da idade gestacional.
O objetivo deste trabalho é definir os limites atuais da viabilidade com um foco
especial na faixa de idade gestacional da "zona cinzenta", onde ocorrem discussões entre o
médico e o paciente, para que posam ser resolvidos conflitos. Além disso, os autores, com
base na análise dos achados da literatura e de sua experiência, apresentam aos neonatologistas
um algoritmo no manuseio dos recém-nascidos que estejam na “zona cinzenta” de viabilidade.

Resultados e Discussão

A maioria dos clínicos e investigadores concorda que a aplicação do conceito da "zona

cinzenta" é mais adequada para definir os limites de viabilidade para
o paciente mais imaturos . Abaixo do limite inferior de a 'zona cinzenta', o bebê é muito
imaturo para ter qualquer razoável chance de sobrevivência sem déficits graves. Para essas
crianças, prestação de outros cuidados que não sejam os cuidados de conforto não é racional.
Acima do limite superior da "zona cinzenta", no entanto, o bebê está maduro o suficiente para
ter uma chance razoável para um bom resultado, no entanto tratamento agressivo inicial é a
norma, pelo menos até que o paciente responda ao tratamento e possa pode ser objetivamente
avaliado. Para os pacientes que estão na "zona cinzenta", é recomendada uma análise
cuidadosa de certos fatores adicionais e constante reavaliação do efeito do tratamento na sala
de parto e depois na UTI Neonatal.

Definição de "zona cinzenta".

Nesta definição, há vários fatores que devem se levados em conta, como, a nossa
capacidade de corretamente avaliar a idade gestacional da paciente antes e, mais
importante, logo após o parto; devemos realizar significativas consultas o obstetra e a família.
Deste modo, o neonatologista deve ser envolvido no processo decisório antes do parto e
durante o nascimento de cada recém-nascido próximo ao limite de viabilidade para avaliar a
idade gestacional do paciente e avaliar a condição do paciente no momento do nascimento.
Os dados disponíveis indicam que a sobrevivência dos RN adequados para a idade
gestacional <23 semanas de gestação e <500 g de peso ao nascer é extremamente
improvável, com praticamente nenhuma chance para a sobrevivência intacta.
Interessante que estes dados não mudaram substancialmente ao longo os últimos 10 a
15 anos. No estudo de Allen MG et al, embora aproximadamente 10% dos recém-nascidos em
uma gestação de 22 semanas sobrevivessem à internação na UTI, nenhum deles estava vivo
aos 6 meses de age. Nos estudos mais recentes, como o de Markestad T et al e Walther FJ et al
nenhum dos recém-nascidos que nasceram abaixo de 23 semanas sobreviveram à alta da UTI
Neonatal.
Uma recente pesquisa, publicada por Singh J et al, envolvendo centros acadêmicos e
privado nos Estados Unidos mostrou que apenas 4% dos participantes reanimam um recém-
nascido na idade gestacional de 23 semanas com peso de nascimento <500 gramas. Além
disso, afirmam que 57% dos respondentes prestam somente cuidados de conforto e 36% adiam
a decisão aos desejos dos pais para estes RN extremamente imaturo Dados do Vermont-
Oxford (Lucey JF et al) em um período de 5 anos, no final do última década, revelam que a
sobrevivência na alta hospitalar entre 4172 recém-nascidos com peso entre 401 e 500 gr com
idade gestacional de 23,3 ± 2,1 semanas, foi de apenas 17% .Interessante que este estudo não
relatou a sobrevivência na alta de acordo com a idade gestacional; usou o peso ao nascer, uma
vez que este é uma variável mais precisa para um estudo retrospectivo consultando um
grande banco de dados.
Os fatores associados com reanimação bem sucedida sala de parto e de admissão à
UTIN, em oposição à morte na sala de parto para este pacientes foram: pequenos para a idade
gestacional, nascimento por cesariana, sexo feminino e exposição ao corticosteróide pré-natal.
A partir dos dados disponíveis, pode-se concluir que recém-nascidos prematuros
nascidos com <23 semanas de gestação e com o peso ao nascer nascimento <500 g são muito
imaturos para sobreviver com a atual tecnologia e, portanto, a prestação de outros cuidados
além de conforto é pouco razoável, mesmo que os pais desejam que tudo seja feito.
Novamente, essa afirmação pressupõe que gestacional idade foi devidamente avaliada
utilizando informações precoces obtidas pela ultrassonografia e / ou os resultados de um
abrangente exame físico realizado por um neonatologista experiente logo após o nascimento.
Esta afirmação também pressupõe que tenha ocorrida uma consulta pré-natal do
neonatologista com os pais com adequado intercâmbio de informações.
Ao contrário do resultado dos recém-nascidos em uma gestação <23 semanas e com
um peso de nascimento <500 g, recém-nascidos prematuros nascidos em >=25 semanas de
gestação e >=600g g têm uma taxa de sobrevivência de mais de 60 a 70%, e muitos como 50%
ou mais dos sobreviventes não têm evidência de deficiência cerebral grave definida como,
paralisia cerebral, retardo mental grave, déficit visual ou auditivo, ou um combinação destes
prejuízos a longo prazo no desenvolvimento neurológico. Nos Estados Unidos, com base no
estudo de Singh J, citado anteriormente, os RN com idade gestacional de 25 semanas e um
peso ao nascer entre 600 e 750 g, 91% dos neonatologistas iniciam a reanimação completa,
enquanto que 8% deixam para os pais decidirem e 1% presta cuidados somente de conforto s
Em resumo, as informações disponíveis na literatura sobre a mortalidade e a morbidade
neurológico a longo prazo indicam que bebês nascidos >=25 semanas de gestação e >=600 g
são maduros o suficiente para justificar completa reanimação e cuidados intensivos e que a
esmagadora maioria dos neonatologistas, nos Estados Unidos vai fornecer este nível de
intervenção..
Tendo estes dados juntos, os recém-nascidos em 230 / 7 e 246 / 7 semanas gestação e com peso
de 500-599 g ficam entre os que são claramente muito imaturos para sobreviver
Assim, esses pacientes são abrangidos pela “zona cinza" de viabilidade infantil, onde a
sobrevivência e os resultados a longo prazo são em geral muito pobres para o grupo, mas
muito difícil de prever e, possivelmente aceitável para um paciente individual.
Na "zona cinzenta", a linha entre o paciente autonomia e futilidade médica torna-se
turva e se estende no intervalo proposto de idade gestacional. No entanto, como a "zona
cinzenta" representa um intervalo de idade gestacional e, portanto, nível de imaturidade no
desenvolvimento humano, a sobrevivência e evolução, mesmo nesta relativamente estreita
faixa pode variar consideravelmente em função dos pacientes, nível de maturidade e em certas
outras condições. Na verdade, o a maioria das crianças imaturas na "zona cinzenta"
apresentam fatores pré- e perinatais que afetam sua condição clínica no momento do
nascimento. Embora a sobrevivência intacta do RN de 23 semanas é muito semelhante à
sobrevivência intacta do RN de 24-25 semanas de gestação que pode ser mais de 75%, os
bebês de 23 semanas de gestação que estão comprometidos a ao nascer tem uma sobrevida
significativamente diminuída (<10%) em comparação aos comprometidos entre 24-25
semanas de gestação (semelhante a 50%). Esses achados corroboram a idéia de que um
neonatologista para atender as necessidades ao nascer de cada recém-nascido na os limites de
viabilidade esteja na melhor posição para tomar uma decisão mais apropriada. Além disso, as
informações sobre o impacto da condição da criança no momento do parto em sobrevivência
tem de ser discutido com os pais, sempre que possível antes do parto para que eles possam
apreciar a complexidade do situação e entender os limites de nossa capacidade de fazer uma
decisão definitiva antes do parto sobre como proceder no período pós-parto imediato com os
recém-nascidos na "zona cinzenta" de viabilidade. Nós oferecemos um algoritmo ao
neonatologista para considerar quando todas as opções foram contempladas com a família e os
cuidadores enfrentam a situação extremamente difícil no nascimento de uma criança no limite
da viabilidade.

Algoritmo de Tomada de Decisão para os RN no limite de viabilidade

Desde que as condições no nascimento tem impacto significativo na sobrevivência e

provavelmente na morbidade a longo prazo, os RN que estão na “zona cinzenta”e os RN sem
freqüência cardíaca, a provisão de apenas conforto pode ser apropriado. Se a condição da
criança [e severamente comprometida, a prestação de reanimação breve com avaliação
contínua do paciente, à resposta ao tratamento pode ser concedida. Mesmo se o bebê é
vigoroso ao nascimento ou responde a reanimação e sobrevive à admissão na unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN), a avaliação contínua e envolvimento dos pais no processo
de decisão são recomendados. Recém-nascidos com um peso de nascimento <500 g, que são
vigorosos no nascimento, provavelmente, justifica uma intervenção ativa, pois são
provavelmente pequenos para a idade gestacional É importante notar que este algoritmo é
baseado
em a análise dos dados da literatura e na experiência dos autores, mais do que uma evidência
direta
 Este algoritmo assume que o aconselhamento pré-natal adequado Tenha ocorrido, que
a idade gestacional correta tenha sido determinada no pré-natal e reavaliada após o nascimento
por um neonatologista e que peso ao nascer foi obtido no momento do parto. Além disso, em
cada fase da reanimação, o prognóstico para o resultado razoável precisa ser reavaliado.
Desejos dos pais, quanto à extensão da intervenção na zona cinzenta deve ser sempre honrada
dada a incerteza do resultado, a menos que haja evidência de que os pais não representam os
interesses do seu bebê. Quando houver conflitos entre médicos e pontos de vista dos
responsáveis, o intercâmbio de informações, negociação e compromisso deve ser continuado,
constituindo o intercâmbio de informações, negociação e compromisso são provavelmente a
melhor abordagem para resolução do conflito.
Havendo incerteza sobre a idade gestacional do recém-nascido e /ou há um conflito
não resolvido entre os médicos e pais, a provisão de cuidados clínicos devem continuar; a
condição da criança será reavaliada durante as etapas subseqüentes do manuseio. Esta
abordagem é recomendada porque a interrupção da vida ao longo do curso clínico é uma
opção, nesses casos, enquanto re-início de cuidados após a reanimação ou de suporte de vida
que foi descontinuado é uma situação que deve ser evitada.
Em resumo, com base nos dados disponíveis na literatura, propõe-se que os recém-
nascidos com idade gestacional <23 semanas de gestação e peso ao nascer <500 g são muito
imaturos para sobreviver e prestação de cuidados para estes pacientes não é razoável. Por
outro lado, os bebês que nascem em com idade gestacional maior ou igual a 25 semanas e com
um peso de nascimento de maior ou igual a 600 g são maduros o suficiente e devem ser
reanimados e iniciados os cuidados intensivos. Para bebês nascidos com idade gestacional e
peso ao nascer entre esses dois grupos, a sobrevida e os resultados são incertos e difíceis de
prever para o paciente individual. Para essas crianças na “zona cinzenta” tomada de decisão
médica deve ser baseada numa cuidadosa avaliação dos dados pré-natal e idade gestacional,
peso ao nascer e condições clínicas no momento da entrega. Finalmente, porque a incerteza do
resultado
é a regra e não a exceção para essas crianças, o envolvimento dos pais no processo decisório
antes e depois do nascimento e reavaliação contínua da resposta do paciente à
cuidados intensivos deve ser a norma da conduta médica.

Consulte as referências em forma de links:

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• Serenella-Pignotti M, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an
international comparison of practical guidelines for the treatment of extremely preterm births.
Pediatrics 2008; 121: e193–e198. | Article | PubMed |

Consultem também:

1-
The EXPRESS Group
One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After Active
Perinatal Care in Sweden
JAMA, June 3, 2009; 301(21): 2225 - 2233.
[Abstract] [Full Text] [PDF]: TEXTO COMPLETO

2-Como fazer uma predicção de morbimortalidade para os RN com idade gestacional

entre 22 e 25 semanas:

Cuidado intensivo para recém-nascidos entre 22 e 25 semanas:

cálculo de previsão prognóstica
Autor (es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto

........Uma simples prova disponível na web (www.nichd.nih.gov/neonatalestimates)

permite ao neonatologista usar estes resultados na estimativa da probabilidade de que o
cuidado intensivo beneficiaria a criança, após considerar que os resultados obtidos em cada
centro podem ser diferentes dos identificados neste estudo.
Estes dados não têm a intenção de predizer resultados individuais, ao invés disto, os
dados provêem um possível resultado baseado em características específicas. Os
neonatologistas têm que ter em mente que cada criança é um indivíduo e que os fatores além
aqueles usados para formular esta avaliação padrão pode influenciar nos resultados de uma
criança.

Entre com as características abaixo em Can I use the data to determine individual outcomes?
(Posso usar os dados para determinar resultados individuais?)

Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks):

(idade gestacional-melhor estimativa obstétrica em semanas --Select--
completas)
Birth Weight (401 Grams to 1,000 Grams): (peso ao nascer)
grams
Sex: (sexo)
Female Male
Singleton Birth: (nascimento único)
Yes No
Antenatal Corticosteroids (Within Seven Days Before Delivery):
Yes No
 Seja o exemplo: RN único, com 25 semanas, sexo feminino, 600g, usou
corticosteróides pré-natal (caso real, nascido no Hospital Planalto-Unimed-Brasília; esteve
em ventilação mecânica. Saiu de alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção
plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal).

Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses?

Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks): 25 weeks

Birth Weight: 600 grams
Sex: Female
Singleton Birth: Yes
Antenatal Corticosteroids: Yes

Possíveis resultados:

Outcomes for All Outcomes for Mechanically

Outcomes
Infants Ventilated Infants
Survival 71% 73%
Survival Without Profound Neurodevelopmental
57% 59%
Impairment
Survival Without Moderate to Severe
41% 42%
Neurodevelopmental Impairment
Death 29% 27%
Death or Profound Neurodevelopmental Impairment 43% 41%
Death or Moderate to Severe Neurodevelopmental
59% 58%
Impairment

Estimativa de prognóstico aos 18-22 meses de idade corrigida de crianças nascidas no

Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and Human
Development, entre 1998 e 2003(RN entre 22 e 25 semanas, com peso ao nascer entre 401-
1000g)
3-III Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva: Prematuridade
Extrema (22-28 semanas)-Reanimação: dilema contínuo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Recomendação internacional para a reanimação do pré-termo extremo
•R N P R É-T ER M O EXT R EM O : Rec om e nda çã o Internac io nal

- < 22 sem an : sem espe r an ças de so b rev iv ência

- 22º - 2 2 6 sem an: ponto de c orte para sobrev iv ê ncia
- 23 - 2 4 sem an: Z O NA C IN Z EN T A
R eanim açã o em base indiv idu a l e de a cordo com o desejo dos pa is
- 25º - 2 5 6 sem an: rea n im a ção para tod os
M uito s p aíses:a Z ona C in zenta está entre 25º - 2 5 6 se m a n
A ustrália: 24º - 246: rean im a do s

Ida d e Ges tacional: m elhor e stim a çã o d a m a turaç ão n e onatal

Idade Gestacio n al incer ta :
-av a liar cuid adosa m ente a s condiçõ es a o nascer
- se d ú vid a: rean im ar e avaliar a r espo sta
Serenella-Pignotti M, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international
( C u id ad o int en sivoforprthe
o vis ó r io ): pode ser s usp enso se o
trcomparison
ata m entoofforpractical guidelines
consider ado inefe tiv otreatment
o u fútil of extremely preterm births. Pediatrics
2008; 121: e193–e198. | Article | PubMed |TEXTO INTEGRAL
A S ala d e P a rto é o loc a l m a is in a d e qu a d o pa r a d e c id ir.
D ê a o R N o be n e fício da d ú vid a
Pig n o tti M S , 2 0 08

Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, temos a seguinte

recomendação para a Reanimação dos recém-nascidos pré-termos extremos

• Recomendação:Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF
• RN pré-termo extremos:
-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto
-24 -25 seman : Depende:
Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
Se na UTI: CPAP Nasal
- >= 26 seman : Reanimar sempre

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.

Dê ao RN o benefício da dúvida

Margotto, Novaes e Pimentel, 2004

4-
Aspectos bioéticos da reanimação neonatal: quando não iniciar,
quando interromper
Autor (es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho Garbi Moraes, Márcia
Pimentel

Ribeiro MAC

Ribeiro MAC

DESAFIOS NA PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NA 1ª

HORA DE VIDA NOS RECÉM-NASCIDOS
PREMATUROS
III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 30 de agosto de
2009
Jay P. Goldsmith (EUA)

Department of Pediatrics, Tulane University, New Orleans, LA, USA

Goldsmith.jay@gmail.com
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista Neonatal do Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

A hipotermia a que vou referir não é a hipotermia terapêutica e sim a prevenção da

hipotermia que afeta mais os prematuros. Cerca de 1% dos bebes que nascem são bebes abaixo
de 1500g e são estes que necessitam de um bom aquecimento da Sala de Parto (a hipotermia
ocorre entre 31 e 78% destes recém-nascidos). Digo aos obstetras que eles devem sacrificar o
seu próprio conforto em prol destes bebês.
James Currie, em 1880 já dizia que o animal preserva seu próprio calor, pois a redução
da temperatura produz doença e morte. A normotermia é o que se busca na maior parte das
situações. O excesso de calor ou frio, especialmente para os bebês muito pequenos pode ser
muito perigoso. A hipotermia na Sala de Parto constitui um problema no mundo desenvolvido,
principalmente devido a mais ar condicionados e Salas cada vez mais geladas.
Se a temperatura na internação na UTI Neonatal for menor que 35oC, há aumento da
mortalidade nos recém-nascidos pré-termos extremos.
 Há uma falta de conscientização quanto aos aspectos térmicos durante a reanimação;
ficamos muito preocupados com a intubação, com a pressão torácica e ninguém se preocupa
com a temperatura até que o bebê dá entrada na UTI Neonatal com uma temperatura muito
baixa. Para superar este problema, temos que ter uma Sala de Parto aquecida. Não é suficiente
colocar o bebê em saco plástico.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a hipotermia em 3 categorias (1997):

Bhatt DR, White R, Martin G, Van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP, Ramos C, Kukreja S,
Ramanathan R Transitional hypothermia in preterm newborns. J Perinatol. 2007 Dec;27 Suppl
2:S45-7. Review. (TEXTO COMPLETO)

-normal: 36,5-37,5ºC;

-estresse por frio é definido por temperatura de 36 a 36,5ºC (preocupação);

-moderada hipotermia: 32,0-35,9ºC (perigo imediato, sendo necessário imediato

aquecimento do bebê);
- severa hipotermia: abaixo de 32,0 ºC (situação grave; prognostico grave, com risco
de falência de múltiplos órgãos, em geral, insuficiência renal.
Temos que aquecer o bebê, eliminar as causas e ficar preocupados com a
hipoglicemia, acidose metabólica, enterocolite necrosante, coagulopatia, deficiência de
surfactante, hemorragia intraventricular, angústia respiratória e óbito.

Vohra S et al no Canadá, examinaram em duas Instituições, as temperaturas na Sala de

Parto. Em 1999 (Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene
occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a
randomized trial. J Pediatr. 1999 May;134(5):547-51) relataram que 50% dos bebês com
peso abaixo de 1500g eram internados com temperatura abaixo de 36,5ºC, que é inaceitável.

O estudo EPIcure (Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR.

The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of
viability. Pediatrics. 2000 Oct;106(4):659-71), mostrou vários fatores de morbimortalidade
para os RN <26 semanas e relataram que nos recém-nascidos (RN) menor que 26 semanas
com temperatura menor ou igual a 35ºC apresentaram maior mortalidade. Este estudo
europeu confirma então a associação entre a hipotermia e mortalidade.

Knobel et al (Robin B Knobel, John E Wimmer, Don Holbert. Heat Loss Prevention
for Preterm Infants in the Delivery Room. Journal of Perinatology 2005; 25: 304-308-
TEXTO COMPLETO!) e outros relataram que as UTIs Neonatais dos Estados Unidos não
deram atenção a este importante tópico da assistência, como esta UTI aqui assinalada que
não conseguia manter os RN abaixo de 750 aquecidos. Assim, temos muito mais a fazer.
Embora o Programa de Reanimação Neonatal indique que devemos colocar estes recém-
nascidos prematuros numa bolsa de polietileno e aquecer, não basta.

Os RN prematuros extremos são muito vulneráveis, devido à maior área de superfície

corporal, péssimo controle motor e da termogênese (eles não tremem!) e assim, há dificuldade
de produzir calor. Então, temos que aquecê-los.
 O bebê prematuro pode perder calor através de: condução (ganho ou perda de calor
através do contato direto; colocar o RN em uma superfície fria, evidentemente vai resfriar o
RN); convecção: perda de calor do corpo em contato com um ar mais frio, como em uma Sala
de Parto fria e especialmente corrente de ar, como em frente ao ventilador do ar condicionado;
evaporação (perda de água, convertendo liquido para gás, consome calorias, sendo esta a
principal forma de perda de calor nos RN de peso muito baixo e está ligada a idade
gestacional; quanto menor a idade gestacional, maior a perda transepidérmica, sendo esta a
razão principal para envolver estes RN em um saco de polietileno.. Assim, a recomendação
não é secar o RN imediatamente e sim colocá-lo numa bolsa de polietileno (pode ser um saco
do Supermercado mesmo).
Vejamos as causas em potencial da hipotermia e as possíveis intervenções. As causas
da evaporação são pele unida, cobertor úmido e a intervenção pode ser secagem rápida ou
bolsa plástica; ampla área da pele exposta ao frio (podemos cobrir a pele); condução; contato
com superfície fria (pré-aquecer a superfície do leito); convecção (fluxo de ar): aumentar a
temperatura da Sala de Parto e de reanimação, reduzir as correntes de ar, manter os RN longe
das correntes e transferir para as incubadora o mais rápida possível.
Assim, as estratégias para evitar a hipotermia nestes RN: A PRIMEIRA É PRE-
AQUECER A SALA DE PARTO (a OMS recomenda que a temperatura da Sala de Parto
seja 26,7ºC e nenhum dos meus obstetras aceita esta temperatura; eles aceitam 25ºC. Usar um
Aquecedor Irradiante pré-aquecido, secagem, remoção de cobertores unidos, eliminar
correntes, longe das janelas, bolsas de polietileno (principalmente RN com menos de 1kg ou
menos de 28 semanas) e ordenha do cordão, que mantém o RN aquecido, pois aquele sangue
tem calor; aquecer fluidos antes da infusão e cuidados térmicos durantes os procedimentos
iniciais. É importante também evitar a hipertemia, apesar de ser rara esta ocorrência na minha
experiência.

Há vários estudos sobre este tema, principalmente de Vohra S e seu grupo em dois
lugares, como em Halifax, na Nova Escócia em 1999. Foram analisados os RN em um estudo
clinico randomizado e controlado, com dois grupos um com 23-27 semanas e outro de 28 a 31
semanas; foram colocados no aquecedor irradiante no calor manual máximo ou numa bolsa de
polietileno e os controles secavam e não eram colocados na bolsa, seguindo recomendações
previas do Programa de Reanimação Neonatal. Observaram que os RN na bolsa de polietileno
ganharam 1,9ºC na internação da UTI Neonatal e a mortalidade no grupo aquecido foi de zero
e no grupo controle, de 5%, embora não estatisticamente significativo, mostrando apenas uma
tendência. Outro estudo, em Ontário, em 2004 com RN abaixo de 28 semanas, com
metodologia semelhante, relataram que os RN na bolsa tiveram uma temperatura inicial de
36,5 ºC versus 35,6 ºC (p=0,002). Observaram que o efeito foi maior quanto menor o RN
(Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin
wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J
Pediatr. 1999 May;134(5):547-51; Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat
Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene
occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr. 2004 Dec;145(6):750-3).

Knobel, da Carolina do Norte, mesmo tipo de estudo, relataram que a combinação do

uso da bolsa de polietileno e o aumento da temperatura da Sala de Parto foi necessária para
obter melhor efeito. A MAIOR TEMPERATURA NA Sala de Parto (maior ou igual a 26ºC
associou-se com maiores temperaturas de admissão na UTI Neonatal, nestes RN abaixo de 29
semanas. (Robin B Knobel, John E Wimmer, Don Holbert. Heat Loss Prevention for Preterm
Infants in the Delivery Room. Journal of Perinatology 2005; 25: 304-308).TEXTO
COMPLETO!

Assim, analisando os estudos para as Recomendações de 2006, todos relataram

maiores temperaturas dos RN na admissão na UTI Neonatal com o uso da bolsa de polietileno,
mas é necessário um aquecimento da Sala de Parto.

Que outras técnicas que podemos usar para manter os RN aquecidos? O uso da touca
(Stockinet caps) basicamente não mostrou haver diferença estatisticamente significativa nos
RN que usaram a touca versus os que não usaram a touca.

Com relação ao colchão aquecido. Este é um estudo controlado e randomizado da

Flórida de Brennan, de 1996 (Dissertation at University of Florida), em RN com peso abaixo
de 1550g; colocaram o colchão aquecido sob calor radiante; pode ser um problema, pois o
berço de calor radiante ele desliga se tiver um colchão aquecido. A diferença média entre os
grupos foi de 1,6ºC.

O tratamento pele-pele. Estudo da África do Sul, em RN maiores, com peso de 1,2 a

2,2Kg, O RN foi secado, reanimado se necessário e colocado no tórax da mãe se Apgar maior
ou igual a 6 e foram randomizados, comparando pele-pele e incubadora. (Bergman NJ, Linley
LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact from birth versus
conventional incubator for physiological stabilization in 1200- to 2199-gram newborns. Acta
Paediatr 2004;93:779-85). A hipotermia foi definida como 2 temperaturas consecutivas menor
de 35,5ºC com mais de 6 horas. No tratamento pele-pele, os autores relataram hipotermia 1 em
18 RN (6%) versus 8 em 13 em incubadora e o valor de p foi de 0,006 e número necessário
para tratamento foi de 2. Portanto, neste contexto, o contato pele a pele pode ser muito
importante.

Quanto ao transporte do RN da Sala de Parto para a UTI Neonatal, você deve usar o
aquecedor irradiante ou incubadora? Isto foi estudado em Auckland, Nova Zelândia,
financiado por uma empresa que fabrica este equipamento e então, temos que levar isto em
conta, obviamente (2007). A temperatura na Sala de Parto foi de 25ºC, boa, portanto; os RN
foram randomizados para o aquecedor irradiante e incubadora a 39 graus, todos usaram CPAP,
a cabeça não foi coberta; os RN na incubadora tiveram uma temperatura de 36 a 37,5º (18/30
)e aqueles no aquecedor, 75 % atenderam a estes critérios. Os RN com temperatura abaixo de
36ºC ocorreu em 33% na incubadora e no aquecedor 22% (7/32)- o valor p foi de 0,4, não
significativo, portanto.. Provavelmente não faz muita diferença como você transporta o RN,
mas obviamente foi feita uma tentativa de manter o RN aquecido na Sala de Parto e também
depois.

Novamente dados proveniente da Carolina do Norte: observaram os RN durante 12

horas, com umidade de 80%, 7 de 10 desenvolveram hipotermia com temperatura abaixo de
33 graus. Foram colocados em UTI muito frias e isto ocorreu quando o RN foi submetido a
procedimentos, como colocação de cateter, intubação, acesso venoso, etc (2006, Disertação da
University of Florida).
 Como podemos prevenir a perda de calor nestes RN? Como já foi dito, envolver estes
RN em saco de polietileno, incubadoras pré-aquecidas, aquecer o colchão, os lençóis e roupas
para manter o aquecimento. Em ventilação, aquecer os gases, aquecer os fluidos endovenosos,
assim como o sangue administrado. Tudo isto, para manter o RN aquecido.
As melhores práticas em potenciais para os bebês de muito baixo peso: o que fazemos
hoje? Aquecer a Sala de Parto, usamos colchão de transporte, o RN é pesado numa balança
aquecida, usamos a touca de Stockinet, incubadora aquecida, no modo servo (quando não é o
modo não servo, a energia que aquece diminui em 15 minutos; se maximarmos a temperatura
de início, temos que mudar para o modo servo, pois se esquecermos ele vai desligar).
A temperatura da Sala de Parto é um ponto de atrito no mundo em desenvolvimento.
Os obstetras, anestesistas e as enfermeiras do Centro Cirúrgico querem que seja frio e nós,
queremos que seja aquecido e vamos perder sempre. Nos EUA há diretrizes da Sociedade
Americana de Aquecimento e de Geração de Ar Condicionado para Hospitais, estabelecendo
qual deve ser a temperatura do Centro Cirúrgico e da Sala de Parto. A OMS e o Instituto
Americano de Arquitetos também tem normas. Recomendações da ASHRAE (American
Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers):

- abaixo de 26 semanas ou 750g: 24,4ºC ou mais (25,5 a 26,8ºC) (a OMS sugere

25,5ºC);
-27-28 semanas: 23,3º C ou mais (25,5 a 26,8ºC);
- maiores: 22,2ºC. Vejam que para RN maiores, não nos preocupamos tanto.

(consultem: Bhatt DR, White R, Martin G, Van Marter LJ, Finer N, Goldsmith JP, Ramos C,
Kukreja S, Ramanathan R Transitional hypothermia in preterm newborns. J Perinatol. 2007
Dec;27 Suppl 2:S45-7. Review. (TEXTO COMPLETO): ºF para ºC: = ºF – 32/1,8)

Há um estudo recente de McCall EM et al, de 2008 sobre as intervenções para prevenir

a hipotermia (McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S Interventions to
prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies.. Cochrane Database
Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004210. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2010;3:CD004210):

- a bolsa plástica reduz a perda de calor nos RN abaixo de 28 semanas;

-as toucas de Stockinet não são eficazes na redução da perda de calor, embora não nos impede
de usá-las. Isoladamente não são eficazes na redução de perda de calor em RN de baixo peso;

-o contato da pele-pele reduz a hipotermia em RN maiores de 1200g;

-colchões podem ajudar em RN abaixo de 1500g, contanto que não seja desligada a função do
aquecedor irradiante.

Em resumo, um número significativo de RN de muito baixíssimo peso e aqueles com

extremo baixo peso sofre de hipotermia nas primeiras horas de vida, o que leva a
morbimortalidade como citada. A prevenção da hipotermia nestes bebês exige um esforço de
Equipe, uma coisa que pode ser feita e devemos analisar as temperaturas de internação e deve
haver estratégias múltiplas, incluindo o que já foi falado, como a alteração da temperatura da
 Sala de Parto. Temos que falar com os anestesistas, obstetras e enfermeiras do Centro
Cirúrgico que parta 1% dos bebes eles tem que ficar desconfortáveis (temos que convencê-
los!). Agora para 99% dos bebês eles vão se sentir bem, mas para aqueles RN abaixo de
1500g, todos tem que suar na Sala de Parto. O envolvimento dos bebes em polietileno
continuará sendo recomendado e este trabalho de manter a temperatura na UTI tem que ser
continuado e para alcançar o melhor resultado nestes RN de extremo baixo peso, temos que
prevenir a hipotermia.

Nota: Dr. Paulo R. Margotto. Consultem:

Monografia de Conclusão de Curso de Bacharel em Enfermagem,

Faculdade JK, Taguatinga-DF, 2005:Aspectos que Influenciam a
Termorregulação: Assistência de Enfermagem ao Recém-Nascido
Pré-Termo.
Autor(es): Mirna A. da Costa Ribeiro
Statistical
Comparison or outcome Studies Participants Effect size
method
01 Plastic wrap versus routine care (SACO DE POLIETILENO VERSUS CUIDADO DE ROTINA)
01 Core body temperature (degrees C) on admission to NICU or WMD (fixed), 0.60 [0.37,
4 200
up to 2 hours after birth 95% CI 0.83]
02 Core body temperature (degrees C) 1 hour after the initial WMD (fixed), 0.20 [-0.24,
1 53
admission temperature to the NICU was taken 95% CI 0.64]
03 Hypothermia on admission to NICU: core body temperature < RR (fixed), 95% 0.63 [0.42,
1 88
36.5 C or skin temperature < 36 C CI 0.93]
RR (fixed), 95% 0.63 [0.32,
04 Death within hospital stay 4 202
CI 1.22]
RR (fixed), 95% 1.15 [0.36,
05 Major brain injury 1 88
CI 3.68]
WMD (fixed), -6.51 [-23.30,
06 Duration of oxygen therapy (days) 1 88
95% CI 10.28]
WMD (fixed), -5.49 [-19.93,
07 Duration of hospitalisation (days) 1 88
95% CI 8.95]
No numeric
08 Apgar at 1 minute Other data
data
No numeric
09 Apgar at 5 minutes Other data
data
WMD (fixed), -0.04 [-0.10,
10 First blood gas pH 1 53
95% CI 0.02]
WMD (fixed), 1.00 [-0.85,
11 Bicarbonate (mmol/L) 1 53
95% CI 2.85]
WMD (fixed), -0.30 [-1.11,
12 First serum glucose concentration (mmol/L) 1 53
95% CI 0.51]
13 Hyperthermia on admission to NICU: core body temperature > RR (fixed), 95% 4.82 [0.24,
1 53
37.5 C CI 95.88]
02 Stockinet cap versus routine care (TOUCA DE STOCKINET X CUIDADO DE ROTINA)
01 Core body temperature (degrees C) on admission to NICU or WMD (fixed), 0.15 [-0.18,
2 40
up to 2 hours after birth 95% CI 0.48]
02 Hypothermia on admission to NICU: core body temperature < RR (fixed), 95% 0.90 [0.48,
1 40
36.5 C or skin temperature < 36 C CI 1.71]
03 Skin-to-skin care versus routine care (PELE A PELE VERSUS CUIDADO DE ROTINA)
01 Hypothermia: skin temperature < 35.5 C for 2 consecutive RR (fixed), 95% 0.09 [0.01,
1 31
recordings CI 0.64]
RR (fixed), 95% 0.24 [0.03,
02 Hypoglycaemia: blood glucose level < 2.6 mmol/L 1 31
CI 2.06]
04 Transwarmer mattress versus routine care (COLCHÃO AQUECIDO X CUIDADO DE ROTINA)
01 Core body temperature (degrees C) on admission to NICU or WMD (fixed), 1.60 [0.83,
1 24
up to 2 hours after birth 95% CI 2.37]
02 Hypothermia on admission to NICU: core body temperature < RR (fixed), 95% 0.30 [0.11,
1 24
36.5 C or skin temperature < 36 C CI 0.83]

Plastic barriers were effective in reducing heat losses in infants < 28 weeks' gestation
(three studies, n = 159; WMD 0.76 °C; 95% CI 0.49, 1.03), but not in infants between 28 to 31
week's gestation. There was insufficient evidence to suggest that plastic wrap reduces the risk
of death within hospital stay (three studies, n = 161; typical RR 0.63; 95% CI 0.32, 1.22;
typical RD -0.09; 95% CI -0.20, 0.03). There was no evidence of a significant difference in
major brain injury, mean duration of oxygen therapy or hospitalisation for infants < 29 weeks'
gestation.

( o uso do saco plástico foi efetivo na redução da perda de calor nos bebês <28 semanas, mas
não nos RN >28 semanas. Não há evidência suficiente para sugerir que haja diminuição da
mortalidade no Hospital, além de não haver diferenças significativas para lesão cerebral,
duração do uso de oxigênio e hospitalização para os bebês <29 semanas)

Stockinet caps were not effective (borderline significant for infants < 2000 g birthweight) in
reducing heat losses.

(o uso da touca de Stockinet não foi efetiva na redução da perda de calor; houve uma
significação borderline para bebês <2000g)

Skin-to-skin care was shown to be effective in reducing the risk of hypothermia when
compared to conventional incubator care for infants 1200 to 2199 g birthweight (one study, n
= 31; RR 0.09; 95% CI 0.01, 0.64; NNT 2; 2 to 4).

(pele a pele demonstrou ser efetiva na redução do risco de hipotermia quando comparado
com o cuidado na incubadora convencional nos bebês com peso entre 1200g-2199g)

The transwarmer mattress kept infants ≤ 1500 g significantly warmer and reduced the
incidence of hypothermia on admission to NICU (one study, n = 24; RR 0.30; 95% CI 0.11,
0.83; NNT 2 range 2 to 4).

(o uso do colchão aquecido deixou os RN com peso menor ou igual a 1500g significantemente
mais aquecidos e reduziu a incidência de hipotermia na admissão à UTI Neonatal)
 Voha S et al. J Pediatr 1999;134:547-51

Robin B Knobel, John E Wimmer, Don Holbert. J Perinatol 2005; 25: 304-308)

Hospital Regional da Asa Sul, Sala de Parto (16/4/2010): RN com 26 semanas, 750g (foto de
Wilian Pires de Oliveira Júnior, Interno-ESCS)
 DEVEMOS USAR O2 NA SALA DE PARTO?
A VENTILAÇÃO DEVE SER INICIADA COM 40%

Jay P. Goldsmith (EUA)

III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de
Janeiro
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital das
Forças Armadas (EMFA), Brasília, DF
pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br

Devemos entender o oxigênio como uma droga, ou seja, existe o seu efeito
terapêutico, mas existem também os seus efeitos tóxicos; a dose de oxigênio é que
importa. O oxigênio não é necessariamente bom em todas as concentrações.
Qual é a meta do uso do oxigênio? Administração adequada sem toxicidade.
Nos últimos 30 anos há um paradoxo sobre o uso do oxigênio: quando existe uma
administração inadequada, baixo débito cardíaco ou deficiente desempenho do coração, ocorre
um metabolismo anaeróbio com lesão tecidual. Se a condição hipóxica continuar, teremos
aumento da lesão e assim, nos preocupamos em dar cada vez mais oxigênio para restabelecer a
oxigenação. É por isto que damos muito oxigênio a estes RN.
Em 2000, o Programa de Reanimação Neonatal recomendava que usássemos 100% de
O2 na sala de parto. Esta conduta cria condições para formação de radicais livres responsáveis
pela lesão. Os antioxidantes que neutralizam estes radicais livres são desenvolvidos no 3o
trimestre de gestação e assim, os RN prematuros são mais susceptíveis as lesões pelo oxigênio.
Quando o bebê nasce, a troca gasosa substitui a troca da placenta e surge a pergunta:
administrando mais oxigênio, será que vamos reduzir o tempo para que o metabolismo
aeróbico seja restabelecido? Será que vamos reduzir a lesão tecidual se administrarmos mais
oxigênio? Não há evidência quanto a isto.
Temos 4 perguntas a fazer:
1-qual é a evidência de que a alta concentração de oxigênio seja mais eficaz que o ar na
reanimação ao nascer?
2-qual é a evidência de que a exposição à alta concentração de O2 seja nociva ao nascer?
3-será que é necessária alta concentração de oxigênio para produzir um relaxamento vascular
pulmonar? Se não usarmos alta concentração de O2, vamos ter mais hipertensão pulmonar?
4-será que as respostas às três primeiras perguntas seriam aplicáveis aos prematuros e aos
outros neonatos com doença pulmonar primária? A grande maioria dos RN reanimados na
Sala de Parto tem os seus pulmões normais.
Vamos começar comentando o primeiro questionamento: estudos realizados por
Saugstad OD na Noruega e Vento M na Espanha e Ramji S na Índia, examinaram a pressão
arterial, a perfusão cerebral e marcadores de dano celular, e o que descobriram: não houve
vantagens com o uso do O2 em relação ao uso de ar (13 entre os 16). Talvez haja uma
desvantagem bioquímica com o uso do oxigênio.(Resuscitation of newborn infants with 21%
or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Saugstad OD, Ramji S,
Soll RF, Vento M. Neonatology. 2008;94(3):176-82).
 Estudos de Solas A et al (Cerebral hypoxemia-ischemia and reoxygenation with 21%
or 100% oxygen in newborn piglets: effects on extracellular levels of excitatory amino acids
and microcirculation. Solås AB, Kutzsche S, Vinje M, Saugstad OD. Pediatr Crit Care Med.
2001 Oct;2(4):340-5); Comparison of short- and long-duration oxygen treatment after cerebral
asphyxia in newborn piglets. Solas AB, Munkeby BH, Saugstad OD. Pediatr Res. 2004
Jul;56(1):125-31), demonstraram aumento dos aminoácidos excitatórios que levam a dano
neuronal, com redução da pressão arterial média e perfusão do córtex cerebral, ou seja, lenta
restauração da microcirculação cerebral nos animais que receberam ar. Nestes 2 estudos não
havia evidencia bioquímica que o ar não era tão bom quanto ao oxigênio, no entanto, 13 de 16
estudos mostraram que o ar era tão bom ou até melhor.
Estes estudos não são tão semelhantes quanto à metodologia (junto com a asfixia havia
também a isquemia). Na verdade quando ocorre a asfixia, temos uma combinação de hipoxia,
hipercapnia e isquemia. É a encefalopatia hipóxica isquêmica, e nem todos os estudos
analisaram essas situações.
Muitos destes animais eram testados horas ou até dias após o nascimento e nós lidamos
com RN logo após o nascimento (muito destes animais já haviam passado pela transição da
circulação fetal para a pós-natal). Muito destes animais foram expostos a 10-20minutos e até 1
hora ao oxigênio antes de serem sacrificados e estudados. Isto também reduz o valor ao
interpretar estes resultados.
E os estudos em humanos? Há vários que demonstram não haver diferenças no Apgar
entre os RN reanimados com ar e com oxigênio, também sem diferenças no ph e déficit de
base e estudo de follow-up de 18-24 meses (Resuscitation of newborn infants with 21% or
100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S,
Hernandez EA, Vento M, Talvik T, Solberg R, Rootwelt T, Aalen OO. Pediatrics. 2003
Aug;112(2):296-300.ARTIGO INTEGRAL), não havendo diferença no crescimento e
desenvolvimento neurológico
A maior parte dos estudos foi realizada em países em desenvolvimento e perguntamos. Nos
Estados Unidos estamos começando a fazer estudos sobre esse tema agora. É difícil obter
um consentimento informado dos pais para randomizar os RN. Nos Estados Unidos ainda
se acredita que o oxigênio tem que ser dado.
Vento M demonstrou que depois de 28 dias há ainda evidência de estresse oxidativo.
Alterações bioquímicas persistem e podem afetar os RN por muito tempo.
Metanálise dos 5 primeiros estudos (Resuscitation of depressed newborn infants with
ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Biol Neonate.
2005;87(1):27-34) , evidenciou que houve um risco relativo de óbito que favorecia ao grupo
de ar ambiente; em cada 20 RN reanimados com ar versus oxigênio havia um óbito a menos
(no grupo de ar ambiente , o que para mim não fez muito sentido). Nesta análise, foram
incluídos 1300 RN, nenhum abaixo de 1000g; a randomização não era boa - dias alternados; 2
estudos foram cegos; RN no grupo de ar (168) receberam também oxigênio. Olhando os
óbitos, 177 dos que morreram eram oriundos de países em desenvolvimento. Temos que
questionar se a técnica de reanimação nos países em desenvolvimento era adequada a este tipo
de estudo. Houve muita crítica a esta metanálise, permanecendo a dúvida se deveríamos
reanimar os RN com ar ambiente.
 Existem alguns problemas: o uso de 100% de O2 pode levar a redução do volume

minuto. Estudo em ratos observou que esta prática leva a alterações histológicas e lesões

cerebrais.

Na Sala de Parto sempre queremos que o RN fique rosado e que aumente a frequência
cardíaca. Será que devemos dar O2? Quanto e em que concentração devemos usar?
Chegamos agora à conclusão que podemos oferecer inicialmente FiO2 entre 30-40% e
depois aumentar ou diminuir com base na oximetria de pulso.
Há 3 estudos que demonstram que administrar O2 por mais de 3 minutos cria um maior
risco de câncer em RN após 6-8 anos ((Childhood cancer following neonatal oxygen
supplementation. Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA. J Pediatr.
2005 Jul;147(1):27-31). Estes autores seguiram 60 mil RN por 8 anos (é um dos maiores
estudos que se conhece nos EUA). Ele não é um neonatologista. É um epidemiologista que
trabalha na busca das causas de câncer. Removendo todas as variáveis interferentes, ficou
claro que os RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais apresentavam
aumento no risco de câncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66).
Portanto existe uma relação entre a exposição ao O2 por 3 minutos ou mais e câncer na
infância
Será que alta concentração de O2 é necessária para a redução da alta resitência vascular

pulmonar? O estudo experimental (em carneiros) de Lakshimrusimha S et (Pediatr Res. 2007

;62:313-8) mostrou que a queda da resistência vascular pulmonar ocorreu dramaticamente

tanto com O2 a 50%, quanto a 100% como a 21%. Vejam!

 Exposição a 100% de oxigênio por um curto período de tempo

100% de oxigênio aumenta a contratilidade da artéria pulmonar

Os autores observaram que a capacidade dos vasos se contraírem com a norepinefrina

aumentou quando os carneiros eram reanimados com O2 em relação a 21%. Assim, a
exposição ao O2 aumenta a contratilidade pulmonar. Vejam!
Quanto à resposta ao NOi ( óxido nítrico inalatório ) com 20 ppm: os carneiros em
teste com O2 a 21% apresentaram uma queda da resistência vascular pulmonar muito maior,
em resposta ao NOi. Quando suspenderam o NOi, o rebote foi muito maior nos carneiros
expostos por 1 h ao O2. Assim, mesmo a exposição rápida a 100% de O2 durante a reanimação
altera a resposta pulmonar ao NOi. Vejam!

Efeitos da exposição a 100% de oxigênio: resposta ao óxido nítrico (NO)

 Assim, as recomendações foram: iniciar com ventilação por pressão positiva com
menos oxigênio; se usarmos o ar e não houver melhora em 90 segundos, devemos dar
oxigênio. Os RN abaixo de 32 semanas devem nascer onde podemos administrar oxigênio
na sala de parto.
Não posso afirmar que esta será a recomendação para o ano 2010, pois isto está ainda
sendo discutido. Acreditamos que deveríamos ter misturadores de oxigênio em todas as
Salas de Parto e oximetria de pulso disponível para todos os RN que recebessem O2.
Ao usar a oximetria de pulso, dar preferência ao pulso direito.Mariani G, Dik
PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, Fernandez Jonusas S, Fustiñana C.
Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J
Pediatr. 2007 Apr;150(4):418-21 avaliaram a Saturação de O2 (SatO2) pré e
pós-ductal nos primeiros 15 minutos de vida em recém-nascidos (RN) a termo
saudáveis, utilizando a oximetria de pulso. A média de SatO2 pré-ductal (pulso
direito) aos 5 minutos de vida foi de 89% e a média de SatO2 pós-ductal no mesmo
período foi de 81%, mantendo esta diferença significativa nos primeiros 15 minutos
de vida. Interessante que a média de SatO2 foi menor nos RN de cesariana.
Então, sempre preferir a leitura pré-ductal, ou seja, no pulso direito. Ambos os
níveis de SatO2, pré- e pós-ductal, aumentam gradualmente e geralmente não
alcançam 90% nos primeiros 5 minutos de vida. Mais provavelmente esta diferença
se deva a maior pressão na artéria pulmonar e o shunt através do canal arterial.

