Soins intenstifs

Réduction de la douleur aux Hôpitaux universitaires de Genève

L’antalgie, une mission intensive

Un vaste programme mobilisant des dizaines de professionnels de la santé a été mis en
place à Genève afin d’améliorer la prise en charge de la douleur et la prévention. Il allie la
sensibilisation et la formation des soignants à des mesures thérapeutiques innovantes.

Texte: Solenne Ory et Joëlle Magnard

Le service des soins intensifs adultes
des Hôpitaux universitaires de Genève
(HUG) comprend actuellement 32 lits.
Chaque année, près de 2500 patients
sont hospitalisés et pris en charge
par une équipe pluridisciplinaire de
272 collaborateurs médico-soignants.
Le service est polyvalent, il accueille
les patients nécessitant une prise en
charge aigüe médicale ou chirurgicale.
Les douleurs de ces patients peuvent
être générées par leurs pathologies, ou
alors induites par certains soins recon-
Photos: Louis Brisset
nus comme inconfortables et doulou-
reux (Coutaux, A. & al., 2008). Les dou-
leurs induites par les soins ont la
caractéristique de pouvoir être «antici-
pées à l’aide de moyens adaptés» (Bour-
reau, F., 2005). Pourtant, des données
récentes révèlent que celles-ci seraient
«sous-évaluées et sous traitées» et que
leur prévalence est conséquente. On sait
à présent qu’en dehors de son caractère
ponctuel pour le patient et le soignant,
c’est la mémoire de la douleur qui vient
réorganiser les aspects bio-psycho-so-
ciaux de sa perception. Un symptôme
douloureux aigu peut ainsi se trans-
former en un syndrome douloureux in-
délébile, susceptible de constituer le lit
de la douleur chronique et entraîner de
possibles troubles neuropsychiques au
décours du séjour.
En perpétuelle évolution
Le groupe «Douleur» des soins
intensifs avait déjà affiché en
2010 l’objectif: zéro douleur
(Magnard, J., 2014).

Des soignants lors d’un atelier

pluridsciplinaire sur l’antalgie.

