FORMULARIO UNIFICADO PARA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE

OPERACIÓN PARA INSTALACIONES CON EMISORES DE RADIACIONES F02

IONIZANTES

A. INFORMACION RELATIVA AL ESTABLECIMIENTO Y ACTIVIDAD PARA LA CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN DE OPERACIÓN:

(Llenar todos los espacios que corresponden de acuerdo al motivo de presentación, escribir claro de preferencia letra imprenta o de molde libre
de tachaduras)

1 MOTIVO DE PRESENTACIÓN 2 TIPO DE INSTALACIÓN 3 SUBCLASIFICACIÓN

Primera vez I II III IV

Renovación

Modificación

4 NOMBRE COMERCIAL DE LA INSTALACIÓN:

5 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA INSTALACIÓN: 6 CÈDULA FÍSICA O JURÌDICA:

7 PROVINCIA: 8 CANTON: 9 DISTRITO:

10 DIRECCIÓN EXACTA DE LA INSTALACIÓN (CALLE/AVENIDA Y OTRAS SEÑAS ESPECIFICAS):

11 TELÉFONOS: 12 Nº DE FAX: 13 APDO. POSTAL: 14 CORREO ELECTRÓNICO:

15 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTALACIÓN: 16 Nº DOCUMENTO DE

IDENTIDAD:

17 TELÉFONOS: 18 Nº DE FAX: 19 APDO. POSTAL: 20 CORREO ELECTRÓNICO:

21 LUGAR O MEDIO DE NOTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTALACIÓN:

22 NÚMERO TOTAL DE EMPLEADOS: 23 NÚMERO TOTAL DE OCUPANTES:

24 HORARIO DE TRABAJO (APERTURA Y CIERRE): 25 ÁREA DE TRABAJO EN METROS CUADRADOS:

26 CARACTERIZACIÓN DE LOS EMISORES DE RADIACIONES IONIZANTES (ERI):

MARCA
SERIE TUBO
TUBO RX, MODELO TUBO
RX, GUÍA DE
MARCA MODELO SERIE GUÍA DE RX, GUÍA DE
DATOS DE ONDA
DESCRIPCIÓN ONDA ONDA/KLISTRÓ
ERI ERI ERI OPERACIÓN /KLISTRÓN O
/KLISTRÓN N O FUENTE
FUENTE
O FUENTE RADIACTIVA
RADIACTIVA
RADIACTIVA
27 CARACTERIZACIÓN DE LOS DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES: (CUANDO APLIQUE)

DESCRIPCIÓN MARCA MODELO SERIE RANGOS DE MEDICIONES

28 LISTA DEL PERSONAL DE LA INSTALACIÓN

NOMBRE COMPLETO Operador Personal Otro personal Observación:

ocupacionalme
nte expuesto no Inclusión Exclusión
operador

29 EMPRESAS QUE PRESTAN SERVICIOS A LA INSTALACIÓN

DOSIMETRÍA PERSONAL EXTERNA:

MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO:

ENTIDAD QUE CERTIFICA EL HAZ DE RADIACIÓN O FUENTE RADIACTIVA:

30 NOMBRE DEL ENCARGADO DE

LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA:

31 COMPLETAR ÚNICAMENTE PARA EXCLUSIÓN DE ERI:

MOTIVO DE LA EXCLUSIÓN:

DESTINO DEL EMISOR DE RADIACIONES IONIZANTES:

32 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DE LA INSTALACIÓN:

B. LOS SIGUIENTES ESPACIOS SON DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD (Deben llenarse conforme lo señala el instructivo).

33 FECHA DE RECIBIDO DE SOLICITUD: 34 NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD:

35 SELLO 36 Nº DE SOLICITUD:

C. REQUERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

Documentación que debe presentar el solicitante de una autorización de acuerdo al Capítulo V: De los requisitos para autorizar las instalaciones del
Decreto Ejecutivo No 24037-S.

Documentación que debe presentar el solicitante de una Autorización de Operación de Instalación por primera vez o para renovación:
Autorización de Operación de Instalación Clasificadas como I:

a) Certificado, emitido por una entidad autorizada, de la actividad de las fuentes radiactivas o certificado de calibración del haz de radiación de los
equipos generadores de radiaciones ionizantes, otorgado por una entidad autorizada por el Ministerio de Salud. (la lista disponible en el URL:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656).

b) Levantamiento radiométrico elaborado por una entidad autorizada por el Ministerio de Salud. (la lista disponible en el URL:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656)

c) Fotocopia de los certificados de calibración de los detectores de radiación con que cuenta la instalación.

d) En caso de fuentes radiactivas deberá presentar nota certificada por el fabricante donde se compromete a recibir en el país de origen la fuente
radioactiva cuando se considere desecho radioactivo o deje de ser útil para el solicitante.

e) Manual de procedimientos el cual debe contener (utilizar la guía para cada tipo de establecimiento disponible en el URL:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656;

1. Procedimientos de Operación.

2. Procedimientos de Mantenimiento.

3. Procedimientos de Protección radiológica.

4. Procedimiento de gestión de residuos radiactivos.

5. Procedimiento en emergencias.

f) Para Aceleradores lineales de uso médico, industrial y de investigación, Instalaciones de teleterapia con Cobalto-60, Instalaciones de braquiterapia
(baja y alta tasa de dosis), deben presentar un informe de los resultados de las pruebas de aceptación y el Informe de la puesta en servicio del ERI.

g) Fotocopia del contrato de mantenimiento preventivo y correctivo del equipo generador de radiaciones ionizantes o fuente radiactiva otorgado por
una entidad autorizada por el Ministerio de Salud. (la lista disponible en el URL: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-
ms/autorizaciones-y-certificados?id=656).

h) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa, con una empresa autorizada por el Ministerio de Salud:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

i) Fotocopia del curso avanzado en protección radiológica del responsable de la protección radiológica, otorgado por una empresa autorizada por el
Ministerio de Salud: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

j) Lista del personal que trabaja en la instalación, inscrito en el registro nacional de la autoridad competente. El personal que utiliza u opera los
emisores de radiaciones ionizantes deben contar con licencia de operador otorgada por el Área Rectora de Salud local, los requisitos se encuentran
en los artículos 29° y 33° del Decreto Ejecutivo N° 24037-S.