Níveis de Saturação de O2 pré-ductal e pós-ductal durante os primeiros 15 minutos de

vida. A SatO2 pós-ductal foi significativamente menor que a SatO2 pós-ductal com
3,4,5,10 e 15 minutos de vida (p<0,05). Mariani G et al. J Pediatr 2007;150:418-21)

Estudo randomizado para dois alvos de uso de oxigênio na reanimação (30% versus
90%) nos RN <= 28 semanas evidenciou que a reanimação pode ser seguramente iniciada
com 30% de oxigênio, devendo ser reajustado conforme a necessidade e tão logo que for
possível, diminuir (Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational
age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized
trial. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Sáenz P, Gimeno A, Moro M, Vento M.
Pediatrics. 2008 May;121(5):875-81-ARTIGO INTEGRAL)
 Conclusão
Na reanimação neonatal, a maioria dos RN precisa de 45% de FiO2 e não usar apenas
ar. Para os RN a termo, a maioria não precisa de O2 para ser bem reanimado, sendo necessária
cautela com aqueles RN com angústia respiratória. RN de risco para hipertensão pulmonar
deveriam entrar numa taxa aceitável de saturação. Evitar altas concentrações de oxigênio. A
oximetria de pulso deveria ajudar a evitar a hiperoxia. Chegou o momento de realizar estudos
em humanos nos países desenvolvidos. Esperamos assim evitar as críticas relacionadas ao uso
de técnicas ruins ou precárias de reanimação.
Nota (Dr.Paulo R. Margotto) Consultem os seguintes artigos:
:: Reanimação de pré-termos com baixa FiO2
causa menos estresse oxidativo, inflamação e
doença pulmonar crônica
Autor(es): Vento M, Moro M, Escrig R et al.
Apresentação: Juliana Arantes, Raiene Barbosa,
Walkyria Costa, Paulo R. Margotto

Prevenção da displasia broncopulmonar: o papel

fundamental da enfermagem à beira do leito
Autor(ES): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Oxigênio nos primeiros momentos da vida

Autor(es): Amed Soliz (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Oxigenação ótima no período neonatal

Autor(es): Milton H. Myoshi (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Níveis de saturação de oxigênio e valores de

pressão parcial de oxigênio em recém-nascidos
recebendo oxigênio na Unidade de Cuidados
Intensivos: valores entre 85-93% são
aceitáveis?
Autor(es): Armando Castillo et al. Apresentação:Lucas Emanuel de Lima
Azevedo, Larissa Macedo de Camargo, Paulo R. Margotto Marianna Costa
Pereira

Oximetria na Sala de Parto

Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
 ANÁLISE CRITICA DOS EQUIPAMENTOS PARA A
VENTILAÇÃO NA SALA DE PARTO
Benjamim S. Stenson (Reino Unido)
III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de
Janeiro
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS)SES/DF
www.pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br

Há poucos dados que medem o funcionamento dos Equipamentos para a ventilação na

Sala de Parto. Na utilização do Equipamento, é importante que saibamos o que queremos que
o aparelho faça: ventilação eficaz rapidamente com o mínimo de dificuldade, administração de
pressão positiva no final da expiração (PEEP), controle da FiO2, controle da pressão de
insuflação (no caso de prematuros pequenos há autores que consideram importante administrar
uma insuflação sustentada). Todos os dispositivos tem capacidades diferentes.
Nesta Conferência vou tentar analisar alguns aparelhos e suas características e alguns
dados avaliando e comparando aparelhos. É um tema muito longo, talvez não dê todas as
respostas.
A bolsa auto-inflável é o dispositivo mais usado, devido a sua simplicidade. Basta
apertar o balão para gerar a pressão inspiratória positiva e pode ser usada em qualquer lugar,
pois não há necessidade do uso de uma fonte de gás comprimido. Há uma válvula sem retorno
(o gás exalado do paciente não volta na bolsa); há uma válvula pop off (válvula de alívio) que
controla a pressão máxima de insuflação. Obviamente podemos escolher se vamos administrar
ou não oxigênio. Com este dispositivo, não podemos administrar a PEEP. Alguns aparelhos
são vendidos com uma válvula de PEEP, mas não funciona muito bem em bebês pequenos.
Também não podemos fornecer uma insuflação sustentada (veja a frente).
O estudo de Bennet S et al (Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y. A comparison
of three neonatal resuscitation devices. Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y.
Resuscitation. 2005 Oct;67(1):113-8) ) comparou 3 dispositivos: peça em T (NeopuffR), bolsa
auto-inflável e fluxo na própria bolsa (bolsa de anestesista). Se a administração da PEEP for
necessária, a bolsa auto-inflável não atende. Neste estudo, os profissionais de saúde foram
avaliados no manequim e puderam ver o manômetro para ajudar a orientar a pressão que
estariam ventilando. Quando eles tinham pressões alvos diferentes a atingir, eles atingiram
precisamente, não surpreendentemente com o NeopuffR em que você pode estabelecer a
pressão com precisão e confiança, mas a variação na pressão mesmo vendo o manômetro com
o uso da bolsa (auto-inflável e bolsa de anestesista) foi muito maior. Muitas pessoas dizem que
você pode julgar quanto de pressão você está dando na dependência da rigidez dos pulmões.
Os autores usaram anestesiologistas experientes. Mesmos os anestesistas mais experientes não
conseguiram julgar o que estão fazendo com as mãos sem ver. Neste estudo de Bennet foram
pedidos aos clínicos para ventilar o RN com uma pressão de 30 cmH2O. Com o NeopuffR
ajustado, eles tiveram uma ação quase perfeita (quase todas as vezes alcançaram a pressão na
faixa do alvo). Com a bolsa auto-inflável, com balão de 500 ou 250 ml, poucas vezes (17%
com a bolsa de 500 ml e 5% com a bolsa de 250 ml) conseguiram a pressão na faixa de 25-
35). A variabilidade com as bolsa foi grande, atingindo até 50 cmH2O. Veja a figura a seguir.
 No estudo de O´Donnell et al, usando o NeopuffR ou bolsa auto-inflável da marca
Laerdal, um grupo de reanimadores foi treinado para ver o manômetro e depois os
reanimadores tiveram que administrar uma pressão de insuflação de 25 cmH2O. Não foi
difícil com o NeopuffR o que não ocorreu com a bolsa auto-inflável (eles não conseguiram
gerar a pressão alvo, mesmo com o manômetro). Ter um manômetro não fez muita diferença
no nível de confiança para gerar a pressão alvo (Figura 1) e volume corrente (Figura 2); o
mesmo ocorreu com o escape facial, ou seja, não houve diferença entre os dois dispositivos,
vendo ou não o manômetro (Figura 3) (O'Donnell CP, Davis PG, Lau R, Dargaville PA, Doyle
LW, Morley CJ. Neonatal resuscitation 3: manometer use in a model of face mask ventilation
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Sep;90(5):F397-400). Veja na figura a seguir.
 É muito difícil garantir que se aplica uma pressão adequada ao RN. A interpretação dos
dados é difícil. Imagine que pressão que você consegue gerar se traduz na diferença no volume
corrente que entra no pulmão do manequim. Aqui temos o mesmo estudo. Com o NeopuffR
gera-se uma pressão de insuflação de 25 cm H2O, enquanto que com a bolsa auto-inflável
Laerdal, a média parta atingir esta pressão foi de 21%, mas o volume corrente com a bolsa
Laerdal foi maior que o do NeopuffR. É difícil explicar isto. É difícil saber o volume que entra
nos pulmões com a pressão gerada pela ventilação com a máscara. Temos variações no escape,
às vezes pode ser muito grande e às vezes é mais ou menos dependendo do aparelho ter ou não
fluxo contínuo.

Os próximo dados são importantes, pois vem de bebes humanos. Estes ressuscitadores
tentaram insuflar os pulmões dos RN que necessitavam de reanimação. A instrução era gerar
uma forte pressão de insuflação e uma insuflação sustentada. Avaliaram 2 bolsas auto-infláreis
diferentes(240 e 500 ml) Uma diferença entre as bolsas foi o tamanho do balão. Vejam que
com pequenos balões em bebes humanos não puderam gerar pressão de insuflação muito
elevada, mas conseguiram com as bolsas maiores, mas não conseguiram gerar uma longa
insuflação com nenhuma das bolsas. No entanto, com as bolsas grandes a insuflação foi mais
longa. Este é um estudo que informa as diretrizes de reanimação do Reino Unido, informando
que se você for usar uma bolsa auto-inflável, você tem que usar um balão de 500 ml e não
menor (Oddie S, Wyllie J, Scally A. Use of self-inflating bags for neonatal resuscitation.
Resuscitation. 2005 Oct;67(1):109-12); Field D, Milner AD, Hopkin IE. Efficiency of manual
resuscitators at birth. Arch Dis Child. 1986 Mar;61(3):300-2.

Informamos que se torna impossível controlar a FiO2 com o uso da bolsa auto-inflável.
Vai depender do fluxo do gás conectado, se há um reservatório, a rapidez da ventilação e não
há dados sobre o uso de blenders (misturadores). Assim as nossas escolhas neste campo são
limitadas. Quem vai usar este dispositivo? Ainda é o aparelho ideal para a equipe com
treinamento básico em suporte básico de vida. Qualquer um pode usar rapidamente sem
dificuldades e apesar das informações colocadas, continua sendo visto com um dos mais
importantes dispositivos. Equipes experientes com suporte de vida avançada podem ficar
desapontadas pelas limitações deste dispositivo e isto vale também para os especialistas mais
experientes que preferem escolher outros aparelhos.

A próxima escolha será a bolsa de fluxo inflável (bolsa de anestesista). Tem várias
características. Geralmente tem uma fonte de gás que encha a bolsa enquanto a máscara tenha
uma boa vedação para evitar o escape de gás. Você pode controlar a saída do gás, com uma
válvula, com uma compressão manual da via de saída, variando de uma bolsa para outra.
Algumas bolsas tem um escape e outras não e são usadas geralmente associadas com o
manômetro. É importante que haja uma boa vedação na face. Agora já vemos que é mais
complicado usar este dispositivo. A partir do primeiro estudo que mostrei o nível da PEEP era
mais fácil de ser mantido com o NeopuffR do que com a bolsa auto-inflável (não é
surpreendente que com a bolsa auto-inflável não se consegue gerar PEEP). Não é critica, pois
sabemos que isto acontece. Vejam este estudo (Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP.
Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov;89(6):F490-3.TEXTO INTEGRAL), usando modelo
intubado, comparando a bolsa de anestesia, a bolsa auto-inflável e o NeopuffR. A bolsa de
anestesia deu uma PEEP em média de 2,8 cmH2O e o NeopuffR ficou em 4 cm H2O. A pressão
inspiratória máxima gerada pelo NeopuffR era a que foi estabelecida (20 cm H2O -que era a
meta) e chegaram próximo a isto com a bolsa de anestesia; com a bolsa auto-inflável foi de
30cm H2O e 9 médicos geraram uma pressão maior que 50cm H2O. A máxima pressão
inspiratória registrada foi de 75.9, 35,5 e 22,4 cm H2O, respectivamente com a bolsa auto-
inflável, bolsa de anestesia e NeopuffR. Vejam na tabela a seguir as Variáveis Respiratórias
com os 3 dispositivos:

Quando pensamos na bolsa de insuflação de fluxo (bolsa de anestesia), quem usaria

isto? Esta é a minha opinião. Não é uma recomendação do ILCOR. A minha opinião é que
este dispositivo talvez não seria ideal para o pessoal com treinamento apenas básico em
função da complexidade, entendimento como funciona e dependência da técnica. Em muitos
casos é referida pelo pessoal mais experiente por ter menos limitações das bolsas auto-
infláveis. Os anestesistas usam como dispositivo preferido e só deveria ser usado em mãos
especializadas.
Vemos aqui este reanimador em T usado no Reino Unido (“Tom Thumb” T piece). É
uma fonte de gás que passa por uma válvula que nos permite controlar a pressão que será
gerada diretamente ao paciente e para ventilar ocluímos este orifício neste T e o gás só penetra
no paciente quando o gás é mais alto aqui. É um dispositivo de fácil uso, pois só devemos nos
concentrar no extravasamento de ar ao redor da máscara e ai comprimimos com o polegar
durante o tempo de inspiração desejado e o dispositivo atua de maneira eficaz. Então é fácil
fazer uma ventilação por pressão positiva simples. Agora não pode ser usado em situações
onde há limitações de recursos, pois são necessários gases pressurizados. Não poderíamos
administrar a PEEP. Temos um controle total da pressão de insuflação. uma vez que este
dispositivo foi projetado para produzir esta insuflação sustentada. A fonte de gás comprimido
vai depender do uso do blender e assim podemos ter o controle total da FiO2. Não produz
CPAP. Não posso dizer agora se deveríamos usar esta insuflação sustentada. No último
consenso do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), a recomendação não
foi concretizada.
Aqui vemos os dados onde esta insuflação sustentada foi popularizada. Foi um estudo
de 1981 (Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged and
slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 1981
Oct;99(4):635-9) na Inglaterra. Ligaram a um T que dava uma pressão constante de insuflação
de 30cmH2O e usaram isto para reanimar neonato. Davam uma insuflação de 5 segundos ao
invés daquela curtas de menos de 1 segundo que é usada a bolsa auto-inflável. Aqui temos a
onda de pressão gerada e uma pressão constante de 30 cm H2O é mantida e vemos que durante
estes 5 segundos, o volume ainda penetra no tórax e então a insuflação de 1 segundo não iria
alcançar com aquele volume inicial de insuflação. É um estudo limitado de apenas 9 RN. De
acordo com isto, o conselho britânico recomenda o uso inicial desta insuflação. Não há
estudos comparativos em RN mais maduros. Há estudos hoje em prematuros usando esta
insuflação sustentada. No entanto, o número de casos é insuficiente para convence o ILCOR a
dizer que esta insuflação sustentada deveria ser uma prática rotineira. É apenas uma
especulação.
Segundo dados em animais prematuros te Pas AB, Siew M, Wallace MJ, Kitchen MJ,
Fouras A, Lewis RA, Yagi N, Uesugi K, Donath S, Davis PG, Morley CJ, Hooper SB. Effect
of sustained inflation length on establishing functional residual capacity at birth in ventilated
premature rabbits. Pediatr Res. 2009 Sep;66(3):295-300), os gases penetram no pulmão após
14 segundos de insuflação sustentável,usando uma pressão inspiratória pulmonar de 35 cm
H2O. Será que este ressuscitador foi criado pensando na insuflação sustentada? É muito
popular com o pessoal com o treinamento básico, é popular com o pessoal experiente, por ter
controle total da pressão de insuflação. Agora, especialistas experientes no Reino Unido
passaram deste dispositivo para o NeopuffR, pois este dispositivo proporciona a PEEP.
O NeopuffR é um dispositivo em T, com a diferença que foi acrescentada a válvula
rosqueada desta parte do dispositivo e podemos limitar o escape de gás através deste
dispositivo que gera então PEEP. É fácil estabelecer uma insuflação sustentável durante o
tempo desejado. Pode ser titulada a FiO2. Tornou-se popular no Reino Unido, pois tentamos
evitar a intubação nos prematuros extremo. É de fácil uso para produzir CPAP na sala de parto
e na transferência para a UTI Neonatal. Pode ser usado por pessoas de todo os níveis.
Recentemente houve um perigo com o uso do NeopuffR. As pressões geradas pelo
dispositivo variam quando se usa fluxos altos. Então os fabricantes indicam que deve ser
usado numa faixa de fluxo específico - limitar a 10 litro/min (Hawkes CP, Oni OA, Dempsey
EM, Ryan CA. Potential hazard of the Neopuff T-piece resuscitator in the absence of flow
limitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Nov;94(6):F461-3). Assim, usar um
medidor de fluxo e ter cuidado para usar o fluxo permitido.Veja na figura a seguir o aumento
da PEEP, pressão inspiratória pulmonar média e a pressão inspiratória pulmonar máxima,
quando se passa de um fluxo de 5 litros/minuto para 15 litros/min.

NeopuffR

Portanto, descrevemos alguns dispositivos gerando a pressão positiva. O que se

pretende é inventar um ventilador mecânico para uso neonatal que faz tudo (PEEP, FiO2, mede
fluxo, etc).
Nos Estados Unidos, bolsa de anestesista é usada em 51%, auto-inflável em 40% e a
peça em T em 14%. Em escala mundial, 25% usam bolsas de insuflação de fluxo, 83% usam a
bolsa auto-inflável e 30% usam o dispositivo em T.
Na Austrália - Nova Zelândia, o uso do dispositivo em T foi muito popular como
também no Reino Unido. O fato é que todos estes dispositivos estão sendo amplamente usados
e todos são eficazes para alcançar a insuflação do pulmão e não há dados em humanos
convincentes indicando qual é o melhor dispositivo em todas as situações e como vemos,
depende do que se quer fazer com o dispositivo.
O mais importante é que o pessoal que usa estes dispositivos tenha as informações
adequadas e conheçam as suas limitações.
Quanto às máscaras, em estudos em humanos: as máscaras anatômicas muitas vezes
não conseguiram gerar a pressão de insuflação em comparação com as máscaras circulares
Agora no boneco, quanto às máscaras anatômicas diferentes, com um manguito a sua
volta que facilita uma vedação: estas máscaras geraram a mesma pressão, o mesmo volume
corrente e o mesmo vazamento.
Temos usado na nossa Unidade prongas bi-nasais de silicone mole, que tem um
conector encaixado no aparelho de pressão positiva. A razão pela qual nos interessa por este
dispositivo é que muitas pessoas tem dificuldade em colocar a máscara em RN muito
prematuros. Os únicos dados em humanos vem de um estudo difícil de interpretar. É um
estudo controlado randomizado com 600 RN randomizados para ventilação positiva ao nascer
ou para receber uma pronga binasal (Capasso L, Capasso A, Raimondi F, Vendemmia M,
Araimo G, Paludetto R A randomized trial comparing oxygen delivery on intermittent positive
pressure with nasal cannulae versus facial mask in neonatal primary resuscitation. Acta
Paediatr. 2005 Feb;94(2):197-200) ou uma máscara padrão (314 RN no grupo da máscara e
303 no grupo da cânula nasal); 26 RN do grupo máscara precisaram de massagem cardíaca e
20 foram intubados; apenas 5 da pronga binasal precisaram de massagem cardíaca e somente 2
foram intubados. Isto é muito interessante, mas temos 617 RN e 26 necessitaram de massagem
cardíaca quando apenas um em 1000 RN precisa de massagem cardíaca!A máscara usada foi
uma máscara Rendell-Baker de difícil vedação. Então começamos a ficar ansiosos se este
estudo pode ser generalizado. Observem na tabela abaixo.

Há dados em RN humanos usando uma pronga nasal única (Lindner W, Högel J,

Pohlandt F. Sustained pressure-controlled inflation or intermittent mandatory ventilation in
preterm infants in the delivery room? A randomized, controlled trial on initial respiratory
support via nasopharyngeal tube. Acta Paediatr. 2005 Mar;94(3):303-9). Neste estudo os RN
(25 a 28,9 semanas) foram randomizados para duas diferentes intervenções: pressão de
insuflação por 15 segundos e ventilação mandatória intermitente com FR de 60/min. O suporto
respiratório foi dado através de um tubo nasofaringeano. Com ambos os métodos, 30% destes
RN conseguiram respiração espontânea dentro das primeiras 48 horas sem a necessidade de
intubação endotraqueal e ventilação mecânica.Nestes estudos as pessoas pegaram uma sonda
endotraqueal mole, flexível e passaram 4-5 cm até chegar à faringe posterior. Depois, fecha
uma narina com dedo e se consegue ter uma insuflação sustentada para fazer ventilação por
pressão positiva e se conseguir respirar, pode passar para o CPAP nasal com este dispositivo.
Há vários outros estudos interessantes publicados e avaliando esta abordagem em RN
prematuros, mostrando ser viável e bem sucedido, podendo ser usado para evitar a intubação
te Pas e Walther (te Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room
respiratory management in very preterm infants. Pediatrics. 2007 Aug;120(2):322-9.TEXTO
INTEGRAL) demonstraram que a insuflação sustentada seguido do CPAP nasal,
administrada através do tubo nasofaringeano é uma estratégia mais eficiente do que repetidas
insuflações com a bolsa auto-inflável e máscara. O desenho do estudo é porém complicado e
não podemos atribuir o sucesso ao fato de ter usado a via aérea nasal.
Estamos fazendo agora um estudo em Edinburgh no qual usamos a ventilação com
máscara ou pronga binasal e insuflação inicial. Depois, damos o CPAP com a máscara. Até
agora a experiência tem sido boa. Então se você usa a pronga binasal, você pode dar pressão
positiva simples desde que você lembrar-se de fechar a boca e o que quer que você faça,
depende das característica do aparelho que está gerando a pressão positiva. Se usar a bolsa
Laerdal (bolsa auto-inflável) você só vai dar pressão inspiratória; se você usar a peça em T,
você dará inclusive PEEP.
Concluindo, passei muito rápido por dados imperfeitos e acho que vocês devem
concordar que o quadro é bem confuso. A minha visão pessoal é que não temos dados
convincentes que nos façam pensar que a orientação do ILCOR de 2005 seja alterada e todos
os aparelhos descritos podem ser usados com sucesso para fornecer uma ventilação inicial
para os bebes e a escolha dos dispositivo é determinada no momento pela preferência local e
dependendo da experiência da equipe disponível. Desde que você faça um treinamento
adequado, você saberá usar bem o dispositivo. Os dados humanos são muitos limitados e não
fornecem uma razão para que possamos preferir um ou outros dispositivo.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto. Consultem:

Novas normas de reanimação neonatal

Autor(es): Ruth Guinsburg (SP), Fernanda Branco de Almeida (SP),Realizado
por Paulo R. Margotto

.......USO DO RESPIRADOR MANUAL EM SALA DE PARTO DISPONÍVEL NO

BRASIL
Os balões alto-infláveis são os dispositivos mais usados na ventilação
pulmonar mecânica manual, sendo recomendados, como vimos, no Curso de
Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Estudos têm
evidenciado que a sua utilização pode acarretar variação no volume corrente (VC) e
do pico de pressão inspiratória (PIP), conseguidos durante cada insuflação pulmonar.
A aplicação de altos volumes correntes logo após o nascimento pode causar lesões
pulmonares e prejudicar a resposta ao surfactante exógeno. Assim, a displasia
broncopulmonar seria uma doença que começa na sala de parto, tendo como causa
uma ventilação extremamente agressiva, causando hipocapnia e barotrauma.
Observem que em 100% dos ciclos obtidos com os balões alto-inflávéis atingiram
valores maiores do que os definidos pelos fabricantes Diversos autores demonstraram
variabilidade na segurança das válvulas aliviadoras de pressão dos balões auto-infláveis,
porque aliviam as pressões em valores diversos e também diferentes daqueles recomendados e
definidos pelos próprios fabricantes. Assim, a ventilação com o balão não é inócua, uma vez
que a agressão pulmonar pode ocorrer após seis ventilações inadequadas.
Resende et al (Pico de pressão, do volume corrente e freqüência respiratória durante
ventilação de carneiros prematuros. J Pediatr (Rio J) 2006;82:279-83) avaliou o pico de
pressão, do volume corrente e da freqüência respiratória durante a ventilação de carneiros
prematuros utilizando o balão auto-inflável. Cinco duplas de médicos selecionados
aleatoriamente entre 35 neonatologistas experientes em reanimação de recém-nascidos
ventilaram 5 carneiros prematuros, utilizando balão auto-inflável. Em 49,1% das vezes os
médicos ultrapassaram o PIP de 40 cmH2O e em 37,7% das vezes, o volume corrente foi igual
ou maior do que 20 ml/kg, valores indutores de barotrauma.
Em um modelo de pulmão neonatal de termo e de pré-termo, Resende et al (Avaliação do
pico de pressão e da freqüência respiratória durante o uso de balão auto-inflável. J
Pediatr (Rio J) 2006;82:359-64) avaliaram o pico de pressão inspiratória e a freqüência
ventilatória obtidos por médicos quando da utilização de balão auto-inflável. Em 41,2% das
vezes para o pulmão-teste de termo e em 35,8% para o pré-termo, as pressões estiverem
abaixo de 20cmH2O; em 29,7% das vezes para o pulmão teste de termo e em 33,65% para o
pré-termo, as pressões estiveram acima de 40cmH2O. Vejam que independentemente de
estarem ventilando um pulmão com complacência dinâmica similar ao sistema respiratório do
RN a termo ou pré-termo, os médicos não conseguiram manter a pressão de ventilação em
torno de 30 cmH2O, que é a pressão recomendada em protocolos internacionais. Destes
médicos, 87% realizam reanimação cardiorrespiratória com freqüência e 67% deles usaram
balão auto-inflável. Em uma situação real, estes parâmetros podem provocar prejuízos
ventilatórios e circulatórios, além de propiciar lesões estruturais no pulmão. Interessante que
esta variabilidade poderia, provavelmente ser menor, se a válvula de alívio estivesse
desbloqueada e funcionando adequadamente em todos os ciclos. Como citamos anteriormente
no estudo realizado na Unidade de Neonatologia do HRAS sobre o desempenho das bolsas
auto-infláveis e comprovado pela literatura, as válvulas não são confiáveis. Os autores
concluem que os médicos não conseguiram promover ventilação com mínima variabilidade na
pressão, alcançando níveis diferentes daqueles definidos no Curso de Reanimação Neonatal
em 70% das vezes.

O uso da PEEP na ventilação pulmonar mecânica

Outra preocupação é com o que pode ocorrer com a troca gasosa nos pulmões dos recém-
nascidos prematuros em ventilação pulmonar sem PEEP, durante a reanimação. Há evidência
experimental de melhor oxigenação com o uso de ventilação utilizando PEEP, ao invés de
bolsa alto-inflável sem utilização de PEEP. O uso da PEEP constitui um fator de proteção
pulmonar (melhor complacência pulmonar diminui o processo inflamatório pulmonar). Nos
RN prematuros extremos há evidências de que o uso de pressão de distensão contínua (CPAP)
na sala de parto diminui a necessidade de ventilação mecânica e de displasia broncopulmonar.
Estudos animais evidenciam que os pulmões de animais tratados com CPAP tiveram menor
quantidade de células inflamatórias do que os pulmões de animais ventilados (a ventilação de
ovelhas pré-termos a partir do nascimento inicia a resposta inflamatória, caracterizada pelo
recrutamento de neutrófilos aos pulmões, aumento do peróxido de hidrogênio e a expressão de
citocinas pró-inflamatórias). O uso do CPAP resulta em menores indicadores de lesão
pulmonar aguda nas primeiras 2 horas de vida. O número de linfócitos e monócitos nos
lavados alveolares foram equivalentes aos encontrados nos lavados alveolares dos RN não
ventilados (os RN ventilados tiveram 6,6 vezes mais neutrófilos nos lavados alveolares do que
os RN de ovelhas sob CPAP). A maior PaCO2 e acidose respiratória associadas ao CPAP
podem minimizar a inflamação (maiores níveis de PaCO2 têm efeitos protetores nos pulmões
ventilados). Portanto, o CPAP nasal pode diminuir a ocorrência de displasia broncopulmonar
pela diminuição da ventilação mecânica que é o principal fator para o desenvolvimento da
doença. O CPAP protege da via aérea da injúria mecânica e da colonização bacteriana
relacionada com o tubo endotraqueal.
Assim, é possível especular que a prática da ventilação pulmonar mecânica manual,
nos primeiros minutos de vida de bebês prematuros, por meio de um instrumento de ventilação
que permite PIP definido, associado à utilização de PEEP, deve repercutir de maneira
diferente na mecânica ventilatória, proporcionando troca gasosa adequada e menor lesão
pulmonar e, como conseqüência, melhores resultados a curto, médio e longo prazos, que a
ventilação na qual são utilizadas as habituais bolsas auto-infláveis, que podem propender para
PIP muito elevadas, além de, habitualmente não utilizar PEEP.
Em 1990 foi desenvolvido o ressuscitador de fluxo contínuo (CFR: Continuous Flow
Reviver) pelo Dr. Jefferson G. Resende (Resende, JG. CFR – um novo equipamento para
ressuscitação respiratória. J Pediatr (Rio J) 1994;70:354-8) que é um instrumento portátil,
para ser utilizado em ventilação pulmonar mecânica manual, de fluxo contínuo, pressão
limitada, ciclado a tempo, que permite definição de níveis de PIP e de PEEP (Figura 1 e 2).
Foi evidenciado que o CFR não é fator de retenção de CO2 de importância clínica (Resende,
JG, Andrade JMR. Medida da retenção de CO2 em um novo equipamento de assistência
ventilatória manual. J Pediatr (Rio J) 1993;69:227-9), na medida em que a avaliação
demonstrou que a concentração do gás carbônico dentro do equipamento foi 0,83 mmHg
maior que a do gás ofertado, diferença esta que seria suficiente para reduzir o pH do paciente
em 0,004 ponto, e que atende aos quesitos exigidos pelo ASTM.F920-93 (Resende, JG.
Características físicas e funcionais de um ventilador pulmonar mecânico manual, Rev
Bras Ter Intensiva. 2001; 13: 109-113. 2001), que é o protocolo utilizado pelo “Food and
Drug Administration” (FDA) para avaliação dos equipamentos de ventilação pulmonar
mecânica manual.(ASTM, 1993) O CFR requer a utilização de gases sob pressão, seja
oxigênio puro ou em mistura com ar comprimido. Vem sendo utilizado no Brasil desde 1992
(Registro no Ministério da Saúde número 10274610005) para reanimação de recém-nascidos,
na sala de parto, em unidades de emergência e de Terapia Intensiva, em transporte de
pacientes sob ventilação mecânica, e em outras situações em que há necessidade de ventilação
pulmonar mecânica transitória. Tem duas Cartas–Patentes de Invenção no Brasil, as de
número PI 9003095-8 e PI 9005807-0 e uma nos Estados Unidos da América, número US
5.400.779.
 Figura. O CFR. O ponto A é o local de inserção da mangueira com gases
aferentes; o ponto B corresponde à válvula reguladora do pico de pressão inspiratória e o
ponto C corresponde à válvula reguladora de pressão inspiratória e o ponto C, à válvula
exalatória, que permite definição da pressão positiva no final da expiração e
acionamento para ciclagem.

PICO DE PRESSÃO OBTIDO COM BALÃO AUTO-INFLÁVEL COM E SEM

VÁLVULA DE ALÍVIO.
Autor(es): Ana Marily Soriano Ricardo Neto
Ana Marily Soriano Ricardo Neto, em um Trabalho de Conclusão do Programa de
Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) avaliou o
desempenho mecânico de seis balões auto-infláveis neonatais em condições de ventilação
agressiva com a válvula de alívio de pressão funcionando e também bloqueada. Os balões
avaliados foram AMBU® (Dinamarca), MERLIM® (UK), LAERDAL® (Noruega),
FANEM® (Brasil), OXIGEL® (Brasil). Os resultados foram:

L IF E SA V E R AM BU F A NE M O X IG E L M E RL IM L A E R DA L
M ARCA

Pressão 40±5 40±5 40±5 40±5 40±5 35±5

definida
pelo
fabricante
*
V álvula 60 50,8 65,2 52,1 52 44
A berta* ±3,9 ±1,1 ±1,6 ±10,2 ±9,9 ±2,7
V álvula 125 122,5 107,9 119,5 63,4 125±0
Fechada* ±0 ±7,8 ±6,3 ±7,9 ±3,7

* valores em cm H 2 O , m éd ia± DS . Em
édia± E m m édia, os balões fo ram pressionad
foram os
pressio nado s 11±1,9
11± 1,9 vezes, em 20”.
III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal: Há evidências
para o uso do CPAP na Sala de Parto?
Autor(es): Benjamim J Stenson (UK). Realizado por Paulo R. Margotto
lesão pulmonar começa na sala de parto?
Autor(es): Milton Miyoshi (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Curso de Pós-Graduação em Neonatologia (Centro de
Aperfeiçoamento Profissional-CEAP, Recife)-Maceió, 11/9/2009:
Ventilação mecânica protetora em Neonatologia:prevenindo a
displasia broncopulmonar
Autor(es): Paulo R. Margotto
Prevenção da displasia broncopulmonar: o papel fundamental da
enfermagem à beira do leito
Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
PICO DE PRESSÃO OBTIDO COM BALÃO AUTO-INFLÁVEL COM E SEM
VÁLVULA DE ALÍVIO.
Autor(es): Ana Marily Soriano Ricardo Neto

COMO MELHORAR O DÉBITO CARDÍACO NO

RECÉM-NASCIDO VENTILADO?
Benjamim J Stenson (UK)

III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de janeiro

Realizado por Paulo R. Margotto. Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de

Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Há uma dificuldade imediata, pois não temos uma boa medida do débito cardíaco
(DC), pelo menos nos RN muito pequenos. No momento da reanimação, temos a frequência
cardíaca (FC), a perfusão e a cor. Há um consenso internacional que, se a FC estiver abaixo de
60 bpm, seria quando o DC estaria inadequado, mas não temos uma mensuração direta nestes
bebês. Então, ficamos com a FC e a perfusão.
A partir de estudos animais sabemos que, se a PA não estiver abaixo de um nível
crítico a ponto de não perfundir coração e pulmão, a ventilação eficiente melhora o DC. Caso
contrário, precisaríamos de outras medidas.
A Saturação de O2, FC e o CO2 expirado dos neonatos durante a reanimação inicial
foram estudados durante a reanimação em 30 recém-nascidos por C. Palmer-Kilander et al
(Palme-Kilander C, Tunell R Pulmonary gas exchange during facemask ventilation
immediately after birth. Arch Dis Child. 1993 Jan;68(1 Spec No):11-6). Os autores
observaram que quando o CO2 expirado crítico chegava acima de 2 ml/kg/min, a FC
aumentava rapidamente. Nos próximos 15 segundos, todos os RN tinham uma FC acima de
140 bpm, demonstrando que uma ventilação eficaz, como nos animais, é eficaz também nos
humanos. A eficácia da ventilação é considerada satisfatória se a FC aumenta para 130bpm
e/ou a saturação de oxigênio avaliada no pulso direito é maior que 70%.
 Dawson JA et al (Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB, O'Donnell CP, Donath
SM, Davis PG, Morley CJ Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation
of infants <30 weeks' gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2009 Mar;94(2):F87-91) relataram semelhante aumento da FC nos RN reanimados com ar
versus oxigênio a 100% e mesmo com baixas saturações durante os primeiros minutos de vida
após o nascimento, a FC foi semelhante aquela alcançada pelos RN a termo saudáveis que não
receberam reanimação. Confira nos box plots:

Os estudos empregando o ar x O2, demonstraram vantagens com o uso do oxigênio.

Uma preocupação é que uma parte dos bebês não sofreu asfixia grave e possivelmente não
tinha doença pulmonar. Já vimos neste Simpósio, dados de saturação inicial. Vemos aqui
dados do estudo de Dawson JA et al (2009), acima citado, de duas casuísticas de bebês
estabilizados após o nascimento com ar ambiente e com O2. Vemos não haver diferença na FC
média de ambos os grupos: naqueles em que foi usado oxigênio ou ar (em ambos os grupos a
média de FC foi abaixo 100 bpm com 1 minuto, aumentando acima de 100 bpm aos 2 minutos
e acima de 140bpm por 5 minutos e acima de 150 bpm aos 10 minutos).
Nos preocupamos com aquele RN que não responde. Eu ainda não sei se o ar seria
melhor que o oxigênio em todos os casos por estas razões. Um dos estudos mencionado
ontem pelo Jay Goldsmithfoi, foi o de Solas AB et al (Solas AB, Munkeby BH, Saugstad OD.
Comparison of short- and long-duration oxygen treatment after cerebral asphyxia in newborn
piglets. Pediatr Res. 2004 Jul;56(1):125-31), onde porquinhos sofriam asfixia progressiva e
eram reanimados com ar versus O2; vemos que a pressão arterial média caía. Os autores
demonstraram certo aumento da pressão arterial média naqueles reanimados com oxigênio
versus ar. Nesta experiência, os porquinhos tinham vários dias de vida e não tinham apenas
hipoxia, mas também isquemia cerebral. Não sei se podemos aproveitar muito deste estudo.
Nos caso dos RN humanos que sofrem asfixia antes do nascimento, não houve tempo para
adaptação e os pulmões estão cheios de água.
Há um estudo publicado este ano por Perez-de-Sa V et al (Perez-de-Sa V, Cunha-
Goncalves D, Nordh A, Hansson S, Larsson A, Ley D, Fellman V, Werner O. High brain
tissue oxygen tension during ventilation with 100% oxygen after fetal asphyxia in newborn
sheep. Pediatr Res. 2009 Jan;65(1):57-61). Por tratar-se um modelo em fetos, o parto foi
realizado após terem sofrido asfixia; os animais foram reanimados com ar ou com oxigênio;
mediram o efeito sobre estes fetos. O que vimos: a FC e pressão arterial (PA) caem nos 10
minutos de pinçamento do cordão, melhorando imediatamente após o parto se é iniciada uma
ventilação eficaz. No modelo animal é fácil fazer uma ventilação eficaz, pois os fetos foram
submetidos a uma traqueostomia e foi colocada uma sonda endotraqueal. A rapidez do
aumento da FC e PA nos dois grupos foi idêntica e sem diferença na PA média. Os dados
relativos ao oxigênio (medida direta da oxigenação cerebral): em 3 minutos alguns destes
animais tinham PaO2 de 400 mmHg e todos desenvolveram estes níveis aos 10 minutos. São
níveis de hiperoxia impressionantes ligados a reanimação com O2 puro! Assim não há boa
evidência que seja necessária a administração de O2 para melhorar o débito cardíaco. O que
nos falta são dados sobre bebês que não respondem a ventilação e isto deixa espaço para mais
estudos. Se o RN não responde à ventilação, a etapa seguinte será a compressão do tórax.
Quando ventilamos de forma eficaz, menos de 1/1000 RN a termo e 2-10% nos RN
prematuros não respondem. Isto não é explicado pela diferença na asfixia, pois muitos bebês
prematuros não sofrem asfixia (eles apresentam dificuldade do estabelecimento de uma
ventilação eficaz).
O DC obtido por compressão torácica seria 1/3 do DC do grupo saudável (DC normal).
Nesta situação há uma vasoconstrição, o fluxo sanguíneo para o cérebro e coração fica muito
mais alto do que para os demais órgãos. As recomendações atuais para as compressões
cardíacas orientam manter uma relação de 3 compressões/1 ventilação (90 compressões/30
ventilação), para que ocorra cerca de 120 eventos por minuto.
Há dois métodos para a realização da compressão torácica: dois polegares no esterno
com as mãos por trás do tórax ou os dedos sobre o esterno. Estas duas técnicas não são
equivalentes
David R (Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics. 1988
Apr;81(4):552-4) relatou maior eficácia da compressão torácica com dois polegares no
esterno com as mãos por trás do tórax . Os autores monitoraram a PA e relataram com esta
técnica um valor de 32 mmHg versus 18 mmHg com a técnica dos dois dedos. São poucos os
dados, mas são de humanos.
Esta questão já foi estudada em porquinhos em parada cardíaca (Menegazzi JJ, Auble
TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS Two-thumb versus two-finger chest
compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1993
Feb;22(2):240-3), sendo encontrado os mesmos achados; com os dois polegares a pressão
sistólica é mais alta do que com dois dedos e o mesmo ocorrendo com a diastólica e com a
pressão arterial média, assim como a perfusão coronariana. Estudo em bonecos também
consideram a técnica dos dois polegares como preferível. Há poucas razões para usar os dois
dedos. Alguns dizem que é preciso fazer isto para possibilitar o cateterismo do umbigo. Não
sei se isto se aplica. Portanto, em geral recomendo o método dos dois polegares.

Compressão torácica com o método dos dois polegares

 (Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS Ann Emerg
Med. 1993 Feb;22(2):240-3)

Então já falamos que a relação compressão versus ventilação é diferente da do adulto

(30/2 no adulto e 3/1 nos neonatos). Isto ocorre porque a interrupção da compressão piora o
desfecho na parada cardíaca do adulto. A diferença chave é que no adulto isto não gera
hipoxia na parada. Nestes pacientes a perfusão cardíaca só ocorre na diástole, exigindo que a
pressão seja mantida e isto se perde rapidamente quando interrompemos as compressões.
Naturalmente não podemos fazer isto no neonato, porque eles sofreram a parada cardíaca
porque o nível de oxigênio era praticamente zero, ou seja, não há O2 nos pulmões. Assim,
bombear o sangue seria um desperdício de tempo a menos que se preencham os pulmões com
oxigênio. Portanto o sucesso da reanimação depende da ventilação (3/1). Não temos outros
estudos comparando esta técnica com outras, para saber se isto é válido ou não.
Dannevig I et al, grupo da Noruega, apresentaram no PAS o seguinte estudo:
asfixiaram porquinhos com ventilação e hipoxia até que houvesse assistolia e aguardaram 30
segundos; fizeram a reanimação cardiopulmonar a 3/1, num total de 120 compressões/minuto
e usaram esta mesma relação com uma compressão mais longa e uma interrupção mais longa.
Ambos os métodos foram associados com o retorno da circulação espontânea. Não sei se
podemos concluir muito a partir destes dados, desta relação. O tempo para a volta da
circulação espontânea com a reanimação cardiopulmonar foi de 147 segundos.

Quanto ao papel da epinefrina na reanimação:

É difícil saber exatamente qual é o papel da epinefrina durante a reanimação. Na

orientação ILCOR, é aconselhado administrar epinefrina quando a ventilação adequada e a
massagem cardíaca falharam em aumentar a FC acima de 60 e a dose recomendada é de 10-
30 micorgrama/kg. Não devemos usar endovenoso (EV) em altas doses, mas se for usada
endotraqueal, dar uma dose maior. Não há evidencias em RN se a epinefrina tanto traqueal
como EV vai melhorar o prognóstico. Nós administramos para estimular a vasoconstrição
periférica e ajudar a manter a pressão diastólica entre as compressões. A dose atual para uso
em RN é extrapolada de dados de adultos. Há dados comparando a dose padrão com a dose
elevada EV, tanto em estudos em pediatria como em adultos. A dose elevada não melhora o
prognóstico. A tentação de dar uma dose cada vez maior não melhora os resultados em
comparação com a dose padrão. Existem estudos em recém-nascidos animais demonstrando
que pode piorar o prognóstico.
 Perondi MBM et al (Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A
comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N
Engl J Med. 2004 Apr 22;350(17):1708-9. ARTIGO INTEGRAL) randomizaram 68
crianças com parada cardiorrespiratória que apresentaram falha após uso de dose padrão de
epinefrina (0,01mg/kg) para receber uma dose de resgate alta (0,1mg/kg) ou uma dose
padrão (0,01mg/kg). A taxa de sobrevivência com 24 horas foi menor no grupo de alta dose
(1 de 34 versus 7 de 34 na dose de resgate padrão). Nenhum dos pacientes no grupo de alta
dose sobreviveu na alta, versus 4 do grupo com dose padrão. De 30 pacientes com parada
cardiorrespiratória precipitada pela asfixia, nenhum dos 12 que receberam alta dose de
epinefrina sobreviveu com 24 horas, versus 7 de 18 no grupo de dose padrão.Veja tabela a
seguir:

Assim, não há qualquer benefício com o uso de resgate de alta dose de epinefrina. O
uso de altas doses pode ser pior do que o uso de doses padrão.

Considerando a via endotraqueral, a situação é mais difícil. Não há bons dados em

humanos. Este estudo de 2006 do Texas (Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of
endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation
in the delivery room. Pediatrics. 2006 Sep;118(3):1028-34-ARTIGO INTEGRAL) relata
alguma experiência em humano. Avalia um grande banco de dados de bebês: 47 receberam
epinefrina, sendo que 44 RN (94%) recebeu a primeira dose por via endotraqueal (ET).
Destes, apenas 14 (32%) dos 44 retornaram a circulação espontânea após a administração ET
de epinefrina. Dos 30 restantes, 23 (77%) retornaram a circulação espontânea com a
epinefrina EV após a falha da epinefrina ET. Assim, a dose de epinefrina ET de 0,01 a
0,03mg/kg é freqüentemente inefetiva.