66 Krankenpflege | Soins infirmiers | Cure infermieristiche 07 2019

En2016, ce groupe initie une réflexion
nouvelle. Elle s’articule autour des be-
soins et des contraintes liées à un envi-
ronnement en perpétuelle évolution.
Aux soins intensifs, le nombre de colla-
borateurs, les tournus importants, les
niveaux variés d’expertise ainsi que la
pluriprofessionnalité représentent une
richesse mais aussi une difficulté en lien
avec le maintien des compétences. Nous
en sommes persuadés, des améliorations
de l’antalgie sont possibles et néces-
saires. La prévention et le contrôle du
cinquième signe vital restent une priori-
té. Bénéficiant du soutien financier de la
fondation privée des HUG, un projet est
alors initié et mené par un groupe de
travail pluridisciplinaire en 2017.
«Antalgie: Mission Intensive!» (AMI)
est un projet basé sur une approche
multimodale de la douleur aux soins
intensifs. Cette vision commune a pour
ambition d’envisager la douleur à tra-
vers chacune de ses composantes. Ain-
si, les actions développées à travers le
projet visent à promouvoir l’intégration
d’un modèle de soins incluant les re-
commandations de bonnes pratiques
pharmacologiques basées sur l’évi-
dence scientifique (EBM), en complé-
ment des approches non pharmacolo-
giques.
Des objectifs mesurables
L’objectif global du projet est de réduire
la proportion de patients ayant ressenti
une douleur au cours de leur séjour aux
soins intensifs. Pour y répondre, nos
actions se sont orientées vers des pro-
cessus de travail permettant de:
• diminuer le délai moyen pour contrô-
ler une douleur aigüe réfractaire et la
traiter de manière efficiente;
• améliorer la documentation clinique
de la douleur;
• impliquer et former l’équipe afin de la
rendre autonome.
A l’aide d’indicateurs continus men-
suels, générés automatiquement à partir
des données issues des dossiers infor-
matisés des patients, nous avons pu
observer et mesurer la proportion de
patients ayant ressenti une douleur du-
rant leur séjour dans notre service.
Nous avons aussi observé et mesuré
l’adhésion des soignants aux recom-
mandations de bonnes pratiques. Elles
concernent l’évaluation, la documenta-
tion de la douleur, et la prescription et
l’administration de l’antalgie. Ces me-
sures et observations nous ont permis de
définir quatre axes prioritaires:
• La formation de l’équipe médico-soi-
gnante à l’évaluation, au traitement et à
la documentation précise et systéma-
tique de la douleur (EBM).
• L’implémentation et/ou la promotion
des approches complémentaires de pré-
vention et de prise en charge de la dou-
leur (communication thérapeutique,
hypnose, toucher-massage, Meopa).
• La création et la mise en œuvre d’un
algorithme basé sur la documentation
07 2019 Krankenpflege | Soins infirmiers | Cure infermieristiche
du dossier informatisé du patient, relié
à un téléphone dédié, porté 24 heures
sur 24, sept jours sur sept par un réfé-
rent douleur: l’«alarme douleur».
• La mise en œuvre d’un plan de com-
munication pour impliquer l’équipe et
la rendre autonome dans la prévention
et la prise en charge des «patients dou-
loureux».
La journée de kick off du projet AMI a
signé le début de son déploiement.
L’événement fut marqué par des inter-
ventions orales et des ateliers des pra-
tiques. Les différents axes du projet, le
lancement de l’alarme douleur et la dif-
fusion du clip vidéo destiné aux fa-
milles furent présentés.
Ce projet envisage
la douleur à travers
chacune de ses
composantes.
Formation des soignants à une
prise en charge multimodale
Entre avril 2017 et janvier 2018, 190 col-
laborateurs ont participé à des temps
de formation. Ces derniers furent plani-
fiés sur les temps de chevauchement
d’équipe ainsi qu’«au pied du lit», via
des encadrements bimestriels sur le ter-
rain. Ceux-ci portaient sur le protocole
de prise en charge de la douleur dans le
service ainsi que sur les approches com-
plémentaires implémentées.
Les auteures
Solenne Ory est infirmière spécialisée
aux soins intensitfs des HUG.
Contact: solenne.ory@hcuge.ch
Joëlle Magnard est chargée de
formation aux HUG.
67
Soins intensifs
L’impact du projet
Total Base Line
auprès des patients
Patients 4125 1111
Femmes 1652 (41%) 467 (42%)
Age moyen (SD) 60.8 61.8
Durée médiane de séjour 1.8 (1-3.9) 1.9 (0.9-4)
Chirurgie 2576 (62.5%) 633 (57%)
