Página 1 de 3 Fecha Impresión 31/08/2018

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PACIENTE: TIPO IDENTIFICACIÓN: CC TI IDENTIFICACIÓN:
EDAD: Años SEXO: Femenino MODALIDAD ATENCIÓN: Ambulatorio
EPISODIO: FECHA REGISTRO: HORA REGISTRO:
ASEGURADORA: PROFESIONAL RESPONSABLE:

861801 INSERCION ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS. _

A. DECLARACIONES
"Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma
libre mi consentimiento al Profesional de Salud___________________________________ para que en
ejercicio legal de su profesión y con el concurso de otros profesionales de la salud que l legaren a
requerirse, así como el personal auxiliar de servicios asistenciales que se hagan necesarios, se me
practique(n) la(s) siguiente(s) intervención(es) o procedimiento(s):
INSERCION ANTICONCEPTIVOS SUBDERMICOS_.
El profesional queda igualmente facultado para llevar a cabo la práctica de conductas o procedimientos
profesionales adicionales a los ya autorizados e n el punto anterior, si en el curso de la intervención
quirúrgica o del procedimiento llegare a presentarse una situación advertida o imprevista que a juicio del
profesional tratante, los haga aconsejables. El consentimiento y autorización que anteceden, han sido
otorgados posterior al examen que me ha practicado el profesional autorizado, con el objeto de identificar
mi estado de salud o enfermedad, y previa la advertencia que él mismo me ha hecho sobre los riesgos
previstos para la intervención o procedimiento que requiero, advirtiendo que todo procedimiento no es
inocuo, y que pueden ocurrir complicaciones durante o posterior al procedimiento inclusive la muerte, así
mismo sobre el resultado de la intervención o procedimiento, que puede variar independientemente del
procedimiento quirúrgico como tal, y que puede haber secuelas después del procedimiento imprevisibles e
imprevenibles."
1. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Que el procedimiento que necesito y se me va a realizar consiste en la inserción de implantes en el tejido
subcutáneo del brazo a través de una pequeña incisión que se hace con una cánula desechable.
2. INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
Que el procedimiento está indicado como método de planificación previo análisis de pertinencia.
3. BENEFICIOS A RECIBIR
Que los beneficios de realizarme el procedimiento es propender por la anticoncepción temporal con alto
grado de eficacia y seguridad.
4. RIESGOS FRECUENTES
Que los riesgos previstos y posibles complicaciones del procedimiento más frecuentes son alergia o
reacción a los materiales, dolor o sangrado, mareo, lipotimia, infección, necesidad de reintervención.
5. RIESGOS ESPECÍFICOS
Que de acuerdo a mis condiciones de salud los riesgos específicos son: alergia o reacción a los
materiales, dolor o sangrado, mareo, lipotimia, infección, necesidad de reintervención.
6. ALTERNATIVAS TRATAMIENTO
Que las otras alternativas de tratamiento son la elección de otros métodos de planificación temporal o
definitiva.
Página 2 de 3 Fecha Impresión 31/08/2018

7. CONSECUENCIAS DE LA NO REALIZACIÓN
Que las consecuencias de la NO REALIZACIÓN de este procedimiento pueden ser no lograr la
anticoncepción o un embarazo no deseado.
8. DISPOSICIÓN Y VOLUNTAD
Certifico que se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo, que existen riesgos no prevenibles, así
como riesgos de muy difícil previsión que por su naturaleza no pueden ser advertidos. Se me ha dado la
oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoria y entendiblemente, al igual,
declaro que he sido advertido por el personal profesional autorizado que la práctica del procedimiento(s) y/o
intervención(es) que se me realizarán, compromete(n) una actividad y una obligación de medios, más no de
resultados, razón por la cual comprendo que no se pueden garantizar los resultados exitosos de la misma.
Que todo procedimiento invasivo conlleva riesgos que cuando se materializan pueden generar
complicaciones que a pesar de los esfuerzos de los especialistas tratantes y de la utilización de los recursos
disponibles para contrarrestarlas, podrían llegar a comprometer de forma temporal o permanente las
condiciones de mi salud y, en casos extremos, la propia vida. Certifico que el presente documento ha sido
leído y entendido por mí en su integridad, que todos los espacios en blanco han sido completados antes de
mi firma y que he tenido la oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias por parte del profesional con
respecto al alcance y contenido del consentimiento y riesgos del(los) procedimiento(s). Si en el momento del
procedimiento se presentaran reacciones y efectos secundarios que comprometen mi capacidad vital y en
procura de ofrecer mejores resultados o salvar mi vida, extiendo autorización amplia y suficiente al equipo de
salud que me atiende para que me sean practicadas las maniobras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar
necesarias. He sido advertido y entiendo que es mi deber consultar a urgencias y/o al profesional tratante
par a recibir el manejo que se requiera, en caso de presentar signos de alarma o la sintomatología arriba
mencionada. Autorizo la utilización de los datos registrados en la historia clínica para futuros estudios o
análisis epidemiológicos, en caso de ser necesario. La institución y el profesional tratante quedan
autorizados para ordenar la disposición final de los componentes anatómicos que sean retirados de mi
cuerpo, previa toma de muestras o partes adecuadas con destino a exámenes anatomopatológicos cuya
práctica solicito a mi costa, si ello fuere necesario. Cuando se requiera, autorizo la participación de personal
en formación durante el procedimiento, la utilización de mis datos con fines de investigación con la salvedad
de proteger mi identidad, la posibilidad de efectuar registro foto y/o videográfico únicamente con fines
académicos y clínicos y siempre en el marco de las políticas de conservación de la intimidad y
confidencialidad de la información que se requiere. En caso de ser necesario autorizo
Paciente:

Identificación:

En caso de ser necesario autorizo

La presencia de personal en formación durante el procedimiento: Si
La utilización de mis (sus) datos con fines de investigación: Si
La posibilidad de efectuar registro foto y /o videográfico únicamente con Si
fines académicos y clínicos y siempre en el marco de las políticas de
conservación de la intimidad y confidencialidad de la información que se
requiere:

Y
o No. del documento
Nombre Paciente Firma
,

c
Nombre Profesional Responsable Firma No. del documento
Página 3 de 3 Fecha Impresión 31/08/2018

on documento tipo CC No. decido libre y voluntariamente ACEPTAR el procedimiento sugerido

y asumo la responsabilidad y las consecuencias que ello acarrea.