Sabemos que a dose padrão de epinefrina ET não funciona. Estudos em animais não
demonstram nenhuma alteração no índice cardíaco. Quando mediram durante a reanimação
cardiopulmonar os níveis sanguíneos de adrenalina administrada por via ET comparada com a
administrada por via EV, há uma grande diferença. Certamente é justo afirmar que
provavelmente não faz diferença dando a dose padrão por via endotraqueal. Não temos bons
dados para via endotraqueal em altas doses. (Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS
Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary
resuscitation in newborn piglets. Crit Care Med. 1999 Dec;27(12):2748-54)

Um estudo em animais usando dose 5 vezes maior que a dose padrão não demonstrou
diferença. Uma dose de 10x maior que a dose padrão em animais maduros talvez tenha um
prognóstico equivalente à dose padrão. Não sei se é fácil colocar isto no contexto neonatal.
Há muitos fluidos no pulmão, a ventilação não é muito eficaz. Não sabemos nada sobre a
toxicidade. Devemos lembrar que alta dose EV pode piorar o prognóstico.(Jasani MS,
Nadkarni VM, Finkelstein MS, Mandell GA, Salzman SK, Norman ME. Effects of different
techniques of endotracheal epinephrine administration in pediatric porcine hypoxic-
hypercarbic cardiopulmonary arrest. Crit Care Med. 1994 Jul;22(7):1174-80)

Quanto à expansão de volume:

A recomendação é administrar 10 ml/kg. Isto se baseia numa ansiedade de dar fluidos a

bebês que não precisam, principalmente em prematuros, que podem correr o risco de
apresentar hemorragia intraventricular. Há dados em modelos animais do passado
demonstrando que se você der grande volume de fluido em bolus você pode provocar a
hemorragia intraventricular. Nos estudos de clampeamento tardio do cordão em que damos um
bom aumento do volume circulante ao nascer, a tendência é ter menos hemorragia e temos que
lembrar que os estudos de clampeamento tardio não incluem os RN asfixiados. Não sabemos a
resposta nesta situação. Se tivermos um RN que perdeu muito sangue e não tem uma
circulação eficaz, ele está totalmente desoxigenado. É difícil acreditar que 10 ml/kg vão fazer
diferença no prognóstico. Ele precisa de um volume maior, pois a falta de volume é a razão
deste estado tão grave. Não temos nenhum estudo a respeito. Não posso dar nenhuma
recomendação a respeito do clampeamento tardio do cordão em relação aos RN que
necessitam de reanimação. Assim que os RN nascem o cordão é clampeado e o RN é levado
para o local apropriado à reanimação. Mesmo mantido com o cordão ligado, não podemos ter
certeza de que haverá benefício. Quando o RN começa a respirar com a circulação fetal
patente, expande os pulmões e cria um espaço extra para o sangue preencher, mas agora
achamos que tem RN que não respira e não consegue fazer nada disto. Se houver uma
interrupção da circulação umbilical (clampeamento do cordão) quanto sangue vai deixar de
entrar no feto, se mantivéssemos patente por mais algum tempo? É uma área interessante e
ainda há a possibilidade da ordenha do cordão.
Há um estudo do Japão (Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Okada T,
Takahashi S, Masaoka N, Yamamoto T. Blood pressure and urine output during the first 120 h
of life in infants born at less than 29 weeks' gestation related to umbilical cord milking. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Sep;94(5):F328-31) randomizaram 40 RN prematuros entre
24 e 28 semanas (20 com clampeamento imediato e 20 após breve período de ordenha;
alguém segura 30 cm de cordão umbilical cheio de sangue e 10 cm/segundo ordenha o sangue
de volta para o RN e depois deixa o cordão encher novamente). Os grupos foram semelhantes.
A hemoglobina inicial foi significativamente maior no grupo da ordenha (16,5 versus
14,1g%). Durante as primeiras 12 horas, a pressão arterial foi significativamente maior no
grupo da ordenha. O débito urinário foi, nas primeiras 72 horas, significativamente maior no
grupo com ordenha do cordão. Acho interessante esta conduta para o RN que está mal ao
nascer: ao fazer a ordenha por 10-20 segundos podemos dar ao RN a oportunidade de ter um
volume sanguíneo maior, o que pode fazer toda a diferença no prognóstico. No entanto, há
certa preocupação de que esta ordenha vigorosa do cordão possa ter um efeito sobre o
endotélio dos vasos sanguíneos e jogar coisas ruins para o sangue. Precisamos de mais
pesquisas antes de concluir que é uma prática segura.
 Mudanças na pressão arterial sistólica e diastólica nos primeiros 120 minutos de vida
(Milked: grupo com ordenha do cordão

Mudanças no volume urinário nas primeiras 120 horas (Milked: grupo com
ordenha do cordão (Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Okada T, Takahashi S,
Masaoka N, Yamamoto T. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 Sep;94(5):F328-31)

Em resumo gostaria de concluir dizendo que os dados são claros que:

- a ventilação por si só é suficiente para melhora o débito cardíaco em 999 de 1000

RN.
-podemos dar oxigênio complementar, mas na maioria dos casos dificilmente isso irá
fazer a diferença. Outros estudos não podem ainda afirmar que esta conduta vai fazer
diferença.
-se vamos proceder à reanimação cardiopulmonar, devemos usar os dois polegares e
não os dois dedos sobre o esterno
- a relação de 3/1 é certamente eficaz em modelos animais, mas não sabermos se é
uma relação ideal em RN humanos; temos muito o que aprender sobre isto.
 -se usarmos a epinefrina, usar a dose padrão. Não há vantagem alguma em usar
uma dose maior.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto

1-Guideline do Royal Women`s Hospital (Austrália) para a administração controlada de

oxigênio suplementar na Sala de Parto (Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB,
O'Donnell CP, Donath SM, Davis PG, Morley CJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009
Mar;94(2):F87-91)
QUANDO ADMINISTRAR OXIGÊNIO NA SALA DE PARTO?
Considerar Oxigênio a 100% se
Saturação de O2 <=70% aos 5 min
Ou
Saturação de O2 <90% aos 5 min
Ou
Freqüência cardíaca não aumenta acima de 100bpm após 60 segundos
de ventilação efetiva
Ou as compressões torácicas são iniciadas

Se o O2 é administrado, a FiO2 é reduzida em 10% cada cada 30 segundos

uma vez que a Sat O2 seja >90%

QUANDO INICIAR O CPAP?

-Bebê respirando regularmente

mas com sinais de esforço respiratório, gemido
expiratório, considerar o uso do CPAP com máscara
-Para transporte a UTI Neonatal, usar uma
ponga nasofaringeana e use o ventilador
de transporte para prover CPAP

QUANDO INTUBAR?

-Considerar a intubação se o bebê permanecer apneico

OU
-bebê permanece bradicárdico
OU
-a freqüência cardíaca não melhora após 60 segundos de
Ventilação efetiva
2-Consultem, Aqui e Agora!

Reanimação de pré-termos com baixa FiO2 causa menos estresse

oxidativo, inflamação e doença pulmonar crônica
Autor(es): Vento M et al. Apresentação: Juliana Arantes, Raiene Barbosa,
Walkyria Costa, Paulo R. Margotto
Devemos usar o O2 na Sala de Parto? A ventilação deve ser iniciada
com 40%
Autor(es): Jay P. Goldsmith (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Oximetria na Sala de Parto

Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

A influência do tempo de clampeamento do cordão na oxigenação

pós-natal cerebral nos neonatos pré-termos: um ensaio randomizado
e controlado
Autor(es): Oskar Baenziger et al. Apresentação: Saulo Ribeiro Cunha, Thiago
Costa Viegas, Paulo R. Margotto

Novas normas de reanimação neonatal

Autor(es): Ruth Guinsburg (SP), Fernanda Branco de Almeida (SP),Realizado
por Paulo R. Margotto

COMO REANIMAR O RECÉM-NASCIDO

CARDIOPATA
Vinady Nardkarmi (EUA)

III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro 27/8 a 30/9 de 2009

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargoto.com.br; pmargotto@gmail.com

A circulação, oxigenação e a ventilação numa quantidade apropriada tem um sentido

diferente em uma criança cardiopata. Muitos RN com cardiopatia cianótica apresentam baixos
teores de oxigênio no sangue, embora a quantidade de O2 levada ao cérebro possa estar na
quantidade normal, no entanto, este baixo teor de oxigênio é levado ao cérebro com alto
volume.
Os princípios para a abordagem geral da criança com parada cardíaca, de forma geral,
se aplicam a criança cardiopata, mas de maneira especial.
No final abordarei algumas novas maneiras de criar fluxo sanguíneo para uma criança
com doença cardíaca congênita que pode ser mais importante do que massagem cardíaca
padrão; talvez simplesmente pressionar, soltar e não interromper a compressão pode ou não
ser apropriado para as crianças com cardiopatia congênita.
 Ao abordar estes recém-nascidos, é importante pensarmos como o sangue circula. O
sangue sempre flui para baixo do gradiente de pressão. Lembrar que a cor azul (cianose) é
sempre melhor que a cor cinza (algum sangue oxigenado entrando e circulando é melhor do
que falta de fluxo sanguineo em todas as circunstâncias). Estes dois princípios nos ajudam em
pensar como atuar nos recém-nascidos com cardiopatia congênita para uma melhor terapia
possível.
Devemos lembrar conceitos básicos: o choque é o resultado do aporte inadequado de
oxigênio para atender as demandas metabólicas (nem sempre temos que dar sangue totalmente
oxigenado para cumprir a tarefa). O choque não tratado leva a acidose metabólica, disfunção
dos órgãos e óbito. Podemos medir os produtos metabólicos finais, como o lactato, a saturação
venosa de oxigênio que podem ser de ajuda na terapia para uma criança cardiopata e pode ser
importante, pois mesmo que a PaO2 esteja baixa e a criança esteja cianótica, se o fluxo é alto,
pode não ocorrer a formação dos produtos metabólicos do choque.
Por que a criança fica cianótica? Pode ser por causas cardíacas devido ao shunt D-E
(direito-esquerda), mistura do retorno venoso pulmonar e sistêmico, conexão anormal entre
ventrículos e artérias. A causa pode ser pulmonar, como doença pulmonar parenquimatosa. É
importante diferenciar logo no início, mas infelizmente as crianças com cardiopatia congênita
tem uma combinação de causas cardíacas e pulmonares que podem explicar o choque.
Como podemos avaliar sem nos confundirmos com a complexidade da cardiopatia
congênita? Podemos abordar a criança já com um determinado diagnóstico, entendendo assim
o grau de cianose que esta criança vai apresentar; podemos pensar nas medicações, como a
epinefrina que tem a capacidade de fazer a vasoconstrição (em alguns casos, a vasoconstrição
dos vasos pulmonares pode ser benéfica e em outras circunstâncias pode ser prejudicial). A
epinefrina em altas doses pode levar tanto a vasoconstricção sistêmica como pulmonar, o que
pode ser útil em algumas crianças, porém ruim para outras.
Como avaliar estas crianças: enchimento capilar (normal em <2 segundos em um
ambiente quente), palpação dos pulsos distais, avaliação do lactato (traduz a passagem do
metabolismo aeróbio para o anaeeróbio), saturação venosa central através de cateteres centrais
que permite orientar a terapia em curso, Doppler para avaliar melhor o fluxo sanguíneo e a
patência das conexões.
Vejamos agora como converter o Programa Normal de Reanimação Neonatal para
estes recém-nascidos com cardiopatia congênita: considero que devemos manipular seguintes
elementos durante a reanimação destas crianças:
-medir a pressão arterial (resultado do débito cardíaco x resistência vascular e o débito
cardíaco é o resultado do produto do volume sistólico x freqüência cardíaca).
- controlar a pré-carga
-controlar a contratilidade (bombeamento)
-controlar a pós-carga (resistência ao fluxo)
-frequência cardíaca
Vamos agora raciocinar juntos frente a um bebê em choque diante de nós.
-Pós-carga: avaliar a anatomia dos vasos; havendo uma obstrução subaórtica, devemos
ficar atentos a dificuldade que este bebê terá para vencer esta pós-carga.
-Miocardite: vamos esperar um grande coração dilatado e hipoperfusão pulmonar; o Rx
de tórax pode mostrar esta situação, evidenciando hipoperfusão pulmonar.
Se houver dúvida, administramos um pequeno bolus de líquido e avaliamos a resposta
(melhoria ou piora).
-Contratilidade: perfusão de órgãos, lactato
 -Tamponamento cardíaco
Na pós-carga temos duas situações peculiares, que é a hipertensão pulmonar e a
síndrome hipoplásica do coração esquerdo, onde a manipulação do sistema pulmonar com
manobras simples poderá influenciar dramaticamente o fluxo sanguíneo a órgãos importantes
(cérebro e coração). Pensar em prostaglandina para manter o canal arterial em situações
específicas; após cirurgia cardíaca recente, pensar em bloqueio anatômico do shunt ou será
que um coágulo poderia ser liberado com uma dose de heparina (na nossa Unidade, com 25
leitos de UTI Pediátrica, onde fazemos mais de 500 cirurgias cardíacas/ano; se no pós-
operatório cardíaco a criança vir a apresentar um shunt, a primeira droga que fazemos é a
heparina, antes da epinefrina).
Quanto epinefrina e vasopressina: pensar que a medicação administrada melhora a
pressão, porém pode aumentar a demanda cardíaca por aumentar a freqüência cardíaca e a
contratilidade. A vasopressina é um agente vasoconstrictor muito forte que atua nos receptores
B1 e B2 presentes na vasculatura cardíaca e tem um benefício que é não aumentar a frequência
cardíaca, ou seja, aumenta a pressão de perfusão mais do lado sistêmico e a contratilidade do
coração sem aumentar a freqüência cardíaca. O consumo de oxigênio pelo miocárdio não
aumenta muito com a vasopressina. Um problema com esta droga é que ela é uma medicação
de ação prolongada (seus efeitos duram por 30-40 minutos). Já os efeitos da epinefrina duram
3-5 minutos.
Quanto à dobutamina: é uma droga relativamente fraca que funciona indiretamente
(primeiro tem que liberar norepinefrina para ligar nos receptores; não há receptores específicos
para dobutamina no coração; muitas vezes, o RN sob estresse já usou toda a sua reserva e vai
apresentar pouco efeito com o uso da dobutamina, podendo apresentar efeitos outros, como
aumento da freqüência cardíaca (aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio) e queda da
pressão arterial. Geralmente a dobutamina é usada de maneira mais crônica no choque e não
na reanimação aguda.
Quanto à milrinona: melhora o relaxamento do coração que é muito bom para
miocardite e cardiopatia hipertrófica, mas o problema que ela causa também vasodilatação
sistêmica, com queda da pressão arterial e diminuição da perfusão cerebral. Tem, no entanto, o
benefício de ser um vasodilatador pulmonar. Tem uma meia vida longa (até de horas e não de
minutos).
Na hipertensão pulmonar, uma idéia muito boa, talvez seja o uso de óxido nítrico
inalado para relaxar a musculatura pulmonar. Não temos experiência no uso do sildenafil
como medicação aguda, somente usamos de forma crônica na via oral.
Portanto, quando pensamos na reanimação de uma criança com cardiopatia congênita
devemos raciocinar com estes elementos.
O RN com cardiopatia congênita precisa de mais pré-carga do que o normal. Quando
temos uma criança com cardiopatia congênita e choque relutamos em administrar fluídos.
Vejamos agora algumas situações comuns que enfrentamos ao cuidarmos de um
paciente com cardiopatia congênita:
-hipertensão pulmonar com pós-carga aumentada no ventrículo direito, havendo um prejuízo
do retorno sanguíneo oxigenado ao ventrículo esquerdo para perfundir o cérebro e órgãos
sistêmicos: temos que melhorar o fluxo sanguineo aos pulmões e para isto, devemos fazer uso
de ventilação adequada com correção da acidose, volume para preencher o ventrículo direito e
o uso do isoproterenol (este não aumenta a vasoconstricção pulmonar como pode ocorrer com
a epinefrina). Uma preocupação com o uso de beta-agonista é que pode reduzir a pressão
arterial nas coronárias, pois produz vasodilatação, além de aumentar a contratilidade e
aumentar a frequência cardíaca.
-obstrução do fluxo: o fechamento do canal arterial levando ao choque pode ser tratado com
prostaglandina e a obstrução por coágulo, como mencionamos no pós-operatório cardíaco,
pode ser tratado com heparina.
-obstrução da via de saída ventricular como a cardiomiopatia hipertrófica com
obstrução subaórtica ou Tetralogia de Fallot: a correção da acidose pode ser uma opção
muito importante.
-isquemia do miocárdio associado com artéria coronária aberrante, devemos imaginar que o
uso de vasopressores, como a epinefrina pode aumentar a irritabilidade do coração levando a
arritmia; queremos saber se desejamos de fato melhorar a contratilidade ou se queremos
melhorar o relaxamento com uma droga como a milrinona que é usado comumente na UTI
cardíaca. Nestes pacientes, ao invés de usar medicamentos para melhorar o fluxo sanguíneo,
muitas vezes usamos o ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) para recuperar a
isquemia do miocárdio.
-síndrome do coração esquerdo hipoplásico: temos uma obstrução da via de saída do lado
esquerdo que é a porção cardíaca sistêmica; dependemos do fluxo sanguíneo pulmonar e, à
medida que a resistência vascular pulmonar diminui, há um comprometimento da
vascularização sistêmica com comprometimento da oxigenação cerebral. O que podemos fazer
na reanimação destas crianças: ventilar lentamente permitindo que o CO2 aumente a
resistência vascular pulmonar; reanimar com menor oxigênio ou com ar ambiente permitindo
assim produzir uma vasoconstrição pulmonar forçando o sangue para o lado esquerdo e não
para o direito; podemos administrar volume. Podemos corrigir a acidose
Gostaria de terminar com as novas técnicas que estão surgindo: à medida que
avançamos, olhamos não somente para frente como também para trás; a ventilação por pressão
negativa no tórax pode vir a melhorar o débito cardíaco em certas situações, transformando o
tórax em uma “bomba” provisoriamente ao invés de usar somente o coração como bomba.
Esta e outras técnicas ainda serão mais discutidas
É interessante colocar que nada substitui uma avaliação detalhada e uma intervenção
cuidadosa e esperamos que no futuro possamos ter módulos que serão coadjuvantes e que
poderão ajudar no tratamento da parada cardíaca na criança com cardiopatia congênita.
Nota: (Dr. Paulo R. Margotto). Consultem:

O cardiologista na UTI Neonatal Sérgio Ramos (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto

Uso da milrinona na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido McNamara PJ et al;

Bassler D. et al. Resumido por Paulo R. Margotto

Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmico Mary
Paradisis, Nick Evans, Martin Kuckow, David Osborn, Andrew J. McLachlan.Resumido por
Paulo R. Margotto
 Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e dopamina nos recém-
nascidos a termo Pierre Tourneux, et.al. Apresentação: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso,
Ricardo Mariano de Deus, Paulo R. Margotto

Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte hemodinâmico Jaques Belik

(Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Como melhorar o débito cardíaco no recém-nascido ventilado? Benjamim J Stenson (UK).

Realizado por Paulo R. Margotto

Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo peso.

Valverde E et al. Resumido por Paulo R. Margotto

Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo Martin Kluckow (Austrália).

Realizado por Paulo R. Margotto

QUANDO O RECÉM–NASCIDO SE TORNA LACTENTE

III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de Janeiro
Vinay M. Nadkarni
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)SES/DF
www.pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br

É muito difícil identificar quando o recém-nascido (RN) se torna lactente. Quando aplicar o
que aprendemos no programa de reanimação pediátrica (PALS) ou o programa de reanimação
neonatal(PRN). Não tenho uma boa resposta, mas tenho muitas perguntas. Talvez uma abordagem única
não se ajusta a todos os pacientes, mas os princípios ensinados em anos de cursos, quanto ao
monitoramento, feed-back, desempenho de equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas
intervenções todos iguais e importantes para ambos os programas.
O paciente muda durante a reanimação. Logo antes da parada cardíaca com angustia
respiratória, a hipoxia e isquemia levam a um quadro de pré-parada com a progressão da bradicardia,
chegando a bradicardia grave, severa com gasping e depois a assistolia. Depois de um determinado
tempo, às vezes 10-15 minutos, apenas a ventilação poderá ser importante. Agora, uma vez que o coração
pára, não há fluxo. A parada cardíaca implica na realização de compressões torácicas de alta qualidade
(compressões fortes e rápidas, permitindo o retorno completo do tórax à posição normal).
O início do resfriamento cerebral poderá ocorrer neste momento e o tratamento às vezes por
medicamento, como epinefrina poderão ser úteis.
Após o retorno da circulação espontânea e a estabilização pós-parada, o débito cardíaco
poderá estar baixo, normal ou ainda alto. Agora, é muito importante uma atenção detalhada ao controle
da temperatura, pressão arterial, do CO2, da glicose. Há uma ênfase diferente nos dois cursos.
Vejamos este bebe em conjunto durante 1 minuto: será que usaríamos o PALS ou PRN? As
vias aéreas do bebe ficam obstruídas, o tórax começa a se movimentar sem qualquer som, sem
respiração, sem ventilação. Como poderia abrir as vias aéreas? Que abordagem poderia ser empregada?
Será que há alguma informação que possa nos ajudar em um bebe de alguns dias que chega ao Setor de
Emergência de emergência que me oriente para aplicar eu o PALS ou O PRN? Talvez eu tenha uma
resposta simples e talvez pudéssemos acabar aqui a Conferência: QUANDO O CORDÃO
UMBILICAL CAI, PASSE DO PRN PARA PALS.
Isto talvez baste ou não. Já mencionei anteriormente que o PALS deverá abranger um tipo
amplo de doenças infantis e até mesmo adolescentes jovens adultos. Sabemos que a parada cardíaca
ocorre em geral em função do quadro cardíaco, arritmia, afogamento e acidentes de trânsito. Sabemos
que a maioria das crianças que morrem o faz nos primeiros 5 anos de vida em todo o mundo. Sabemos
que mais de 4 milhões morrem nos primeiros 28 dias de vida como neonatos em todo o mundo, mas
muitos não morrem no período neonatal, mas algumas semanas após.
Quando olhamos as causas do óbito no PRN (programa de reanimação neonatal), são aquelas
que ocorrem nos primeiros minutos de vida, ou seja, há um enfoque maior na Sala de Parto. No entanto, o
PALS enfoca mais a evolução fora da Sala de Parto. Exige o treinamento para o reconhecimento de
insuficiência respiratória, choque, arritmia cardíaca e parada cardíaca que geralmente advem de uma
pneumonia, malária, e outras formas de choque que levam a parada cardíaca. O choque hemorrágico que
pode ocorrer de um trauma , acidentes de transito na criança maior, em geral é mais comum, no RN, a
hemorragia na placenta na Sala de Parto. Portanto, o enfoque naturalmente será diferente. As
ferramentas que usamos na a avaliação no tratamento são semelhantes.
O PRN foca na primeira respiração naqueles primeiros minutos de vida, enquanto o PALS,
no último suspiro ou morte. Quais serão os princípios que poderão ser usados para saber quando usar o
PRN ou PALS?
Vamos então pensar nos anos 60. Os estudos de autópsia de crianças pequenas definiam a
patologias do tórax e vemos então aqui que à medida que o feto se desenvolve, transformando-se em um
bebe, crianças de 5 meses a 1 ano, o tórax se arredonda muito e parece quase uma maçã. Na medida em
que o bebe avança na idade e se transforma em adulto, o tórax se achata e fica igual a um tomate.Se
medirmos em estudos de autópsia o número de alvéolos e os pequenos ramos pulmonares o crescimento
pulmonar continua do feto até os 8 anos de idade (novos alvéolos continuam a se formar). Esta fisiologia
é a mesma, se o bebe chega ao Pronto Socorro ou a UTI Neonatal. É muito mais uma diferença de
abordagem do que de fisiologia.
Nos anos 40, estudos semelhantes definiram a relação entre o volume pulmonar e a
circunferência torácica e evidenciaram o crescimento pulmonar em conjunto com a capacidade vital que
aumentava de forma linear. Descobriram que se na verdade mantivéssemos o tórax pequeno, poderíamos
restringir o crescimento pulmonar. O crescimento e o desenvolvimento são os mesmos , se a criança
chega ao Pronto Socorro ou a UTI. O ritmo cardíaco será também o mesmo, com bradicardia evoluindo
para a assistolia.
Em 1963, Dawes GS et al (Dawes GS, Jacobson HN, Mott JC, Shelley HJ, Stafford A. The
treatment of asphyxiated, mature foetal lambs and rhesus monkeys with intravenous glucose and sodium
carbonate. J Physiol. 1963 Nov;169:167-84) evidenciaram que naqueles animais recém-nascidos com
respiração ocluída, apenas a ventilação era suficiente para aumentar a freqüência cardíaca, com a melhora
dos gaspings e aumento d pressão a arterial. Com 10-15 minutos, estes animais sem assistência
evoluiriam para uma bradicardia grave e com ausência de pulso. Agora nesta experiência não houve
compressões torácicas, demonstrando de que apenas a ventilação no neonato após o parto poderia
ressuscitar o pulso. Ao repetir esta experiência em animais mais velhos, apenas a ventilação muitas vezes
não foi suficiente para retomar o pulso e a pressão, especialmente permitindo a ocorrência de uma função
neurológica normal, mesmo se a freqüência cardíaca e pressão arterial voltassem ao normal. Portanto, há
um dano cerebral Assim, a abordagem no caso do PALS é diferente do que o tratamento aplicado de
imediato do neonato.
É importante observar no RN que o início da asfixia há muito gaspings e a resposta do RRN é
aumentar a taxa de ventilação com gasping profundo. É importante observar que quando ocorrer estes
gaspings é um efeito importante na pressão arterial, ou seja a pressão negativa criada no tórax por um
gasping profundo pode jogar o sangue para o tórax e pode elevar a pressão arterial inicialmente.
O Dr.Benumof JL no seu livro de Anestesia de 1997, no Centro Cirúrgico ao fazer a pré-
oxigenação nos seus pacientes e depois de observar o tempo que levaria até que a saturação de oxigênio
arterial caísse abaixo de 90%, ele conseguiu informar que o adulto normal, pode passar mais de 8
minutos sem respirar se receber uma pré-oxigenação antes da queda da saturação. Já no bebe, adulto
obeso, mulher grave, tem uma reserva muito menor. No RN muito doente, a duração do tempo que pode
passar antes da ventilação assistida é de apenas 1 minuto e na Sala de Parto, os RN não se apresentam
com a saturação total (a saturação de oxigênio é baixa ao nascer) Assim a abordagem do PALS se
baseia muito na saturação de oxigênio (e também do PCO2), diferente do programa de reanimação
neonatal
A intervenção pré-parada tem sido um marco dos dois programas, tanto do PRN como
PALS. O RN enfoca tanto no quadro de pré-parada quando há presença de bradicardia., ao invés de
aguardar a parada cardíaca e o enfoque principal está na ventilação., Já o PALS assumiu uma posição
proativa, mas ainda enfocada na parte inicial da parada cardíaca, Já que o PALS trata de pacientes
diferentes e diversos, tem que conservas o ritmo cardíaco e o episodio de parada cardíaca exige a
compressão torácica de alta qualidade com maior freqüência. À medida que evoluiu o quadro, maior
atenção é dada a fase de pós-reanimação. A prevenção da parada cardíaca pode levar a hipoxia
importante com lesão cerebral (encefalopatia hipóxico-isquêmica). Então o PALS dedica mais tempo a
isto, pois o choque e a desidratação são elementos importantes, sendo do maior ênfase no seu tratamento
neste programa. Então estas terapias visando a meta enfocada na temperatura, pressão arterial, expansão
com líquido correm mais no PALS do que no PRN.
Como esta abordagem difere: no PRN, o foco tem sido principalmente na sala de parto , já o
PALS foca na Sala do Pronto Socorro, fora do Hospital,UTI. O PRN enfoca no neonato, no prematuro e o
PALS trata de uma faixa etária muito mais diversa.
A hemorragia levando ao choque por placenta prévia tem sido importante no PRN E as
considerações de ordenhar o cordão umbilical e a reposição sanguínea quando se suspeita de hipovolemia
tem sido o foco de atenção. Já no PALS, mais atenção tem sido dada a hidratação precoce, no choque
séptico, identificar ritmos, como fibrilação que necessitam de terapias elétricas. Nos RN, o uso de
naloxone na reanimação para reversão a cão de opióides é atualmente controverso A administração de
epinefrina através da sonda endotraqueal e através de um cateter via óssea é diferente nos dois
programas. O PRN está voltado para a prevenção e o PALS, está voltado para o tratamento (choque,
parada cardíaca), razão pela qual enfoca no acesso vascular, bolus de líquido, antibióticos, tratamento de
ritmos anômalos e tratamento do choque.
 Os dois programas assumiram uma abordagem tentando identificar a causa do problema e
criaram uma tratamento específico para a etiologia para ritmos cardíacos s anômalos, para emergências
de vias aéreas. Reconhecemos que na reanimação hospitalar identificada em crianças mais velhas, o ritmo
anormal (fibrilação ventricular que requer um choque pode ser identificada em 10% das reanimações
iniciais dentro dos Hospitais e até 25% de cada reanimação que ocorre para crianças no Hospital). Isto
levou uma abordagem do PALS que tenta identificar rapidamente um ritmo chocável . Já a maioria das
reanimações ocorridas no PRN não é um ritmo chocável e uma boa ventilação com pequenas doses de
epinefrina parecem ser importante no programa. O tratamento mais eficaz, uma vez que ocorre a parada
cardíaca, é realizar compressões torácicas de alta qualidade (fortes e rápidas) e limitar as interrupções.
Assim o PALS enfatiza a não interrupção da massagem cárdica uma vez ocorrida a parada cardíaca,
enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilação adequada, porque no RN, como foi
demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em 1963 em animais recém-nascidos, a
reanimação a reanimação pode ser feita apenas com ventilação eficaz.
PALS: MASSAGEM CARDÍCA
PRN| : VENTILAÇÃO EFICAZ
Embora os programas pareçam ser um contra o outro, na verdade os princípios são muito
semelhantes apenas a população de pacientes que os programas abordam é que é diferente.
O estabelecimento da via aérea é muito importante em ambos os programas, considerando a
forma, tamanho relativo ao corpo e o posicionamento do paciente par a abertura da via aérea e
reanimação. Neste sentido não há diferenças ente os 2 programas . De fato,devemos olhar para esta
laringe normal de um bebe de 3 dias. Poderia ser uma criança na UTI Neonatal ou no Pronto Socorro.
Vamos observar por um instante. Como seria uma laringe normal com colapso durante o choro de uma
epiglote grande e uma via aérea muito mole? Na laringomalácia, vemos que as cordas vocais começam a
colabar, as pregas das laringes começam a sofrer colapso. Por debaixo das cordas vocais, vemos que a
via aérea fica muito flexível. O tratamento no PALS seria diferente: seria usada uma via aérea
nasofaringea inicialmente. Já no PRN, seria considerado o uso do CPAP se a obstrução fosse grave. Se
intubarmos este pacientes, é bem provável, que a ventilação com máscara seria seguida por uma sonda
traqueal sem balonete no PRN. Se chegar ao Pronto Socorro ou na UTI, provavelmente seria intubado
com uma sonda endotraqueal com balonete ou talvez obtivesse uma via aérea com máscara laríngea ou
uma sonda laríngea para uma respiração assistida. Assim, a abordagem é um pouco diferente. Na minha
UTI no Childrens Hospital de Philadelpia, 80%, vejam bem , 80% dos nossos neonatos e crianças são
intubadas com sondas traqueais com balonete e não sem.
Quanto ao tamanho das sondas: muitas vezes falamos que o tamanho das sonda é muito
importante por causa da resistência do fluxo aéreo na sonda endotraqueal que é como respirar através de
um canudinho. Aprendemos que, ao examinar a turbulência do fluxo, uma taxa lenta de fluxo, mesmo
em adultos com uma sonda traqueal grande, é muito menor do que em um paciente de 10 kg e de 3,kg,
porque nesta área, onde a vazão é baixa, a turbulência não é tão presente. Assim, a diferença entre usar
uma sonda grande ou pequena é minimizada por não usar um vazão grande e sim baixa. Assim, vemos
que a fisiologia é bem semelhante (então, por que a abordagem é diferentes?).
Vejamos alguns números interessantes: um RN de 3kg que aceita uma sonda traqueal de 3,0 e
uma criança de 30kg, de 8 anos, que aceita uma sonda traqueal de 6,0. Embora haja um aumento de 20
vezes no tamanho do corpo só há um aumento de 2 vezes no diâmetro da sonda traqueal. Vocês sabiam
que área subglótica do neonato é 20 vezes maior proporcionalmente ao tamanho do corpo do que uma
crianças de 30kg? Vocês sabiam o fluxo em uma pequena sonda traqueal é laminar e não turbulento
quando a vazão é lenta? Isto já é conhecido há muito tempo.
Vamos passar agora da via aérea para avaliação da circulação: quanto à verificação do
pulso, perguntamos se o profissional pode avaliar o pulso adequadamente para guiar a necessidade de
reanimação cardiopulmonar e massagem cardíaca ? Esta questão é muito discutida e a abordagem é um
pouco diferente entre o PRN e o PALS. No PALS é recomendado a verificação do pulso braquial ou
femoral. Na Sala de Parto, é muito fácil sentir o pulso umbilical. Há certo debate se a ausculta é uma
abordagem melhor na Sala de Parto ou palpação do pulso é melhor. Vou deixar isto em aberto. A questão
principal é que o programa de treinamento vai se concentrar na avaliação do pulso de maneiras diferentes.
O PRN prioriza a restauração do pulso como sinal de reanimação bem sucedida quando é
fornecida a ventilação.Já ao PALS não enfatiza tanto o retorno da freqüência cardíaca como elemento
central, e sim mais a oximetria de pulso, o CO2 expirado. Como os RN nascem geralmente mais
hipervolêmicos do que hipovolêmicos, a maioria dos pacientes do PALS vem de casa com desidratação.
A hipovolemia é um fator complicante. A ênfase do acesso vascular e a administração de fluidos é muito
maior no PALS. Se for necessário administrar sangue ou outro volume, geralmente, no PALS, é feito
através de um cateter intra-ósseo. No PRN é mais enfatizado a canulação do vaso umbilical para o rápido
acesso vascular.
Então , a verificação do pulso e o acesso vascular para resumir no PRN priorizam aceso
umbilical ou ausculta e o bolus é menor (10ml/kg). No PALS, prioriza o bolus (20 ml/kg), priorizando o
cristalóide, a nãos ser em casos de acidente de carro e geralmente é dado por via intra-óssea ou
endovenoso.
Com relação à massagem cardíaca: a massagem cardíaca mais profunda está associada com
sobrevivência e alta hospitalar. Quanto mais profunda, melhor. Os 2 programas recomendam pressionar
pelo menos1/3 do diâmetro anterior posterior do tórax. A compressão mais profunda nos pacientes mais
velhos aumenta o sucesso de desfibrilação. Quanto mais longa a interrupção da massagem cardíaca antes
do choque menor o sucesso de desfrililação. O fluiu sanguíneo que tenha oxigênio não é muito
importante na reanimação do paciente após a parada cardíaca. Quando começamos a medir com
aparelhos que conseguem rastrear a profundidade , a eficácia da massagem cardíaca, começamos a
descobrir que há uma combinação de mecanismos pelos quais é gerado o fluxo sangüíneo . Então
analisando os estudos originais dos anos 60, a massagem cardíaca com dois polegares nesta posição era
dada não só diretamente mas pressionando o tórax ao mesmo tempo. Então a geração de fluxo sanguineo
era uma combinação da compressão direta do coração e alteração da pressão entre o tórax e outros
compartimentos do corpo, principalmente o cérebro e o abdômen.
No momento, defende-se nos dois programa uma pressão rápida e forte e soltar
completamente porque mesmo uma pequena quantidade de força residual no tórax pode deixar uma
pressão no tórax que impede o retorno do sangue venoso Então, a compressão seguinte é menos eficaz.
Evitar interrupções é muito importante, pois a perfusão coronariana depende do fluxo diastólico ou da
pressão diastólica. Quando pausamos a compressão, a pressão diastólica cai rapidamente a e perfusão na
maior parte do coração, principalmente do lado esquerdo depende desta pressão diastólica para o fluxo
sanguíneo durante o relaxamento do ventrículo.
É claro que no programa PALS há uma ênfase em se buscar ritmos chocáveis e circunstâncias
especiais de reanimação que podem ter impacto sobre a sobrevivência da criança.
O Programa PALS é muito enfocado em se evitar um excesso de ventilação, porque a
compressão do coração, quando você está hipovolêmico pode diminuir o retorno do fluxo para o coração
e os pediatras tendem a ventilar com muita força, muito profundo e rápido, pressionar o tórax não é
muito útil pra o fluxo cerebral na hora da parada cardíaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala de
Parto e a adequação da ventilação é priorizada e as pequenas pausas na massagem cardíaca são
permitidas, pois é reconhecida a importância da ventilação.Isto representa abordagens diferentes para o
mesmo problema, porque na Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em massagem
cardíaca se a ventilação for eficaz.
 Como vamos saber de devemos fornecer o mesmo número de massagens. Falamos em uma
diferença na relação compressão-ventilação entre os dois programas. A pergunta mais comum é; se chega
um bebe no Pronto Socorro vou dar uma relação compressão-ventilação de 3/1 ou 15/2. Por que esta
diferença? A maioria das informações não tem alto nível de evidencia., mas é consenso. Sabemos que a
reanimação cardiopulmonar pode ser estimada pela aplicação de O2 sistêmico geralmente devido à taxa
metabólica do cérebro exigindo mais O2 por área unitária do que uma criança mais velha. Se não
consideramos ventilação adicional das massagens cardíacas, podemos estimar usando a simulação relação
compressão ventilação ideal para um socorrista leigo que leva mais tempo para passar da ventilação para
a compressão e um profissional. À medida que o paciente é mais velho, precisa de uma maior relação
compressão-ventilação para alcançar uma aplicação ideal de oxigênio sistêmico. Nos bebes menores de 1
ano, a relação ventilação-compressão de 6 para 1 é apropriada, mas para um paciente mais velho, a esta
relação deve ser de 15/1 ou 30/2. Então demos um passo além e medimos , através de tomografia
realizadas em desde neonatos à idade de 18 anos e calculamos a distancia da compressão das estruturas
usando um terço a um meio do diâmetro anterior-posterior e superimpondo através de múltiplas
simulações qual é o efeito da relação massagem cardíaca sobre o prognóstico. Por exemplo, usando
100bpm como o PALS, podemos ver que quando o paciente tem 1Kg ou 3Kg ou 10Kg ou 70Kg, alcançar
o platô de perfusão ideal é muito difícil pelo peso. Quanto menor o bebe, é mais importante manter o
número maior de compressões por minuto. Claro que isto é teórico, mas parece fazer sentido quando
analisamos em animais pequenos. Agora temos que analisar em humanos.
A lição importante disto seria fazer a pergunta: no PRN se disséssemos que deveríamos
administrar 120 eventos/minuto (90 compressões e 30 ventilações) será que isto seria possível? Quantas
compressões ou massagens fazemos em 1 minuto em bebes muito pequenos? Será que fazemos uma
massagem suficiente para perfundir o cérebro adequadamente? Estas são perguntas e não respostas.
Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN há uma ênfase na
ventilação efetiva (relação hoje de 3/1 que está sendo reexaminada), a profundidade da massagem
recomendava 1/3 do tórax ânteror-posteriror e 90 compressões/30 ventilações por minuto O PALS daria
uma ênfase na massagem continua, relação de 50/2-profundidade da compressão de 1/3-1/2 da
profundidade torácica ântero-posterior e 100 massagens por minuto. É preciso estimular os pediatras a
fazerem umas massagens cardíacas mais fortes.Estudamos recentemente no Hospital a profundidade
da massagem que médicos e enfermeiros fazem na UTI e em geral é insuficiente.
E a medicação? A epinefrina e os inotrópicos são as únicas intervenções eficazes que usamos
no momento. Não há evidência de que a epinefrina seja eficaz no PALS ou no PRN. O que é mais
importante é a avaliação da intervenção cuidadosa baseada no reconhecimento do padrão. Perguntar
inicialmente: Será que deve haver alguma limitação na reanimação deste bebe? Nesta situação. pensando
fisiologicamente, qual é a pré-carga? Será que apresenta hemorragia? Está com hipovolemia? Será que
posso melhorar a contração cardíaca com a medicação? O que é a pós-carga? Será que tem hipertensão
pulmonar? Tem canal arterial patente?Qual é a freqüência cardíaca? Qual é o ritmo cardíaco?,
Após a reanimação, a ênfase do programa PALS tem sido a de perfusão cerebral, na
manutenção de controles, de convulsões, temperatura, glicose.
Seguramente o PRN trata de questões importantes, como indução de hipotermia e
monitoramento do paciente para identificar através do EEC ajustado a amplitude para aqueles pacientes
mais propensos ao resfriamento. Agora a terapia voltada para a meta que é o foco do Curso do PALS é
difícil de aplicar no PRN já que os monitores disponíveis não são perfeitos.
No meu Hospital, quando ocorre uma parada cardíaca em um neonato, o PRN ou PALS é
iniciado durante 10 minutos e ao mesmo tempo a Equipe do ECMO (oxigenação por membrana
extracorpórea) é acionada e se a reanimação não tiver sucesso em 10 minutos, o pescoço é canulado (veia
e artéria) e é dado suporte de vida. Após 20 minutos de reanimação, é indicado o ECMO.
 Considerações éticas e legais são importante em ambos os programas: nos dois programas, é
difícil de avaliar a função cerebral. A ênfase no PRN seria na idade gestacional e compressão torácica e
no PALS seria a quantificação de reanimação em relação ao quadro anterior do bebes, com ênfase menor
na duração da massagem cardíaca.Sabemos que uma boa massagem cardíaca pode levar a um bom
resultado entre 60 e 90 minutos.
É muito importante, em ambos os programas o trabalho em Equipe. Sabemos que a qualidade
que implementamos às nossas intervenções faz toda a diferença no retorno da circulação espontânea e
sobrevidas e o desfecho neurológico e a qualidade de vida. Há muitos desafios na formação e
implementação de intervenções. Temos que criar equipes melhores para melhor a competência e chegar a
excelência.
Vou terminar com um lembrete de que os RN não são apenas pequenos bebes, mas a
abordagem básica e tratamento, empregados no programa de reanimação neonatal e no programa suporte
avançado de vida pediátrico (PRN e PALS) são semelhantes Talvez seja uma resposta simples. quando
cortar o cordão umbilical passamos do PRN para o PALS.

Nota: Dr. Paulo R. Margotto

Consultem os seguintes estudos recomendados:

- Eckenhoff JE. Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal
anesthesia. Anesthesiology. 1951 Jul;12(4):401-10

- Kramer-Johansen J, Myklebust H, Wik L, Fellows B, Svensson L, Sørebø H, Steen PA.

Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: a
prospective interventional study. Resuscitation. 2006 Dec;71(3):283-92. Epub 2006 Oct 27.

- Babbs CF, Meyer A, Nadkarni. Neonatal CPR: room at the top--a mathematical study of
optimal chest compression frequency versus body size. Resuscitation. 2009 Nov;80(11):1280-4. Epub
2009 Aug 27

- Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L, Myklebust H, Barry AM, Merchant
RM, Hoek TL, Steen PA, Becker LB. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict
defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation. 2006 Nov;71(2):137-45. Epub 2006 Sep 18.

- Babbs CF, Nadkarni V. Optimizing chest compression to rescue ventilation ratios during
one-rescuer CPR by professionals and lay persons: children are not just little adults.

Resuscitation. 2004 May;61(2):173-81.

OBJECTIVE: To estimate the optimum ratio of chest compressions to ventilations for one-
rescuer CPR that maximizes systemic oxygen delivery in children. METHOD: Equations describing
oxygen delivery and blood flow during CPR as functions of the number of compressions and the number
of ventilations delivered over time were adapted from the former work of Babbs and Kern. These
equations were solved explicitly as a function of body weight, using scaling algorithms based upon
principles of developmental anatomy and physiology. RESULTS: The optimal compression to ventilation
(C/V) ratios for infants and younger children increase sharply as a function of body weight. Optimal C/V
ratios are lower for professional rescuers, who take less time to deliver a rescue breath, than for lay
rescuers, who interrupt chest compressions for longer to perform ventilations. For professional rescuers
the optimal C/V ratio, x*, is approximately 1.6 square root W where the W is the patient's body weight in
kg. For lay rescuers the optimum C/V ratio is approximately 2.8 square root W. These values can be
approximated for children and teens by the following rules of thumb, based upon the age of the victim: "5
+ one half the age in years" for professional rescuers and "5 + age in years" for lay rescuers.
CONCLUSIONS: Compression to ventilation ratios in CPR should be smaller for children than for adults
and gradually increase as a function of body weight. Optimal CPR in children requires relatively more
ventilation than optimal CPR in adults. A universal compression/ventilation ratio of 50:2, targeted to
optimize adult resuscitation, would not be appropriate for infants and young children.

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR EXTENSIVA

PARA OS RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO
PESO E EXTREMO BAIXO PESO: REVISÃO
SISTEMÁTICA E METANÁLISE
Extensive cardiopulmonary resuscitation for VLBW and ELBW
infants: a systematic review and meta-analyses
P S Shah

Department of Pediatrics, Mount Sinai Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario,
Canada

Correspondence: Dr PS Shah, Department of Pediatrics, Mount Sinai Hospital, 775A–600

University Avenue, Toronto, Ontario, Canada M5G 1X5. E-mail: pshah@mtsinai.on.ca

Journal of Perinatology (2009) 29, 655–661

Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do

Hospital DAS Forças Armadas (EMFA). Brasília, DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

No final consultem Entendendo Bioestatística (Revisão Sistemática, Metanálise,

Forest plot, Risco Relativo/Odds Ratio e Heterogeneidade) e faça uma auto-avaliação
(Prova de25 questões com gabarito!)

Shah PS conduziu uma revisão sistemática e metanálise de desfechos dos recém-

nascidos (RN) de muito baixo peso e de extremo baixo peso que receberam reanimação
cardiopulmonar extensiva (inclui compressões torácicas e/ou epinefrina) na Sala de Parto ou
UTI Neonatal.
Entre todos os RN, estima-se que aproximadamente 5-7% deles recebem suporte de
reanimação de algum grau durante o período imediato ao nascer e destes, aproximadamente
1% recebem suporte de reanimação extensivo, que inclui compressões cardíacas e/ou uso de
epinefrina.
Aproximadamente 6%-10% dos RN de muito baixo peso e RN de extremo baixo peso
recebem suporte de reanimação cardiopulmonar extensivo.
O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar o prognóstico destes RN que receberam
reanimação cardiopulmonar extensiva e comparar com os RN que não receberam na Sala de
Parto ou na UTI Neonatal.
Os dados foram retirados do MEDLINE (1966-agosto de 2008), EMBASE (1980-
agosto de 2008) CINAHL (1982-AGOSTO DE 2008), dos resumos do Pediatric Academic
Societies (2001-2008). Não houve restrição de linguagem. Os termos utilizados para a
pesquisa foram: infants, newborn; infants, prematures; low birth weight; resuscitation; chest
compression; epinephrine; outcome; comparative study; cohort study and restrospective
study.

RESULTADOS

Dos 24 estudos escolhidos. Destes, 20 destes foram elegidos para a inclusão, sendo que
11 estudos relataram Reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto e 7 estudos,
Reanimação cardiopulmonar extensiva na UTI Neonatal e 2 estudos, combinaram ambas as
reanimações.

Características dos Estudos:

1) Reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto

 2) Reanimação cardiopulmonar extensiva na UTI Neonatal

3) Reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto e UTI Neonatal

MORTALIDADE

A) Reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto

Houve aumento estatisticamente significativo no risco de mortalidade entre os RN que
receberam reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto (29412 RN): 38,3% versus
aqueles que não receberam 12,4%:
OR: 2,83 (Intervalo de confiança a 95%%: 1,92-4,16).
Veja o Forest Plot
B) Reanimação extensiva na UTI Neonatal
Houve aumento estatisticamente significativo no risco de mortalidade entre os RN que
receberam reanimação cardiopulmonar na UTI Neonatal (1515 RN): 67,3,% versus aqueles
que não receberam 18,5%:
OR: 55 (Intervalo de confiança a 95%: 15-95).
Veja o Forest Plot

SEVERA LESÃO NEUROLÓGICA (Hemorragia intraventricular grau 3 ou 4 ou

Leucomalácia Periventricular)

Houve aumento estatisticamente significativo no risco de severa lesão neurológica

entre os RN que receberam reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto (24058 RN
RN): 17,05% versus aqueles que não receberam 5,4%:
OR: 2,27 (Intervalo de confiança a 95%%: 1,4-3,67).