Drain thoracique 383 (9.3%) 96 (8.6%)
Sonde d’intubation 2164 (52.5%) 535(48.2%)
*Comparaison des caractéristiques entre les périodes Base Line et Post
**Comparaison de la durée moyenne du séjour (Welch Student test)
Le protocole «PREV@NTIF» est le pro-
tocole de référence du service depuis
2011. Créé de manière à faciliter la pres-
cription médicale et permettre à l’infir-
mière une gestion plus autonome de
l’antalgie, il a été adapté aux évolutions
documentées par l’évidence scienti-
fique. Dans cette nouvelle version, la
communication thérapeutique, l’hyp-
nose et le toucher-massage ont été inté-
grés à la boîte à outils «Antalgie» des
soignants, en complément des mesures
pharmacologiques courantes. Ces ap-
proches visent plus spécifiquement à
prévenir les douleurs induites par les
soins et ainsi à développer et ancrer
dans la culture des soignants une atten-
tion constante à cette problématique.
Communication thérapeutique,
hypnose et toucher-massage
La relation est omniprésente dans notre
service et la littérature livre des résultats
significatifs quant à l’impact des mots
utilisés lors des soins sur les douleurs et
l’anxiété ressenties par les patients
(Lang, V. & al., 2005).
40 soignants ont été formés sur deux
jours en communication thérapeutique,
en collaboration avec le programme
d’hypnose HUG (PHH). Les soignants
de l’unité étant intéressés par cette ap-
proche, des ateliers pratiques ont été
organisés pour l’ensemble de l’équipe
médico-soignante. Lors des ateliers,
nous avons proposé des mises en situa-
68 Krankenpflege | Soins infirmiers | Cure infermieristiche
Péri Post P Value*
1675 1339
676 (41%) 515 (39%) 0,079
60.1 60.7 0.102
1.9 (0-4.1) 1.8 (1-3.5) 0.048**
1040 (62,1%) 903 (67,5%) 0,006
142 (8.5%) 145(10.8%) 0.081
888 (53%) 741(55.3%) < 0.001
tion de soins courantes (accueil du pa-
tient, mobilisation, aspiration trachéale,
pose de cathéter, etc.). Des échanges ont
alors eu lieu sur les impressions et res-
sentis des soignants, le vocabulaire uti-
lisé, la rhétorique. Ces temps d’échanges
ont permis de développer et enrichir
notre capacité à entrer en relation au-
trement avec le patient et les proches,
favorisant le renforcement du lien de
confiance établi dès les premières mi-
nutes. Fort de cette attention particu-
lière, la relation intègre alors le soin de
façon thérapeutique. Cette communica-
tion soignée et individualisée a pour
bénéfice d’agir d’une part sur la compo-
sante nociceptive de la douleur mais
aussi, d’autre part, sur les composantes
émotionnelles et cognitives en amélio-
rant le vécu subjectif du soin.
Cette philosophie nouvelle a motivé éga-
lement la formation de médecins et d’in-
firmiers à l’hypnose, en collaboration
avec les PHH et l’Institut romand d’hyp-
nose suisse (IRHyS). Les procédures
douloureuses nécessitant une analgo-
sédation représentent l’une des nom-
breuses indications à son application
croissante dans le service. La diminu-
tion de la sédation et de la consom-
mation d’opiacés, la modification de la
perception douloureuse et un meilleur
vécu des soins constituent les bénéfices
que nous souhaitons multiplier et systé-
matiser pour l’ensemble des patients.
Aides-soignants et infirmiers sont sen-
07 2019
sibilisés aux techniques de toucher-
massages et une vingtaine de soignants
référents sont formées plus spécifique-
ment. Ce panel d’approches intégratives
représente des portes d’entrées diverses
à la relation et s’adapte à la sensorialité
individuelle de chaque patient.
L’alarme douleur
Active depuis avril 2017, l’alarme dou-
leur est déclenchée électroniquement
par la documentation clinique effec-
tuée sur le dossier informatisé du pa-
tient. Son fonctionnement dépend ainsi
directement de la rigueur du soignant
à saisir régulièrement ses évaluations
cliniques de la douleur. Les alarmes se
déclenchent lorsque la douleur docu-
mentée dans le dossier concorde avec
les critères de déclenchement prédéfi-
nis dans un algorithme. Elles sont alors
envoyées sur un smartphone porté par
l’un des référents constituant le «Pool
alarme douleur». Faisant partie de l’ef-
Le laps de temps
entre la documentation
de la douleur et son
absence a diminué
de plus d’une heure.
fectif soignant du jour, ce dernier peut
avoir en charge un à deux patients, ce
qui est susceptible de limiter sa dispo-