Veja o Forest Plot:

Não estão disponíveis dados de lesão neurológica severa entre os RN que receberam
reanimação cardiopulmonar extensiva na UTI Neonatal.
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os RN que receberam e não
receberam reanimação cardiopulmonar extensiva quanto a:
-Retinopatia da prematuridade OR: 1,59; IC a 95%%: 0,8-3,14. Não estão disponíveis
dados de retinopatia da prematuridade entre os RN que receberam extensiva reanimação
cardiopulmonar na UTI Neonatal
-Displasia broncopulmonar: OR: 0,98 (IC a 95%: 0,57-1,66). Não estão disponíveis dados de
displasia broncopulmonar entre os RN que receberam extensiva reanimação cardiopulmonar
na UTI Neonatal
-Desabilidade no neurodesenvolvimento: OR: 1,47 (IC a 95%%: 0,5-4,36). Não estão
disponíveis dados de desabilidade no neurodesenvolvimento entre os RN que receberam
extensiva reanimação cardiopulmonar na UTI Neonatal

ANÁLISE DE SUBGRUPOS

Houve aumento do risco de mortalidade entre os RN de extremo baixo peso que

receberam reanimação cardiopulmonar extensiva na Salde Parto em relação aos que não
receberam (13100 RN): 45,4% x 25,2% com OR de 1,87 (IC a 95%%: 1,26-2,78).

Veja o forest plot

Comparando as eras pré e pós-surfactante, entre os RN de extremo baixo peso, esta

metanálise mostrou aumento dos desfechos ruins (mortalidade e severa lesão cerebral na era
pós-surfactante.
Quanto à heterogeneidade: houve heterogeneidades clínicas nos estudos incluídos
nesta revisão

DISCUSSÃO

Nesta revisão sistemática da literatura, para os RN de muito baixo peso e RN de

extremo baixo peso, a reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto e UTI Neonatal
foi associada com maior odds (chance) de mortalidade e severa lesão neurológica. No entanto,
não houve diferenças na odds para displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e
desabilidade neurocomportamental na infância. No entanto, o número de estudos que
examinou estes desfechos é limitado e os estudos relatados apresentaram altas taxas de atritos
para os dados do prognóstico a longo prazo.
Para os RN que receberam reanimação cardiopulmonar extensiva na UTI Neonatal,
houve significantemente maior odds para mortalidade (OR de 55) em relação aos RN que não
necessitaram de reanimação cardiopulmonar extensiva. No entanto, devido ao pequeno
número de pacientes, os limites do intervalo de confiança foram extremamente amplos para
esta estimativa (variou de 15 a 195).
A menor taxa de mortalidade comparando ambos os grupos (reanimação extensiva
versus reanimação não extensiva, tanto na Sala de Parto como UTI Neonatal na era pré-
surfactante (antes de 1994) se deve a poucos estudos disponíveis que foram publicados antes
de 1994. O maior estudo da Vermont Oxford que analisou este tópico mostrou uma odds ratio
para a mortalidade de 4,51, com IC a 95% entre 4,06-5,02, enquanto outros estudos, com
número de pacientes variando entre 78-397, revelaram associações tanto significativas como
não significativas.
Portanto, os RN de muito baixo peso e os RN de extremo baixo peso apresentam maior
risco de morte e severa lesão neurológica se necessitam de reanimação cardiopulmonar
extensiva na Sala e Parto e na UTI Neonatal. Esta informação poderia se útil no
aconselhamento das famílias.

Referências (em forma de links)

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epinephrine. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 210–212. | Article | PubMed | ChemPort |
31. Richardson D, Epstein MF, McCormick M, VanMarter LJ, North J. Survival after CPR
in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 1988; 319: 176–177. | PubMed |
32. Rogers MC, Nugent SK, Stidham GL. Effects of closed-chest cardiac massage on
intracranial pressure. Crit Care Med 1979; 7: 454–456. | PubMed | ChemPort |
33. Szmolenszky T, Szoke P, Halmagyi G, Roth E, Temes G, Toth I et al. Organ blood
flow during external heart massage. Acta Chir Acad Sci Hung 1974; 15: 283–
288. | PubMed | ChemPort |

Nota: Dr. Paulo R. Margotto

ENTENDENDO BIOESTATÍSTICA aplicada a este

estudo
-Revisão Sistemática: e uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre
uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura
sistematicamente, ou seja, são investigações científicas que sintetizam os resultados de
múltiplos estudos.
Há evidência de que são de alta qualidade. Por quê?
-usam a metodologia científica como base;
-métodos de seleção e avaliação são bem definidos e explícitos aos leitores;
-permitem aos leitores avaliar possíveis avaliações tendenciosas (viés);
-melhoram a segurança e a acurácia das conclusões
 Diferenças entre Revisão Tradicional e Revisão Sistemática

-Metanálise: análise estatística que combina e integra os resultados de estudos

independentes (considerados combináveis), com o propósito de extrair uma conclusão
sobre o conjunto da pesquisa. O pressuposto é de que as diferenças entre os resultados
combinados são primariamente devidas à chance; utiliza conceitos como: intervalo de
confiança, odds ratio (OR), risco relativo (RR) e diferença de risco (DR) As vantagens da
metanálise são:
-reduzir a possibilidade de resultados falso-negativos
-estimar o efeito da exposição com melhor precisão

-Forest Plot: mostra visualmente os resultados de uma metanálise; faz uma estimativa
visual da quantidade de variação entre os resultados (heterogeneamente). Quando a linha
horizontal estiver à esquerda (RR e/ou/OR<1) significa redução do evento; quando à
direita (RR e/ou OD >1), aumento do evento e quando toda vez que a linha horizontal
tocar a linha vertical significa que tanto o RR como a OR não são significativos.
Seja o exemplo: Efeito do probiótico no risco de diarréia associada ao antibiótico
 -Risco Relativo/Odds Ratio

O Risco Relativo (RR) é a medida da força da associação entre a exposição e o evento

(resultado). A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento
ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra (o mesmo modo que o RR avalia-se a
variabilidade amostral da OR através do cálculo do intervalo de confiança e a interpretação é a
mesma do RR, ou seja, se o intervalo de confiança da OR contiver a unidade, significa
ausência de associação).
Quando o RR ou a OR é igual a 1, significa que não há efeito com o tratamento, ou
seja, o efeito do tratamento é o mesmo nos dois grupos. Se o RR/OR é < 1, significa que o
risco do evento é menor no grupo tratado que no controle. A variabilidade amostral do estudo
pode ser avaliado através de testes de significância ou via intervalo de confiança. Aqui
daremos preferência à segunda abordagem. Para um dado nível de significância (p<= 0,05), o
intervalo de confiança representa o intervalo onde deve estar o parâmetro, ou seja, o risco
relativo verdadeiro. Se o valor 1, que se refere à nulidade da associação, não estiver contido no
intervalo, temos uma confiança que na população de onde nossa amostra foi extraída, o RR é
diferente de 1, sendo, portanto significativo o achado da amostra. Para a realização dos
cálculos do risco relativo e o intervalo de 95% de confiança, assim como o seu significado,
consulte www.paulomargotto.com.br, em Entendendo Bioestatística e Exercício da Medicina
Baseado em Evidências.
O intervalo de confiança mostra o limite dentro do qual existe a certeza do
verdadeiro efeito do tratamento; estima a magnitude da associação e informa a variabilidade
da estimativa, através dos limites inferior e superior.
Analisando o forest plot da metanálise sobre o efeito do probiótico na diarréia
associada ao uso de antibiótico, interpretamos da seguinte forma: a análise dos 9 estudos
permitem concluir quanto à magnitude da associação do uso do probiótico: redução (odds
ratio<1) em 63% (1-037=0,63 x 100=63%) e quanto a variabilidade da estimativa: esta
redução ocorre entre 48% a 74% (1-0,26=0,74 x100=74% e 1-0,52=0,0,48 x100=48%).
Vejamos o Forest plot da metanálise de Shah apresentada acima:
 Na metanálise de Shah sobre a extensiva reanimação cardiopulmonar extensiva para os
recém-nascidos de muito baixo peso e extremo baixo peso, a odds (razão de chances:
probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra) para
a mortalidade nos RN que receberam esta reanimação na sala de parto foi: 2,83 (IC a 95%:
1,92-4,16), ou seja, aumento 2,8 vezes mais (o aumento variou de 1,9 vezes até 4 vezes) e foi
significativo, pois no intervalo de confiança, não contém a unidade. Observando o forest plot,
que é a forma de representar graficamente a metanálise, a linha horizontal está à direita, pois
houve aumento da mortalidade e não toca a linha vertical, pois este aumento foi significativo.
Neste mesmo forest plot, como exercício, analisemos dois estudos:
-o de Finer (1999): OR: 0,63 (0,20-2,0); Como interpretar? Neste estudo houve
diminuição da mortalidade nos RN que receberam a reanimação cardiopulmonar extensiva na
Sala de Parto, porém NÃO FOI SIGNFICATIVA, pois a linha horizontal que mostra a
estimativa da variabilidade tocou a linha vertical (linha da nulidade), evidenciando que o
intervalo de confiança contém a unidade. Vejam que neste estudo diminuiu a mortalidade em
80% (1-0,2=0,80 x 100= 80%), porém aumentou 2 vezes mais.
-o estudo de Jankov (2000): OR: 2,05 (0,73-5,81). Como interpretar? Neste estudo
houve aumento da mortalidade nos RN que receberam reanimação cardiovascular extensiva na
Sala de Parto, porém NÃO FOI SIGNIFICATIVA, pois a linha horizontal tocou a linha
vertical (o intervalo de confiança contém a unidade) Vejam que neste estudo a mortalidade
diminui em 27% (1-0,73=0,27 x 100=27%), porém aumentou 5,8 vezes mais.
Na metanálise de Shah, vimos que a mortalidade nos RN que receberam na UTI
Neonatal reanimação neonatal extensiva foi: OR: 55, com intervalo de confiança a 95% de 15-
195. Como citado na discussão, apesar de significante este aumento da mortalidade, este
intervalo de confiança para esta estimativa é muito amplo, devido ao pequeno número de
pacientes estudados (quanto maior o intervalo de confiança, menor é a precisão)

-Heterogeneidade

Ao analisar os dados, a exploração de fontes de heterogeneidade (variabilidade dos

dados) corresponde a uma das etapas da metanálise. A heterogeneidade pode ser clínica (os
estudos diferem quanto às características dos participantes como idade, severidade,
intervenção (dose), variável de desfecho, duração ou estatística (variação entre os resultados
dos estudos é maior do que a esperada ao acaso).
As inconsistências entre as estimativas das metanálise foram estimadas através do teste
de qui-quadrado de heterogeneidade e quantificadas usando o teste I2. Este cálculo demonstra
a percentagem da variabilidade nas estimativas de efeitos resultantes da heterogeneidade mais
do erro na amostragem. O I2 de 0% indica homogeneidade e o I2 maior que 50% indica
heterogeneidade substancial. Outra fonte de heterogeneidade pode ser diferenças na qualidade
metodológica entre os estudos. A fórmula para calcular é: I2= [Q-df)/Q] X 100%, onde Q é o
qui-quadrado e df, os graus de liberdade. Aplicando as informações que estão na tabela de
Mortalidade (assinaladas com seta azul, temos: I2= [27,37-9]/27,37 x 100=67%
No presente estudo de Shah houve heterogeneidades clínicas nos estudos incluídos,
como definição de reanimação cardiopulmonar (um estudo antigo incluiu como reanimação
extensiva o uso de atropina). Observando o forest plot, vemos que o I2 (índice de
heterogeneidade) foi de 67% para reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto e de
68% na UTI Neonatal
 Outros autores usam teste Q de Cochran com nível de p<0,05 para aceitar a hipótese
de heterogeneidade entre os estudos (p<0,1 quando o número de estudos envolvidos é
pequeno). A fórmula da heterogeneidade acessa a dispersão dos resultados individuais,
computando o quadrado da distância de cada estudo do efeito combinado, dando maior peso
aos estudos mais precisos. A presença de um significante Q (p<=0,05) indica evidência de
heterogeneidade. A prova Q proporciona um método para comprovar se três ou mais
conjuntos correspondentes de freqüências ou proporções diferem entre si significativamente.
A correspondência pode basear-se em características relevantes dos diferentes indivíduos, ou
no fato de os mesmos indivíduos serem observados sob diferentes condições
Observem os resultados da seguinte metanálise realizada por Thomas RL et al (A meta-
analysis of ibuprofen versus indomethacin for closure of patent ductus arteriosus. Eur J
Pediatr 2005: 164; 135-140),comparando ibuprofeno com indometacina para o fechamento do
canal arterial. Os presentes autores realizaram uma metanálise de eficácia e efeitos adversos
para determinar se há vantagem terapêutica do ibuprofeno comparado ao uso da indometacina
no recém-nascido (RN) pré-termo.
Os dados para a presente metanálise foram retirados de 9 ensaios relevantes (=566),
das quais somente 5 foram duplos cegos.
Na análise da medida primária, que foi o fechamento do canal arterial, os dados não
evidenciaram diferença significativa entre o ibuprofeno e a indometacina (RR= 1,02 – IC a
95%: 0,94 -1,10 – p=0,70; Q= 2,60 – p=0,96). Para a hemorragia intraventricular (5 ensaios
n=267) não houve diferença significativa (RR: 0,73 – IC a 95%: 45-1,20 – p=0,22; Q=0,26 –
p= 0,97).
Em 2 ensaios (n=188) a proporção de RN que requereram O2 pós-natal aos 28 dias, foi
significativamente maior com o ibuprofeno do que com a indometacina (RR= 1,37; IC a 95%:
1,01-1,86 – p≤0,04; Q=0,04 – p= 0,84).
Não houve diferença significativa entre ibuprofeno e indometacina para as seguintes
medidas:
- Enterocolite necrosante (n=426) – RR: 0,62 – IC a 95%: 0,27- 1,41 – p=0,26;
Q=0,39; p=0,95
- Ligação cirúrgica (n=500) – RR: 0,96 - IC a 95%: 0,58 – 1,56; p=0,85;
Q=2,61; p=0,76
- Sepse (n=396) – RR: 1,27 – IC a 95%: 0,60 – 2,68; p=0,53; Q=1,22; p=0,75;
- Retinopatia da prematuridade (n=103) - RR: 0,74 - IC a 95%: 0,40 – 1,35;
p=0,33; Q=0,26; p=0,61
- Leucomalácia periventricular (n=386) – RR: 0,93; IC a 95%: 0,47 – 1,83;
p=0,84, Q= 2,61, p=0,27
- Sangue oculto nas fezes, sangramento gástrico ou perfuração intestinal
localizada (n=426) – RR= 0,86 – IC a 95%: 0,28 – 2,70; p=0,80, Q=1,57;
p=0,67
- Terapia com surfactante pulmonar (n: 363) – RR= 0,96 – IC a 95%: 0,87 –
1,07; p=0, 48, Q=5,97; p=0,05
- Dias de ventilação (n=278) RR= 0,17; IC a 95%%:- 0,07 –0,41 – p=0,16;
Q=1,14; p=0,57
- Re-abertura do DAP (n=325) RR= 1,34; IC a 95%: 0,52- 3,45; p=0,55; Q=
0,76 – p=0,98
- Mortalidade (4 ensaios; n=426)-RR=0,99 IC a 95% - 0,53 – 1,84- p=0,97,
 Q=3.19; p=0,36
Cinco estudos (n=443) evidenciavam menor aumento da creatinina com o
ibuprofeno (p<0, 001) e menor diminuição do débito urinário com o ibuprofeno
(p<0, 001).

A presente metanálise confirma que o ibuprofeno e indometacina têm semelhante

eficácia no fechamento do canal arterial. No entanto, o ibuprofeno tem significativamente
menos efeitos adversos tóxicos vasoconstrictores do que a indometacina em relação à
tolerância renal.

Observem que para avaliar a presença da heterogeneidade os autores utilizaram teste Q

de Cochran e houve heterogeneidade nos estudos que avaliam o resultado uso de surfactante
quando se compara ibuprofeno (Q=5,97-p=0,05). Os demais outros resultados apresentam
Q>0.05.

Referencias

-Ministério da Saúde. Imatinib para o tratamento dos tumores gastrointestinais. Revisão

sistemática para uso exclusivo do Ministério da Saúde. [PDF] Imatinib GIST. Acessado dia
28 de novembro de 2009

-Curso de Epidemiologia Básica administrado em Brasília, no dia 25-26 de novembro de

2005: Revisões e metanálises
- Zagui RMB, Matayoshi Z, Moura FC. Efeitos adversos associados à aplicação de toxina
botulínica na face: revisão sistemática com meta-análise. Arq. Bras. Oftalmol. vol.71 no.6 São
Paulo Nov./Dec. 2008. [PDF] Efeitos adversos associados à aplicação de toxina botulínica na
...Acessado dia 28 de novembro de 2009

Metanálise do ibuprofeno versus indometacina no fechamento do ductus arteriosus

patente
Autor(es): Thomas RL, Parker GC, Van Overmeire B, Aranda JV

Como exercer a Medicina/ Neonatologia baseado em evidências

Autor(es): Paulo R. Margotto

Entendendo Bioestatística Básica (Apresentação completa)-3,10MB

Autor(es): Paulo R. Margotto

Princípios da medicina baseada em evidências

Autor(es): Lia Nogueira Lima, Manoel Menezes da Silva Neto, Gustavo
Santana, Camila de Oliveira Machado, Elisa de Carvalho

Entendendo bioestatística básica

Autor(es): Paulo R. Margotto
Exercício da medicina baseada em evidência (2008)
Autor(es): Paulo R. Margotto

,
Margotto PR. Bioestatística Computacional: Uso do SPSS- o Essencial (em preparação)

Para uma auto-avaliação, preparamos uma PROVA DE BIOESTATÍSTICA com gabarito

sobre o tema discutido (Revisão sistemática, metanálise, forest plot, risco relativo, odds ratio,
heterogeneidade). Boa Prova!

1) Como você interpreta Forest Plot da metanálise do uso precoce da eritropoetina para a
prevenção de transfusão sanguínea nos recém-nascidos pré-termos e/ou de baixo peso e o risco
do desenvolvimento de retinopatia da prematuridade? Marca a correta:

a) todos os estudos demonstraram significativo aumento de retinopatia da prematuridade com

o uso da eritropoetina precoce
b) o intervalo de confiança do estudo de Haiden (2005) foi muito grande, implicando que o
estudo é pequeno para precisar efeito no tratamento.
c) a metanálise evidencia aumento significativo da incidência de retinopatia da prematuridade
com o uso precoce da eritropoetina
d) houve heterogeneidades clínicas nos estudos incluídos nesta revisão

Ao analisarmos a análise multivariada de grandes complicações do transporte de RN com

cardiopatia congênita cianótica do estudo de Garth D. Meckler and Calvin Lowe intitulado
INTUBAR OU NÃO INTUBAR? TRANSPORTE DE RECÉM-NASCIDOS EM USO DE
PROSTAGLANDINA E1, PUBLICADO NO Pediatrics 2009;123;e25-e30, assinale as
variáveis não significativamente associadas com grandes complicações:

a) intubação eletiva, transporte por helicóptero, duração do transporte acima de 90 minutos

b) dose maior de prostaglandina, intubação de emergência, presença de comorbidades
c) presença de ventrículo único, duração do transporte entre 60-90 minutos e acima de 90
minutos
d) dose de 0,05micrograma/kg/min de prostaglandina, intubação eletiva, presença de
ventrículo único
3) Como você interpreta a metanálise da Cochrane realizada por Henderson-Smart DJ,
Cools F, Bhuta T, Offringa M, em 2007 (Elective high frequency oscillatory ventilation
versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants que
compara a ventilação de alta freqüência (VAF)) e a ventilação convencional (VC). Assinale a
correta:

Risco Efeito do resultado

Resultados Estudos Participantes Relativo (RR com Intervalo de
(RR) confiança a 95%)
Ventilação de alta frequencia(VAF) e Ventilação convencional (VC)
Morte aos 28-30 dias de vida 9 2060 RR 1.09 [0.88, 1.35]
Ventilação mecânica aos 28-
3 767 RR 1.08 [0.86, 1.35]
30 dias de vida
Oxigênio aos 28-30 dias de
6 1043 RR 0.98 [0.88, 1.10]
vida
DBP (O2 + raio x) nos
4 820 RR 0.86 [0.74, 1.01]
sobreviventes
Morte ou DBP aos 28 dias de
5 1160 RR 0.94 [0.85, 1.04]
vida
Qualquer escape de ar 11 2726 RR 1.19 [1.05, 1.34]

a) houve aumento significativo da morte aos 28-30 dias de vida com a VAF
b) houve aumento significativo do escape de ar com o uso da VAF
c) houve aumento significativo da ventilação mecânica aos 28-30 dias de vida com a VAF
d) houve diminuição significativa da morte do DBP aos 28 dias de vida, assim como o uso de
oxigênio aos 28-30 dias de vida

) Quanto ao risco relativo/odss ratio, assinale a incorreta:

a) um estudo que não apresenta diferença significativa com longo intervalo de confiança
é improvável que haja efeito no tratamento aumentando o n

b) o intervalo de confiança estima a magnitude da associação, assim como a variabilidade

da estimativa
c) o número necessário para o tratamento representa o número necessário para
intervenção para prevenir um caso indesejável

d) o Forest plot estima visualmente a quantidade da variação entre os resultados

5) Quanto a este metagráfico, associando a retinopatia da prematuridade severa (ROP) e Sepse
Fúngica Invasiva (SFI) como interpretar (assinale a incorreta)

a) 5 estudos relatam aumento significativo da ROP severa com sepse fúngica invasiva
b) Apenas um estudo relatou aumento, porém não significativo, da ROP severa com a sepse
fúngica invasiva
c) O aumento do n no estudo de Sanchez provavelmente evidenciaria a associação
significativa entre ROP severa e sepse fúngica invasiva
d) A metanálise concluiu haver aumento significativo de 4 vezes mais de ROP severa com
sepse fúngica invasiva
6) O estudo de Spector et al (Pediatrics 2009;124;96-104) mostrou o risco de câncer em
crianças de muito baixo peso. Analisando a tabela a seguir, assinale a neoplasia
significativamente associada com o baixo peso ao nascer

a) ependimoma
b) hepatoblastoma
c) neuroblastoma
d) astrocitoma
7) Analisando a Tabela 4 do estudo de Zhu et AL (Pediatrics 124:218, 2009) a respeito do uso
da eritropoetina na melhora dos resultados neurológicos dos recém-nascidos com síndrome
hipóxico-isquêmica, marcar a incorreta:

a) a eritropoetina reduziu significativamente a desabilidade, o que não ocorreu com a morte

no resultado primário
b) e eritropoetina reduziu significativamente a morte ou a desabilidade no resultado
secundário
c) a morte ou desabilidade tanto a moderada como severa encefalopatia hipóxico-isquêmica
foram significativamente reduzidas com o uso da eritropoetina, no resultado secundário
d) a redução da morte ou desabilidade com o uso da eritropoetina na encefalopatia hipóxico-
isquêmica foi maior nas meninas do que nos meninos, embora não houve significação
estatística.

8) A medida que expressa a força da associação entre fator de risco e doença é:

a) risco relativo
b) risco atribuível a população (RAP)
c) risco absoluto
d) risco atribuível (RA)

9) OR (odds ratio)-razão de chances- é:

a) sinônimo de prevalência relativa
b) sinônimo de risco relativo
c) é uma medida de associação entre casos e controle
d) é uma medida de recorrência de casos
10) Quanto ao significado do intervalo de confiança do risco relativo e/ou odds ratio: assinale
a errada:
a) limite dentro do qual existe a certeza do verdadeiro efeito do tratamento
b) estima a magnitude da associação
c) informa a variabilidade da estimativa
d) forma de representar graficamente o resultado da metanálise

11) Analisando a seguinte tabela do estudo randomizado de Wilson D et al comparando o uso

de cateter central (PICC-cateter central de inserção periférica) e o cateter periférico (CP),
publicado no J Perinatol 2007;27:92-96, marcar a correta

Resultados
PICC CP RR(95%) p
Infecções sistêmicas 17( 37%) 14 (28%) 1.32 (0.7 – 2.53)
Ou óbito
Infecções Sistêmicas 15 ( 33%) 13 (26%) 1.25 ( 0.63 – 2.52)

Óbitos 2 ( 4.3%) 3( 6.0%) 0.72 ( 0.09 – 5.18)

N° de punções por 9 ( 1 , 74) 14.5( 1 , 111) 0.02

Criança
N° de punções por
Dias de estudo 0.26(0.04 , 1.82) 0.46 (0.06 , 1.75) 0.01

a) houve aumento significativo de infecção sistêmica com o uso de cateter central

b) houve diminuição significativa de morte com o uso do cateter central
c) a média do número de punções por criança foi significativamente maior com o uso do
cateter periférico
a) d)os resultados expostos nesta tabela nos orienta que as complicações ocorrem
significativamente mais quando usamos o cateter periférico em relação ao cateter central
12) Analisando a tabela do estudo de S H Westby et a, publicado no Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal Ed. 2009;94;F363-F367, na qual é apresentada a morbidade entre os RN
abaixo de 1000g PIG e AIG, assinale a morbidade significativa:

a) Sepse (sepsis)
b) Retinopatia da prematuridade (ROP)
c) Doença pulmonar crônica (CLD)
d) Leucomalácia periventricular (PLV)

3) Como você interpreta a seguinte tabela do estudo de Bernt Alm et al (Tratamento

antibiótico neonatal é fator de risco para desenvolvimento de chiado no peito de crianças,
publicado no Pediatrics 2008;121;697-702)? Marcar a incorreta:

Fatores de risco independentes para o chiado no peito e chiado tratado com

corticosteróides inalados no primeiro ano de vida para crianças do Oeste da Suécia,
entre 2003-2004
a) não há associação significativa entre asma materna e sibilância e necessidade de
corticosteróide
b) houve associação significativa entre aleitamento materno de 0-4 meses e sibilância e a
necessidade do uso de corticosteróide
c) a idade gestacional <37 semanas associou-se significativamente com a sibilância
d) o uso do antibiótico no período neonatal associou-se significativamente com a necessidade
de corticosteróide

14) O uso do fortificante do leite humano com o leite cru da própria mãe nos RN de muito
baixo peso possibilitou:(estudo de Martins e Krebs – J Pediatr (Rio J) 2009 ;85:157-162)
Analise as duas tabelas a seguir e marque a correta: (foram aplicados os seguintes testes
estatísticos; t-student e Teste de Mann-Witney)
a) aumento significativo do peso e comprimento
b) aumento significativo do perímetro cefálico
c) diminuição significativa da fosfatase alcalina
d) maior risco de complicações

15) Quanto ao significado da OR (odds ratio):

a) quantificação do risco definida pela razão entre as incidências
b) quantificação do risco definida pela razão entre as chances de sua ocorrência
c) quantificação do risco definida pela sua duração em relação à incidência
d) quantificação do risco definida pela sua taxa de erro

16) Assinale a melhor definição de metanálise:

a) análise estatística para combinar e sintetizar os resultados de vários estudos
b) analisa estudos para selecionar os mais úteis e abrangentes
c) analisa metodologias estatísticas para estudo de assuntos relacionados à Saúde Pública
d) analisa a relação entre uma variável dependente (variável resposta) e uma ou mais
variáveis independentes

17) Assinale o intervalo de confiança cujo efeito do evento causa redução significativa do
dano:
a) 0,2 – 1,1
b) 0,4 – 1,0
c) 2,1 – 5,3
d) 0,4 – 0,8

18) Analisando a Figura a seguir, do estudo de Moya et al sobre a Comparação do surfactante

Lucinactant com o surfactante Colfosceril e com o surfactante Beractant, asssinale a resposta
errada,ao fazer a sua interpretação:
a) em relação ao surfactante Colfosceril , o Lucinactant mostrou-se mais efetivo na
diminuição da doença da membrana hialina (RDS: respiratory distress syndrome) nas
primeiras 24 horas de vida
b) em relação ao surfactante Colfosceril , o Lucinactant mostrou-se mais efetivo na
diminuição da mortalidade por doença da membrana hialina (RDS) no dia 14
c) em relação ao surfactante Beractant , o Lucinactant mostrou-se mais efetivo na
diminuição da doença da membrana hialina (RDS) nas primeiras 24 horas de vida
d) em relação ao surfactante Beractant, o Lucinactant mostrou-se mais efetivo na diminuição
da mortalidade por doença da membrana hialina (RDS) no dia 14

19) No estudo de Hintz et al sobre o uso do oxido nítrico inalatório nos recém-nascidos
prematuros (J Pediatr 2007;151:16-22), o risco relativo quanto à redução das taxas de displasia
broncopulmonar foi de 0,72, com intervalo de confiança a 95% de 0,54-0,96. Para a
interpretação dos resultados, quanto à redução das taxas de displasia broncopulmonar, assinale
a melhor resposta:
a) houve grande redução da displasia broncopulmonar
b) a redução das taxas de displasia broncopulmonar esteve entre 54 e 96%
c) a redução das taxas de displasia broncopulmonar foi maior que 50%
d) a redução das taxas de displasia broncopulmonar foram inferiores 50%

20) O uso de corticosteróides pré-natal tem sido responsável pela diminuição do dano cerebral
(hemorragia cerebral parenquimatosa) em recém- nascidos com idade gestacional abaixo de 30
semanas. A análise de 172 2 RN de peso inferior a 1500g evidenciou que no grupo que
recebeu esteróide, a OR (Odss Ratio) para hemorragia parenquimatosa foi de 0,44 (IC a 95%:
0,28-0,71). Assinale a correta interpretação:
a) a redução da ocorrência do dano cerebral foi de 44%;
b) a variabilidade da redução do dano cerebral foi de 28-71%;
c) a redução da hemorragia cerebral parenquimatosa foi significativa;
d) o intervalo de confiança é muito grande para precisar significância

21) Meta-análise realizada por Bell EF e Acarregui ML para determinar se o recém pré-termo
exposto a um menor regime hídrico versus a uma maior regime hídrico apresenta benefícios
em relação à presença do canal arterial pérvio, morte neonatal e hemorragia intracraniana.
Para estes desfechos foram encontrados os seguintes riscos relativos: canal arterial pérvio com
risco relativo=0,4 (intervalo de confiança a 95%: 0,26-0,63; diferença de risco de -0,190);
hemorragia intracraniana com risco relativo=0,94 (intervalo de confiança a 95%: 0,52-1,72;
diferença de risco de –0,011)) e mortalidade neonatal com risco relativo=0,52 (intervalo de
confiança a 95%: 0,28-0,96; diferença de risco de –0,063).
Assinale a mais correta
a) a hemorragia intracraniana no grupo exposto a menor oferta hídrica diminuiu em 6%, mas
aumentou em até 72%
b) a redução significativa do canal arterial pérvio foi de 40% (variou entre 37 a 74%)
c) a mortalidade neonatal reduziu significativamente no grupo exposto a menor regime
hídrico (52%)
d) não há benefícios significativos para a menor oferta hídrica nos recém-nascidos pré-
termos quanto à mortalidade, incidência de canal arterial pérvio e hemorragia intracraniana
22) Quanto ao metagráfico abaixo analisado o uso de corticosteróide pré-natal e paralisia
cerebral (PC). Assinale a interpelação errada:

a) 3 estudos evidenciam aumento significativo da PC;

b) 3 estudos evidenciam aumento não significativo de PC;
c) 1 estudo evidenciou diminuição não significativa da PC;
d) na análise geral, o corticosteróide a aumentou a PC, embora não significativa

23) São evidências de que as revisões sistemáticas são de alta qualidade, exceto:
a) usam a metodologia científica como base;
b) métodos de seleção e avaliação são bem definidos e explícitos aos leitores;
c) permitem aos leitores avaliar possíveis avaliações tendenciosas (viés);
d) melhoram a segurança e a acurácia das conclusões devido à eliminação da heterogeneidade

24) Assinale o desfecho que se caracterizou como aumento significativo, quando são
comparados RN que receberam reanimação cardiopulmonar extensiva na Sala de Parto e RN
que não receberam:
a) retinopatia da prematuridade OR: 1,59; IC a 95%%: 0,8-3,14.
b) displasia broncopulmonar: OR: 0,98 (IC a 95%: 0,57-1,66).
c) desabilidade no neurodesenvolvimento: OR: 1,47 (IC a 95%%: 0,5-4,36).
d) mortalidade: 4,51 ( IC a 95% entre 4,06-5,02)

25) Um estudo acompanhou 13105 pessoas durante 20 anos para avaliar o impacto do
diabetes mellitus tipo 2 na mortalidade cardiovascular. Observou-se que a doença aumentava
significativamente o risco de morte, independente de outros fatores. Que resultado, expresso
em risco relativo e intervalo de confiança de 95% é comparado com tal informação?
a) 0,5 (0,5-1,1)
b) 2,1 (0,5-5,3)
c) 1,3 (0,9-3,2)
d) 1,7 (1,2-2,6)
 Gabarito

A B C D
1 X
2 X
3 X
4 X
5 X
6 X
7 X
8 X
9 X
10 X
11 X
12 X
13 X
14 X
15 X
16 X
17 X
18 X
19 X
20 X
21 X
22 X
23 X
24 X
25 X

Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da

Saúde/SES/DF
STATE-OF-THE-ART

VENTILAÇÃO POR PRESSÃO POSITIVA

INTERMITENTE NASAL NO RECÉM-NASCIDO:
REVISÃO DA LITERATURA E DIRETRIZES
BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
(Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn:
review of literature and evidence-based guidelines)
V Bhandari
Department of Pediatrics, Division of Perinatal Medicine, Yale University School of
Medicine, New Haven, CT, USA
Journal of Perinatology advance online publication, 22 October 2009
Resumido por Alexandre Serafim, Intensivista Pediátrico e Neonatal do Hospital
Regional da Asa Sul e Hospital Anchieta, Brasília, DF
www.paulomargotto.com.br
Vários modos de pressão positiva contínua nasal estão bem estabelecidos como uma
forma de oferecer suporte ventilatório não-invasivo para o neonato. Estudos recentes sugerem
que a ventilação com pressão positiva intermitente nasal pode oferecer uma alternativa
melhor, como um modo de não-invasivo de ventilação. Este artigo irá rever criticamente a
literatura e fornecer algumas orientações práticas da utilização dessa técnica em recém-
nascidos.
Introdução
Ventilação nasal intermitente com pressão positiva (NIPPV) 1-4 é uma forma de assistência
ventilatória não-invasiva que usa uma interface nasal para produzir IPPV fornecendo suporte
respiratório. Esta revisão oferece diretrizes baseadas em evidências do uso da NIPPV em
neonatos, após uma avaliação crítica da literatura.
Nomenclatura
Embora uma variedade de outros nomes tenham sido utilizados na literatura para descrever
esta técnica 5, preferimos o termo NIPPV. Não há estudos sobre a freqüência de uso da NIPPV
nas unidades neonatais nos Estados Unidos; no entanto, 48% das 91 unidades pesquisadas no
Reino Unido estavam utilizando-a em 2006 6.
A NIPPV pode ser sincronizada (SNIPPV) ou não-sincronizada aos esforços respiratórios da
criança. O uso primário de (S)NIPPV refere-se a sua utilização logo após o nascimento. Isso
pode ou não incluir um curto período de tempo (≤ 2 h) de intubação traqueal para administrar
surfactante antes da extubação. O uso secundário refere-se ao seu uso após um período mais
longo (> 2 h até dias a semanas) de ventilação por tubo endotraqueal, geralmente para
síndrome da angústia respiratória (RDS).
Mecanismo de ação
Várias explicações foram apresentadas para a eficácia da SNIPPV. Kiciman et al.7 mostraram
que a assincronia de movimento tóraco-abdominal e a resistência ao fluxo através de tubos
nasais diminuem em recém-nascidos em SNIPPV, com maior estabilidade da parede torácica e
da mecânica pulmonar. Adicionar um pico de pressão inspiratória (PIP) acima de pressão
expiratória final positiva (PEEP), utilizando a SNIPPV poderia aumentar a pressão de
distensão intermitente acima da PEEP, com aumento do fluxo de ar nas vias aéreas
superiores.8 Moretti et al.9 relataram que a aplicação da SNIPPV foi associada com aumento
do volume corrente e volume minuto, quando comparado com pressão positiva contínua
(CPAP nasal) numa mesma criança. Também é possível que a SNIPPV recrute alvéolos
colapsados e aumente a capacidade residual funcional. Recentemente, Aghai et al.10 relataram
que as crianças recebendo SNIPPV diminuíram o seu trabalho de respiração.
Técnica
Embora uma variedade de interfaces nasais tenham sido utilizadas para promover (S)NIPPV, 5
a maioria tem usado a pronga curta bi-nasal ou nasofaringea.11-14 Não há estudos comparativos
que avaliem a eficácia de diferentes interfaces nasais. O autor recomenda o uso de prongas bi-
nasais curtas por sua facilidade de colocação e manutenção in situ.
O ventilador Infant Star com o módulo StarSync foi usado na maioria das publicações sobre
SNIPPV.8 ,10-13, 15,16 Nos Estados Unidos, a produção do ventilador Infant Star foi
descontinuada, embora ele ainda esteja sendo usado em alguns centros. Na Europa e Canadá, a
sincronização é feita com o ventilador Infant Flow SiPAP Comprehensive (Viasys Healthcare,
Yorba Linda,CA, E.U.A.). Nos Estados Unidos, o ventilador Infant Flow SiPAP está
disponível, mas o modelo global (que fornece sincronização) ainda não foi aprovado pelo
FDA. O Si-PAP é um dispositivo bi-nível (“bi-level”), proporcionando pressões superiores e
inferiores e normalmente o tempo inspiratório é muito maior. As PIPs geradas são tipicamente
9-11 cmH2O. O sistema de ventilação 840TM (Puritan Bennett Inc., Pleasanton, CA, E.U.A.)
está sendo modificado para promover SNIPPV. Um estudo recente usou um respirador nasal
que detectava o esforço inspiratório através de um pneumotacógrafo.17 A sincronização
toracoabdominal com a SNIPPV pode explicar, em parte, a sua eficácia. Portanto, o uso de
sincronização é uma importante questão que precisa de investigação adicional.18
No Reino Unido, dada a utilização generalizada de (S)NIPPV, não surpreendentemente, uma
grande variedade de parâmetros de ventilação foram empregados.6 Poderíamos antecipar um
cenário semelhante nas unidades dos E.U.A. usando esta técnica (SNIPPV). Em termos de
evidências a partir de ensaios controlados(RCT), o trabalho do grupo do autor 11, 13,15,16 e de
outros investigadores independentes 8,12,14 têm demonstrado eficácia, utilizando ajustes do
ventilador e orientações bastante semelhantes. Um estudo recente que utilizou protocolo de
SNIPPV do grupo deste autor 19 também relatou benefícios.20 Uma descrição detalhada dos
equipamentos e da técnica no fornecimento de (S)NIPPV, como praticado pelo grupo do autor
foi incluído no Apêndice.
SNIPPV (modo principal)
Crianças de 28-34 semanas de idade gestacional com RDS requerendo surfactante, com
extubação precoce e colocação em SNIPPV tiveram menor tempo de intubação e menor
necessidade de oxigênio em comparação com a ventilação convencional (CV) em um estudo
piloto prospectivo, observacional .15 Neste estudo, nenhuma criança apresentou displasia
broncopulmonar (DBP); não surpreendentemente, uma vez que estes eram prematuros
grandes. Ainda assim, a diminuição da duração do uso de oxigênio em recém-nascidos em que
a SNIPPV foi utilizada levanta a questão de um potencial impacto da SNIPPV na DBP em
prematuros menores (< 28 sem).
Um ensaio randomizado e controlado posterior comparou resultados em prematuros
menores (600-1250 g de peso ao nascer) que foram randomizados para extubação imediata e
colocação em SNIPPV após a administração de surfactante ou continuação em ventilação
controlada (CV)-13 No grupo SNIPPV as crianças foram extubadas no prazo de 90 minutos
após o surfactante. Para o grupo de CV, as crianças foram retiradas (desmamadas) da CV e
monitoradas por meio de análises de gasometrias, a critério da equipe clínica. Os critérios para
extubação foram PIP ≤ 16 cm H2O, PEEP ≤ 5 cmH2O, frequência respiratória de 15-25 min,
fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 0.35. Os lactentes foram extubados para SNIPPV (modo
secundário), que era a rotina nos locais participantes após o estudo anterior11. Não houve
diferença na duração total de oxigênio suplementar ou PPV (duração da ventilação por tubo
endotraqueal ou SNIPPV) nos dois grupos. Mais bebês no grupo CV, no entanto, tiveram o
resultado primário de DBP/ morte, em comparação com o grupo SNIPPV (52 vs 20%, P =
0,03), sem diferença em outras morbidades neonatais comuns.13
NIPPV(modo principal)
Quarenta e uma crianças foram randomizados para NCPAP e 43 para SNIPPV
como um modo inicial de suporte respiratório.14 Os critérios de inclusão foram: idade
gestacional entre 24-34 semanas em recém-nascidos com SDR que necessitaram de suporte
respiratório nasal. Ambos os modos de suporte respiratório nasal foram produzidos pelo
ventilador SLE 2000 (Specialized Laboratory Equipment Ltd, South Croydon, Reino Unido),
através das progas nasais INCA (Ackrad Labs, Berlim, Alemanha). Na coorte total, os bebês
tratados inicialmente com NIPPV necessitaram de menos ventilação endotraqueal do que os
bebês tratados com NCPAP (25 vs 49%, P <0,05) com uma tendência semelhante em bebês
<1500 g. Quando controlados para peso e idade gestacional, a NIPPV foi mais eficaz na
prevenção de ventilação endotraqueal. Importante, bebês tratados com NIPPV tiveram uma
diminuição da incidência de DBP em comparação com aqueles tratados com CPAP nasal (2 vs
17%, P <0,05, na coorte total e 5 vs 33%, P <0,05 para crianças <1500 g) .14
Em outro ensaio randomizado e controlado recente, 76 RN (28-34 semanas de
gestação) com desconforto respiratório dentro de 6 h de nascimento foram randomizados para
receber NIPPV ou NCPAP.20 A taxa de falha (definido como a necessidade de intubação e
ventilação mecânica) às 48 horas e 7 dias foi significativamente menor entre as crianças
randomizados para NIPPV. A frequência de falência de NIPPV foi significativamente menor
no sub-grupo de 28-30 semana de gestação e entre as que não receberam surfactante. A
combinação (28-30 semanas de gestação e que não recebem surfactante) dos sub-grupos teve
o maior benefício, com o número necessário para tratar (NNT) sendo dois.20 (nota do tradutor:
ver definição de NNT no livro do Paulo R. Margotto: Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
Hospital Anchieta,Brasília, 2ª Edição, 2006). Não foram encontradas diferenças nos outros
desfechos (incluindo DBP), comparando NIPPV com NCPAP.20
NIPPV demonstrou ser útil na prevenção primária de intubação em um estudo não-
randomizado .21 Usando desenho semelhante, com a NIPPV como modo primário, 13 um
ensaio randomizado e controlado (em prematuros <30 semanas de idade gestacional, com
necessidade de intubação e surfactante logo após o parto) verificou que a extubação seguida de
SNIPPV reduziu a necessidade de ventilação com tubo endotraqueal, e DBP, usando qualquer
uma das definições , "fisiológica" ou "clínica" .22 Estes dois estudos 13, 22 sugerem que a
extubação precoce para (S)NIPPV pode ser um modificador importante da evolução para
DBP, mesmo se a duração total da ventilação mecânica é semelhante.
SNIPPV (modo secundário)
Foi demonstrado que a SNIPPV é significativamente melhor do que NCPAP na
prevenção de falha de extubação no prazo de 72 h (e mesmo depois incluindo “falhas tardias")
em 154 crianças estudadas recuperando-se de RDS.11 A eficácia e segurança desta técnica
também tem sido relatadas por outros.8, 12,23 Também foi demonstrado ser eficaz quando
introduzida como uma mudança de prática em uma unidade de cuidados intensivos neonatais
em que nunca tinha sido usada antes.16, 24
 Entre os três ensaios randomizados e controlados 8,11,12 de SNIPPV vs NCPAP, um
relatou a observação intrigante de que as crianças que estavam em SNIPPV (vs NCPAP)
tinham menos DBP (displasia broncopulmonar), o que não foi estatisticamente significante (35
vs 53%; P = 0,2).11 O estudo não foi desenhado para avaliar especificamente se SNIPPV
poderia diminuir a DBP, e, portanto, os investigadores só poderiam especular que as crianças
que estavam em SNIPPV tinham menos trauma induzido pela ventilação e injúria por
oxigênio11 .
Uma meta-análise dos três estudos identificados, comparando SNIPPV como modo
secundário com CPAP nasal no período pós-extubação mostrou que a SNIPPV foi mais eficaz
do que NCPAP na prevenção da falha de extubação (RR 0,21 (0,10, 0,45), número necessário
para tratar 3 (2, 5))23.
O estudo de Moretti et al.17 incluiu todas as crianças com peso de nascimento <1251 g
e RDS com necessidade de ventilação mecânica em <48 h de vida. Os lactentes foram
randomizados para SNIPPV ou CPAP nasal, uma vez que os critérios de extubação foram
atingidos. SNIPPV foi realizado usando um ventilador de fluxo nasal sincronizado (Giulia,
Ginevri, Roma,Itália) .17 Extubação bem sucedida (definida como não exigindo re-intubação
dentro de 72 h) foi realizada em 30/32 (90%) no grupo SNIPPV vs 19/31 (61%) no grupo
NCPAP (P = 0,005). Não houve diferença em qualquer um dos desfechos secundários.
Curiosamente, embora não estatisticamente significativa, a duração da ventilação mecânica
(mediana de dias: 6 vs 10, P = 0,058) e incidência de DBP (6 vs 22%; P = 0.082)foram mais
baixos no grupo SNIPPV17.
No estudo em que uma abordagem baseada em evidência foi usada para introduzir SNIPPV
em uma UTI, a técnica foi utilizada para recém-nascidos de muito baixo peso após a
extubação se apnéia ou insuficiência respiratória era evidente.24 SNIPPV foi utilizado em 9
(90%) das 10 crianças cujos prontuários foram revisados aleatoriamente. Curiosamente, houve
também uma diminuição significativa no número de recém-nascidos de muito baixo peso que
receberam alta em oxigênio suplementar (75 e 47%, pré e pós-períodos, respectivamente, P =
=0.00124 ). Em um estudo recente, a introdução de SNIPPV em uma unidade de cuidados
intensivos neonatal sem nenhuma experiência prévia com essa modalidade resultou em bebês
com menos necessidade de oxigênio suplementar e diminuição da DBP, sem afetar a
incidência de outras morbidades.16 Além disso, não houve diferenças entre os dois grupos na
ingestão nutricional ou parâmetros de crescimento.16
NIPPV (modo secundário)
Em um estudo recente, foram recrutados prematuros intubados com ≤ 34 semanas ou
com peso de nascimento ≤ 1500 g, prontos para serem extubados antes de 4 semanas de
idade.25 Os recém-nascidos foram randomizados para NIPPV ou CPAP nasal após a
extubação. Embora houvesse diferenças significativas entre os dados demográficos dos dois
grupos (bebês do grupo NIPPV tiveram menor peso ao nascimento e no momento da
extubação, tinham menos indivíduos do sexo masculino, mais RDS e maior exposição a
esteróides pré-natais), não houve diferença no desfecho primário (re-intubação dentro de 7
dias) ou complicações relacionadas com o tratamento.25 Uma importante questão técnica foi
que os bebês em NIPPV (pós-extubação) foram mantidos nas mesmas configurações do
ventilador que estavam quando intubados, ao contrário do que foi realizado na maioria dos
outros estudos.11-14
Falha do (S)NIPPV com necessidade de intubação
Não foram encontrados parâmetros de função pulmonar medidos imediatamente antes
da extubação, que fossem úteis para prever o sucesso da SNIPPV.11 Por isso, foi tentada a
extubação em todas as crianças que preencham os critérios clínicos, conforme descrito no
apêndice. As configurações ventilatórias foram ajustadas em todas as crianças com base no
exame clínico e nos dados das gasometrias , como mencionado no apêndice. Foram
encontradas 3 categorias de recém-nascidos, que tendem a não responder a (S)NIPPV.
Grupo 1
Essas crianças são re-intubadas, geralmente dentro de algumas horas de extubação.
Essas crianças tendem a ter menos de 750 g de peso, e são incapazes de manter a ventilação e
os parâmetros de oxigenação em níveis aceitáveis, apesar do aumento das configurações de
(S) NIPPV. Nos Raios-X, essas crianças mostram áreas significativas de colapso pulmonar.
Depois da re-intubação, foram reduzidos os parâmetros ventilatórios e realizada nova
tentativa de extubação geralmente após 7 dias e / ou quando as crianças ganham por volta de
100 g de peso corporal.
Grupo 2
Esses bebês são suscetíveis de ser intubados após 3 dias ou menos em ventilação com
(S)NIPPV. Durante os 3 dias, essas crianças geralmente desenvolvem microatelectasias e
quando uma quantidade significativa de pulmão é envolvida, não toleram mais (S)NIPPV e
são re-intubados. Antecipação da falência e aumento nos parâmetros de (S) NIPPV pode evitar
a intubação endotraqueal nos recém-nascidos predispostos.
Grupo 3
Bebês que foram infectados podem não responder a (S)NIPPV muito rapidamente e ser
re-intubados. Normalmente, o comprometimento cardio-respiratório secundário sepse é o
principal evento provocando a falha da (S) NIPPV. Não foi tentado extubar os pacientes
novamente para (S) NIPPV até que as manifestações clínicas da síndrome séptica sejam
resolvidas.
Complicações da (S) NIPPV
A complicação mais grave relatada com uso de (S)NIPPV em neonatos foi perfuração
gástrica.26 Todos os estudos recentes, entretanto, não relataram qualquer associação com
enterocolite necrosante ou perfuração gástrica ou outras perfurações intestinais.11-14,17,22
Embora tenha havido um aumento significativo na circunferência abdominal no grupo em
NIPPV, não houve diferenças nas outras complicações, comparando NIPPV com NCPAP.20 ]
Resultados de longo prazo
O ensaio randomizado e controlado que usou (S)NIPPV como modo primário não
relatou diferenças nas pontuações do Índice de Desenvolvimento Mental e Psicomotor no
follow-up dos recém-nascidos tratados com (S) NIPPV ou que continuaram em CV.13
Os dados clínicos retrospectivos da base de dados do estudo NICHD/ NRN foram
usados para avaliar o uso de SINPPV em crianças ≤1250g.27 . O uso da SINPPV em 3
subgrupos de peso ao nascer (500-750, 751-1000, 1001-1250 g, decidido a priori), foram
examinados. É o maior conjunto de dados sobre crianças tratadas com SNIPPV até esta data.
Este estudo revelou que, após a análise de regressão logística, ajustada para covariáveis
significativas, as crianças que receberam SNIPPV (em comparação com aqueles que
receberam NCPAP) no subgrupo de peso de 500-750 g, foram significativamente menos
propensas a ter os resultados a longo prazo de DBP (OR de 0,29, com intervalo de confiança a
95% de 0.11-0.77- P = 0,01), BPD / morte (0,30 (0.11-0.79), P = 0,01), comprometimento
neurológico [0,29 (0.09-0.94), P = 0,04], e comprometimento do desenvolvimento neurológico
/ óbito (0,18 (0.05-0.62), P = 0,006) .27
Os estudos selecionados de SNIPPV e NIPPV em recém-nascidos foram resumidos nas
Tabelas 1 e 2, respectivamente.
(S)NIPPV durante o transporte
Não há estudos publicados descrevendo o uso de (S)NIPPV durante o transporte do
recém-nascido doente.
SNIPPV vs NIPPV
Até agora, nenhum estudo comparativo foi publicado comparando SNIPPV vs NIPPV em
recém-nascidos. No entanto, a literatura sugere que ambos parecem ser igualmente eficazes (e
superiores a NCPA) para manter crianças extubadas. Esta observação é consistente com nossa
experiência anedótica em Yale (após o uso de Ventiladores Infant Star ser interrompido).
Estratégias de (S) NIPPV
Com base nos dados descritos acima, o uso secundário de (S) NIPPV seria a abordagem
preferencial comparado com NCPAP. Os ensaios randomizados e controlados efetuados até a
data parecem ser promissores em termos de utilizar (S) NIPPV como modo primário para
diminuir DBP. É também importante apontar a ausência de complicações do uso de (S)
NIPPV em todos os estudos recentes,11-14, 17,22 ao contrário de um estudo antigo.26 As
advertências incluem o fato de a maioria dos ensaios randomizados e controlados terem
incluído números pequenos (especialmente os menores prematuros), e existirem dados
limitados sobre a função pulmonar a longo prazo e o neurodesenvolvimento. Diferentes
dispositivos utilizados para fornecer (S) NIPPV podem resultar em desfechos variáveis. A
revisão Cochrane do uso de NIPPV sugeriu que estudos futuros devem inscrever um número
suficiente de RN para detectar diferenças em desfechos importantes como DBP.28 Há pelo
menos dois ensaios randomizados e controlados em andamento observando a DBP e morte
como desfechos (NIPPV em prematuros; Clinicaltrials.gov NCT00433212; NIPPV em recém-
nascidos com RDS; Clinicaltrials.gov NCT00780624).
NIPPV também tem sido defendida como uma estratégia de abordagem para apnéia da
prematuridade. Dois estudos compararam a NIPPV vs NCPAP para o tratamento da apnéia da
prematuridade 29,30.Embora a metanálise não tenha sido possível, um estudo mostrou uma
redução na freqüência de apnéia com NIPPV e um outro uma tendência favorecendo NIPPV.23
Conclusão
Embora NCPAP seja eficaz, a evidência sugere que (S) NIPPV é significativamente
melhor do que NCPAP em manter crianças extubadas. Além disso, estudos sugerem que a
NIPPV parece ser tão eficaz como SNIPPV. É importante esclarecer que os resultados dos
ensaios descritos podem não se aplicar a dispositivos do tipo bi-nível. Também faltam dados
no longo prazo sobre os resultados pulmonares e neurológicos. Mais estudos são necessários
para estabelecer a eficácia do uso precoce de (S) NIPPV, com ou sem administração de
surfactante, especialmente nos menores recém-nascidos, que têm maior risco para o resultado
adverso.
Apêndice
Indicações
(S)NIPPV é indicada como segue:
1. Um método de assistência ventilatória não-invasiva nos bebês respirando espontaneamente
com insuficiência ventilatória iminente ou já existente devido a um trabalho aumentado da
respiração.
2. Uma forma de desmame da ventilação mecânica invasiva convencional no paciente
respirando espontaneamente, com um
trabalho aumentado da respiração
Contra-indicações
a. Anormalidades da via aérea superior
1. Atresia coanal
2. Fenda platina
3. Fístula traqueoesofágica
b. Instabilidade cardiovascular grave
Riscos potenciais / complicações
a. Obstrução das prongas por causa de plugs de muco
b. Intolerância alimentar
c. Distensão abdominal
d. Perfuração abdominal
e. Injúria induzida pela ventilação mecânica
f. Hipoventilação
g. Infecção
h. Sangramento do nariz/ irritação nasal
i. Irritação da pele e úlcera de pressão
Equipamentos e suprimentos
a. Infant Star 500/950 *
b. Star Sync com transdutor abdominal *
c. V-SIL bi-nasal (pronga)
1. 2,5 mm (comprimento 4,0 cm)
2. 3,0 mm (comprimento 4,0 cm) Ou
d. Argyle CPAP kit cateter nasal
1. X-small
2. Small
e. Neobar fixador do tubo endotraqueal
1. Ultra
2. Micro
3. Pequeno
f. Micropore
g. Lubrificante cirúrgico
h. Sonda orogástrica
i. Cateter de aspiração
*Este ventilador, que fornece a SNIOOV, foi descontinuado pelo
fabricante. No momento, estamos usando o Bear Cub 750 PSV
Procedimento
a. Utilizando pronga V-SIL bi-nasal
1. Ajustar o fixador de tubo endotraqueal Neobar no bebê
2. Estimativa do tamanho adequado das vias aéreas para a criança:
<1000 g 2,5 MM / OD
> 1000 g 3,0 MM / OD
3. Estimar a profundidade da via aérea da nasofaringe por
medição do nariz à nasofaringe posterior
4. Lubrifique as vias aéreas com lubrificante cirúrgico
5. Inserção da prótese aérea através das narinas a nasofaringe posterior
6. Fixar tubo com fita adesiva
7. Inserir sonda orogástrica aberta
8. Coloque no ventilador
b. Utilizando cânula Argyle para CPAP nasal
1. Estimativa adequada do tamanho da pronga para a criança:
<1000 g: x-small
> 1000 g: small
2. Posicione os pinos da pronga no nariz da criança, os pinos devem
caber inteiramente dentro das narinas
3. Vista o capuz por trás da cabeça do bebê e fixe a pronga com tiras de velcro
4. Inserir sonda orogástrica aberta
5. Coloque no ventilador
Manejo clínico
a. (S)NIPPV (modo primário)
1. Parâmetros:
Freqüência ~ 40 por minuto
PIP 4 cmH2O> PIP exigida durante a ventilação manual
(Ajuste PIP para ventilação efetiva conforme ausculta)
PEEP 4 a 6 cmH2O
Ti ~ 0,45 s
FiO2 ajustada para manter SpO2 de 85 - 93%
Fluxo 8 a 10 L/min
Cafeína 15 a 25 mcg/mL ou nível de aminofilina
≥ 8 mcg/mL
Hematócrito ≥35%
2. Monitorizar SPO2, FC e respirações
3. Obtenção de gasometria em 15-30 min
4. Ajustar os parâmetros do ventilador para manter a gasometria arterial dentro dos limites
normais
5. Aspirar boca e faringe
6. Recomendações de suporte respiratório máximo:
≤ 1000 g MAP 14 cmH2O
> 1000 g MAP 16 cmH2O

b. (S)NIPPV (modo secundário)

1. Critérios de extubação quando em CV:
Freqüência ~15 a 25 por minuto
PIP ≤ 16 cmH2O
PEEP ≤ 5 cmH2O
FiO2 ≤ 0.35
Nível de cafeína 15 a 25 mcg/ml ou aminofilina
≥ 8 mcg/ml
Hematócrito≥ 35%
2. Coloque em (S) NIPPV
Freqüência ~ 15 a 25 por minuto
PIP 2 - 4 ↑ > Parâmetros CV; ajustar PIP para aeração efetiva conforme ausculta PEEP >= 5
cmH2O
FiO2 ajustada para manter SpO2 de 85 a 93%
Fluxo 8 a 10 L/min
3. Aspirar boca e faringe
4. Recomendações de suporte respiratório máximo:
≤ 1000 g MAP 14 cm H2O
> 1000 g MAP 16 cm H2O
c. Considerações sobre a re-intubação
1. pH <7,25; PaCO2 ≥ 60mmHg
2. Episódio de apnéia exigindo ventilação com bolsa e máscara
3. Episódios frequente (> 2-3 episódios por hora) de apnéia / bradicardia
(cessação da respiração por mais de 20 segundos associada com uma freqüência cardíaca <100
por minuto) não responde a aminofilina / cafeína)
4. Dessaturação freqüente (<85%) ≥ 3 episódios por hora não responde ao aumento dos
parâmetros ventilatórios
d. (S)NIPPV para Hood / cateter nasal
1. Configurações mínimas (S) NIPPV
Freqüência ≤ 20 por minuto
PIP ≤ 14
PEEP ≤ 4 cmH2O
FiO2 ≤ 0.3
Fluxo 8 a 10 L/min
Gasometria dentro dos limites normais
2. Desmamar para:
Hood ajuste FiO2 para manter SpO2 entre 85 - 93%
Cateter nasal ajustar o fluxo (1 a 2 l/min) e FiO2 para manter SpO2 entre 85 - 93%
Nota: Dr. Paulo R.Margotto
-Referências do artigo em forma de links
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Nota; Dr. Paulo R. Margotto. Consultem:

 COMO EXERCER A MEDICINA/ NEONATOLOGIA BASEADO EM EVIDÊNCIAS
Paulo R. Margotto
.....Conhecimento da Estrutura de um estudo da Avaliação de um Tratamento:

Resultados Total
Evento Não Evento
Exposição Sim (tratado) a b n1
Não (controle) c d n2

Medidas do efeito de tratamento:

Risco Relativo (RR): é a medida da força da associação entre a exposição e o evento
(resultado)
RR : a/n1
c/n2

RRR (Redução do Risco Relativo): 1 – RR

DR (Diferença de Risco): a/n1 – c/n2

Número necessário para tratamento (NNT): 1

Diferença de risco
Quando RR é igual a 1, significa que não há efeito com o tratamento, ou seja, o efeito
do tratamento é o mesmo nos dois grupos. Se o RR é < 1, significa que o risco do evento é
menor no grupo tratado que no controle. A variabilidade amostral do estudo pode ser avaliada
através de testes de significância ou via intervalo de confiança. Aqui daremos preferência à
segunda abordagem. Assim, desejando-se saber se um RR=0,40 para a redução de ductus
arteriosus patente foi significativo no grupo de RN exposto a um menor regime de oferta
hídrica versos maior regime de oferta hídrica (restricted vs liberal intake in prematures: Bell
EF, Acarregui MJ. Cochrane Liberay, 1999), pode-se calcular um intervalo de confiança para
esta estimativa. Para um dado nível de significância (· = 0,05), o intervalo de confiança
representa o intervalo onde deve estar o parâmetro, ou seja, o risco relativo verdadeiro. Se o
valor 1, que se refere à nulidade da associação, não estiver contido no intervalo, temos uma
confiança que na população de onde nossa amostra foi extraída, o RR é diferente de 1, sendo,
portanto significativo o achado da amostra. Para a realização dos cálculos do risco relativo e o
intervalo de 95% de confiança, assim como o seu significado, consulte
www.paulomargotto.com.br, em Entendendo Bioestatística e Exercício da Medicina Baseado
em Evidências.
Uma vez calculado o intervalo de 95% de confiança para o nosso exemplo, temos:
RR = 0,40 (95% IC: 0,26 – 0,63): a interpretação deste resultado é a de que o RR é
significativo na redução do ductus arteriosus patente no grupo exposto ao regime de menos
líquido. O intervalo de confiança não contém o valor 1, que indica nulidade de associação, ou
seja, a mostra estudada reflete um efeito real da menor oferta hídrica na redução do ductus
arteriosus patente.
Redução do Risco Relativo (RRR): determina, em termos percentuais, que redução o
tratamento provoca na ocorrência da doença no grupo tratado quando comparado com o grupo
controle.
 RRR: 1 – RR
No exemplo anterior; Ductus arteriosus patente: regime de menor x regime de maior
oferta hídrica.
RR: 0,40
RRR: 1 – 0,40= 0,60 x 100 = 60% (há uma redução de 60% do ductus arteriosus
patente no grupo de menor oferta hídrica).
Diferença de Risco (DR): a/n1 – c/n2. No exemplo anterior do ductus arteriosus
patente com oferta hídrica menor ou maior, a DR foi de 0,190.
Número necessário para tratamento (NNT): 1/DR
A importância de se conhecer a DR é que nos possibilita calcular a NNT, que nos
informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um
evento (quanto melhor o tratamento, menor o NNT). No caso do ductus arteriosus patente
frente a dois regimes, de oferta hídrica (maior x menor), o NNT é:
NNT = 1 /DR
DR= - 0,190 ; NNT= 1/-0,190 = 5,26 = 5,3
Ou seja, o número necessário de indivíduos a serem tratados com restrição hídrica para
evitar um caso de ductus arteriosus patente é 5,3.
Mais 2 exemplos:
* Hemorragia intraventricular (todos os grupos): grupo com menor x maior oferta
hídrica.
RR= 0,94 (95% IC: 0,52 – 1,72)
RRR= 1 – 0,94 = 0,06 x 100= 6%
DR= - 0,011
NNT = 1 /-0,011 = 90,9
Interpretação: o risco de hemorragia intraventricular (todos os graus) não foi
significativamente afetado pela oferta hídrica (veja, o intervalo de confiança do RR
contem a unidade). A redução da hemorragia intraventricular, que é o RR, é de 6%, ou
seja, há uma diminuição de 6% na incidência desta patologia no grupo com restrição
hídrica, mas esta redução não foi significativa. O NNT de 90,9 significa que é
necessário restringir líquido em 90,9 RN para evitar a ocorrência de 1 caso de
hemorragia. Lembramos que quanto melhor o tratamento, menor o NNT.
* Morte neonatal: ingesta hídrica restrita x ingesta liberal
RR= 0,52 (95% IC: 0,28 – 0,96)
RRR= 1 – 0,52 = 0,48 x 100= 48%
DR= - 0,063
NNT = 1 /-0,063 = 15,87 = 15,9
Vejam que há uma redução significativa de 48% de morte neonatal no grupo
submetido à restrição hídrica e o número necessário para o tratamento com restrição
hídrica para evitar uma morte neonatal é de 15,9.
 IMPACTO DA CESÁREA NOS RECÉM-NASCIDOS
Ligia Rugolo (SP)

Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital das

Forças Armadas (EMFA), Brasília, DF
pmargotto@gmail.com
www.paulomargotto.com.br

Os bebês estão nascendo antes do esperado, com taxas significativamente aumentadas

de cesarianas em todas as faixas de idade gestacional, nas últimas décadas. Desde 1981, nos
Estados Unidos a taxa de nascimento de prematuros aumentou mais de 30%, chegando a
12,5% em 2005 (1 em cada 8 nascimentos foi prematuro). Entre as causas do aumento de
cesárea são citadas: fatores demográficos, nutricionais (obesidade), fatores de risco médicos,
conveniência e preferência da mãe (estima-se que este fator esteja presente em 2,5% de todos
os nascimentos ocorridos por cesareana nos Estados Unidos). O resultado deste aumento de
cesarianas eletivas é o aumento das taxas de prematuros tardios (The relationship between
cesarean delivery and gestational age among US singleton births. Bettegowda VR, Dias T,
Davidoff MJ, Damus K, Callaghan WM, Petrini JR.Clin Perinatol. 2008 Jun;35(2):309-
23).
Por quê a prematuridade está aumentando? Aumento das gestações em
mulheres acima de 35 anos, fertilização in vitro está aumentando, cesárea
anterior e solicitação materna. A cesárea eletiva ocorre por uma decisão
tomada previamente sem trabalho de parto.
O Colégio Americano de Obstetrícia (ACOG Committee Opinion No. 394, December
2007. Cesarean delivery on maternal request. American College of Obstetricians and
Gynecologists.Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1501.) recomenda não realizar cesariana
eletiva antes de 39 semanas a não ser que se tenha verificado a maturidade pulmonar. As
complicações associadas com a prematuridade, tais como distúrbios respiratórios, hipotermia,
hipoglicemia e admissões na UTI Neonatal são maiores entre os recém-nascidos (RN) de
cesárea eletiva sem trabalho de parto antes de 39 semanas.
A Organização Mundial de Saúde propõe para todos em 2010 uma taxa de prematuros
abaixo de 8%. Taxas acima de 10% , em 70% são prematuros tardios. Novamente, por quê
nascem os prematuros? Segundo Davidoff et al (Changes in the gestational age distribution
among U.S. singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Davidoff MJ,
Dias T, Damus K, Russell R, Bettegowda VR, Dolan S, Schwarz RH, Green NS, Petrini J.
Semin Perinatol. 2006 Feb;30(1):8-15), o nascimento por trabalho espontâneo
entre 1992 e 2002 diminuiu; devido a rotura prematura de membranas
permanece estável; na verdade o fator qe demonstrou aumento, de 29% em
1992 para 41% em 2002 foi a cesárea eletiva.
 1992 2002

Espontâneo (TPP) 68% 57%

Indução/cesárea 29% 41%
RPM-PT 3% 4%

Na América Latina, dados de Barros e cl, o nascimento de prematuros devido à

indução eletiva e por cesárea eletiva aumentou nos últimos 20 anos de 10% para 18,5%
(praticamente dobrou) entre 1985 e 2003 (Obstet Gynecol. 2006 May;107(5):1035-41
Temporal trends of preterm birth subtypes and neonatal outcomes. Barros FC, Vélez Mdel
P).
Em 2005, Villar et al (Lancet. 2006 Jun 3;367(9525):1819-29. Villar J, Valladares E,
Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A, Campodónico L, Bataglia V,
Faundes A, Langer A, Narváez A, Donner A, Romero M, Reynoso S, de Pádua KS,
Giordano D, Kublickas M, Acosta A; WHO 2005 global survey on maternal and
perinatal health research group), investigaram quase 100 mil nascimentos, em 120 Hospital
públicos , privados e conveniados na América Latina. Observem que a mediana da cesariana
foi de 33%; mais da metade, em Hospitais privados. Observem em azul o percentual de
cesariana eletiva. Vemos que quanto maior o percentual de cesariana, maior é o percentual de
cesariana eletiva. O aumento da cesárea, aumenta a morbimortalidade materna, aumenta a
incidência de prematuros tardios e a morbimortalidade neonatal. Altas taxas de nascimento por
cesariana não necessariamente indica melhor cuidado perinatal e pode estar associado com
resultado ruim.

Intraparto
Emergencia
Eletiva

Pu Pr Pu Pr Pu Pu C Pr Pu C Pr Pu Pr Pu Pr Pu Pr

Argentina Brasil Cuba Equador Mexico Nicaragua Paraguai Peru

 A situação no Brasil está em alerta máximo: Segundo o DATASUS (2006), incidência de
cesárea está em 46% e em muitas regiões passa de 50%. Nos Hospitais Privados, ocorre entre
80-90%.Estudo de Barros , em Pelotas, Rio Grande do Sul mostrou entre, 2002-2004,
aumento expressivo da taxa de prematuridade (de 6% para 15%) e da taxa de cesárea de 28%
para 45%, com diferenças muito grande de taxa de cesárea entre os Hospitais Públicos
(36%) e Hospitais Privados (84%). Assim, a taxa de cesárea no nosso país é alar mente.

Dados nossos, na FMB-UNESP, em 2007, de 1144 nascimentos vivos, 27% ocorreram

por cesárea eletiva, indicada principalmente por iteratividade, 16% por cesárea de urgência e
57% por parto vaginal. A indicação principal da cesariana eletiva é a iteratividade (cesárea
anterior), com aumento dos prematuros tardios e aumento do desconforto respiratório.
Observando a tabela abaixo, vemos o maior percentual de desconforto respiratório ao nascer,
quando o nascimento foi por cesárea eletiva e um pouco mais da metade vão para o
Alojamento Conjunto (52%).

Temos que tomar muito cuidado com o ciclo vicioso da cesárea eletiva. Quais são os
motivos: a cesárea repetida tem sido a causa de cesárea eletiva entre 35% e 50%, gestação
múltipla, apresentação anômala e a solicitação materna (em torno de 18%). Os três principais
motivos da cesárea eletiva tem sido: medo do parto vaginal, preocupação quando ultrapassa 39
semanas e conveniente, não somente para as mães como para o obstetra. Assim, vamos fazer
um ciclo (Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Engle
WA, Kominiarek MA. Clin Perinatol. 2008 Jun;35(2):325-41).
 Quanto à via de nascimento dos gemelares: se o primeiro gemelar está cefálico,
planejar o parto vaginal é seguro, com sucesso em torno de 80% (Neonatal outcomes of twin
pregnancy according to the planned mode of delivery. Schmitz T, Carnavalet Cde C, Azria E,
Lopez E, Cabrol D, Goffinet F. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):695-703).
Quanto à cesárea a pedido materno: é ético? Obter o consentimento esclarecido, expor os
riscos, benefícios e mostrar alternativas. Seguir a recomendação da ACOG: cesárea eletiva
somente a partir de 39 semanas (Cesarean delivery on maternal request: the impact on mother
and newborn. Lee YM, D'Alton ME. Clin Perinatol. 2008 Sep;35(3):505-18)
O aumento da taxa de cesariana é acompanhado por uma significante queda no
número de mulheres que tentam parto vaginal após cesárea prévia. Muito deste aumento pode
ser atribuído ao aumento das taxas de cesárea eletiva na primeira gestação, de 14,6% em 1996
para 20,3% em 2005. Este aumento da cesárea eletiva na primeira gestação significa que a
mulher tem mais de 90% de chance de ter uma cesariana repetida, aumentando mais ainda a
taxa de cesárea no futuro, embora o parto normal possa ser uma opção. (Elective cesarean
section: its impact on neonatal respiratory outcome. Ramachandrappa A, Jain L. Clin
Perinatol. 2008 Jun;35(2):373-93).
Quais são os problemas da cesárea para a mãe e o para o recém-nascido? Para a mãe,
complicações infecciosas, separação mãe-filho, atraso aleitamento, menor satisfação do
nascimento, depressão, aumento do tempo de internação, aumento de custos, riscos de
placenta prévia, rotura uterina em futura gestação. Para o bebê: aumento da
prematuridade iatrogênica diminui o benefício pulmonar do parto. Portanto, aumenta a
morbimortalidade perinatal ((Elective cesarean section: its impact on neonatal respiratory
outcome. Ramachandrappa A, Jain L. Clin Perinatol. 2008 Jun;35(2):373-93).
O estudo de Mallow (Birth. 2009 Mar;36(1):26-33. Links Impact of cesarean section
on intermediate and late preterm births: United States, 2000-2003.Malloy MH.) comparou a
taxa de ventilação mecânica e a incidência de doença da membrana hialina entre os
prematuros intermediários (32-33 semanas) e os prematuros tardios (34-36 semanas) nascidos
por cesárea em comparação com os nascidos por parto vaginal. Um total de 422.000 nascidos
vivos, obtidos pela declaração de nascidos vivos (DNV). A taxa de cesárea foi de 27%. Em
cada semana de idade gestacional, a síndrome do desconforto respiratório foi maior quando o
nascimento ocorreu por cesariana, assim como foi maior a necessidade de ventilação mecânica
e a mortalidade. Portanto, a cesariana é um fator de risco para a morbidade respiratória e
mortalidade neonatal.
Para os RN >= 35 semanas, a cesariana a, em comparação ao parto vaginal aumento a
morbidade respiratória. Observem que a hipertensão pulmonar aumentou quase 5 vezes.
.

Postula-se que baixa taxa de produção endógena de prostaglandina durante a cesárea

eletiva possa ser responsável maior hipoperfusão pulmonar levando a hipertensão pulmonar. É
importante discutir este risco com a gestante quando oferecer ela opções de nascimento
(consentimento esclarecido) (Obstet Gynecol. 2001 Mar;97(3):439-42. Related Articles, Links
Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Levine EM, Ghai V,
Barton JJ, Strom CM).
Como nascem e evoluem os prematuros tardios e os RN de termo que nascem por
cesárea? De Luca et al (Incidence of early neonatal mortality and morbidity after late-preterm
and term cesarean delivery. De Luca R, Boulvain M, Irion O, Berner M, Pfister RE. Pediatrics.
2009 Jun;123(6):e1064-71) estudaram 56549 recém nascidos prematuros tardios e a termo,
nascidos por cesárea eletiva (antes do trabalho de parto), cesárea de urgência e nascimento
vaginal. O risco de depressão ao nascer entre os prematuros tardio foi de 1,7 vezes

O risco para distúrbio respiratório é 2,0 maior tanto para os prematuros tardios como
para os RN a termo de cesárea eletiva.
Para os cuidados especiais, a cesárea eletiva aumenta 1,8 vezes para os prematuros tardios e
1,7 vezes mais para os RN a termo.

Quanto à mortalidade: sem diferença significativa para os prematuros tardios; já para os RN a

termo, a mortalidade aumentou quase 4 vezes mais.

Assim, a idade gestacional estima o risco de evolução adversa, com melhor evolução
entre 38-40 semanas de gestação. A cesárea eletiva aumenta o risco de mortalidade intraparto
e neonatal, de admissão na UTI Neonatal e desconforto respiratório comparado com o parto
vaginal e não apresenta vantagem em relação a uma cesariana de urgência em termos de
mortalidade.

Por quê a cesariana aumenta morbidade neonatal? O prematuro tardio apresenta uma
imaturidade estrutural e bioquímica pulmonar, tem uma deficiência surfactante que leva a
síndrome do desconforto respiratório. O corticosteróide antenatal está indicado entre 24 e 34
semanas. É importante enfatizar que o epitélio pulmonar fetal secreta líquido pulmonar, sendo
importante para o crescimento e desenvolvimento do pulmão. Com o trabalho de parto ocorre
uma série de alterações hormonais (↑catecolaminas, glicocorticóide, vasopressina,
prolactina) e estas alterações promovem uma reabsorção do líquido pulmonar antes do
nascimento, diminuindo em 40% do líquido. Assim, a cesárea eletiva não prepara o
pulmão fetal para a vida neonatal. . Quanto pior a adaptação respiratória ao nascer,
maior será a morbidade respiratória ((Elective cesarean section: its impact on neonatal
respiratory outcome. Ramachandrappa A, Jain L. Clin Perinatol. 2008 Jun;35(2):373-93).

Surge na literatura a possibilidade do uso de corticosteróide antenatal após 34 semanas

de gestação. Será que tem valor expandir o corticosteróide antenatal? Estudo com cesárea
eletiva (Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean
Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal
respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomized trial. BMJ. 2005
Sep 24;331(7518):662-ARTIGO INTEGRAL)sugere ser de valor, mas são necessários o
tratamento de 100 para prevenir um caso de síndrome do desconforto respiratório (SDR), um
número muito alto, diferente para os RN abaixo de 31 semanas (tratar 5 para evitar 1 caso de
SDR) e 31-34 semanas (tratar 15 para evitar 1 caso de SDR) Portanto, não está recomendado o
seu uso e são necessários mais estudos para avaliar a sua segurança e eficácia (Antenatal
corticosteroid treatment: what's happened since Drs Liggins and Howie? Bonanno C, Wapner
RJ.Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):448-57).
Wylie e Mirza (Cesarean delivery in the developing world. Wylie BJ, Mirza FG. Clin
Perinatol. 2008 Sep;35(3):571-82) avaliaram o nascimento por cesárea no mundo em
desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde recomenda taxa “ótima” de cesariana
entre 5-15% de todos os nascimentos e níveis abaixo de 5%, como um percentual insuficiente.
Olhando a distribuição, nos países ricos e emergentes, a taxa de cesariana está crescente
excessivamente, à custa de cesárea eletiva.

Por que isto? Norma cultural? Pressão legal? O efeito deste excessivo aumento não
está nada bom: aumenta os custos e piores resultados maternos e neonatais. Nos países pouco
desenvolvidos a taxa está muito baixa (insuficiente), principalmente nas áreas rurais e aí,
talvez o aumento fosse certamente benéfico. O menor acesso da população, com certeza
aumenta os riscos materno-fetais.
Resumindo: a alta taxa de cesárea não indica boa qualidade cuidados; em qualquer
tipo de nascimento, os riscos benefícios devem ser sempre ponderados; respeitar a opinião
materna é uma pratica recomendada, desde que esteja BEM CLARA E EMBASADA. A
cesariana eletiva aumenta a prematuridade, aumenta a morbimortalidade materna e neonatal.
Aqui vai um desafio para todos nós: prematuridade tardia, em um bom
percentual, é um problema evitável, com a diminuição da cesariana eletiva.
NOTA (Dr. Paulo R. Margotto). Consultem:

Cesárea eletiva e morbidade respiratória

Autor(es): Paulo R. Margotto

Idade Gestacional da Cesárea Eletiva e Desfecho Perinatal Rafael Frederico Bruns

Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente no

Recém-Nascido
Autor(es): Sonia Hernández-Díaz et al. Apresentação:Renata Abrão Vieira,
Carlos Alberto Moreno Zaconeta

Previous cesarean section and the risk of postpartum maternal complications and adverse
neonatal outcomes in future pregnancies.

Galyean AM, Lagrew DC, Bush MC, Kurtzman JT.

J Perinatol. 2009 Nov;29(11):726-30.

Efeito da cesárea anterior nos resultados neonatais e maternos de futuras gestações

Publicação em novembro de Galyean AM et al avaliou os resultados pós-parto de
pacientes que tiveram anteriormente cesárea eletiva ou parto normal. Observando a tabela
abaixo, vemos que as complicações maternas ocorreram muito mais no grupo de cesárea. As
pacientes que tiveram cesárea anterior apresentaram um risco de mais de 2,5 vezes de requerer
transfusão sanguínea, aproximadamente 4 vezes o risco de admissão na Unidade de Cuidado
Intensivo e 1,5 vezes mais prováveis de serem readmitidas no Hospital e, relação aquelas que
tiveram parto normal anterior,
 Com relação ao desfecho neonatal, os RN de pacientes que tiveram anteriormente
cesárea eletiva ou parto normal anterior eram mais prováveis requererem suporte ventilatório e
hospitalização prolongada mais de 7 dias. Observem na tabela a seguir

Em conclusão, o subseqüente parto na mulher com cesárea anterior apresenta maior

risco tanto materno como neonatal para morbidades, em relação às pacientes que tiveram
anteriormente parto normal. Estas informações podem ser de ajuda no aconselhamento da
gestante
 PREMATUROS TARDIOS
EPIDEMIOLOGIA E PROBLEMAS MAIS COMUNS

Renato Procianoy (RS)

34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 8-12 de outubro de 2009, Brasília

Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista do Hospital Planalto, Unimed-Brasília
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com.br

Inicio com o c conceito de prematuro tardio: são aqueles recém-nascidos com idade
gestacional entre 34 semanas e 36semans e 6 dias; ocorrem em torno de 9% dos nascimentos
e por volta de 70% dos prematuros nos Estados Unidos. (Engle WA.A recommendation for the
definition of "late preterm" (near-term) and the birth weight-gestational age classification
system. Semin Perinatol. 2006 Feb;30(1):2-7).

Entre as causas, temos: aumento do número de gestações múltiplas (60% dos gêmeos
nascem prematuramente), devido ao fato das mulheres estarem tendo seus filhos mais tarde (as
mulheres acima de 30 anos apresentam maior percentual de gestação múltipla); aumento do
número de técnicas de reprodução assistida (fertilização in vitro); aumento do número de
cesarianas eletivas (não existe uma boa avaliação da idade gestacional); aumento da obesidade
materna que predispõe ao parto prematuro

É importante ter em mente o conceito do prematuro tardio, porque muitas vezes estes
prematuros tardios tem um peso semelhante aos RN de termo e com isto, por muito tempo
foram considerados como se fossem RN de termo, normais. Isto não é verdade, pois os
prematuros tardios não são fisiologicamente e metabolicamente maduros. Olhando a literatura
americana, alguns anos atrás, usava-se o termo “near term” (próximo do termo). Devido ao
fato destes prematuros tardios terem maior risco de apresentar sérios problemas, houve por
bem trocar o termo para “late preterm” (prematuro tardio), para enfatizar que estes RN não
são próximos do termo e sim prematuros com alto risco de morbimortalidade em comparação
aos RN de termo (Engle WA. A recommendation for the definition of "late preterm" (near-
term) and the birth weight-gestational age classification system. Semin Perinatol. 2006
Feb;30(1):2-7)

Vejamos agora a relevância deste conceito de prematuro tardio:

-quanto à mortalidade: a mortalidade dos prematuros tardios é maior que a dos RN de termo.
Dados de Tomashek et al (Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Davidoff MJ, Petrini JR
Differences in mortality between late-preterm and term singleton infants in the United States,
1995-2002.J Pediatr. 2007 Nov;151(5):450-6) mostram, comparando a mortalidade de RN
prematuros tardios e a termo, a mortalidade infantil nos RN prematuros tardios é 3x maior em
relação aos RN a termo (7.9 x 2,4/mil); a mortalidade neonatal precoce é 6x maior e a
mortalidade neonatal tardia é 3x maior e a mortalidade pós-natal é 2x maior. Durante a
infância, os prematuros tardios apresentaram um risco de morte 4 x maior em relação aos RN
de termo. Então vejam que os RN pré-termos tardios tem uma maior mortalidade em relação
aos RN de termo.

-quanto ao seguimento: segundo o estudo de Petrini et al (Petrini JR, Dias T, McCormick

MC, Massolo ML, Green NS, Escobar GJ Increased risk of adverse neurological development
for late preterm infants. J Pediatr. 2009 Feb;154(2):169-76 J Pediatr 2009;154:169-76) a
paralisia cerebral ocorreu 3 x mais nos RN prematuros tardios em relação aos RN a
termo(3,39-IC a 95%: 2,54-4,52).Vejam assim que estes prematuros tardios, apesar de estarem
próximos ao termo, são RN muito mais vulneráveis do que os RN de termo. Por que estes RN
prematuros tardios apresentam maior mortalidade e maior incidência de retardo do
desenvolvimento neuropsicomotor? Por que eles apresentam maior taxa de infecção intra-
uterina (corioamnionite) que pode lesar o cérebro em crescimento neste período. Este fato
reforça a necessidade do acompanhamento destes recém-nascidos prematuros tardios até os
anos escolares.

-quanto à morbidade: eles tem maior necessidade de reanimação na Sala de Parto (1 de cada
7 prematuros tardios necessita de reanimação com balão e máscara), maior incidência de
distúrbios respiratórios, maior incidência de hipoglicemia, hipotermia e apnéia em relação ao
RN de termo. Em relação à dificuldade respiratória: a incidência é de 15% nos prematuros
tardios e muitos necessitam de O2 suplementar nas primeiras fases da vida (3x mais em relação
aos RN a termo). Em alguns casos podem necessitar de surfactante. Os que recebem corticóide
pré-natal tem menor chance de desenvolver síndrome do desconforto respiratório. Apresentam
maior incidência de apnéia, pois apresentam menor sensibilidade central ao CO2. Em relação
à hipotermia: maior risco de hipotermia, pois perdem calor com mais facilidade, devido à
maior superfície corporal para o peso, em relação aos outros RN a termo. Na Sala de Parto
devemos minimizar esta perda de calor, inclusive no transporte a UTI Neonatal, uma vez que a
regulação da temperatura é importante neste período de transição (Laptook A, Jackson
GL.Semin. Cold stress and hypoglycemia in the late preterm ("near-term") infant: impact on
nursery of admission..Semin Perinatol. 2006 Feb;30(1):24-7). Em relação à hipoglicemia: o
risco foi de 3 x maior em relação ao RN de termo na análise de 90 RN prematuros tardios
entre 35-36 semanas de idade gestacional versus 95 RN de termo (37-40 semanas) realizada
por Wang et al (Wang, 2004. Clinical outcomes of near-term infants.Wang ML, Dorer DJ,
Fleming MP, Catlin EA.Pediatrics. 2004 Aug;114(2):372-6. ARTIGO INTEGRAL).
Basicamente é devido à inadequada nutrição enteral, hipotermia e sepse. A
hiperbilirrubinemia ocorreu em 54% dos RN prematuros tardios versus 37,9% dos RN a
termo. Neste prematuros tardios a hiperbilirrubinemia é uma das maiores causas de
reinternação, devendo estes RN ficar um pouco mais para observação de icterícia. A
dificuldade da alimentação é um dos principais motivos que atrasam a alta hospitalar, pois
apresentam dificuldade de sucção e deglutição. Consultem a figura abaixo, do estudo de Wang
et al

Wang, 2004. Clinical outcomes of near-term infants.Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin
EA.Pediatrics. 2004 Aug;114(2):372-6

-quanto à readmissão hospitalar: estes RN apresentam uma maior taxa de readmissão

hospitalar (3x mais em relação ao RN a termo). As causas principais são a icterícia e a
dificuldade de alimentação. Em uma análise de 26703 RN, foi relatado que com 34 semanas,
9% são readmitidos, com 35-36 semanas, 7% e 38-40 semanas, 4,4%.

Conclusão: Os RN prematuros tardios apresentam maior morbidade em relação aos RN a

termo na Unidade de Neonatologia, maior número de readmissões hospitalares no primeiro
ano de vida, maior incidência de paralisia cerebral do que o RN de termo. É IMPORTANTE
QUE O PEDIATRA GERAL não olhe para o prematuro Tardio como se ele fosse um RN
próximo do termo, pois os prematuros tardios tem muito mais morbidade e seqüelas que os
RN a termo. Obrigado.

Nota: Dr. Paulo R.Margotto

Consultem também:

1- Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity

risk. Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A,
 Weiss J, Declercq E. Pediatrics. 2008 Feb;121(2):e223-32. Related Articles Free article
at journal site.ARTIGO INTEGRAL
2- Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, the Committee on Fetus and Newborn. 'Late-
preterm' infants: a population at risk. A clinical report. Pediatrics 2007; 120(6): 1390–
1401. | Article ARTIGO INTEGRAL

3-Neonatal morbidity in late preterm and term infants in the nursery of a tertiary hospital.
Dani C, Corsini I, Piergentili L, Bertini G, Pratesi S, Rubaltelli FF. Acta Paediatr. 2009
Nov;98(11):1841-3.