nibilité. Il se déplace lors du déclenche-
ment d’une alarme ou sur appel d’un
collègue. Les référents ont bénéficié
d’une formation plus ciblée leur per-
mettant d’identifier les moyens et res-
sources adaptés à la problématique,
sans pour autant se substituer au soi-
gnant responsable du patient. Le but
est d’accompagner l’équipe médico-
soignante dans l’amélioration de ses
pratiques et le développement de son
autonomie.
Monitorage des résultats
Les indicateurs continus sont extraits
mensuellement de la documentation du
dossier clinique du patient. Les données
sont analysées et permettent de contrô-
ler l’atteinte des objectifs et/ou d’entre-
prendre rapidement des actions de
réajustement (voir tableau page 68). Les
cinq audits réalisés ont permis de me-
surer l’évolution des pratiques et l’adhé-
sion aux recommandations institution-
nelles et internes au service. Couplés
aux indicateurs, ils ont permis de prio-
riser nos actions de formation continue.
Le processus Alarme douleur permet en
temps réel d’identifier les probléma-
tiques de douleur dans le service. Grâce
à la présence d’un référent douleur, les
situations où le patient est réfractaire
au traitement antalgique classique sont
débloquées plus rapidement.
Le laps de temps qui s’écoule entre la
documentation d’une douleur positive
et l’absence de douleur diminue de plus
d’une heure après implémentation du
projet. La création et l’implémentation
du processus Alarme douleur a fait
émerger des bénéfices qualitatifs. Il L’apprentissage du toucher-massage, une méthode qui a fait ses preuves auprès des patients.
nous permet d’être au plus près des be-
soins des patients et donc des soignants.
Il offre des opportunités d’échanges et
de formations. L’équipe se sent soutenue combinées à l’intervention d’un soi- de la douleur souffle un vent nouveau
et accompagnée. La mesure et la diffu- gnant au travers du processus de et riche de sens pour les soignants.
sion des indicateurs d’amélioration sont l’alarme douleur, offrent alors aussi Chaque alarme multiplie les opportu-
stimulantes et encouragent l’équipe à bien du «prêt -à-porter» que du «sur me- nités de rencontre entre les soignants et
progresser. sure» quand cela est nécessaire. La dis- apporte une aide à la résolution d’un
ponibilité d’un référent permet de ré- problème ponctuel lié à l’antalgie.
Progrès constants duire les variabilités de pratique mais De manière plus large, elles participent
Chaque année, le volume de patient pris offre également de belles opportunités à l’introduction d’une réflexion sur
en charge ainsi que le nombre impor- d’échanges et d’ouverture basées aussi leurs propres représentations de la dou-
tant de collaborateurs impliqués dans bien sur les besoins du patient que ceux leur. Notre première impression serait
la prise en charge de la douleur im- du soignant. de dire que cet outil, de prime abord
posent la mise en place de processus Dans le cadre de la pérennisation du rigide et procédural, replace alors la
évaluatifs et formatifs pour une amélio- projet, nous sommes curieux d’observer gestion du symptôme douloureux dans
ration constante de la qualité des soins. comment l’utilisation d’un outil infor- une dimension aussi heuristique qu’ho-
Afin de répondre à ce challenge perma- matisé peut être une aide au raisonne- listique, au bénéfice du patient mais
nent, nous devons nous donner les ment clinique. Il permet selon nous de aussi du soignant.
moyens d’offrir aux patients des soins prendre en charge la douleur du patient
sûrs et efficients tout en considérant à travers chacune de ses composantes. Le projet AMI a reçu le prix B. Braun Medical
d’une valeur de 5000 francs.
leurs valeurs et besoins. Elle n’est plus simplement considérée
A travers l’approche multimodale déve- «comme un fait physiologique mais
loppée dans ce projet, le patient bénéfi- d’abord comme un fait d’existence» (Le
Les références en lien avec cet
cie d’une prise en charge toujours plus Breton, D., 2011). Dans un environne-
article peuvent être consultées
humanisée. La formation des soignants, ment aussi technique que les soins in- dans l’édition numérique sur
basée sur les connaissances actuelles tensifs, cette vision bio-psycho-sociale www.sbk-asi.ch/app

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