Este estudo,realizado na Itália (Florença) analisou as complicações dos prematuros

tardios (137 RN: 34 semanas a 36semanas e 6 dias) em comparação com os RN de termo
(2708 RN: após 37 semanas). A tabela 1 mostra as características e complicações e a Tabela 2
mostra a influência do tipo de parto nas complicações entre os dois grupo. Analisem o risco
relativo para as conclusões (RR>1 implica em aumento e é significativo se no intervalo de
confiança não conter a unidade). Por exemplo a hiperbilirrubinemia aumentou 2,97 vezes nos
prematuros tardios em relação aos RN de termo e foi significativo, pois no intervalo de
confiança não contem a unidade). No entanto, a hipernatremia que foi mais freqüente nos
prematuros tardios, não houve significância estatística, uma vez que no intervalo de confiança
não contém a unidade. Consultem:

Como exercer a Medicina/ Neonatologia baseado em evidências

Autor(es): Paulo R. Margotto
A cesariana ocorreu co maior frequência nos RN prematuros tardios (50,4% versus
24,6%-p<0,0001). No entanto, a hiperbilirrubinemia ocorreu menos nos prematuros
tardios de cesariana (veja que o risco relativo está abaixo de 1). Já nos RN a termo, o
desconforto respiratório, a dificuldade de alimentação e perda de peso >10% ocorreram
mais frequentemente nos RN de cesariana

Conclusão: as complicações ocorreram com maior frequência nos RN prematuros

tardios em relação aos RN a termo. Estes prematuros tardios necessitam de cuidados
específicos e seguimento, com particular atenção para o neurodesenvolvimento.
 PREMATURO EXTREMO NA VIDA ADULTA

Ruth Guinsburg (SP)

34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 8-12 de outubro de 2009, Brasília

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

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pmargotto@gmail.com

As referências estão em forma de links

Os prematuros extremos são aquelas crianças que nascem antes de 28 semanas. Os

recém-nascidos (RN) de muito baixo peso são aqueles com peso ao nascer abaixo de 1500g e
os de extremos baixo peso, os com peso ao nascer menor que 1000g.
A sobrevida dos prematuros extremos é crescente. Publicação recente do Japão, em
2005 (Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura T, Fujimura M, Matsuo
M. Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005. Pediatrics.
2009 Feb;123(2):445-50) , englobando 297 Instituições japoneses, a sobrevida de prematuros
na UTI Neonatal alcança valores impressionantes. Vejam que os japoneses estão conseguindo
uma taxa de sobrevida de quase 40% de na idade gestacional de 22 semanas, quase 60% na
faixa de 23 semanas. Entre 26-27 semanas, 90% de sobrevida.
Houve uma mudança drástica do limite de viabilidade nos últimos 5 anos, com redução
impressionante da mortalidade nos países desenvolvidos. Isto significa que grande quantidade
de crianças muito prematuras vai ter alta hospitalar e estas crianças vão ser cuidadas pelos
pediatras no final da adolescência e pelos clínicos na fase jovem e de adulto. No Brasil, temos
muitas dificuldades. Aqui estão os dados da Rede de Pesquisa Neonatal do Brasil, que inclui 8
Universidades entre 2006-2007. Observamos que a taxa de sobrevivência é de 25% entre 23-
24 semanas, 46% entre 25-26 semanas, 587% entre27-28 semanas e quase 90% acima de 28
semanas. Quanto ao peso, quase 40% de sobrevida entre 500-750g.
O fato de sobreviver na UTI Neonatal não significa uma sobrevivência intacta. Neste
estudo, apresentado no último Pediatric Academic Societies (PAS), a sobrevida sem displasia
broncopulmonar e sem hemorragia intraventricular grave ocorreu em 50% a partir de 27-28
semanas. Assim, no nosso meio podemos falar que o limite de viabilidade está próximo a 26
semanas e da viabilidade relativamente intacta, 27-28 semanas. De qualquer forma esta não é a
realidade nacional. Dados do DATASUS (Banco de Dados do Sistema Único de Saúde),
comparando 1997-2007, mostrou que praticamente não houve aumento de sobrevida na faixa
de 500-1000g. No entanto, houve um pequeno aumento de sobrevida na faixa de 1000-
1500g.
Independentemente disto, em 2007, 20000 crianças prematuras tiveram alta hospitalar
das quais 5000, com peso abaixo de 1000g. Qual é o significado destes dados? Significa que
nós pediatras temos que estar preparados para tomar conta deste grande contingente de
crianças muito pequenas que estão tendo alta.
Quais serão os problemas destas crianças? De maneira geral, esta criança tem um risco
maior de problemas. Deste trabalho de Lorenz et al (Lorenz JM, Wooliever DE, Jetton JR,
Paneth N. A quantitative review of mortality and developmental disability in extremely
premature newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998 May;152(5):425-35.ARTIGO
INTEGRAL), que avaliou 20 coortes de crianças menores ou iguais a 26 semanas e 38 abaixo
de 800g nascidas há 15 anos, estima que para cada 100 nascidos vivos com idade gestacional
menor que 26 semanas, haverá 3 casos de paralisia cerebral, 1 caso de cegueira, 1 caso DE
surdez e 4 casos de retardo mental. Para cada 100 nascidos vivos menores ou iguais a 800
gramas, temos quase 2 casos de paralisia cerebral ou seja dificuldades motoras, 2 casos de
cegueira, quase 1 de surdez e quase 5 de retardo mental. Assim, estas crianças apresentam
risco elevado de seqüelas do ponto de vista neurossensorial e motora.
Ao avaliar o crescimento destas crianças abaixo de 32 semanas, aos 2 anos de vida,
observamos que os sobreviventes relativamente intactos começam aparecer em maior
quantidade a partir de 26 semanas e antes disto o número de crianças com seqüelas leves e
graves é muito alta. Aos 8 anos, as crianças abaixo de 26 semanas apresentam alto percentual
de seqüelas moderadas ou graves.
Apesar deste quadro relativamente sombrio, o número de RN prematuros extremos
sobreviventes sem seqüelas está aumentando. Wilson-Costello et al (Wilson-Costello D,
Friedman H, Minich N, Siner B, Taylor G, Schluchter M, Hack M. Improved
neurodevelopmental outcomes for extremely low birth weight infants in 2000-2002.
Pediatrics. 2007 Jan;119(1):37-45-. ARTIGO INTEGRAL), avaliaram u os RN abaixo de
1000g até 10 anos e meio de idade, em 3 décadas (80,90 e inicio dos anos 2000). O número de
crianças que morreu decresceu e o número de crianças que sobreviveu sem seqüelas até 18
meses aumentou.
O que acontecerá com estes prematuros na idade adulta? Os estudos são extremamente
recentes. Os resultados destes estudos refletem os cuidados perinatais ocorridos entre 1975-
1985 e não necessariamente será igual aos prematuros que estamos cuidando hoje e adultos de
amanhã.
A primeira pergunta: uma vez de alta, continuam vivos? Neste estudo de Swamy et al
(Swamy GK, Ostbye T, Skjaerven R. Association of preterm birth with long-term survival,
reproduction, and next-generation preterm birth. JAMA. 2008 Mar 26;299(12):1429-
36.TEXTO COMPLETO), com todos os nascidos na Noruega entre 1967-1988, seguidos até o
ano de 2002 mostrou: comparado ao termo, a mortalidade dos prematuros entre 22-27 semanas
é muito mais alta (intra-hospitalar, 1-5 meses, 6-8 meses, 1-2 anos). Continuam com maior
risco de óbito durante todas a infância. Também os prematuros tardio apresentam risco maior
de óbito na infância.
 Uma vez vivos, como eles crescem: no estudo de Hack et al (Hack M, Schluchter M,
Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Growth of very low birth weight infants to age
20 years. Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt 1):e30-8-. ARTIGO INTEGRAL) englobando uma
coorte de 195 RN de muito baixo peso (102 meninos e 92 meninas), sem seqüelas
neurossensoriais e comparado a 208 RN a termo de igual nível socioeconômico, nascidos entre
77-79 (uma das coortes mais importantes de acompanhamento no mundo), observamos que os
meninos de muito baixo peso em comparados aos RN normais tem menor peso, menor
estatura e menor índice de massa corporal, aos 20 anos de idade. As meninas, em comparação
as meninas normais, tem similares peso, estatura e índice de massa corporal. Parece bom, pois
as meninas fazem o catch-up, mas não necessariamente. Há uma grande preocupação quanto à
saúde futura destas meninas, pois o índice de sobrepeso chega a 21% e obesidade 30%. Então
este o catch-up pode não ser bom, pois pode ter risco aumentado para a síndrome metabólica
e maior risco cardiovascular na vida adulta.
O estudo de Saigal et al (Saigal S, Stoskopf B, Streiner D, Paneth N, Pinelli J, Boyle
M. Growth trajectories of extremely low birth weight infants from birth to young adulthood: a
longitudinal, population-based study. Pediatr Res. 2006 Dec;60(6):751-8), coorte canadense,
englobou RN abaixo de 1000g (147 RN) em comparação com 131 RN normais, nascidos nos
anos 77-82 com semelhante nível socioeconômico. Observamos que os meninos de muito
baixo peso tem menor peso e menor estatura até a idade de 23 anos e o índice de massa
corporal é normal. Já as meninas tem um catch-up bastante rápido e não tem o mesmo catch-
up para estatura e tem maior índice de massa corpórea e com maior risco de síndrome
metabólica. São crianças que deveriam ser acompanhadas pelos pediatras e pelos clínicos ao
passar do final da adolescência para a idade adulta.
Em termos de função pulmonar aos 18 anos, tem menor capacidade funcional residual,
menor volume pulmonar, devido à doença pulmonar no período neonatal. Isto pode haver
problemas no envelhecimento, à medida que há um decréscimo natural da função pulmonar.
Assim, estes prematuros à medida que vão envelhecendo vão ter menos reserva pulmonar em
relação aos RN a termo (Kari Anne Indredavik Evensen, Sigurd Steinshamn, Arnt Erik
Tjønna, Tomas Stølen, Morten Andre Høydal, Ulrik Wisløff, Ann-Mari Brubakk, Torstein
Vik. Effects of preterm birth and fetal growth retardation on cardiovascular risk factors in
young adulthood. Early Human Dev 2009 Apr;85(4):239-45).
Marcadores biológicos: pressão arterial sem diferença na diastólica, mas a pressão
sistólica é cerca de 3,5 mm Hg maior nas crianças de que foram de baixo peso, após ajustes
para altura, sexo e raça. Embora 3,5 mmHg pareça pouco, se ajuntarmos isto ao rápido catch-
up das meninas, há aumento do risco de hipertensão, doença coronariana e morte por doença
cardiovascular na idade adulta. Portanto os adultos que foram de muito baixo peso,
especificamente as meninas, apresentam maior pressão sistólica do que os adultos que tiveram
peso ao nascer normal. A restrição do crescimento intra-uterino não explica este achado. Estas
crianças deverão ser acompanhadas pelo resto da vida (Hack M, Schluchter M, Cartar L,
Rahman M. Blood pressure among very low birth weight (<1.5 kg) young adults. Pediatr Res.
2005 Oct;58(4):677-84)
De maneira geral, os RN prematuros de muito baixo peso, aos 20 anos de idade
apresentam aumento da paralisia cerebral, surdez, cegueira e outras condições crônicas, de tal
maneira que mais ou menos 1/3 dos jovens adultos aos 20 anos que foram prematuros de
muito baixo peso tem pelo menos um problema crônico, comparado com a 1/5 dos que foram
RN a termo. Ou seja, vai haver uma sobrecarga dos Serviços de Saúde e eles tem estar
preparados para receber este contingente de crianças que vão ter problemas maiores na vida
adulta.
A grande pergunta dos pais: será que o meu filho que já passou por tanta dificuldade
vai conseguir terminar os estudos? Vai se empregar? Casar e ter eles os seus próprios filhos?
Terá uma vida autônoma? As respostas a estas perguntas são relativamente animadoras.
No estudo de Cleveland, aos 20-25 anos, um contingente menor de ex-prematuros
consegue completar o ensino médio, principalmente os meninos. Há uma desvantagem do
sexo masculino. O QI maior que 85 está menos presente nas crianças quer foram prematuras
de muito baixo peso. No entanto eles tem menos comportamento de risco, provavelmente pela
supervisão das famílias. Usam menos drogas, menos cigarro e menos álcool. Os meninos
violam menos as leis. As meninas tem menos relações sexuais e menos gravidez nesta faixa
etária (Hack M, Flannery DJ, Schluchter M, Cartar L, Borawski E, Klein N. Outcomes in
young adulthood for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2002 Jan 17;346(3):149-57.
ARTIGO INTEGRAL).
Da coorte holandesa, o POPS study (Hille ET, Dorrepaal C, Perenboom R,
Gravenhorst JB, Brand R, Verloove-Vanhorick SP; Dutch POPS-19 Collaborative Study
Group. Social lifestyle, risk-taking behavior, and psychopathology in young adults born very
preterm or with a very low birthweight. J Pediatr. 2008 Jun;152(6):793-800, 800.e1-4), aos 19
anos: meninas e meninos ex-prematuros de muito baixo peso sem graves sequelas, tem menor
hábito de fumar e os meninos consomem menos álcool. No entanto estas crianças tem
tendência a serem mais sedentárias, se engajam menos no grupo social, tem tendência a
ficarem mais protegidas (10000 crianças holandesas foram controles). Os ex-prematuros
tiverem menor incidência de roubo a lojas, menos briga na escola e menor contato com a
polícia na rua e menos briga na rua, além de menor comportamento de risco.
O estudo de canadense de Saigal et al (Saigal S, Stoskopf B, Streiner D, Boyle M,
Pinelli J, Paneth N, Goddeeris J. Transition of extremely low-birth-weight infants from
adolescence to young adulthood: comparison with normal birth-weight controls. JAMA. 2006
Feb 8;295(6):667-75-. ARTIGO INTEGRAL) que englobou 166 ex-prematuros extremos
(501-1000g) aos 22-25 anos e 145 adultos com peso normal ao nascer comparáveis
socioecomicamente, respondeu a perguntas: como que estes ex-prematuros estarão inseridas
na vida adulta? Estão estudando, trabalhando? Se o prematuro sai de alta sem morbidade, a
chance de estar na escola, ter emprego é a mesma em relação ao RN a termo. Os meninos que
foram prematuros de muito baixo peso tem mais desvantagens, o que não ocorre com as
meninas.
Na coorte sueca (Gäddlin, P.-O.; Finnström, O.; Sydsjö, G.; Leijon, I. Most very low
birth weight subjects do well as adults Acta Paediatrica, Sep2009, Vol. 98 Issue 9, p1513-
1520), prospectiva, nascidos entre 87-88 de RN de muito baixo peso, observamos que a
chance de não completar o ensino médio não é diferente, a chance de estar desempregado não
é diferente. No entanto, tem uma maior tendência estar ainda sob os cuidados dos pais quando
jovens adultos. Os de termo deixam as casas dos pais mais cedo e iniciam uma vida
independente mais cedo. Logicamente isto não ocorre com aqueles que tem seqüelas
(apresentam déficits cognitivos, dificuldade de inserção no mercado de trabalho e vivem
protegidos nas suas famílias durante mais tempo).
Na coorte prospectiva finlandesa (Kajantie E, Hovi P, Räikkönen K, Pesonen AK,
Heinonen K, Järvenpää AL, Eriksson JG, Strang-Karlsson S, Andersson S. Young adults with
very low birth weight: leaving the parental home and sexual relationships--Helsinki Study of
Very Low Birth Weight Adults. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e62-72. . ARTIGO
INTEGRAL), as crianças foram analisadas aos 23 anos e a análise foi ajustada por uma série
de fatores de confusão (gênero, altura, idade dos pais ao nascimento,número de irmãos,uso
materno de cigarro, nível educacional dos pais, divórcio ou morte de um dos pais). Os
prematuros de muito baixo peso saem mais tarde da casa dos pais,mas saem (aos 22 anos, 80%
das meninas e 70% dos meninos deixam a casa dos pais).A vida sexual, embora começa um
pouco mais tarde, tem um comportamento paralelo em relação aos que nasceram a termo. A
chance de não completar o ensino médio nas meninas e nos meninos é maior em qualquer
faixa da prematuridade, alertando para o risco do pré-termo tardio. Este risco de não completar
o ensino médio é maior nos meninos prematuros extremos, ou seja, os meninos ao
sobreviverem tem uma desvantagem cognitiva.
Em termos de ter filhos, os prematuros meninas e meninos tem menos filhos até os 30
anos em relação aos nascidos mais próximas do termo. Este estudo mostrou que ao terem
filhos, principalmente as meninas, tem um chance muito maior de ter um prematuro ou RN de
muito baixo peso. Isto significa que AS MENINAS PRECISAM de cuidado especial, pois
elas podem repetir a sua própria história nos seus filhos (Swamy GK, Ostbye T, Skjaerven R.
Association of preterm birth with long-term survival, reproduction, and next-generation
preterm birth. JAMA. 2008 Mar 26;299(12):1429-36. . ARTIGO INTEGRAL).
Em relação à personalidade, a coorte finlandesa de muitos jovens de 18-27 anos ex-
prematuros de muito baixo peso, que nasceram entre 78-85, 95% foram acompanhados
(número imaginável para nós!). Os prematuros de muito baixo peso demonstraram menos
emoções negativas, mais submissos e cautelosos, mais cordiais e menos abertos a experiências
novas e talvez isto contribua para protegê-los de situações de risco. Os mecanismo envolvidos
podem ser os cuidados familiares e os mecanismos biológicos associados a prematuridade
(Pesonen AK, Räikkönen K, Heinonen K, Andersson S, Hovi P, Järvenpää AL, Eriksson JG,
Kajantie. Personality of young adults born prematurely: the Helsinki study of very low birth
weight adults. J Child Psychol Psychiatry. 2008 Jun;49(6):609-17-. ARTIGO INTEGRAL).
A personalidade também foi avaliada na coorte americana de Cleveland aos 20 anos
com outro questionário. Os homens ex-prematuros de muito baixo peso tiveram menor
comportamento delinqüente em relação aos controles (peso normal ao nascer). As mulheres e
os pais delas tiveram maior tendência a internalizarão, com comportamento de ansiedade e de
retirada. Já os déficits de atenção e hiperatividade teve a mesma freqüência em relação aos
controles. Portanto, há uma maior freqüência de psicopatia nos RN de muito baixo peso,
quando são adultos jovens, o que indica aconselhamento, ou seja, ajudar a estas famílias a
lidar com o psiquismo destas crianças mais cedo para prevenir potencial psicopatológico
(Hack M, Youngstrom EA, Cartar L, Schluchter M, Taylor HG, Flannery D, Klein N,
Borawski E. Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth
weight infants at age 20 years. Pediatrics. 2004 Oct;114(4):932-40. ARTIGO INTEGRAL).
Já na coorte canadense, evidenciaram-se problemas futuros de depressão nos ex-
prematuros abaixo de 1500g; foi observado que as crianças de extremo baixo peso
demonstraram maior timidez, inibição social e socialização e menor status emocional que os
adultos do grupo controle. . Os adultos jovens que foram ex-extremo baixo peso e sem
seqüelas graves, são mais tímidos, cautelosos e evitam riscos.
Assim enquanto pediatra, devemos aconselhar a família, fiquem atentos ao psiquismo
destas crianças e encaminhem precocemente se for detectado qualquer problema.
Estudos mais recentes em que trabalham especificamente com problemas psiquiátricos,
relatam que o quadro é um pouco melhor dos aqueles relatados anteriormente. Os adultos que
foram de muito baixo peso PIG (pequenos para a idade gestacional) apresentam maior
disfunção executiva e instabilidade emocional em relação aos adultos que foram prematuros
de muito baixo peso AIG (adequados para a idade gestacional). Assim, o risco não é global
para todos os RN prematuros menor que 1500g na vida adulta. O risco de déficit de atenção e
hiperatividade é maior no RN PIG. Em comportamento de risco, os RN abaixo de 1500g,
tanto PIG como AIG, tem menos consumo de álcool em relação aos controles (Strang-
Karlsson S, Räikkönen K, Pesonen AK, Kajantie E, Paavonen EJ, Lahti J, Hovi P, Heinonen
K, Järvenpää AL, Eriksson JG, Andersson S. Very low birth weight and behavioral symptoms
of attention deficit hyperactivity disorder in young adulthood: the Helsinki study of very-low-
birth-weight adults. Am J Psychiatry. 2008 Oct;165(10):1345-53-. ARTIGO INTEGRAL).
Em outro estudo, este mesmo grupo (Räikkönen K, Pesonen AK, Heinonen K,
Kajantie E, Hovi P, Järvenpää AL, Eriksson JG, Andersson S. Depression in young adults
with very low birth weight: the Helsinki study of very low-birth-weight adults. Arch Gen
Psychiatry. 2008 Mar;65(3):290-6.ARTIGO INTEGRAL) avaliou a depressão por vários
instrumentos, sendo demonstrado que os RN prematuros AIG tem menor risco de depressão
do que os seus pares a termo. Os prematuros PIG apresentaram maior risco de depressão,
sendo explicado pela diminuição de uma enzima que protege o feto de um excesso de cortisol
no cérebro (11- hydroxysteroid dehydrogenase type 2), que se associa ao aparecimento de
ansiedade. Em humanos, os RN PIG mostram uma diminuição desta enzima e provavelmente
não há uma proteção contra o excesso de cortisol materno; há uma disfunção do eixo
hipotálmo-hipófise-adrenal e este eixo está relacionado a vários outros sistemas hormonais
que regulam o desenvolvimento do cérebro. Provavelmente a desregulação deste eixo explica
o aumento de psicopatia, especificamente nas crianças prematuras e com restrição do
crescimento intra-uterino.
Provavelmente, o mais importante de tudo isto é como os ex-prematuros e suas
famílias enxergam as qualidades de vida. Devemos lembrar que a qualidade de vida está
ligada a conceito de saúde máxima: bem estar físico, mental e social. Os instrumentos que
medem a qualidade de vida procuram quantificar todos estes aspectos e não apenas o bem
estar biológico. Então, qualidade de vida relacionada a saúde é uma tentativa de quantificar
em termos científicos as conseqüências de uma doença e seu tratamento na concepção do
próprio paciente para que ele possa viver uma vida útil compensadora.
O Health Utilities Índex (HUI) é um índice que leva em conta a habilidade sensorial e
comunicativa, as dificuldades escolares e as habilidades físicas. Em um trabalho
extremamente interessante coordenada por Saigal et al (Saigal S, Stoskopf BL, Feeny D,
Furlong W, Burrows E, Rosenbaum PL, Hoult L. Differences in preferences for neonatal
outcomes among health care professionals, parents, and adolescents. JAMA. 1999 Jun
2;281(21):1991-7 . ARTIGO INTEGRAL), foram apresentados aos profissionais de saúde,
pais de prematuros e para os ex-prematuros agora adultos e para os seus controles, (ex-RN a
termo agora adulto jovens),como eles pontuavam a qualidade de vida destas crianças (4
modelos hipotéticos)

Caso 1-prematuridade extrema com leve dificuldade escolar

Caso 2-evoluindo com dificuldade motora
Cso 3- dificuldade sensorial e cognitiva e irritada
Caso 4-Criança cega, muda, totalmente dependente, mas alegre e afetiva com a família.
Resultados: nós profissionais de saúde tendemos a achar que os casos leves (este índice quanto
mais próximo de 1 melhor a qualidade de vida) tem uma qualidade de vida boa e esta vida
vale a penas ser vivida. Já os caos graves, achamos que aquela vida não vale a pena ser
vivida. Vejam que é completamente diferente da opinião dos próprios ex-prematuros e de
seus pais. Os prematuros e seus pais avaliam a qualidade de vida muito melhor do que nós
médicos. Isto tem uma implicação direta para nós neonatologistas: antes de tomar qualquer
decisão se vale apenas continuar os esforços para aquela criança, a família tem que ser
consultada. Nem sempre temos a opinião que é a mesma da família. Vejam que isto vem de
família quer está convivendo com estas crianças há 20 anos!
Além disto, com outro instrumento de que vai de 0-5-é o CHIP-AE (Child Health and
Illness Profile: Adolescent Edition (CHIP-AE) que faz uma avaliação compreensiva e
multidimensional da qualidade de vida relacionada à saúde, baseada no conceito de Saúde da
Organização Mundial de Saúde dos ex-prematuros agora com 20 anos comparado aos
normais. Hack et al avaliaram este instrumento e relataram que os ex-prematuros de muito
baixo peso tem uma alta percepção de bem estar semelhante ao grupo controle. Eles acham
que a vida deles vale à pena, incluindo os com déficit neurosensoriais. Os autores relataram
menor resiliência (capacidade do indivíduo lidar com problemas, superar obstáculos ou resistir
à pressão de situações adversas - choque, estresse, etc. - sem entrar em surto psicológico),
especificamente na atividade física e envolvimento familiar. Esta menor resiliência pode vir a
ser detrimental para a futura saúde do adulto. No entanto, os autores relataram maior
facilidade em evitar comportamento de risco (Hack M, Cartar L, Schluchter M, Klein N,
Forrest CB. Self-perceived health, functioning and well-being of very low birth weight infants
at age 20 years.J Pediatr. 2007 Dec;151(6):635-41, 641.e1-2)
O nível socioeconômico da família e especialmente o nível de escolaridade materna,
desempenham um papel determinante no desempenho cognitivo e educacional destas crianças.
Lembrar que no decorrer do tempo, o prognóstico a longo prazo passa a ser determinado cada
vez mais por fatores sóciodemográficos e cada vez menos por fatores biológicos. Neste
sentido, tem vários trabalhos ainda não publicados, apresentados na SPA este ano pela
grupo da Hack M, Cleveland: ao invés que parear com os seus controles, pareou com os seus
irmãos com diferença de 4 anos ou seja será que é a prematuridade que diminui a condição
futura destas crianças ou é a família. Ao parear com os irmãos, ela tira o fator família. Em
termos de QI aos 20 anos, a capacidade de identificação de leitura e solução de problemas,
são idênticos aos seus irmãos. E quando fez uma regressão logística, avaliando os fatores
responsáveis por estes desfechos, a condição sóciodemográfica, ou seja nível sócio econômico
e nível cultural da família foi preditora de QI, resolução de problemas e capacidade de leitura,
sendo ajustada para o sexo e idade (Lo et al. PAS 2009:4765.8). Assim, o que determina o
futuro das nossas crianças prematuras de muito baixo é a condição de crescimento destas
crianças em cada família no seio social. Lógico que existem riscos biológicos, mas se não
diminuirmos os cuidados sociais, os nossos prematuros não vão ter futuro adequado.
Neste país em que a desigualdade social é chocante, qual é o futuro dos nossos
prematuros? Vamos ter que ajudar. Existem várias iniciativas. Temos uma ONG da
UNIFESP, coordenada pelo Dr. Benjamim Kopelman para ajudar esta família a fazerem
crescer as suas crianças, proporcionando condições para que os seus prematuros e familiares
possam viver e sorrir. Todos podem colaborar conosco. Consultem www.viveresorrir.org.br .
 CÁLCULO DA AMOSTRA
Paulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

A Estatística Analítica trabalha com os dados de forma a estabelecer hipóteses, procede
a sua comprovação e no final, elabora conclusões científicas
Teste de Hipótese e Tamanho da Amostra para melhor compreensão da significância
estatística
Teste de Hipóteses
Na maioria das vezes, o pesquisador toma decisão para toda população, tendo
examinado apenas parte desta população (amostra). Este processo chama-se de inferência. Na
pesquisa científica, a inferência é feita com a ajuda de testes estatísticos.
Para a compreensão de um teste estatístico é preciso que entendamos o que vem a ser
Hipótese Nula (H0) e Hipótese Alternativa (H1).
Hipótese é uma conjectura, uma resposta presumida e provisória que, de acordo com
certos critérios, será ou não rejeitada.
Hipótese Nula (H0): é aquela que simplesmente afirma que não há diferença entre os
grupos estudados; trata-se de uma hipótese que atribui ao acaso a ocorrência do fenômeno ou
resultado observado.
Hipótese Alternativa ou experimental (H1): é aquela que afirma que há diferença
entre os grupos estudados.
O principal objetivo de testar uma hipótese é responder à seguinte questão: dadas duas
amostras, são elas realmente diferentes ou pertencem a uma mesma população, ou em outras
palavras, as diferenças encontradas entre duas ou mais amostras são verdadeiras ou podem ser
explicadas pelo acaso.
O processo de testar hipótese consiste em seis etapas:
1. Estabelecer a H1 ( se lê agá 1)
2. Estabelecer a H0 ( se lê agá zero)
3. Determinar o tamanho da amostra
4. Colher os dados
5. Realizar teste estatístico para verificar a probabilidade
de que a H0 seja verdadeira
6. Rejeitar ou não a H0

Ao afastar a hipótese nula, estamos afirmando a validez da hipótese alternativa.

Todo experimento é realizado para testar uma hipótese. O pesquisador formula uma
hipótese, observa, analisa e em seguida conclui. Após observar, o pesquisador descreve e
mede.

Jamais atribuindo juízos de valor ao que está sendo visto, o pesquisador pode decidir
erroneamente e rejeitar a hipótese nula sendo ela verdadeira (Erro tipo I). Assim, o
pesquisador aceita como verdade uma diferença que na realidade não existe e que na verdade,
se deve à variabilidade das amostras. Quando a hipótese H0 é falsa e o pesquisador não a
rejeita, dizemos que ele cometeu um Erro tipo II, significando que existia, de fato, uma
diferença que não foi reconhecida.
Assim:

Erro tipo I: rejeita a H0 sendo verdadeira (fato obtido por azar: rara
ocorrência estatística): erro alfa
Erro tipo II : aceita a H0 sendo falsa (erro mais freqüente):erro beta

A probabilidade (p) de rejeitar a H0 quando a H0 é verdadeira, é o que chamamos

de nível de significância do teste. O estatístico não sabe quando rejeita a H0, se está ou não
cometendo erro, mas sabe a probabilidade de cometer este tipo de erro. Se a probabilidade for
suficientemente pequena (<= 5%), a decisão de rejeitar a H0 está bem fundamentada. O nível
de significância é representado pela letra grega α (lê-se alfa). O nível de significância é o
nome com que se designa a probabilidade α.
Vejamos o exemplo:
Feito um experimento com duas drogas (A, B), o pesquisador pergunta se a droga A
cura tanto quanto a droga B.
O estatístico vê a pergunta do pesquisador como duas hipóteses:
a) H0: a proporção de pacientes curados com a droga A é igual à proporção de pacientes
curados com a droga B
b) H1: a proporção de pacientes curados com a droga A é diferente da proporção de pacientes
curados com a droga B.

Feitas as hipóteses, o estatístico estabelece o nível de significância do teste. O nível de

significância seria a probabilidade (p) de afirmar que uma das drogas determina maior
proporção de curas, quando na verdade, a proporção de pacientes curados é a mesma, seja a
droga A ou B. É usual manter o nível de significância de 1% e 5%; um α de 5% (0.05)
significa que cometemos um erro (tipo I) de ≤ 5% em rejeitar a H0 (sendo verdadeira) e aceitar
H1 (1 em cada 20 se comete o Erro tipo I ao rejeitar a H0). Um α de 1% (0,01), significa que
ao rejeitar a H0 e aceitar a H1, o risco de estarmos errando, ou seja, cometendo um erro tipo I
de ≤ 1%. O nível de significância representa a máxima probabilidade de tolerar um erro tipo I.
O erro tipo I ocorre quando se acredita que existe um efeito verdadeiro na população e
de fato não há. Usando o critério de Fisher, a probabilidade de erro é 0.05 (ou 5%) quando
não existe efeito na população. Segundo Fisher devemos somente acreditar que o resultado é
verdadeiro quando tivermos 95% de confiança de que ele é ou quando houver somente 5% de
chance de que os resultados possam ocorrer ao acaso.
O oposto é o erro tipo II que ocorre quando acredita-se que não exista um efeito na
população, mas na realidade ele existe. O ideal é que a probabilidade deste erro seja bem
pequena (se existe um efeito na população é importante que possamos detectá-lo).
 Cohen sugere que a probabilidade máxima aceitável para um erro tipo II seria 0,2
(20%), definível como beta (β). Se tomarmos 100 amostras de dados da população na qual um
efeito existe, vamos falhar em detectar este efeito em 20 destas amostras (perderíamos 1 em 5
dos efeitos verdadeiros).
Portanto, para fazer um erro tipo I não deve haver efeito na população, enquanto para
fazer um erro tipo II vale o contrário, ou seja, deve haver um efeito que perdemos.
A probabilidade de cometer um erro tipo I diminui a medida que a aumenta
probabilidade de cometer um erro tipo II.
Assim:
Os erros ocorrem ao testar hipóteses por diferentes motivos:
- Erro tipo I: amostras pequenas (há uma maior chance de serem diferentes quanto menores
forem; numa amostra maior, estas diferenças se diluiriam).
- Erro tipo II: amostras pequenas
grande quantidade de amostras
Algum erro sempre ocorre, sendo útil admitir que para o Erro tipo I ou alfa, considera-
se que 5% é aceitável e para o tipo II ou beta, aceita-se geralmente 10 - 20%.
Tamanho da Amostra
É conveniente planejar o tamanho da amostra para que se possa ter amostras grandes o
suficiente para detectar diferenças importantes. Por outro lado, amostras exageradamente
grande além de elevar o custo do estudo, podem tornar diferenças irrelevantes em
estatisticamente significativas.
Para determinar o tamanho da amostra é preciso estabelecer qual a diferença deve ser
considerada significativa. Esta é uma decisão arbitrária do pesquisador, baseada na
experiência, na literatura e/ou na relevância clínica.

Para determinar o tamanho da amostra, deve-se considerar o nível de significância

adequado: quanto de probabilidade é aceitável para que H0 seja verdadeira. Geralmente
considera-se uma probabilidade menor ou igual a 5% como adequada (p ≤ 0,05). Poder do
teste: é a probabilidade que um determinado teste irá encontrar um efeito assumindo que um
já existia; lembrem-se que β corresponde à probabilidade de falha em detectar um efeito que
realmente existe (erro tipo I). Assim, a probabilidade de detectar um efeito, se um existe, deve
ser o oposto da probabilidade de não detectar aquele efeito, isto é, 1-β. Como já vimos, Cohen
sugere que deveríamos esperar uma probabilidade de 0.2 na falha em detectar um efeito
verdadeiro e assim, o nível corresponde do poder recomendado por ele foi de 1.0-0.2=0.8.
Portanto o objetivo é alcançar um poder de 0,8 ou 80% de probabilidade de detectar um efeito
se ele realmente existe. Por exemplo, um poder de 80% significa que, se de fato houver
alguma diferença, haverá uma probabilidade de 80% de detectá-la.

Uma vez conhecido o valor de alfa e beta, podemos usar pesquisas anteriores ou
experimentos similares para estimar o tamanho do efeito que se espera detectar com um
experimento. Assim, podemos usar esse tanto de efeito estimado para calcular quantos
participantes necessitamos para detectar este efeito, com base nos valores de alfa e beta que
escolhemos.

Os cálculos exatos são volumosos, devendo ser usados programas de computador.

Entre estes, citamos o G*Power (grátis) e o nQuery Adviser (pago), o disponível no Epiinfo e
no Laboratório der Epidemiologia e Estatística.
 Utilizando o site Lee - Laboratório de Epidemiologia e Estatística, clicar
em Pesquisa e entrará a seguinte caixa:

Clicar Cálculo de tamanho de amostra

Prosseguindo com o exemplo, vamos clicar em Estudo de coorte (estudo de coorte:
comparação entre um grupo exposto a um fator de risco e outro grupo não exposto. Visa
verificar se indivíduos expostos ao fator de risco desenvolvem a doença em questão, em maior
ou menor proporção, do que um grupo de indivíduos não expostos) e teremos:

Explicações:

Proporção de casos entre os expostos: equivale à proporção de pessoas expostas ao fator de

risco que desenvolveram a doença
Proporção de casos entre os não expostos: equivale à proporção de pessoas que não foram
expostas ao fator de risco, mas que desenvolveram a doença
Risco relativo: proporção de pessoas expostas ao fator de risco que desenvolveram a doença
sobre a proporção de pessoas não expostas que desenvolveram a doença. Vale 1 se as pessoas
expostas e não expostas desenvolveram a doença na mesma proporção.
Nível de significância: indica a probabilidade de cometer um erro do tipo I, ou seja, rejeitar a
hipótese nula quando esta for verdadeira. Em outras palavras, é a chance de dizer que existe
diferença entre as proporções quando na realidade elas são iguais.
Poder do teste: indica a probabilidade de decisão correta baseada na hipótese alternativa.
Geralmente é interpretado como a chance de detectar uma real diferença entre as proporções,
ou seja, detectar a diferença se ela realmente existir.
Teste de hipótese:
teste monocaudal: teste cuja hipótese alternativa é uma desigualdade. Em estudos de coorte o
teste monocaudal equivale ao teste em que o interesse é saber se o risco relativo é maior ou
menor que 1, ou seja, se a proporção de doentes é maior (ou menor) entre os expostos ao fator
de risco.
teste bicaudal: teste cujo objetivo é testar apenas se as proporções são iguais ou diferentes e
não estabelecer qual delas é maior ou menor. Em estudos de coorte o teste bicaudal equivale
ao teste em que o interesse é saber somente se o risco relativo é diferente de 1, ou seja, se a
chance de doença entre expostos e não expostos ao fator de risco é a mesma ou não.

Para calcularmos a mostra esperando uma incidência de 10% de hemorragia intraventricular

no grupo com corticosteróide e 20% no grupo sem corticosteróide, fazemos:

Clicar em envia e teremos:

 Portanto, em um estudo de coorte de gestantes que usaram e não usaram
corticosteróide no pré-natal, com um nível de significância de 5%, com um poder do teste de
75%, para detectar uma diferença de proporção de 10% e 20% entre os grupos, expostos e não
expostos a corticoterapia, POSSIVELMENTE necessitaríamos de 135 mães para cada grupo,
num total de 270 gestantes.

No entanto, é devemos ter em mente o que cita os autores do Laboratório de

Epidemiologia e Estatística: é importante ressaltar que os cálculos feitos aqui devem servir
apenas como orientação para o planejamento do estudo e não serem tomados como decisão
final.

Para fins práticos, segundo Cohen: participantes para detectar efeito médio (r=0.3), são
necessários 85 e para efeito grande (r=0,5), são necessários 28; para efeito pequeno (r-0,1),
precisamos de 783.
- Amostras grandes: n > 100
- Amostras médias: n > 30
- Amostras pequenas: n < 30
- Amostras muito pequenas: n < 12
Lembrar que: ♣ quanto menor a diferença a ser detectada, maior deverá ser o tamanho
da amostra; ♣ quando menor o nível de significância (p), maior deve ser o tamanho da
amostra.
A etapa seguinte consiste na coleta de dados, lembrando que maus dados levam
igualmente a más conclusões. Segundo Field, procedimentos estatísticos são uma forma de
processar números e, portanto, se você colocar baboseiras em uma análise, mesmo assim
 obterá conclusões com significado estatístico, mas que provavelmente não terão sentido
empírico (prático). A estatística não é uma forma milagrosa, é apenas um recurso. Na
determinação da verdade. Na análise estatística não existe um substituto para o pensamento
empírico.
Uma vez obtidos os dados, faz-se a análise estatística aplicando-se testes escolhidos em
função do tipo de dados disponíveis.

CURVA DE KAPLAN-MEIER

Paulo R. Margotto

Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DF
WWW.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Muitos estudos, em medicina, são planejados para determinar se uma droga, tratamento
ou procedimento novo tem melhor desempenho do que outro normalmente usado, ou seja, são
feitas avaliações dos efeitos de curto prazo. No entanto também é importante a avaliação dos
resultados a longo prazo, incluindo a morbimortalidade.
Nos estudos de avaliação das taxas de sobrevivência entre pacientes submetidos a
certos tratamentos ou a certos procedimentos, o resultado será binário-sobrevivência ou morte
do paciente e o objetivo será estimar o intervalo de tempo que os pacientes sobrevivem com
tipos específicos de tratamento ou em condições específicas.
Na análise de sobrevivência, a variável dependente (resultado) é sempre o tempo até
a ocorrência de determinado evento (já na análise estatística clássica, a variável dependente é a
ocorrência de determinado evento, como cura, desenvolvimento da doença, efeito colateral).
Vejam assim que na análise de sobrevivência compara-se a rapidez com que os
participantes desenvolvem determinado evento, ao contrário de comparar as percentagens de
doentes que desenvolvem o evento, ao fim de um determinado período de tempo. O evento
final da análise de sobrevivência pode não ser somente a morte, podendo ser outro evento,
como recidiva, progressão da doença, efeito colateral. Quando se fala em tempo de sobrevida
na análise de sobrevivência não significa que seja necessariamente o tempo até a morte e sim o
tempo até a ocorrência de determinado evento.
Assim, devido à diferença do tipo de variável dependente usada, todos os métodos
estatísticos que usamos normalmente na análise clássica, não podem ser usados quando
realizamos análise de sobrevivência, devido à diferença do tipo de variável dependente que é
utilizada. A análise clássica e a de sobrevivência tem métodos próprios (consulte a tabela)
 Tabela 1. Técnicas estatísticas usadas na análise clássica e na análise de
sobrevivência (Botelho F et al)

Nos estudos de seguimento, principalmente aqueles de longa duração, os pacientes que

não atingem o tempo total de seguimento previsto, são excluídos. Já na análise de
sobrevivência, os dados destes pacientes são aproveitados na análise final, mesmo que não
desenvolvam o evento em estudo. Quando isto ocorre, designa-se o indivíduo como
censurado. Portanto, a análise de sobrevivência permite usar a informação de todos os
participantes até o momento em que desenvolveram o evento ou foram censurados,
constituindo uma técnica ideal para analisar respostas binárias (ter ou não ter o evento) em
estudos longitudinais que se caracterizam por tempo de seguimento diferente entre os
indivíduos e perdas de segmento.
Como é feita a análise dos dados na análise de sobrevivência/aparecimento de eventos?
O método de Kaplan-Meier consiste em dividir o tempo de seguimento em intervalos, cujos
limites correspondem ao tempo de seguimento em que houve eventos. Este método calcula a
sobrevivência cada vez que um paciente morre, É o método mais usado. Observem a Curva de
Kaplan-Meier do estudo de Been JV et al sobre o Papel da corioamnionite na resposta ao
surfactante nos recém-nascidos pré-termos (Chorioamnionitis Alters the Response to
Surfactant in Preterm Infants. J Pediatr 2010;156:10-5) (Figura 1 e 2).

Fig.1 e 2.. Curvas de Kaplan-Meier analisando o tempo até a extubação após primeira
dose (A) e segunda (B) dose de surfactante exógeno para os grupos com base na histologia
da placenta
 Observamos pela Curva de Kaplan-Meier apresentada, que com 12 horas após o uso da
primeira dose do surfactante pulmonar exógeno, não havia diferença entre os 3 grupos
estudados (corioamnionite fetal, corioamnionite sem envolvimento fetal e sem corioamnionite)
quanto ao tempo de extubação, o que não ocorreu com 24, 36 e 48 horas de vida, em que se
observa o prolongamento do tempo de extubação com a gravidade da corioamnionite, ou seja,
aquela com envolvimento fetal (com 486 horas, aqueles com grave corioamnionite, 85%
estavam intubados, versus 60% daqueles aqueles com corioamnionite menos grave ou
ausência de corioamnionite) (p<0,047, determinado pela estatística do logrank de Cox-
Mantel-veja adiante).
Vejam então que esta análise de Kaplan-Meier permite avaliar corretamente o ritmo em
que os eventos vão ocorrendo nos diferentes grupos em estudo.
Dos gráficos com as curvas de Kaplan-Meier pode-se estimar diretamente o percentual
de evento ao final de qualquer intervalo temporal, Para isto, trace uma linha vertical ao nível
temporal que se pretende apurar o nível de ocorrência de evento, que no nosso caso é a
extubação. Vejam que no exemplo anterior, com 42 horas após o uso do surfactante exógeno,
65% dos RN nos grupos com corioamnionite leve e sem corioamnionite estavam intubados,
versus 85% dos RN com história de mães com corioamnionite severa.
Para avaliar a significância estatística procedemos tal como na análise clássica,
analisando o valor de p ou o intervalo de confiança. Para o cálculo deste p, o teste de
significância mais utilizado é o Logrank test (também conhecido por estatística do logrank de
Mantel, estatística do logrank de Cox-Mantel). Este teste compara o número de eventos
observados em cada grupo com o número de eventos que seria esperado com base no número
de eventos dos dois grupos combinados, ou seja, não importa a que grupo pertence o
indivíduo. Um teste do qui-quadrado aproximado é usado para testar a significância de uma
expressão matemática envolvendo o número de eventos esperados e observados.
Para a determinação de um efeito independente de um fator, temos que realizar uma
análise multivariada, que no caso de análise de sobrevida geralmente implica na utilização da
Regressão de Cox; é uma técnica estatística que é utilizada para determinar a relação entre
sobrevivência e várias variáveis independentes exploratórias; fornece uma estimativa do
tratamento sobre a taxa de sobrevivência, após o ajuste da variável exploratória. Esta regressão
permite obter resultados ajustados para possíveis variáveis de confundimento.
No estudo assinalado anteriormente a respeito da alteração da resposta ao surfactante
nos RN cujas mães tiveram corioamnionite com envolvimento fetal, os autores também
realizaram uma análise de regressão de Cox para análise multivariada para identificar se a
idade gestacional poderia explicar a menor chance de extubação após corioamnionite. A
regressão de Cox foi realizada com ajuste para a idade gestacional e peso. Os autores
evidenciaram assim, que os RN do grupo corioamnionite com comprometimento fetal teve
significativamente menor probabilidade de extubação 48 horas após o uso da primeira dose
surfactante exógeno (hazard rate-HR- de 0,12 com intervalo de confiança de 0,01-0,06 –
p=0,46), demonstrando um efeito independente da corioamnionite no prolongamento da
intubação destes RN com corioamnionite grave.
 Fig. 3. Regressão de Cox estimando o tempo de extubação após a segunda dose de
surfactante exógeno, ajustado para a idade gestacional e peso nos grupos de acordo com a
histologia da placenta, p <0,05 HC+F VS HC-

Podemos observar que o tamanho da amostra diminui ao longo do tempo de

observação e assim, as estimativas nos períodos finais de observação (parte direita da curva)
são bastante imprecisas. Também vale a pena ressaltar que a censura dos participantes
(aqueles que não completaram o estudo ou porque abandonaram o estudo, ou foram perdidos
no seguimento). não está relacionada com o seu prognóstico e que é semelhante para os
participantes recrutados no início e no fim do estudo. Quando o número total de censurados
antes do término do estudo é pequeno, evidentemente o viés de seguimento será pequeno.

Análise de Sobrevivência usando o SPSS para Windows, usando o método de

Kaplan-Meier e obtenção de Curvas de Sobrevivência e compará-las mediante a
realização do teste logrank
Para fazer este tipo de estudo é necessário que se defina a data de início (diagnóstico da
doença, internação no hospital, início do tratamento) e a data de finalização do seguimento
(determinado pelo investigador), para que se possa calcular posteriormente os tempos de
sobrevivência (data do início do seguimento até a data do último contato) dos pacientes. No
seguimento, pode ser que os pacientes ou morram, continuem com vida na data da finalização
do estudo ou são perdidos (casos censurados, como discutido anteriormente). O método de
Kaplan-Meier é um método não paramétrico, sendo o único que supõe que os indivíduos
censurados comportaram do mesmo modo dos indivíduos seguidos até que ocorra o evento.
Para cada período de tempo se calcula a probabilidade de sobreviver.
 O tempo de seguimento é uma variável quantitativa (expressa em dias, meses, anos) e
expressa a diferença entre as datas de início e de finalização do estudo.
O estado do paciente ao final do seguimento é uma variável categórica dicotômica (1:
evento que pode ser morte, recaída, etc e 0: não ocorreu evento, casos censurados ou
apresentaram um evento após o término do estudo).
Vejamos como proceder no SPSS (vamos usar uma base de dados de Aguayo Canela
M e Lora Monge E, do Hospital Universitário Virgem Macarena, Sevilla, com informação de
56 pacientes com câncer coloretal, incluídos no seguimento (data de entrada ou inicial) no
momento de ser submetidos à radioterapia pré-operatória e seguidos até o seu falecimento. Da
mesma base de dados, vamos calcular o teste estatístico logrank para comparar duas curvas de
sobrevivência (dois grupos de pacientes, um grupo que recebeu menos de 5000 rads e outro
grupo que recebeu >=5000 rads no pré-operatório). Há diferenças na sobrevivência de ambos
os grupos ou a dose de radioterapia pré-operatória influenciou significativamente na
sobrevivência destes pacientes?

Analyze>Survival e selecionar Kaplan-Meier (Figura 4)

Fig. 4. Analyse>Survival>Kaplan-Meier

E será aberto uma nova caixa de diálogo (Kaplan-Meyer) (Figura 5)

Figura 5. Caixa de diálogo Kaplan-Meier

Selecionar a variável que mede o tempo de seguimento e colocá-la em Time (Tempo).

Em Status (Estado) colocar a variável categórica dicotômica que define o estado individual
durante o seguimento; esta variável tem duas opções: valor censurado/valor morte ou outro
evento que se avalia). O programa pede para definir o evento (Define Event), devendo
especificar o valor que mostra o resultado que se avalia (neste caso, o valor 1=morte) (Figuras
6 e 7)

Figura 6. Caixa de diálogo Kaplan-Meier

Fig. 7. Kaplan-Meier:Define Event

 A seguir, clicar em Options e marcar Survival table(s) (tabela(s) de sobrevivência) e
Mean and median survival (média e mediana de sobrevivência) e Quartilies (Figura 9). Em
Plots, marcar Survival (sobrevivência) para gerar a Curva de Kaplan-Meier

Figura 8- Kaplan-Meier : Options

A seguir, clicar em [OK] e o Output Viewer (saída do SPSS), mostrará uma tabela
(Tabela 2-reprodução parcial) que contém na primeira coluna da esquerda (Time) o tempo
durante o qual diferentes indivíduos estão em seguimento, ordenados por tempos crescentes. A
segunda coluna (Status) indica se tem produzido o efeito avaliado ou não (morte, censurado).
A coluna seguinte (Cumulative survival) é a sobrevivência acumulada, ou a proporção de
casos para os quais não ocorreu o evento em cada tempo. A coluna seguinte (Standard Error)
é o erro padrão correspondente a estimação pontual de Kaplan-Meier em cada tempo. A quinta
coluna (Cumulative events) contem os eventos acumulados, isto é, os que morreram até este
tempo. A última coluna (Number remaining) é o número de pessoas que permanecem em cada
momento sem que haja ocorrido com eles o evento final ou o desenlace avaliado e representa
os indivíduos que estão em risco no próximo período.

Tabela 2. Tabela de sobrevivência

 O SPSS também informa o número total de pacientes avaliados (Number of cases), o
número de censurados (Censored) e o número de eventos ocorridos (Events). Vamos observar
os valores do tempo de sobrevivência (Survival Time) e a mediana (Median) da sobrevivência
(o tempo em que 50% dos pacientes seguem sem apresentar o evento), com os seus
correspondentes erros padrões (Standard Error) e os intervalos de confiança a 95% (95%
Confidence Interval) (Figura 10)

Fig. 9. Médias e mediana da sobrevivência e percentis.

A seguir o programa mostra a Curva de Sobrevivência de Kaplan-Meyer (Figura 10).

Fig.10. Curva de Sobrevivência (Curva de Kaplan-Meier).

 Observamos que na ordenada, fica a Sobrevivência Acumulada (Cum Survival) em
termos de probabilidade (entre 0 e 1) e no eixo da abscissa, o tempo de sobrevivência. Este
gráfico pode ser editado clicando sobre ele com o botão esquerdo do mouse (Editar). Assim,
podemos responder a seguinte pergunta: quantos pacientes com câncer coloretal sobrevivem
mais de dois anos?. Traçando uma linha vertical no tempo de 25 meses, vamos observar que a
sobrevivência seriam aproximadamente 75% (Figura 11)

Figura 11. Curva de Kaplan-Meier editada.

Passos para comparar duas ou mais curvas de sobrevivência.

A seguir, vamos comparar duas ou mais curvas de sobrevivência. A hipótese nula é que
os grupos que se compararam tem uma sobrevivência igual, sendo o teste de hipótese mais
empregado, como já vimos é o logrank test que leva em conta as diferenças de sobrevivência
entre os grupos em todos os pontos que dura o seguimento. No exemplo a seguir, usando a
mesma base de dados do exemplo anterior, vamos responder a pergunta: a sobrevivência foi
diferente entre os que receberam o tratamento radioterápico com menos de 5000 rads e os
que 5000 ou mais rads? Ou o mesmo, há diferença significativa na sobrevivência entre os
que receberam menos e mais radioterapia pré-operatória?
Na caixa de diálogo Kaplan-Meier da Figura 7, selecionamos a variável que vai separar
os grupos de pacientes e colocar em Factor uma variável categórica (no presente exemplo,
vamos colocar a variável dose de radioterapia pré-operatória.). (Figura 12).
Figura 12. Caixa de diálogo Kaplan-Meier

Clicar em Compare Factor... (Comparar Fator...), selecionar o estatístico Logrank e

logo se ativará a opção Pooled trend factor levels (Combinada sobre os estratos) (Figura 13)

Fig. 13. Kaplan-Meier: Compare Factor Levels

Clicar em [Continue] e em [OK] e o Output Viewer mostrará (Figura 14 e 15).

 Fig. 14. Resultado do teste estatístico Logrank, mostrando não haver diferença entre os
grupos (p<0.102).

ig. 15. Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier de ambos os grupos

Interpretação: como podemos observar o valor do estatístico logrank foi de 2,67, com
1 grau de liberdade (neste exemplo se compararam dois grupos) e o valor p associado foi de
0,10, o que NÃO nos permiti afastar a hipótese nula, isto é, NÃO HÁ DIFERENÇA
ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA NA SOBREVIVÊNCIA ENTRE OS DOIS
GRUPOS. Observando as curvas de sobrevivência de ambos os grupos (Figura 16), o grupo de
maior dose de radioterapia parece sobreviver mais, porém o estatístico logrank não alcança
valor crítico que nos permite afastar a hipótese nula.
Referências consultadas

1-Botelho F, Silva C, Cruz F. Epidemiologia explicada-análise de sobrevivência. Acta

Urológica 2009;26:4:33-38. Disponível em Epidemiologia explicada – Análise de
Sobrevivência (acessado em 14 de maio de 2010)

2-Aguayo Canela M, Lora Monge E. Cómo hacer “paso a paso” um análisis de supervivência com
SPSS para Windows. Fabis (Fundacion Andaluza Beturia para La investigation em salud). Disponível
em Cómo hacer “paso a paso” un Análisis de Supervivencia con SPSS ... (acessado em 15 de maio
de 2010)

3-Dawson B, Trapp RG. Análise dos temas de pesquisa sobre sobrevivência. In. Dawson B,
Trapp RG Bioestatística Básica e Clínica, McGrawHill, Rio de Janeiro, 3ª Edição, 2003,
p.187-205

4-Bee JV, Rours IG et al. Chorioamnionitis alters the response to surfactant in preterm infants.
J Pediatr 2010;156:10-5

CURVA ROC
Como fazer e interpretar no SPSS
Paulo R. Margotto

Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Muitos exames dos nossos pacientes tem valores medidos numa escala numérica e
assim a sensibilidade e a especificidade dependem de onde se coloca o ponto de corte (cut off)
entre os resultados positivos e negativos.
Uma forma mais eficiente de demonstrar a relação normalmente antagônica entre a
sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos são as
Curvas de Características de Operação do Receptor (Curvas ROC- Receiver Operating
Characteristic). A Curva ROC é uma ferramenta poderosa para medir e especificar problemas
no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e
especificidade para diferentes valores de corte.
A Curvas ROC foram desenvolvidas no campo das comunicações como uma forma de
demonstrar as relações entre sinal-ruído. Interpretando o sinal como os verdadeiros positivos
(sensibilidade) e o ruído, os falsos positivos (1-especificidade), podemos entender como este
conceito pode ser aplicado em medicina.
A Curva ROC é um gráfico de sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos) versus
taxa de falsos positivos (Figura 1)
 Fig.1.Curva de Características de Operação do
Receptor (Curva ROC)
A linha diagonal pontilhada corresponde a um teste que é positivo ou negativo,
aleatoriamente. A Curva ROC Permite evidenciar os valores para os quais existe maior
otimização da sensibilidade em função da especificidade que corresponde ao ponto em que se
encontra mais próxima do canto superior esquerdo do diagrama, uma vez que o o índice de
positivos verdadeiro é 1 e o de falsos positivos é zero.
‘ A medida que um critério para o teste positivo tona-se mais rigoroso, o ponto da curva
correspondente a sensibilidade e a especificidade (ponto A) movimenta-se para baixo e para
a esquerda (sensibilidade menor e especificidade maior). Se adotar um critério menos
evidente, para identificar os positivos, , o ponto da curva (ponto B) movimenta-se para cima
e para a direita (sensibilidade maior, especidicade menor).
A Curva ROC permite comparar dois ou mais exames diagnósticos e constitui uma das
maiores virtudes das curvas ROC. No exemplo (Figura 2) a seguir, o Teste A- tem melhor
acurácia que o teste B (teste inválido: os seus resultados não são melhores do que os da
chance). O ponto 1confere maior valor de sensibilidade e especificidade; o ponto 2 confere
maior sensibilidade, porem menor especificidade e já o ponto 3, maior especificidade, porém,
menor sensibilidade
 Falso- positivo (1-especificidade)

Falso- positivo (1-especificidade)

Figura 2. Curva ROC

O exemplo a seguir (Figura 3) de Maulik et al que compararam 4 índices

correspondentes nos traçados Doppler da artéria umbilical, no que se refere a uma precisão
para prever a evolução perinatal desfavorável. Podemos observas que 3 índices são
praticamente semelhantes, mas um deles, o IP (índice de pulsatilidade) era muito menos
preciso.
 Fig. 3.Curvas de características de operação do receptor par os índices Doppler
da artéria umbilical. Os pontos de dados são os valores medidos dos índices. IR: índice
de resistência; D/A: relação diastólica à média; IP: índice de pulsatilidade. Maulik et al.

A Curva ROC descrimina entre dois estados, onde cada ponto da curva representa um
compromisso diferente entre a sensibilidade e o falso positivo que pode ser definido pela
adoção de um diferente valor do ponto de corte de anormalidade. Assim, podemos ter
diferentes correspondências na curva. Um critério restrito (paciente positivo quando a
evidência da doença é muito forte) é aquele que traduz uma pequena fração de falsos positivos
e também uma pequena fração de verdadeiros positivos (canto inferior esquerdo da Curva
ROC. O uso de critérios menos restritos, conduzem a maiores frações de ambos os tipos
(pontos colocados no canto direito da curva (Figura 10).
S
e
n
s
i
b
i
l
i
d
a
d
e

1-especificidade (falsos positivos)

Fig.10. Curva ROC para uma dada capacidade de discriminação, com a variação
do ponto de corte (critério de decisão)

O valor do ponto de corte é definido com um valor que pode ser selecionado
arbitrariamente pelo pesquisador entre os valores possíveis para a variável de decisão, acima
do qual o paciente é classificado como positivo (teste positivo, paciente com a doença) e
abaixo do qual é classificado como negativo (teste de diagnóstico negativo, ausência de
doença).
Para cada ponto de corte são calculados valores de sensibilidade e especificidade, que
podem então serem dispostos no gráfico. Um classificador perfeito corresponderia a uma
linha horizontal no topo do gráfico, porém esta dificilmente será alcançada. Na prática, curvas
consideradas boas estarão entre a linha diagonal e a linha perfeita, onde quanto maior a
distância da linha diagonal, melhor o sistema. A linha diagonal indica uma classificação
aleatória, ou seja, um sistema que aleatoriamente seleciona saídas como positivas ou
negativas, como jogar uma moeda para cima e esperar cara ou coroa. Finalmente, a partir de
uma curva ROC, devemos poder selecionar o melhor limiar de corte para obtermos o melhor
desempenho possível.
Para a determinação se duas ou mais Curvas ROC são significativamente diferentes, a
avaliação é feita através da determinação da área sob a curva, usando uma modificação do
teste da soma de ordens de Wilcoxon para esta comparação. Assim é possível quantificar a
exatidão de um teste diagnóstico (proporcional à área sob a curva), além da possibilidade de
comparar testes diagnósticos.
 Como realizar a Curva ROC pelo SPSS
Vamos usar o exemplo disponível no programa SPSS 18: hivassay.sav
Um laboratório farmacêutico está desenvolvendo um teste rápido para detecção de
infecção pelo HIV. O atraso na obtenção de resultados de testes tradicional reduz a sua
eficácia, porque muitos pacientes não retornam para saber os resultados. O desafio é
desenvolver um teste que forneça resultados em 10 a 15 minutos e é tão preciso quanto os
testes tradicionais. Os resultados do ensaio são oito tons de vermelho, com tons mais
profundos, indicando maior probabilidade de infecção. O teste é rápido, mas é preciso?
Para ajudar a responder esta pergunta, um ensaio laboratorial foi realizado em 2.000 amostras
de sangue, metade dos quais estavam infectadas com o HIV e metade, não. Os resultados estão
em hivassay.sav. Vamos usar a Curva ROC para determinar em que tom de vermelho o
médico deve assumir que o paciente é HIV-positivo.
Em Analyse escolha ROC Curve Figura 4) e será aberta a caixa de diálogo Roc
Curve (Figura 5)

Fig.4. Analyse>ROC Curve

 Fig. 5.Caixa de diálogo ROC Curve (B)

Na caixa de diálogo Roc Curve, selecione assay result como Test variabe e em
State variable, selecione actual satate e o tipo 1, como seu valor positivo. No Display,
selecione With diagonal reference line, Standard error and confidence interval e Coordinate
points of the ROC (Figura 6)

Fig.6.Caixa de diálogo ROC Curve

 A seguir, clicar em [ OK] e teremos a Curva ROC, que é um índice visual da precisão
do ensaio (Figura 7)

Fig.7 Curva ROC

A Curva está difícil de se visualizar porque está muito próximo ao eixo vertical, ou
seja, maior sensibilidade na detecção dos pacientes com HIV positivo e com baixo falso
positivo.
O conhecimento da área sob a curva possibilita quantificar exatidão de um teste
diagnóstico (proporcional à área sob a curva), além de possibilitar a comparação de testes
diagnósticos. A área sob a curva ROC constitui um dos índices mais usados para sumarizar a
qualidade da curva.
A área sob a curva ROC é uma medida do desempenho de um teste (índice de exatidão
do teste). Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não doentes, teria
uma área sob a curva de 0.5 (seria a hipótese nula).Acima de 0,70 é considerado desempenho
satisfatório. Vejam o cálculo da área sob curva do presente exemplo (Tabela 1)
 Area Under the Curve (Área sob a Curva)
Test Result Variable(s):Assay result
Area Asymptotic 95% Confidence
Interval
a b
Std. Error Asymptotic Sig. Lower Bound Upper Bound

,996 ,001 ,000 ,994 ,999

Tabela 1 Cálculo da área sob a curva

A área sob a curva representa a probabilidade de que o resultado do ensaio de um caso

positivo escolhidos aleatoriamente irá exceder o resultado de um processo escolhido
aleatoriamente negativo. No exemplo: 0.99 (IC a 95% de 0.994 a 0.99. A significância é
inferior a 0,05, o que significa que a utilização do ensaio é melhor do que a chance.
A área sob a curva é um resumo estatístico útil para a determinação da acurácia do
teste. A seguir, precisamos escolher um critério específico um critério específico em que as
amostras de sangue são classificados e estimar a sensibilidade e a especificidade do ensaio
nesse critério. Veja as coordenadas da curva para comparar diferentes pontos de corte (Figura
8).

Coordinates of the Curve

Test Result Variable(s):Assay result
A variável resultado do teste (s)
Positive if
Greater Than or
a
Equal To Sensitivity 1 - Specificity

,00 1,000 1,000

1,50 ,997 ,058
2,50 ,995 ,040
3,50 ,993 ,024
4,50 ,988 ,017
5,50 ,978 ,015
6,50 ,973 ,012
7,50 ,965 ,003
9,00 ,000 ,000

Tabela 2. Coordenadas da curva ROC: A variável resultado do teste (s)

Esta tabela relata a sensibilidade e 1- especificidade para cada ponto de corte possível
para a classificação positiva. A sensibilidade é a proporção de amostras de HIV-positivos com
os resultados do teste maior que o corte e 1-especificidade é a proporção de amostras de HIV-
negativo com os resultados do teste maior que o de corte. No ponto de corte 0 é equivalente a
assumir que todos são HIV-positivos. No ponto de corte 9 é equivalente a assumir que todos
HIV-negativos. Vejam assim, que ambos os extremos são insatisfatórios, o desafio é escolher
um corte que devidamente equilibrar as necessidades de sensibilidade e especificidade.
Por exemplo, considere o ponto de corte 5.5. Usando este ponto de corte vamos ter
uma sensibilidade de 0,978 e 1-especificidade de 0,015. Assim, aproximadamente 97,8% de
todas as amostras do HIV-positivos seriam corretamente identificadas como tal, e 1,5% de
todas as amostras do HIV-negativo poderiam ser incorretamente identificadas como positivas.
Se usarmos o ponto de corte 2,52, 99,5% de todas as amostras do HIV-positivos seriam
corretamente identificados como tal e 4,0% de todas as amostras de HIV-negativo poderia ser
incorretamente identificadas como positivas.
A escolha do ponto de corte será decidida pela necessidade de aumentar a sensibilidade
ou a especificidade e vai depender do pesquisador. Devemos notar que os valores desta tabela
representam as melhores orientações para os quais devemos considerar os pontos de cortes.
Esta tabela não inclui as estimativas de erro, portanto, não há garantia da exatidão da
sensibilidade ou especificidade para um dado ponto de corte na tabela.
O uso da Curva ROC possibilitou-nos avaliar a acurácia deste teste. A área sob a curva
mostrou que a utilização do teste é melhor do que a chance, mas, além disto, as. coordenadas
da curva foi muito útil porque forneceu algumas orientações para determinar qual o melhor
ponto de corte para a determinação os resultados do teste positivo e negativo.
Vejamos agora, exemplo de estudos com o uso da Curva ROC na neonatologia,
comparando Índices Prognósticos CRIB (clinical risk index for babies), CRIB –II e SNAPPE-
II (score for neonatal acute physiology-perinatal extension).
Parry G et al desenvolveram o CRIB-II para RN de 32 semanas após 1 hora de
admissão na UTI sendo excluída a FiO2 uma vez que esta não representa uma medida
fisiológica verdadeira por ser determinada pelo cuidador. Assim, o CRIB II foi calculado a
partir de 5 itens: sexo, peso ao nascer, idade gestacional, pior base excess e temperatura na
admissão A área sob a curva ROC para morte ou graves anormalidades cerebrais foi de 0,82,
de 0,79 pra o CRIB, 0,80 para a idade gestacional e 0,77 para o peso ao nascer . Portanto, o
CRIB II mostrou maior acurácia em relação ao CRIB, a idade gestacional e o peso ao nascer
para a morte ou graves anormalidades cerebrais.
Gagliardi I et al, comparando CRIB, CRIB-II e SNAPE-II, relataram maior grau de
descriminação para o CRIB e CRIB II em relação ao SNAPPE-II (área sob a Curva ROC de
0,90 e 0,91 versus 0,84-p <0,0004). Vejamos a Curva ROC deste estudo (Fig.8).
 Fig. 8. Curva ROC para o CRIB, CRIB –II e SNAPPE-PE. A área sob a curva
foi: CRIB, 0,903; CRIB-II, 0,907; SNAPPE-II, 0,837.

Observem que as Curva do CRIB e CRIB-II estão mais próximas do canto

superior esquerdo do diagrama, o que confere maior área sob a curva e
portanto, maior poder de discriminação em relação ao SNAPPE-II.

Referências:
1-Martinez EZ, Lozada-Neto F, Pereira BB. Cadernos Saúde Coletiva, Rio de Janeiro 2003;11:7-31
(disponível em [PDF] A curva ROC para testes diagnósticos
2- Braga ACS. Curvas ROC: Aspectos funcionais e aplicações. Tese de Doutorado,
Universidade do Minho, dezembro de 2003, Portugal
3- Dawson B, Trapp RG. Métodos da medicina baseada em evidências. In. Dawson B, Trapp
RG Bioestatística Básica e Clínica, McGrawHill, Rio de Janeiro, 3ª Edição, 2003, p.233-249
4- Maulik D, Yarlagadda P, Youngblood JP, Ciston P. Comparative efficacy of umbilical
arterial Doppler índices for predicting adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol
1991;164:1434-1440
5-Parry G, Tucker J et al. CRIB II: an update of the clinical risk index for babies score. Lancet
361:1789, 2003
6- Gagliardi L, Cavazza A, et al. Assessing mortality risk in very low birthweight infants: a
comparison of CRIB, CRIB-II, and SNAPPE-II. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 89:F419,
2004
7-Curso de Epidemiologia Clínica-CLAP, 1988
 NUTRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Carlos Alberto Bhering (RJ)

Simpósio Satélite ao III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 27 de agosto a 30 de

setembro de 2009, Rio de Janeiro
Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com

Quando observamos o desenvolvimento fetal, vemos que desde o terceiro trimestre da

gestação ocorre importante crescimento do trato gastrintestinal e quando estes bebês nascem
antes deste momento, apresentarão dificuldade em termos de função, como a bomba de
prótons, presença de pepsina, etc, mas, no entanto encontram-se em um desenvolvimento
bastante razoável o que os torna capazes de digestão
Quanto aos elementos mais importantes que são usados na nutrição destes recém-
nascidos (RN):
-relação à mobilidade gastrintestinal: está presente bem precocemente; feto
apresenta este movimento de engolir desde 16 semanas de gestação e esta deglutição do
líquido amniótico é uma função preparatória do trato gastrintestinal, com o mesmo objetivo do
uso da enteral mínima (na verdade tentamos imitar um pouquinho o que está ocorrendo na
vida intra-uterina); em termos de maturidade, somente com 32-34 semanas é que vamos ter
um bebe realmente com capacidade de coordenar sucção, respiração e deglutição. Vejam
vocês que é um desafio muito grande para os RN com 25-26 semanas.
-em relação ao trânsito, há uma eliminação de mecônio nos primeiros 5 dias, ou seja,
a grande maioria destas crianças, dentro das 48-72 horas já tem uma eliminação presente.
Nutrir o prematuro há um tempo era coisa secundária. Havia uma preocupação
excessiva com outros enfoques e se esquecia exatamente da nutrição e quando fosse possível,
começávamos a nutrir estes bebês. Estes RN passavam um tempo extremamente longo em
dieta zero. Felizmente esta visão mudou e hoje, começamos nutrir estes prematurinhos muito
precocemente.
Com a melhoria da assistência a estes prematuros, a sobrevida dos prematuros
extremos está aumentando muito nestes últimos dias. É importante que estes RN ao saírem do
Hospital tenham uma qualidade de vida e para isto, é importante investir bastante na nutrição
destes RN.
Na vida intra-uterina, estes RN recebem um aporte de nutrição expressivo e por mais
que iniciemos precocemente e sejamos agressivos, estas crianças sempre acabam tendo certo
grau de desnutrição na vida pós-natal. É uma realidade para a grande maioria dos prematuros.
Quanto menor e imaturo for o prematuro, maior será o deságio da nutrição destes RN.
Dificilmente vamos conseguir um crescimento pós-natal correspondente ao crescimento intra-
uterino ou mesmo próximo.
Uma séria de situações adversas pode comprometer ainda mais a dificuldade de nutrir
estes prematuros extremos. No entanto, temos que pensar precocemente em nutrição estes RN,
para que o atraso em iniciar a nutrição enteral não venha trazer mais complicações para estas
crianças, como a enterocolite necrosante.
 O ritmo de crescimento destas crianças muito acelerado pode ter problemas mais tarde,
como diabetes, doenças cardiovasculares, como repercussão de uma conduta no crescimento
iniciada na vida neonatal. Qual é o ritmo normal de crescimento destas crianças? Não
sabemos. O ideal é imitar o que ocorre intra-útero.
Quando pensamos em termos de reserva nutricional nestes RN de extremo baixo peso e
extremamente prematuros, as reservas são muito baixas. Um RN de 24 semanas tem apenas
um dia de reserva calórica. Temos que agir rápido, para não piorar ainda mais a situação.
Quando pensamos em teor de gordura, o RN a termo nasce com mais ou menos 15% de
gordura, enquanto o prematuro não chega a 2%. O RN abaixo de 1000g (extremo baixo peso),
mesmo que você pudesse usar aminoácidos já no primeiro dia de vida, eles apresentam tem
uma perda de peso expressiva e com dificuldade de recuperar o peso com o qual nasceu.
Quando intra-útero, ele cresce aproximadamente 5 cm por mês e o RN a termo, 2-3
cm/mês, um crescimento bastante exagerado. Os adolescentes crescem 1 cm/mês, no estirão.
Então, para que os RN cresçam, temos que acertar a melhor maneira de nutrí-lo e muitas vezes
não conseguirmos: a demora para o início da nutrição parenteral, várias suspensões da dieta
por diferentes razões, infecções, fazem com que estas crianças no primeiro ano acabam
sempre apresentando um peso e uma estatura abaixo dos que se esperaria.
Como é o crescimento do prematuro? Na fase inicial, devido aos agravos, perde peso e
demora em recuperar o peso ao nascer, depois entra em uma fase de estabilidade clinica e a
partir daí, consegue adequar a taxa calórica, de aminoácido e lipídio e começam a acelerar o
crescimento. E depois entra em uma fase de equilíbrio. Logicamente deve ser acompanhado
bem, devido à importância na repercussão na vida adulta. Na adolescência, estes prematuros
de extremo baixo peso são um pouco menores e com menor peso em relação aos RN com peso
acima de 2500g. Aos 20 anos, a diferença de estatura em relação à população geral não é tão
exagerada e preocupamos com a obesidade e sobrepeso na vida adulta e isto pode ser devido a
um não crescimento adequado iniciado nos primeiros dias de vida.
Os objetivos da nutrição é diminuir ao máximo a perda de proteína endógena,
proporcionar uma perda mínima de peso (se não atuar de forma rápida e eficiente, estes RN
perdem muito peso, propiciando o desenvolvimento de displasia broncopulmonar).
Geralmente tentamos proporcionar a estas crianças um ganho de peso em torno de 15 g/k/dia e
evitar que cheguem mais na frente com um percentil muito aquém daquele que desejaríamos.
O maior desafio que temos com os prematuros extremos é iniciar o mais precocemente
possível a dieta enteral; a parenteral já iniciamos nas primeiras horas de vida; monitorar o
ganho de peso , evitando perda excessiva nas primeiras 48 horas.
A nutrição enteral do pré-termo tenta seguir algumas normas: usar nutrientes que
possibilitam ao prematuro extremo ter um crescimento próximo ao que ele teria se estivesse no
útero. Quando se fala em crescimento, temos que olhar o crescimento como um todo. Na vida
intra-uterina, a formação de novos neurônios, a migração, a formação de novas sinapses
aumentam numa velocidade assustadora e isto depende de uma oferta enorme de nutrientes às
mães. Logicamente, se você tiver uma inadequação em relação a isto, você vai ter
repercussões cognitivas, intelectuais na vida adulta que é um dano irreparável.
De forma geral, todos nós sabemos que o leite humano é a dieta preferencial para todas
as crianças, inclusive prematuros doentes e RN a termo. Procuramos iniciar o mais precoce
possível, sempre usando o leite humano e o aumento deve ser lento pelo risco da enterocolite
necrosante e em um certo momento, devemos aditivar este leite, pois senão as crianças vão ter
um crescimento deficiente. Há evidências que mostram que 69% destes RN chegam ao termo
desnutridos.
 Em relação às vantagens do leite humano são inúmeras e inquestionáveis.
As vantagens da nutrição enteral mínima são inúmeras, como o desenvolvimento do
trato gastrintestinal, o mais rápido alcance da dieta plena, a possibilidade de alta é mais
precoce; deve ser iniciada nas primeiras 24 horas ou tão logo seja possível. Usar de
preferência o leite humano da própria mãe e leite cru e quando não possível, o leite humano
pasteurizado, apesar de algumas implicações da pasteurização do leite humano. É importante
usar o leite humano da própria mãe, pois assim você está estimulando esta mãe a retirar o seu
leite, aumentando o vínculo entre a mãe e o seu bebê. O leite humano tem uma melhor
qualidade protéica, predomínio das proteínas do soro em relação à caseína, padrão de
aminoácidos, adequado para os RN, principalmente prematuro, menor teor de lactose, pois a
lactase começa a se formar por volta de 23-24 semanas, presença de oligossacarídeos que
funcionam como prebióticos que estimulam a formação de flora intestinal e evitam alguns
problemas que vamos comentar mais adiante e ácidos graxos de cadeia longa que são
importantes no desenvolvimento cerebral destas crianças, proporção de sódio adequado para
estas crianças, IgA secretória, protetora da via aérea e trato gastrintestinal e a presença de
nucleotídeos que tem uma participação importante nestes mecanismos de defesa com
importante impacto na redução da enterocolite necrosante.
Mesmo com todas estas qualidades, não podemos ficar só com este leite, pois em
algum momento será necessário uma ajuda para um crescimento adequado.
Quando não há possibilidade de usar o leite humano, usar uma fórmula que se
aproxima da qualidade do leite humano. Em relação aos nucleotídeos (base nitrogenada
associada a uma pentose e fosfato), esses em um impacto na resposta imune e
desenvolvimento gastrintestinal e influencia na flora intestinal. Na Europa é consenso que as
fórmulas tenham nucleotídeos. São seguros.
Em termos de probióticos e prebióticos, o leite humano oferece para que a flora
intestinal seja composta de bactérias bífidas que são protetoras Com as fórmulas, estas estão
em 50-60%% e o restante é enterobacterias e bacterióides (bacilos gram-negativos,
anaeróbios), agentes que poderiam estar envolvidos em complicações neste período etário.
Os prebióticos são substâncias que de um modo geral passam pelo trato gastrintestinal
sem sofrer influência do ácido do estômago, ácidos biliares e chegam ao cólon e estimulam o
desenvolvimento das bactérias protetoras. O probiótico já oferece um alimento com
microrganismo na tentativa de propiciar uma proteção ao trato gastrintestinal.
Metanálise de 2009 verificou a eficácia da suplementação de prebióticos em fórmulas
para crianças prematuras. Comparou com e sem prebióticos, começando desde o primeiro
mês de vida, tendo usado pelo menos 2 semanas e os resultados encontrados: nenhum efeito
significativo no ganho de peso e dois trabalhos mostraram aumento significativo de bactérias
bífidas (Prebiotic supplementation of formula in preterm neonates: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Srinivasjois R, Rao S, Patole S. Clin Nutr. 2009
Jun;28(3):237-42).
 Em termos de probióticos: fator de proteção para infecção. A suplementação associou a
um menor risco de infecção. De um modo geral, redução da enterocolite necrosante
(Prophylactic probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in very low birth weight
newborns. Samanta M, Sarkar M, Ghosh P, Ghosh J, Sinha M, Chatterjee S. J Trop Pediatr.
2009 Apr;55(2):128-310). ARTIGO INTEGRAL.
Estudo randomizado duplo cego controlado, prospectivo, evidenciou que o grupo de
RN menor que 1500g que recebeu uma mistura de bactérias bífidas com leite humano
ordenhado, em comparação com outro grupo que recebeu apenas leite materno apresentou
significativamente menos enterocolite necrosante (Oral probiotics reduce the incidence and
severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Lin HC, Su BH, Chen
AC, Lin TW, Tsai CH, Yeh TF, Oh W. Pediatrics. 2005 Jan;115(1):1-4.ARTIGO
INTEGRAL) e (Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis
in very low birth weight infants. Kliegman RM. J Pediatr. 2005 May;146(5):710).
Outra revisão sistemática de 2007 publicada no Lancet, envolvendo um número
expressivo de RN abaixo de 33 semanas (1393 recém-nascidos), mostrou redução significativa
de enterocolite necrosante (risco relativo: 0.36, 95% CI 0.20-0.65), sem redução significativa
de sepse (risco relativo: (0.94, 0.74-1.20), menor risco de morte (risco relativo: 0.47, 0.30-0.73
e significativamente menos dias para atingir a nutrição enteral plena (Deshpande G, Rao S,
Patole S. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very
low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2007 May
12;369(9573):1614-20).
 Outro estudo de 2009 comparou prebiótico e probiótico e placebo e relataram que no
grupo que usou várias espécies de lactobacilus bifidus associado ao probiótico, 64% tornaram-
se colonizadas com lactobacilus bifidus em relação aos outros grupos (18% com dois
lactobacilus bifidus e 27% no controle). Nenhuma diferença quanto à colonização por
bactérias gram-negativas ou estafilococos e nenhum efeito adverso foi observado nestas
crianças. Sem diferenças no ganho de peso e conteúdo de ácidos graxos de cadeia curta nas
fezes. A randomized placebo-controlled comparison of 2 prebiotic/probiotic combinations in
preterm infants: impact on weight gain, intestinal microbiota, and fecal short-chain fatty acids.
Underwood MA, Salzman NH, Bennett SH, Barman M, Mills DA, Marcobal A, Tancredi DJ,
Bevins CL, Sherman MP.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Feb;48(2):216-25-ARTIGO
INTEGRAL)
Quanto ao cálcio: A necessidade é 160mg/kg; leite humano fornece 60mg/kg/dia com
absorção de 60-70% e retenção de 35mg/kg/dia. Quando se acrescenta o aditivo a este leite
humano, a retenção do cálcio passa ter uma melhora expressiva, principalmente quando o sal
usado é o glicerofosfato. O uso de fórmula específica para prematuro se consegue também
uma retenção considerada ideal.
Mesmo usando o leite humano para estes prematuros extremos, é necessário a partir de
certo momento aditivar este leite humano.
Temos usado na prática o leite humano aditivado. Quanto aos aditivos: a literatura
descreve vantagens pra os RN abaixo de 1500g; Quando a dieta atingir 100 ml/kg/dia é
importante aditivar para evitar deficiências.
Estudo publicado em 2009 com o uso de aditivo ao leite humano demonstrou aumento
do crescimento estatural e perímetro cefálico, mas o ganho de peso apesar de maior, não
alcanço diferença estatisticamente significativa (cru (Martins EC, Krebs VL .Effects of the use
of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J). 2009 Mar-
Apr;85(2):157-62). Após recuperar o peso de nascimento e não ganhando 14-16g/kg/dia,
procurar aditivar o leite humano. AO ADITIVAR O LEITE HUMANO, TENTAMOS
NÃO SUSPENDÊ-LO.
As fórmulas estão se adaptando cada vez mais próxima ao leite humano, com maior
teor de proteína, cálcio, fósforo, relação proteína do soro/caseína semelhante ao leite humano,
triglicerídeos de cadeia média (facilita absorção devido a falta de lípase), ácidos graxos
polissaturadoss. Metanálise da Cochrane comparando leite humano com fórmula mostrou
menor crescimento com leite humano, sem efeito no neurodesenvolvimento, porém maior
incidência de enterocolite necrosante na grupo da fórmula (Formula milk versus donor breast
milk for feeding preterm or low birth weight infants).
Metanálise da Cochrane não evidenciou benefícios com a suplementação de ácidos
graxos polinssaturados ao leite materno (Formula milk versus donor breast milk for feeding
preterm or low birth weight infants).
Antes de 34 semanas, usar sonda orogástrica, evitar a nasogástrica se desconforto
respiratório. Atingindo a maturidade, deve ser colocada no seio materno o mais rápido
possível. Se perfuração, distensão, sangue nas fezes, interromper a dieta, investir na nutrição
parenteral, pois temos que evitar a interrupção do crescimento. MEDIR O PERÍMETRO
CEFÁLICO É EXTREMAMENTE IMPORTANTE e reflete o crescimento cerebral.
Estes bebês devem ser acompanhados com as curvas e acompanhar principalmente o
perímetro cefálico que reflete crescimento cerebral, para termos certeza que fizemos o melhor
para aquela criança que por qualquer motivo venha nascer prematuro.
Nota do Editor, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem.

1-Probiotics reduce the risk of necrotizing enterocolitis in preterm infants: a

meta-analysis. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D. Neonatology. 2010;97(2):93-9
Probióticos reduz o risco de enterocolite necrosante em recém-nascidos
pré-termos: metanálise
Autor(es): Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D. Apresentação: Rafael Andrade,
Josileide G Castro

1)

Observem a redução significativa (RR=0,32 com intervalo de confiança que não passa
pela unidade de 0.17-0,60) da enterocolite necrosante nesta metanálise.

3)
Enterocolite necrosante
Autor(es): Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto

O PAPEL DOS PROBIÓTICOS

Os probióticos são microorganismos vivos que, administrados em quantidades

adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. São, por natureza, não patogênicos,
resistem ao processamento técnico e à passagem pelo estômago e bile; são capazes de aderir
ao epitélio intestinal, colonizar por algum tempo o trato digestivo, produzir substâncias
antimicrobianas, modular a resposta imune e influenciar atividades metabólicas humanas
(assimilação de colesterol, síntese de vitaminas...)
A maioria dos probióticos estudados pertencem aos gêneros Lactobaccilus,
Bifidobacteria e Sacharomyces, além do Streptococcus thermophilu. Tem sido demonstrado
que seu uso em prematuros aumenta a resposta da mucosa à IgA e a produção de citocinas
anti-inflamatórias, melhora a barreira protetora e diminui a permeabilidade da mucosa
intestinal.
O padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado pelos probióticos, que
excluem competitivamente os microorganismos patogênicos do trato digestivo. Estudos vêm
apontando para seu benefício na prevenção da ECN e na menor intensidade do quadro, quando
ocorre. Embora seu efeito benéfico já esteja comprovado em pesquisas com animais, maiores
estudos garantindo a eficácia de probióticos específicos e a segurança do seu uso a curto e
longo prazo em recém nascidos prematuros necessitam ser feitos. As indicações, doses e
tempo de uso dos probióticos ainda estão em fase experimental. Estuda-se também o uso de
produtos inativados de probióticos, ao invés dos microorganismos vivos, com resultados
promissores.
4)
Enriquecimento do leite humano para recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Paulo R. Margotto

O enriquecimento do LH sem adição de ferro deve ser prescrito a partir de 15

dias de vida ou quando a ingesta oral atingir 100ml/kg/dia de leite humano para RN com
peso <1250g e/ou idade gestacional <30-32 semanas, principalmente em RN com
complicações médicas, como nutrição parenteral por longo tempo, terapia com esteróide,
restrição hídrica. O ENRIQUECIMENTO DO LH deve ser feito até a sucção plena ao
seio, quando passamos a enriquecer o leite humano com cálcio e fósforo até a 45o
semana de idade pós-concepção. O ENRIQUECIMENTO DO LEITE HUMANO DEVE
SER FEITO SOMENTE INTRA HOSPITALAR.
Assim, o uso de aditivos no leite humano preserva todas as suas propriedades
essenciais, além de ENRIQUECÊ-LO, tornando-o mais adequado às necessidades do recém-
nascido pré-termo extremoO enriquecimento do LH deve ser prescrito pelo médico
seguindo as recomendações específicas. Com isto, evitamos o uso de fórmulas.

5)
Leite materno para prematuro: fortificar ou não
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

O termo enriquecer o leite materno é mais adequado; o recém-nascido prematuro

recebendo o leite humano enriquecido, com certeza vai ter um crescimento com mineralização
óssea mais adequada
6)
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por PauloR. Margotto

O leite materno tem inúmeras vantagens: é o leite específico para a nossa espécie, apresenta
a hidrolase que antagoniza as ações do Fator Ativador Plaquetário que é o desencadeante da
enterocolite necrosante.

7)
Prematuro extremo na vida adulta (34º Congresso Brasileiro de
Pediatria, 8-12 de outubro de 2009, Brasília)
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

8)
Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima
Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto

Iniciando a nutrição enteral mínima com 24-48h, estamos fazendo um priming e

estamos dando um reforço à nutrição parenteral para que este RN não entre numa fase
catabólica importante; prosseguir lentamente até o 7º dia e a partir daí avançar 10-
20mg/kg até a Nutrição Enteral Plena. É desejável que o RN esteja em Nutrição Enteral
Plena com 14 dias de vida com 100-120cal/kg/dia.
A grande mensagem: iniciar bem precocemente e ir devagar até o 7º dia de vida e após isto, avançar
mais rapidamente.

“Apenas uma pequena percentagem de recém-nascidos humanos deve correr o risco de

ingerir fórmulas artificiais" (Forestes Cockburn, Reino Unido)

ACESSO VASCULAR
NO RECÉM-NASCIDO
CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS

CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia
Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida

A inserção de Cateteres Intravasculares é um dos procedimentos mais comuns em UTI

Neonatal. O uso de dispositivos intravasculares centrais em neonatologia é indispensável, pois
são utilizados principalmente para a infusão de fluidos, eletrólitos, nutrição parenteral,
hemoderivados, exsangüíneotransfusão, para administração de drogas e monitorização dos
pacientes graves. A sua utilização, muitas vezes necessária por períodos prolongados, é devido
às características próprias dos pacientes, que freqüentemente apresentam impossibilidade de
via oral para nutrição e medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e pela
gravidade inerente destes pacientes. É um acesso vascular imprescindível, mas que coloca os
pacientes em risco de complicações mecânicas e complicações infecciosas locais e sistêmicas:
Complicações mecânicas: infiltração dos solutos infundidos, oclusão, fraturas,
deslocamentos, migração ou exteriorização acidental do cateter, perfuração do miocárdio,
derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, derrame pleural e arritmia cardíaca, embolia ou
trombose;
Complicações infecciosas locais e sistêmicas:
 - Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite;
- Infecções Sistêmicas: Infecção Primária da Corrente Sanguínea associada a Cateter
Venoso Profundo e infecções metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneumonia,
endocardite, endoftalmite, artrite).
Todos os cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais de infecção, embora o
risco seja maior com os cateteres centrais. O risco de infecção aumenta com o aumento do
tempo da utilização do cateter e é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso do
RN. O aumento do risco de infecção também está associado com o grau de manipulação do
cateter, com a quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e
hemoderivados e curativos, bem como a duração da hiperalimentação com fluidos e emulsões
lipídicas.
Apesar das suas muitas utilizações, cada tipo de cateter carrega um
significativo potencial de risco de danos substanciais. A boa técnica de inserção, o rápido
reconhecimento das complicações e a adequada gestão dos cuidados com o cateter irão
minimizar os prejuízos e as complicações relacionadas com o cateter central.

CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS

PREPARO DO PACIENTE:
• Medir a distância entre o ombro e o umbigo
• Aquecimento adequado
• Monitorização contínua
• posicionar o paciente em decúbito dorsal e fazer contenção dos membros

MATERIAL:
• Mesa auxiliar
• Campos estéreis amplos; utilizar dois se necessário
• Gorro, luvas estéreis, máscara
• Gaze estéril
• Clorexidina alcoólica a 0.5%
• Clorexidina degermante a 2% ou 4%
• Solução de heparina 0,25 U/ml de SF 0,9%

Bandeja com Material de Cateterismo propriamente dito:

• tesoura reta
• pinça
• fórceps de íris
• porta agulha
• bisturi com lâmina reta
• pinça tipo Hartman reta
• cadarço umbilical
• fio de sutura de seda 4 – 0
• seringas de 5 e 10 ml
• torneiras de três vias
 • cateteres adequados para o paciente
• água destilada ou solução fisiológica a 0,9%

Durante a inserção do cateter venoso ou arterial central utilizar sempre técnica

asséptica com emprego de máximas precauções de barreira estéreis:
- Usar gorro, máscara (até 1 metro de distância ao redor do procedimento), roupão estéril de
mangas longas, luvas estéreis, grandes cortinas estéreis;
- Usar solução degermante de clorexidina a 2% ou 4% na anti-sepsia das mãos e braços por 3
min. Enxaguar com água corrente e secar mãos e antebraços com compressas estéreis.
Complementação da anti sepsia com solução alcoólica de clorexidina a 0,5%;
- Para degermação da pele do paciente usar clorexidina degermante (tempo de exposição de 1
min.) fazendo movimentos centrífugos à partir do coto umbilical, limpeza desta com gaze
estéril, seguida de anti sepsia com clorexidina alcoólica a 0,5% (antes da inserção do cateter,
aguardar a ação e permanência mínima de 2 min. do anti-séptico ou até que tenha secado por
completo).

CATETERISMO VENOSO UMBILICAL

Se o cateterismo visa a realização de exsanguíneotransfusão (ET) separar duas

torneiras de três vias.
CATETERES que podem ser utilizados são:
* Polivinil Argyler nº 05 ou 08 para os neonatos menores e maiores que 03
kg.,respectivamente.
* Sonda traqueal com orifício terminal 06 ou 08 respectivamente para crianças
com peso inferior ou superior a 3 kg.
Caso o Cateterismo vise a realização de ET o cateter deve ter obrigatoriamente pelo
menos 01 orifício lateral além do terminal para evitar a lesão endotelial durante o puxa-
empurra.
O coto umbilical tem duas artérias geralmente localizadas as 05 e 07 horas e uma
veia situada às 12 horas; além disso a veia apresenta uma forma ovalada e parede fina,
enquanto as artérias têm a luz estrelada e a parede mais espessa.
Após o anel umbilical a veia dirige-se cranialmente juntando-se ao sistema porta que se
comunica com a veia cava inferior através do ducto venoso.
LOCALIZAÇÃO: é necessário que a sua extremidade esteja adequadamente localizada
na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma. A ponta do cateter deve ser
posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito. O cateter deve ser
instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia
cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo
Para atingir a localização correta e determinar o comprimento do cateter a ser
introduzido, deve-se medir a distância entre o ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado
no quadro relativo à cateterização venosa . A avaliação desta distância varia entre os
neonatologistas, segundo estudo recente de Lopriore E et al, sendo a mais correta a
preconizada por Peter Dunn, que é a distância entre o topo do ombro na face lateral da
clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A, na Figura 1). A
discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma diferença de até 1.5cm.

Distância Ombro- Distância da inserção do cateter (cm)

Umbigo (cm)
Localização Arterial alta Localização Venosa
9 9,0 5,7
10 10,5 6,5
11 11,5 7,2
12 13,0 8,0
13 14,0 8,5
14 15,0 9,5
15 16,5 10,0
16 17,5 10,5
17 19,0 11,5
18 20,0 12,5
Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center. Duncan@csmc.edu

Quando o cateterismo visar à infusão de drogas na sala de parto não há necessidade de

se medir o cateter, basta introduzi-lo cerca de 1.5 a 2 cm imediatamente após a passagem pelo
anel umbilical, que o cateter se localizará na própria veia umbilical antes da veia porta. Evitar
deixar a ponta do cateter no sistema porta.

Após o preparo do paciente e determinação da distância da inserção do cateter,

checagem do material, e sempre utilizando técnica asséptica com o emprego das máximas
precauções de barreira estéreis iniciar a inserção do cateter venoso central. Colocar o
cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento,
porém não em excesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdominal,
cerca de 1 cm distante da pele; pode-se visualizar então, os vasos, as duas artérias e a veia;
com o fórceps íris retirar delicadamente o coágulo sangüíneo existente na luz do vaso. Antes
de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro fisiológico; caso este passo não tenha sido
realizado, deve-se logo após a cateterização, aspirar o sangue venoso até que este preencha
completamente o cateter para evitar a embolia gasosa.
 Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma resistência distante 01 a 02
cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical. Nesse momento, retificar o coto em direção
caudal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos até a distância pré-
determinada e aspirar delicadamente. Quando o cateterismo não for bem sucedido, não refluiu
sangue ou o cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são as hipóteses mais
prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou ele não ultrapassou o ducto venoso. Em caso de
falso trajeto, retirar imediatamente o cateter.

Quando o cateter está no sistema porta, puxá-lo cerca de 2 a 3 cm e reintroduzi-lo após

uma rotação delicada. Sempre que a veia permanecer cateterizada por um período prolongado
é obrigatória a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do Raio-X em
perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve ou não passagem do cateter pelo ducto
venoso. Após a localização deve-se fazer uma sutura em bolsa no cordão tomando-se o
cuidado de não transfixar as artérias ou o cateter. Fixar o cateter através do fio de sutura e
depois fazer o curativo em ponte.

As principais complicações do cateterismo venoso são os fenômenos tromboembólicos

ou mau posicionamento do cateter que pode desencadear arritmias cardíacas, efusões pleural e
pericárdica (deve ser considerado quando o recém-nascido apresentar deterioração aguda,
mesmo com o correto posicionamento do cateter), enterocolite necrosante e perfuração do
trato gastrintestinal. Além disso, eventualmente pode ocorrer perfuração do peritônio e
processos infecciosos.

As contra-indicações ao cateterismo venoso são os defeitos de fechamento da parede

abdominal, a presença de onfalite ou de peritonite, além de enterocolite necrosante e CIVD.

Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da demanda de oxigênio,

instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes) a efusão pericárdica deve ser considerada e a
realização de uma pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro
clínico.
Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado.
O cateter venoso umbilical deve ser mantido no máximo por 10 dias, exceto se
complicações, embora haja evidências que possam permanecer por 14 dias. Antes de remover
o cateter umbilical em uso, planejar a colocação de um cateter venoso central de inserção
percutânea (PICC) naqueles bebês que requerem acesso venoso prolongado. Os RNs que
devem receber cateter umbilical venoso são aqueles com peso ao nascer menor que 1500g,
com a finalidade de preservar a pele.

CATETERISMO ARTERIAL UMBILICAL

CATETERES que podem ser utilizados são:

Polivinil Argyler n.º 3.5 ou 05 de silicone médio ou fino para os neonatos menores e
maiores que 1.200 g. respectivamente .
O cateter deve ter um orifício terminal para reduzir a incidência de formação de
trombos e para permitir a medida de pressão arterial invasiva, além disso o cateter deve
apresentar uma linha radiopaca para sua localização radiológica.
O coto umbilical tem duas artérias geralmente localizadas as 05 e 07 horas e uma veia
situada às 12 horas. Além disso a veia apresenta uma forma ovalada e parede fina, enquanto
as artérias têm a luz estrelada e a parede mais espessa.
Após o anel umbilical a artéria se dirige caudalmente circundando a bexiga e juntando-
se a artéria ilíaca interna que desemboca na artéria ilíaca comum e posteriormente na aorta. A
distância do cateter a ser inserida dever ser calculada para que a sua extremidade fique na
posição alta (entre T6 e T1) . Quando se opta pela posição alta ou baixa, após a medida da
distância entre ombro e o umbigo, determina-se o comprimento do cateter a ser introduzido no
quadro relativo a cateterização arterial. Na situação de urgência introduzir 6 (+) o peso (+)
coto umbilical. A posição alta está associada à menor incidência de complicações vasculares
clínicas (RR: 0.53-95% IC: 0.44-0.63), sem aumento de quaisquer complicações, como
hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e morte.
Após o preparo do paciente e determinação da distância da inserção do cateter arterial,
checagem do material, e sempre utilizando técnica asséptica com o emprego das máximas
precauções de barreira estéreis iniciar a inserção do cateter arterial central. Colocar o
cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o suficiente para evitar o sangramento,
porém não em excesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdominal,
a cerca de um 1 cm distante da pele. Pode se visualizar então, os vasos, as duas artérias e a
veia. Fazer dois pontos de reparo na geléia do cordão para que se possa apresentar as artérias
de maneira adequada para a sua cateterização. Tomar cuidado para não perfurar nenhum vaso.
Antes de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro fisiológico para evitar embolia gasosa.
Dilatar o orifício da artéria delicadamente com o fórceps íris, evitar movimentos grosseiros ou
repeti-los em excesso para que não haja formação de falsos trajetos.
Após dilatar o vaso introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma
resistência distante 1 a 2 cm da entrada, correspondendo ao anel umbilical. Nesse momento,
retificar o coto em direção cranial e orientar o cateter caudalmente para evitar falso trajeto até
a distância pré-determinada, aspirar delicadamente. Quando o cateterismo não for bem
sucedido, e você sentir uma resistência logo no início da introdução do cateter, então afrouxe o
cadarço, retire o cateter, dilate a artéria um pouco mais e tente novamente. Quando o
cateterismo não for bem sucedido e na introdução do cateter você sentir algo rompendo, então
provavelmente você criou um falso trajeto.
Retire o cateter e tente a outra artéria. Quando o cateterismo não for bem sucedido e
você sentir uma resistência após ter inserido cerca de 6 a 8 cm do cateter, então você deve
estar no nível da bexiga, com dificuldade para avançar o cateter através da ilíaca interna. Para
ultrapassar esta resistência aplicar uma pressão delicada por 30 a 60 segundos no cateter. Se
mesmo assim este não progredir, infundir no cateter 0.5 ml de lidocaína sem adrenalina,
para tentar dilatar o vaso. Não force o cateter. Se você introduzir o cateter facilmente até a
distância pré-determinada, porém o sangue não refluir então você deve ter introduzido o
cateter fora do vaso, remova-o e observe algum sinal de complicação.
Após a localização deve-se fazer a sutura em bolsa no cordão tomando-se o cuidado de
não transfixar as artérias ou o cateter. Fixar o cateter através do fio de sutura.
É obrigatória a confirmação radiológica da posição do cateter. Quando mal localizado
pode-se puxar o cateter, nunca introduzi-lo. Após a localização, fazer o curativo em ponte.
É importante manter o cateter sempre livre de sangue. Após a coleta de qualquer
amostra sangüínea, limpá-lo com 0.5 ml de soro fisiológico a 0.9% e manter infusão contínua
de líquido com fluxo mínimo de 1 ml/h no intervalo das coletas. Na presença de obstrução,
não forçar a infusão de soluções para desobstruí-lo. Nesse caso, retirar o cateter
imediatamente.
O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na
suspeita de enterocolite necrosante ou de insuficiência renal, na presença de obstrução total ou
parcial do cateter, ou quando não houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras
de sangue arterial.
As principais complicações do cateterismo arterial estão relacionadas ao mau
posicionamento do cateter, aos acidentes vasculares com a presença, por exemplo, de
tromboembolismo, vasoespasmo, hipertensão arterial, insuficiência renal ou de embolia
gasosa, aos acidentes com o cateter, como sua quebra ou a sua desconexão acidental, a
infecção e a possibilidade de aparecimento de enterocolite necrosante. As contra-indicações ao
cateterismo arterial são evidências de comprometimento vascular em ramo aórtico distal,
presença de onfalite, peritonite, ou de enterocolite necrosante ou ainda de insuficiência renal,
além de defeitos de fechamento da parede abdominal. Nos RN com história de diástole reversa
(grave sofrimento fetal), evitar, quando possível, o cateterismo de vasos umbilicais.
A patência do cateter umbilical deve ser mantido com soro fisiológico e heparina
0.25U/ml (embora não haja consenso na literatura).
O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recém-nascido estiver grave
(para controle de gases), até no máximo por 10 dias, exceto se complicações inerentes ao
mesmo (Idealmente, evitar manter o cateter arterial umbilical por mais de 5 dias)
Drogas que não devem ser infundidas pelo cateter umbilical arterial incluem;
fenobarbital endovenoso, gluconato de cálcio, NaCl a 3%, drogas vasoativas. Não fazer
transfusão de sangue.
Ao colher sangue, não fazê-lo além de 20 segundos (alteração na velocidade do fluxo
sanguíneo cerebral com maior risco de hemorragia intraventricular)
Quanto à dieta: segundo Davey AM et al, não há diferença na freqüência de problemas
alimentares e enterocolite necrosante entre um grupo de RN prematuros estáveis que recebeu
alimentação enteral precocemente enquanto tinha cateter arterial baixo e outro grupo que só
foi alimentado 24 horas após remoção do cateter. Crianças que foram alimentadas
precocemente evoluíram com menos freqüência para septicemia, tiveram menor tempo de
permanência de cateteres venosos centrais e menos tempo de dieta zero. Havranek T et al
demonstraram que a presença do cateter arterial umbilical não afetou a velocidade do fluxo
sanguíneo na artéria mesentérica superior após a alimentação enteral mínima. Os autores
sugerem que as preocupações a respeito do fluxo sanguíneo da artéria mesentérica não deve
limitar o uso de dieta enteral mínima em RN de muito baixo peso com cateter arterial
umbilical.
Os cateteres umbilicais arteriais estão indicados em situações de gravidade,
independente do peso ao nascer (exemplo: RN com hipertensão pulmonar persistente).

B) CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO

Protocolo – Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC)

INTRODUÇÃO

O PICC vem sendo utilizado desde 1970 em Unidades de Terapia Intensiva

Neonatal. O seu uso se popularizou na década de 80 e no Brasil ele foi introduzido na década
de 90 (Camargo, 2007). Ao longo dos anos o CCIP tem se mostrado uma forma segura e
eficaz de acesso venoso, com inúmeras vantagens quando comparado a outros métodos por ser
de fácil introdução, com múltiplas escolhas para o local de inserção, menos traumático e de
pouco estresse para o paciente. Evita o sofrimento associado a inúmeras punções e facilita a
interação dos pais com o RN. Alguns estudos de prevalência de infecções relacionadas e
associadas a cateteres venosos apontam que pacientes sob cateterismo por CCIP apresentam
menos risco de infecções relacionadas ao cateter quando comparado com outros acessos
venosos centrais, chegando essa diferença a ser quatro vezes maior nesses últimos
(ALENCAR, 2007).
Como desvantagem, é via de acesso central que não pode ser utilizada para
monitorização hemodinâmica, não permite a infusão de sangue e hemoderivados, e é um
acesso difícil em locais anteriormente puncionados.
Cabe ao enfermeiro, treinado e capacitado, a inserção, manipulação e remoção do
CCIP, e a orientação da equipe técnica quanto ao seu manejo.
1- Estrutura

1.1 - Kit PICC:

• bandeja estéril com 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pinça anatômica, 01 pinça Adson
sem dente e curva, 01 pinça Allis, 01 campo fenestrada, 01 campo cirúrgico pequeno
e 01 cuba redonda.
• Capote estéril
• Luva estéril, gorro e máscara
• Cateter CCIP de 1.0 a 1.9 fr com introdutor
• Mesa auxiliar
• 02 seringas de 10 ml
• SF 0,9%
• 02 pacotes de gaze estéril
 • Clorexidine degermante 4%
• Clorexidina alcoólica a 0,5%
• 01 curativo transparente estéril
• Micropore
• Estensor neonatal e tree way
1.2 - Termo de consentimento livre esclarecido devidamente assinado pelo responsável pelo
paciente.
1.3 - Protocolo aprovado pela instituição e formulários de registro de utilização do cateter.

2- Pacientes elegíveis:
Em neonatologia podemos citar como indicações:
• crianças que requeiram terapia IV por médio ou longo período;
• neonatos transitando de um dispositivo umbilical há mais de 10 a 14 dias e/ou com
necessidade de outros acessos vasculares contínuos;
• terapias hiperosmolares;
• soluções com um pH não fisiológico e soluções com propriedades irritantes ou
vesicantes;
• prematuros com peso < ou = 1.500g;
• crianças que receberão nutrição parenteral;
• crianças que irão receber medicamentos antivirais IV;
• crianças com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no subcutâneo); com
múltiplas tentativas prévias de acesso periférico; presença de anomalias em
membros;
• crianças com desordens gastrintestinais (enterocolite necrosante, onfalocele,
gastrosquise);
• crianças com doenças cardíacas congênitas e cirúrgicas.
• neonatos que apresentem intercorrências com o cateter umbilical, com menos de 04
dias de terapia IV, após avaliação de duas enfermeiras do plantão.

3 - Técnica de inserção:
3.1- Avaliação do acesso:

Os acessos venosos preferenciais e mais adequados para inserir um CCIP são: veia
basílica (braquial e antebraquial), veia basílica mediana, veia basílica acessória, veia cefálica
(braquial e antebraquial), veia cefálica mediana, veia cefálica acessória, veia antebraquial
mediana. E também a v.safena, v.poplítea, v.femoral, v. temporal, v. retroauricular e v.jugular
interna.
Considerações especiais:
• não escolher acesso venoso em local edemaciado ou com malformação;
• não escolher a punção por CCIP a pacientes instáveis hemodinamicamente, que
necessitem de verificação de Pressão Venosa Central (PVC), pois nesses casos, os
pacientes serão mais beneficiados por acessos centrais mais calibrosos, como
punções de veia subclávia ou dissecções venosas;
• não escolher a punção por CCIP com a finalidade de administrar hemoderivados;
 • não escolher acesso venoso em membro superior onde já exista um acesso venoso
central, mesmo que seja o membro contra-lateral;
• Não escolher acesso venoso de membros inferiores em RNs com distúrbios gastro-
intestinais, centralização fetal ou em vigência de cateterismo umbilical.

3.2- Escolha do cateter:

A qualidade do cateter é fundamental.

O tipo e o tamanho do cateter hoje são apresentados em vários comprimentos e
calibres. Os calibres mais utilizados em pacientes pediátricos e neonatos são os de 1.0 Fr a 3.0
Fr, com único lume, de acordo com a necessidade da terapia IV prescrita e calibre da veia.
Para a utilização em neonatologia utiliza-se os calibres de 1.0 Fr a 2.0Fr (vide tabela 1).
Alguns pacientes podem necessitar de um CCIP valvulado, devido a grandes discrasias
sanguíneas apresentadas.
Tabela 1 – especificação da utilização do CCIP.
Calibre do CCIP em French Indicação
1 a 2 Fr Recém-nascidos e lactentes
2.6 a 3 Fr Crianças maiores
3 Fr Crianças de 2 a 15 kg
4 Fr Crianças de 15 a 30 kg
5 Fr Crianças > 30 kg

• 7.3- Técnica de anti-sepsia das mãos Para a inserção do cateter utilizar sempre
técnica asséptica com emprego de máximas precauções de barreira estéreis:

3.3 - Técnica de inserção através de punção venosa periférica simples

a) Considerações Especiais
• o paciente deve estar hemodinamicamente estável, sem edema
• realizar o procedimento com monitorização de oximetria de pulso
• manter material para Ressuscitação Cardio-Pulmonar próximo ao leito
• o paciente deve estar normotérmico para a realização do procedimento
• indicar membro da equipe para auxiliar no procedimento

b) Preparo do Paciente
• propiciar conforto ao paciente;
• posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior escolhido
estendido a um ângulo de 90º com o corpo;
• aplicar o garrote na parte superior do braço do paciente para escolha e avaliação da
veia.
• liberar o garrote;
• Membros superiores: mensurar a extensão da veia, seguindo seu suposto trajeto, do
local escolhido para punção até a junção manúbrio esternal com a cabeça da
clavícula direita; após descer paralelamente ao externo até o terceiro espaço
intercostal. Esta mensuração indicará o comprimento da veia escolhida até o 1/3
inferior da veia cava superior, local ideal para posicionar a ponta do CCIP; Quando o
 local da punção for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido até a junção
manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o terceiro
espaço intercostal;
• OU se em cabeça e pescoço: do local de punção, seguindo pela região cervical
lateral, até a cabeça da clavícula direita e daí até o 3º espaço intercostal direito;
• OU se em Membros Inferiores: do local de punção, seguir até a região inguinal,
prosseguir até a região umbilical e culminar a mensuração um pouco acima do
apêndice xifóide;
• mensurar diâmetro do membro, acima do local escolhido para a punção. Alguns
autores sugerem, que também seja mensurado o diâmetro do membro, abaixo do
local escolhido para a punção. Tais mensurações servirão de parâmetros para
detecção de qualquer anormalidade posterior a inserção;
• em caso de punção de membros superiores, posicionar a cabeça voltada para o lado
do membro a ser puncionado, antes de iniciar o procedimento;
• lavar as mãos com anti-sépticos clorexidina degermante a 4% durante dois minutos;
• proceder a paramentação;
• preparar o campo de trabalho com todo material necessário para inserção (bandeja
para passagem do CCIP, seringas de 10 ml, agulhas, solução fisiológica estéril, gaze
estéril, curativo de película transparente, adesivo estéril, plug adaptador macho ou
extensor) e o CCIP de calibre adequado ao vaso escolhido para punção;
• calçar um par de luvas cirúrgicas estéreis (quando outro profissional for auxiliar na
realização da técnica) OU dois pares das mesmas (“técnica de dupla-luva”, quando
realizar a técnica sozinho);
• preparar o CCIP para a inserção (vide item “c”);
• proceder à anti-sepsia da pele do paciente clorexidina degermante a 4%;

c) Preparo do CCIP
• através do seu conector em “Y”, preencher o CCIP com solução salina (os estiletes
dos CCIP são, em sua maioria, hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua
liberação);
• conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso;
• tracionar o estilete (quando houver) até 1 cm abaixo do ponto, no CCIP, compatível
com o comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm;
• reduzir o CCIP no comprimento correto;
• dobrar a porção exteriorizada do estilete (evitar sua migração para o interior do
cateter e perfuração da veia);

d) Inserção do CCIP
• proceder à anti-sepsia da pele do local de inserção do CCIP com anti-séptico
adequado (clorexidina degermante a 4%); iniciando em movimentos circulares
sempre do centro para as bordas (repetir por três vezes).
• colocar o campo cirúrgico simples sob o braço do paciente;
• garrotear o membro a ser puncionado;
• trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva,
remover a luva contaminada;
 • colocar campo cirúrgico fenestrado sobre o local da punção;
• realizar a punção venosa com o introdutor do CCIP a um ângulo de 35º;
• remover a câmara de refluxo (se introdutor do tipo agulha com asas) OU a agulha
metálica (se introdutor do tipo cateter curto sobre agulha);
• exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido (visa minimizar
refluxo sangüíneo excessivo);
• soltar o garrote (solicitar para soltar o garrote);
• Iniciar a inserção do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma
pinça;
• avançar o cateter até a medida pré-estabelecida;
• remover o introdutor quebrando-o ou rasgando-o, separando as duas aletas.

e) Avaliação do funcionamento
• aspirar o CCIP para se certificar de que há bom refluxo sangüíneo e após injetar
solução salina, avaliando a presença ou não de fluxo lentificado ou impedimento do
mesmo.
• se o CCIP não possui extensor ou plug adaptador macho, conectar um dos
dispositivos para vedá-lo ao meio externo.
• proceder à salinização do CCIP.

f) Fixação do CCIP à pele (curativo)

• limpar o local da inserção com Soro Fisiológico 0,9%, removendo resíduos de
sangue;
• fixar CCIP à pele utilizando-se de fita adesiva estéril, propiciando a formação de um
pequeno arco do mesmo com a pele (permite limpeza ao redor do óstio com solução
anti-séptica, sem entrar em contato direto com o CCIP);
• aplicar gaze estéril seca sobre o óstio, sem cobri-lo totalmente;
• aplicar curativo adesivo transparente;
• fixar a porção externa do cateter com fita adesiva, empregando dobradura do tipo
chevron.

g) Confirmação do Posicionamento do cateter

• antes de se utilizar o CCIP, o enfermeiro deve solicitar a realização do RX
(conforme RESOLUÇÃO COFEN 195/1997) e confirmar, através da radiografia, o
trajeto e que a ponta do cateter encontra-se adequadamente instalada na veia cava
superior (preferencialmente no 1/3 inferior) em casos de punção em membros
superiores, regiões cervical e temporal. Para punções nos membros inferiores, a
ponta do cateter deverá estar localizada na veia cava inferior (preferencialmente no
1/3 superior). Somente com a ponta do CCIP nessas veias, poderemos considerá-lo
central. Manter a ponta do cateter 1cm (RN prematuro) e 2 cm (RN a termo)
fora da silhueta cardíaca, porém na veia cava
• cabe ao enfermeiro avaliar as situações clínicas que exijam a permanência do CCIP
mesmo não estando central. Em alguns casos é aceitável que a ponta do cateter não
fique central devendo deverá estar localizada ao raio x em veia subclávia em punções
 nos membros superiores e regiões cervical e temporal, ou em veia braquiocefálica
nas punções de membros superiores.
• em casos de punções em membros inferiores o cateter deverá sempre permanecer
central.
•
4 - Cuidados e manutenção
a) Escolha da seringa apropriada: As seringas a serem utilizadas na manutenção do CCIP
deverão ser as seringas de 10 ml e 20ml, pois as seringas pequenas criam pressões menores à
aspiração e maiores à infusão, com um risco potencialmente sério de rotura do cateter,
conforme demonstra o quadro a seguir: 1 PSI = 50 mmHg
(seringas de 1ml geram pressão de até 150 psi=7500 mmHg)

Força aplicada Pressões geradas pelas seringas (em PSI)

(PSI) 3 ml 10 ml 20 ml
1,0 9,8 3,1 1,4
3,0 28,5 10,2 6,4
5,0 48,5 18,3 9,7

A empresa Vygon estabelece que seus cateteres suportam:

- Pressão contínua de 14,5 psi (750 mmHg)
- Pressão de infusão em bolo de até 17,4 psi (900 mmHg)
- Podem se romper entre 58-72 psi (3000 – 3700 mmHg)

Em hipótese alguma poderá ser realizada coleta de sangue bem como transfusão
sanguínea através do CCIP. Também não poderá ser realizada punção venosa periférica no
mesmo membro onde está o CCIP. E nunca usar seringas de 1 ml, 3 ml ou 5 ml diretamente no
conector do cateter.

b) Técnica de manutenção da perfusão do CCIP

Higienização das mãos com anti-séptico. Usar técnica asséptica.
As trocas de soro e a administração de medicamentos devem ser planejadas de
forma a reduzir o número de vezes que a linha de infusão é violada.
Antes de abrir a linha para medicações, aplicar solução de clorexidina alcoólica a
0,5% no conector e deixar secar.
Troca imediata do equipo e conexões caso ocorra quebra de técnica.
O CCIP deverá ser lavado sob baixa pressão antes e após cada administração de
medicamento ou solução intravenosa, utilizando 1 mL de solução fisiológica 0,9% em uma
seringa de 10 ml para realizar tal procedimento, pois a administração de solução fisiológica
com equipo não irá remover as partículas, cristais ou células sangüíneas aderidas às paredes do
CCIP. Esta lavagem deverá ser realizada administrando-se 2 “flushs” com 0,5ml de solução
fisiológica 0,9% cada.
A manutenção da perfusão do CCIP deve ser prescrita e realizada pelo enfermeiro
no intervalo de 8/8 horas.
c) Troca de extensões do CCIP (A cada 72 horas);
• utilizar técnica asséptica;
 • utilizar conexões próprias para pacientes neonatais
• nunca utilizar clamps, tesouras ou pinças;
• conhecer o volume das extensões;
• identificar a data da próxima troca das extensões.

d) Execução de curativos:
Deve-se seguir as Regras Básicas para Curativos em Cateteres Venosos Centrais,
ou seja, ser estéril, oclusivo, fácil aplicação e remoção, boa adesividade, manter o sítio do
cateter seco, não possibilitar ocorrência de dobras do cateter e ser confortável para o paciente.
O primeiro curativo deverá permanecer durante 24 horas, oclusivo utilizando gazes. Os demais
deverão permanecer oclusivos com filme transparente por no máximo 7 dias, podendo ser
trocados antes deste prazo caso haja necessidade. Trocas rotineiras de curativo são contra
indicadas pelo risco de infecção e de deslocamento acidental do cateter. Estas trocas de
curativo requerem a presença de duas enfermeiras bem treinadas na técnica para evitar tração
do cateter.
Procedimento estéril: realizar a limpeza local com solução fisiológica 0,9%, secar
com gaze estéril e realizar a anti-sepsia do membro com clorexidine alcoólica 0,5% ou álcool
a 70%.
Observar aspectos do curativo, tais como: sangramentos, fixação, edema,
hiperemia local e comunicar ao enfermeiro que tomará as devidas providências.
Realizar a troca do curativo semanalmente. O enfermeiro deve avaliar a
necessidade de trocas em tempos mais curtos e realizar o procedimento, se necessário.
• identificar o curativo colocando: data da troca, nome do profissional que fez o
curativo.
• anotar o procedimento realizado no formulário próprio conforme anexo e colocá-lo
no prontuário do paciente.

5 - Parâmetros clínicos para a remoção do CCIP

• ruptura ou quebra do cateter
• posicionamento inadequado do cateter
• presença de processo infeccioso ou inflamatório
• suspensão da terapia intravenosa

6 - Técnica de remoção do CCIP:

a) A remoção do CCIP deverá ser feita pelo enfermeiro, devendo seguir os
seguintes passos:
• ser lenta e cuidadosa (nunca utilizar força para remover o cateter);
• posicionar o braço do paciente abaixo do nível do coração.
• aplicar curativo oclusivo após término da remoção em caso de sangramento
excessivo;
• certificar-se de que todo o cateter foi removido, conferindo a sua medida e anotar em
formulário próprio anexo.

b) Dificuldade de remoção do CCIP

 • Pode ocorrer “vasoespasmo” durante a retirada do CCIP. Caso tal fato ocorra, o
enfermeiro deverá:
− interromper o procedimento;
− tentar nova remoção.
• Se houver “resistência” do CCIP no interior da veia, o enfermeiro deverá:
− aplicar compressas mornas, por aproximadamente 15 a 30 minutos, sobre a área
de inserção, o mais abrangente possível, respeitando a esterilidade do local. A
vasodilatação induzida permitirá a remoção do mesmo.
• Se o problema persistir mesmo após todas as tentativas:
− interromper o procedimento de extração do CCIP;
− aplicar novo curativo estéril sobre o mesmo;
− aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este período aplicar
compressas mornas a cada 6 a 8 horas.

7 - Complicações relacionadas à inserção do CCIP

7.1 - Complicações relacionadas à inserção do CCIP
- Dificuldade de progressão
- Mau posicionamento do cateter

- Hemorragia/Hematoma
- Arritmia cardíaca (cateter intracardíaco)
- Punção arterial
- Dano /Estimulação de nervos

7.2 - Possíveis complicações pós-inserção do CCIP:

- Embolia do cateter
- Embolia aérea - Encefalopatia anóxica
- Flebite: a-Flebite Mecânica
b-Flebite Química
c-Flebite Bacteriana
- Infecção do local de inserção (celulite)
- Infecção sistêmica relacionada ao cateter
- Fratura do cateter com potencial de embolia
- Oclusão do cateter
- Trombose
- Migração do cateter

8 - Aspectos éticos e legais: Fornecer aos familiares orientação verbal e por escrito sobre os
benefícios e potenciais riscos do procedimento e solicitar assinatura dos responsáveis de termo
de consentimento livre e esclarecido.
 INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÜÍNEA ASSOCIADA A
CATETER VENOSO CENTRAL (IPCS-CVC)

Estima-se que no Brasil 60% da mortalidade infantil ocorra no período neonatal, sendo
a sepse uma das principais causas. A Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS)
associada a Cateter Venoso Central (CVC) é a principal infecção em UTI neonatal, e vem
aumentando sua incidência principalmente em decorrência da maior sobrevida dos RNMBP e
da maior utilização dos Cateteres Venosos Centrais, contribuindo para o aumento da
morbidade, da hospitalização e dos custos. O tempo médio de hospitalização de um RN menor
de 1000 g é de cerca 80 dias.
Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior risco de aquisição de IPCS-
CVC é a UTI Neonatal nos menores de 1.000 gramas, quando comparados com qualquer outra
unidade hospitalar, incluindo UTI de queimados e UTI cirúrgica.
A taxa média agrupada de infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter
venoso central em recém-nascidos tem sido relatada pelo NNISS (National Nosocomial
Infections Study System), de 1995 até 2000, para UTIs Pediátricas de 7,7 por 1000 cateteres-
dia, sendo esta mesma taxa em UTIs Neonatais de 11,3 por 1000 cateteres-dia em pacientes
menores de 1000 gramas e 4,0 por 1000 cateteres-dia para maiores de 2500 g. Até o momento
não temos dados nacionais consolidados sobre a incidência de infecções relacionadas a
assistência à saúde em neonatologia em UTIs Neonatais, temos somente dados de estudos
regionais. E todos os nossos índices são maiores que os relatados pelo sistema NNISS.
Segundo Pessoa da Silva e cols. a densidade de incidência de IPCS-CVC variou de: 17,3 IPCS
por 1000 CVC- dia em RN entre 1501 a 2500 gramas até 34,9 IPCS por 1000 CVC-dia em RN
menores de 1000 gramas. Importante salientar que INFECÇÕES SÃO DECORRENTES DE
FALHAS NA ASSISTÊNCIA e a prevenção das infecções associadas ao acesso venoso é
possível com o adequado manejo. Vários estudos mostram que é possível diminuir os índices
de IPCS associada ao CVC e IPCS em até 70% se protocolos forem implantados e atividades
de educação médica e de enfermagem forem reforçadas.

FISIOPATOGENIA DA INFECÇÃO

A disseminação de microorganismos de um cateter vascular para a corrente sangüínea é

o resultado de um processo que envolve a contaminação do dispositivo com a formação dos
biofilmes (a adesão do microrganismo à superfície externa ou interna do cateter, sua
multiplicação) e posterior desagregação de micro colônias com a posterior passagem à
corrente sangüínea. As vias de acesso para contaminação dos dispositivos vasculares são:
1- Extraluminal: a partir da colonização da pele do paciente, pelas mãos dos
profissionais de saúde e por via hematogênica. É precoce, pode ocorrer em até 24 horas
nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas. Colonização freqüente por Gram positivos.
2- Intraluminal: tardia, 10 a 14 dias após inserção. Colonização por Gram negativos.
Migração pelas conexões e sistema de infusão, pelas mãos dos profissionais e soluções
contaminadas (mais raro).
A formação do biofilme está diretamente relacionada ao tipo e qualidade do material, ao
tipo de microorganismo e suas propriedades de aderência. Bactérias gram positivas, gram
negativas e as leveduras podem compor o biofilme e podem também ocorrer biofilmes mistos,
contendo mais de 1 gênero ou espécie de bactérias ou mesmo contendo bactérias e leveduras.
A resistência dos microorganismos aos antibióticos está muito aumentada na presença do
biofilme.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

O controle da Infecção Hospitalar depende da somatória de ações desenvolvidas por

todos os profissionais que atuam direta ou indiretamente no cuidado do paciente.
São medidas básicas de prevenção para redução dos fatores de risco: o planejamento do
Acesso Venoso, a seleção do cateter apropriado, a inserção do CVC por pessoal treinado, com
técnica asséptica e com o emprego de máximas precauções de barreira estéreis, anti-sepsia
adequada, a verificação do preparo e o controle de qualidade das infusões. Abrir o sistema de
infusão o mínimo possível e checar o tempo de infusão de fluidos parenterais, verificar trocas
de equipos e conexões, vigilância das conexões.
Vigilância das taxas de infecção: busca ativa pela Comissão de Controle de Infecção
hospitalar, com feedback para a equipe assistencial.
Assegurar adequada relação enfermagem/RN.
Revisão sistemática do processo de trabalho com reavaliação em equipe das rotinas
assistenciais.

MICROBIOLOGIA

O agente etiológico mais comum nas IPCS-CVC em neonatologia e na pediatria é o

Estafilococo Coagulase Negativo, responsável por 37,7% das infecções na UTI pediátrica e
51% em neonatologia. São infecções menos graves, de início insidioso e progressivo, com
prognóstico bom e 90% de sobrevida. Em seguida vêem os bacilos gram negativos (25%), os
Enterococos (10%) e os Fungos (9%). Infecções por gram negativos e fungos são graves, com
progressão rápida, e muitas vezes fatais.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

1- Técnicas que envolvem a retirada do cateter:

1.1 – Técnica semi-quantitativa (de Maki ou por rolamento do segmento do cateter em placa,
colher 5 cm da ponta do cateter e colocar em tubo estéril): positivo quando crescimento
>15UFC (Unidades Formadoras de Colônias).
(+ sensível para cateter < 1 semana, 96% especificidade – colonização extraluminal)
*Quando retirado o cateter enviar ponta do cateter para cultura apenas se purulência no sítio
de inserção ou na suspeita de IPCS-CVC ou de febre associada a cateter.

1.2 – Técnica quantitativa: não disponível

2- Técnicas conservadoras:
2.1- Hemoculturas pareadas: Colher duas amostras sendo uma pelo CVC e outra por punção
venosa periférica. Enquanto um resultado positivo de uma hemocultura colhida pelo CVC
necessita de uma interpretação clínica muito cautelosa, o resultado negativo pode auxiliar na
exclusão do diagnóstico de ICS-CVC.
VPP (valor preditivo positivo): CVC 63%, Punção Venosa Periférica 73%
VPN (valor preditivo negativo): CVC 99%, Punção Venosa Periférica 98%
Foi observado que 93% das culturas colhidas pelo cateter são contaminadas com
organismos que colonizam as conexões ou o lúmen do cateter e não refletem infecção (Bryant
e Strand). Tratar infecção e não colonização.

Em caso de isolamento do estafilococo coagulase negativo em somente 01 hemocultura

periférica de paciente com cateter vascular central, valorizar a evolução clínica, exames
complementares (hemograma e Proteína C reativa – valor preditivo negativo destes exames é
de 99%) e crescimento do microrganismo nas primeiras 48 horas de incubação. O crescimento
após este período sugere contaminação. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC
não valorizar como agente etiológico da infecção. Para Estafilococo Coagulase Negativo 01
cultura colhida de CVC tem VPP de 4,1 a 26,4%.

2.2- Hemoculturas quantitativas não estão disponíveis

2.3- Diferencial do tempo de positividade: quando o diferencial do tempo de positividade for

maior que 2 horas (sangue colhido do CVC com crescimento mais rápido que do sangue
periférico) com amostras colhidas com intervalos de no máximo 15 min. este método mostra-
se sensível (94% sensibilidade) e específico (91% especificidade) para o diagnóstico de ICS-
CVC. Provavelmente com acurácia melhor para os CVC de longa permanência em virtude da
via endoluminal ser a via de acesso predominante de colonização destes cateteres, enquanto
nos de curta permanência há o predomínio da superfície externa do cateter como via de
colonização e infecção.

DEFINIÇÃO (Management Guidelines for Catheter Infections-2001):

INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÚINEA ASSOCIADA A CATETER
VENOSO CENTRAL

É a Infecção Primária da corrente sanguínea onde os sinais, sintomas e achados

laboratoriais positivos não estão relacionados a infecção em outro sítio, se CVC presente no
momento do diagnóstico ou até 48 horas após sua remoção e acompanhada de uma das
seguintes características abaixo:
a. Hemocultura central e periférica com o mesmo microorganismo, espécie e
antibiograma e crescimento da amostra central mais rápido (maior que 2 horas);
b. Ponta do Cateter venoso central com o mesmo microorganismo da hemocultura
periférica e maior que 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa;
c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.

MANEJO DO CATETER NA SUSPEITA DE IPCS-CVC

OBSERVAR LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:

Sem sinais flogísticos: colher hemoculturas*, PCR, hemograma completo e iniciar uso
de antibióticos, aguardar resultado de hemoculturas, observar a evolução clínica.
Com sinais flogísticos: remover o cateter imediatamente, colher hemoculturas* e cultura
da ponta do cateter, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibióticos.
*Central e periférica – 1ml de sangue por amostra

DILEMAS CLÍNICOS COM RESULTADOS DISSOCIADOS DE HEMOCULTURAS

PAREADAS

RESUTADOS PAREADOS E RECOMENDAÇÕES DE MANEJO

A) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica negativa: observar

B) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica positiva: IPCS não
relacionada ao CVC: Tratar e manter o CVC.
C) Se hemocultura central positiva e hemocultura periférica positiva: CVC envolvido.
Tratar bacteremia.

A ESPÉCIE DE BACTÉRIA DEVE SER UM COMPONENTE ESSENCIAL NA

DECISÃO DE REMOVER O CATETER.

NA SUSPEITA DE IPCS-CVC NÃO COMPLICADA:

A) Estafilococo coagulase negativo remover CVC e tratar ATB 5-7 dias; se RN

estável e CVC mantido, tratar com ATB 14 dias, hemocultura controle em 48 a 72 horas e
desviar NPT
B) Estafilococo aureus remover CVC e tratar ATB 14 dias; se RN estável e
mantiver CVC, nova hemocultura em 24 horas
C) Bacilo gram negativo remover CVC e tratar ATB por 10-14 dias; se RN estável e
mantiver CVC, nova hemocultura em 24 h
D) Cândida remover sempre CVC e tratar com antifúngicos por 14 dias a partir da
1ª hemocultura negativa. Aguardar 24 a 48 antes de novo acesso venoso profundo.

NA SUSPEITA DE IPCS-CVC COMPLICADA:

Bactérias gram positivas ou gram negativas com deterioração clínica e/ou persistência
de hemoculturas positivas e outras complicações como trombose séptica, endocardite,
osteomielite remover CVC e tratar;
- Na trombose séptica, endocardite: ATB 4-6 sem;
- Na osteomielite: ATB 6-8 sem.

PRESCRIÇÃO DE DROGAS INCOMPATÍVEIS EM UMA MESMA VIA DE

INFUSÃO

O médico assistente deverá conhecer se seu paciente tem uma ou mais vias de acesso de
drogas, e se há prolongadores na via (habitualmente quando se trata de jelco, o prolongador é
o polifix, que tem 1,6 ml de volume interno, o PICC tem 0,5 ml e o cateter terá, sempre, um
three-way). Vide tabela 2.
 Decidida a medicação contínua, a exemplo da Nutrição Parenteral Total, das drogas
vasoativas e sedoanalgésicas, observar a necessidade de “lavar” a via de infusão com água
destilada e, prescrever o procedimento a ser adotado pela enfermagem.
A NPT deverá ser prescrita dentro do tempo que resta para completar 24 horas. Assim,
se ficarem estabelecidas duas interrupções de 30 minutos para infusão de medicações a NPT
terá seu gotejamento calculado para correr em 23 horas. Computar todas as infusões de AD no
cálculo da taxa hídrica diária, além de considerá-las no cálculo dos eletrólitos.
Não prescreva o medicamento se houver dúvidas sobre a forma de administração.
A prescrição de medicamentos é um ato médico e, como tal, sua inteira e intransferível
responsabilidade.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA

A administração de medicamentos é entendida como um cuidado de enfermagem.
Entretanto, tem um caráter multidisciplinar, pois envolve outras categorias profissionais, como
a equipe médica, no tocante à prescrição da terapia medicamentosa, e a equipe de farmácia,
concernente ao armazenamento e dispensação dos medicamentos.
Dependendo do tempo de ação pretendida, do tipo de formulação química e das
condições do cliente, os medicamentos podem ser administrados de várias formas. As
principais categorias de administração de medicamentos são: via percutânea, via enteral e via
parenteral.
Via percutânea
A via percutânea compreende a aplicação de medicamentos na pele e em mucosas.
Com ação normalmente de curta duração, sua importância reside no fato de ter efeito local,
reduzindo, assim, as chances de reações colaterais sistêmicos. Como desvantagem, apresenta a
necessidade de reaplicações freqüentes, podendo prejudicar a adesão ao tratamento por parte
do cliente.
Medicamentos tópicos devem ser aplicados na pele com técnica de pincelamento
ou espalhando-se o medicamento sobre a área. Também utiliza-se a técnica de aspersão
através de banhos ou molhando partes do corpo com a solução prescrita.
Caracterizadas pela presença de muitos capilares sanguíneos, as mucosas
representam uma via de administração cuja absorção é mais acelerada que na pele. Por não
passar pelo efeito de primeira passagem (no fígado), tem rápida absorção e pode até mesmo
apresentar efeitos sistêmicos, dependendo da concentração da droga. As diversas membranas
apresentam condições específicas, possuindo seletividade diferenciada aos medicamentos,
além de possuírem sensibilidade diferente entre elas. As principais mucosas utilizadas nesta
via são: sublingual, nasal, ocular, auricular, vaginal e anal. Dentre estas, as mucosas ocular e
nasal são consideradas mais sensíveis que as demais.
Via enteral
Nesta categoria inclui-se a administração de medicamentos por via oral,
nasogástrica e retal, sendo esta última considerada por algumas literaturas também como
método de administração por via percutânea.
Amplamente conhecida e utilizada, a via oral utiliza a administração direta na
boca, sendo considerada a mais fácil e os medicamentos utilizados geralmente têm custos
abaixo de outras apresentações, como as drogas parenterais, por exemplo. A desvantagem
desta via está em sofrer o efeito de primeira passagem, o qual ocorre durante o metabolismo
da droga no fígado. Além disso, sofre interferência da alimentação, da ação de enzimas
gástricas e até mesmo de atividade física.
Quando o paciente não consegue deglutir, a via enteral se dá por sondagem
gástrica por técnica de sondagem orogástrica ou nasogástrica ou nasoenteral. Outra situação
comumente encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal é o uso de sondagem para
drenagem; neste caso, o recurso utilizado é também as sondagens já descritas com a
particularidade de que durante os trinta minutos que sucedem a administração do
medicamento, a sonda deve ser mantida fechada a fim de favorecer a absorção da droga. Outra
particularidade da administração de medicamentos por sondagens é a necessidade de que, após
o procedimento, seja introduzida água pela sonda, pois este é o veículo mais indicado para
ingestão de drogas, além de representar prevenção de obstruções na sonda e por conseqüência
nova técnica de sondagem, muitas vezes desconfortável.
A via retal, como discutido anteriormente, apresenta maior velocidade de absorção
por se tratar de uma mucosa e tem a vantagem de evitar o efeito de primeira passagem.
Entretanto, varia de acordo com o produto da droga, das condições esfincterianas do paciente e
da presença de material fecal.
Via parenteral
Definida como qualquer outra via de administração que não tópica ou enteral, a via
parenteral inclui métodos invasivos, os quais exigem técnicas específicas e preparo técnico do
profissional. Possui a vantagem de melhor absorção, pois além de ter efeito sistêmico, não
sofre ação das enzimas gástricas nem o efeito de primeira passagem. Por isso, o início dos
efeitos se dá mais rapidamente, necessitando de doses geralmente menores, porém
representam maior custo.
Fazem parte da via parenteral as vias intradérmica, subcutânea, intramuscular e
intravenosa, também chamada de endovenosa. Todas utilizam como instrumento a seringa e
agulha ou outros dispositivos como no caso de infusão contínua do medicamento. A escolha
do equipamento a ser utilizado leva em consideração a via prescrita, o volume, bem como a
constituição física do cliente.
Os medicamentos para administração parenteral podem ser apresentados na forma
líquida ou em pó, sendo embalados em recipientes estéreis. Quando em forma de pó, o
medicamento deve ser reconstituído à forma líquida através de adição de solvente. Os
solventes mais comuns são a água destilada e a solução fisiológica a 0,9%, porém alguns
medicamentos requerem soluções próprias e cabe ao fabricante a indicação do diluente a ser
empregado na técnica. Muitas vezes faz-se necessário um volume maior do que aquele
resultante da reconstituição. Nestes casos, é preciso diluir a solução, ou seja, diminuir a
concentração da solução mediante adição de mais solvente. A seguir apresentamos uma tabela
com as principais características de cada tipo de via parenteral.

Características e locais de aplicação Volume Ângulo

de da
solução agulha
Derme (local de pouca vascularização). Partes do corpo
intradérmica

onde a pilosidade e pigmentação são menores: face 0,1 a

Via

15º
ventral ventral do antebraço, parte superior do tórax e 0,5 mL
região escapular.
 Tecido subcutâneo (indicada para medicamentos que
Via subcutânea

precisam ser absorvidos lentamente). Partes do corpo

0,5 a Entre 45
com fácil acesso e razoável volume subcutâneo: braço,
1,5 mL e 90º
face anterior e externa das coxas, abdome, região
escapular.
Camada muscular (maior absorção comparada às vias 45 a 90º
intradérmica e subcutânea por ser uma região bem Deve-se
Via intramuscular

vascularizada). Partes do corpo onde a massa muscular observar

0,5 a
seja suficiente para reter e absorver o medicamento, estar o volume
2 mL
afastado de nervos e vasos sanguíneos, ser de fácil muscular
acesso. Nos lactentes as regiões indicadas são: ventro- do
glútea e face ântero-lateral da coxa. lactente

Via endovenosa ou intravenosa

Esta é a via mais comum durante internações hospitalares, possibilitando a
administração de soluções diretamente na corrente sanguínea. Pode ser feita por acesso venoso
central ou acesso venoso periférico, sendo este último o acesso recomendado para recém-
nascidos com estabilidade hemodinâmica e respiratória. Apresenta as vantagens de permitir
infusão de quantidades maiores de soluções e absorção imediata. Os medicamentos usados em
terapias intravenosas variam em volume e concentrações e estão disponíveis em ampolas,
frascos, bolsas com grande volume e etc.
Os equipamentos para puncionar veias e mantê-las viáveis são divididos em
dispositivos para acesso venoso central e para acesso venoso periférico. Os principais tipos de
cateteres para acesso venoso central utilizados em neonatologia são os de curta duração(<30
dias) com único lúmen: Cateteres umbilicais (arteriais e venosos), Cateter venoso central
inserido perifericamente (PICC – EPICUTÂNEO), Cateter venoso central inserido por
dissecção venosa ou flebotomia.
Dentre os usados em acessos periféricos, destacam-se a seringa com agulha e o
cateter sobre agulha, também conhecido como cateter venoso periférico curto. Há também a
possibilidade de acesso venoso periférico através de dispositivo intravenoso tipo agulha de aço
(conhecido como “escalpe” ou “butterfly”), porém seu uso vem sendo diminuído pois o
material utilizado ocasiona oxidação quando em contato com o sangue e é indicado para
punções que permaneçam até 24 horas.
Há várias possibilidades infusionais na terapia intravenosa e a escolha delas
dependerá do tempo em que o acesso venoso será necessário, indicação, tipo de solução e
condições e localização das veias. Cada possibilidade de infusão recebe uma nomenclatura
específica a saber:
• Bolus – administração endovenosa realizada em tempo menor ou igual a 1 minuto
através de seringa.
• Infusão rápida – administração endovenosa realizada em tempo entre 1 e 30 minutos.
Em todos os casos de infusões com tempo superior a 10 minutos, deve-se usar bureta
graduada.
• Infusão lenta – administração endovenosa realizada em tempo entre 30 e 60 minutos.
• Infusão contínua – administração endovenosa realizada em tempo superior a 60
minutos, ininterruptamente.
• Infusão intermitente – administração endovenosa não contínua. Pode ser administrada
em tempo superior a 60 minutos, bem como pode ser realizado em acesso venoso
salinizado.

É importante salientar que ao infundir soluções por via endovenosa, deve-se

observar a osmolaridade e o pH da solução, bem como a compatibilidade ou incompatibilidade
das medicações administradas concomitantemente. Tais observações concorrem para a boa
prática de administração intravenosa de medicações, evitando iatrogenias.

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