Autorización de Operación de Instalación Clasificadas como II:

a) Certificado, emitido por una entidad autorizada, de la actividad de las fuentes radiactivas o certificado de calibración del haz de radiación de los
equipos generadores de radiaciones ionizantes, otorgado por una entidad autorizada por el Ministerio de Salud. (la lista disponible en el URL:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656).

b) En caso de fuentes radiactivas deberá presentar nota certificada por el fabricante donde se compromete a recibir en el país de origen la fuente
radioactiva cuando se considere desecho radioactivo o deje de ser útil para el solicitante.

c) Fotocopia autenticada o simple con original para confrontar de certificado de calibración de los detectores de radiación con que cuenta la
instalación.

d) Manual de procedimientos el cual debe contener (utilizar la guía para cada tipo de establecimiento disponible en el URL:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656;

1. Procedimientos de Operación.

2. Procedimientos de Mantenimiento.

3. Procedimientos de Protección radiológica.

4. Procedimiento de gestión de residuos radiactivos.

5. Procedimiento en emergencias.

e) Fotocopia del contrato de mantenimiento preventivo y correctivo del equipo generador de radiaciones ionizantes o fuente radiactiva otorgado por
 una entidad autorizada por el Ministerio de Salud. (la lista disponible en el URL: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-
ms/autorizaciones-y-certificados?id=656).

f) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa, con una empresa autorizada por el Ministerio de Salud:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

g) Fotocopia del curso avanzado en protección radiológica del responsable de la protección radiológica, otorgado por una empresa autorizada por el
Ministerio de Salud: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656

k) Lista del personal que trabaja en la instalación, inscrito en el registro nacional de la autoridad competente. El personal que utiliza u opera los
emisores de radiaciones ionizantes deben contar con licencia de operador otorgada por el Área Rectora de Salud local, los requisitos se encuentran
en los artículos 29° y 33° del Decreto Ejecutivo N° 24037-S.

Para toda solicitud de autorización de operación de instalación clasificada como III:

a) Certificado, emitido por una entidad autorizada, de la actividad de las fuentes radiactivas o certificado de calibración del haz de radiación de los
equipos generadores de radiaciones ionizantes, otorgado por una entidad autorizada por el Ministerio de Salud. (la lista disponible en el URL:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656).

b) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa, con una empresa autorizada por el Ministerio de Salud:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

c) Lista del personal que trabaja en la instalación, inscrito en el registro nacional de la autoridad competente. El personal que utiliza u opera los
emisores de radiaciones ionizantes deben contar con licencia de operador otorgada por el Área Rectora de Salud local, los requisitos se encuentran
en los artículos 29° y 33° del Decreto Ejecutivo N° 24037-S.

Para toda solicitud de autorización de instalación clasificada como IV:

a) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa, con una empresa autorizada por el Ministerio de Salud:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

b) Lista del personal que trabaja en la instalación, inscrito en el registro nacional de la autoridad competente. El personal que utiliza u opera los
emisores de radiaciones ionizantes deben contar con licencia de operador otorgada por el Área Rectora de Salud local, los requisitos se encuentran
en los artículos 29° y 33° del Decreto Ejecutivo N° 24037-S.

Para toda modificación de la autorización:

TIPO DE MODIFICACIÓN REQUISITOS DE LOS INDICADOS PARA SOLICITUDES POR PRIMERA VEZ Y RENOVACIÓN

UBICACIÓN FÍSICA DE LA INSTALACIÓN Instalaciones tipo I: a, b, e y f

Instalaciones tipo II: a, b y d

Instalaciones III: a

Instalaciones tipo IV: a

PERSONAL OPERADOR DEL ERI Inclusión/ Exclusión:

Instalaciones tipo I: j

Instalaciones tipo II: k

Instalaciones III: c

Instalaciones tipo IV: b

ENCARGADO DE LA PROTECCIÓN Instalaciones tipo I: i

RADIOLÓGICA
Instalaciones tipo II: h

EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES INCLUSIÓN DE ERI:

IONIZANTES O FUENTES RADIACTIVAS:
Instalaciones tipo I: a, b, d, e, f, g.

Instalaciones tipo II: a, b, c, e, f.

Equipo completo
Instalaciones tipo III: a.
 Instalaciones tipo IV: formulario

EXCLUSIÓN DE ERI:

Instalaciones tipo I, II, III, y IV: Formulario y documento que indique el destino del equipo (contrato
con gestor autorizado por el Ministerio de Salud)

EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES Instalaciones tipo I: a, b (cuando la energía máxima del generador o la fuente radiactiva es superior
IONIZANTES O FUENTES RADIACTIVAS: a la aprobada originalmente), f.

Una de las partes anotadas en sus características Instalaciones tipo II: a

Instalaciones tipo III: a

TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN En todos los tipos de instalación el formulario debidamente completado

D. USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD

AUTORIZACIÓN DE OPERACIÓN:

FECHA: ______________

Tiene validez de ________años.

Fecha vencimiento:_____________ SELLO

NOMBRE Y FIRMA : ___________________/__________________

(Funcionario que aprueba la solicitud)

INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE OPERACIÓN PARA INSTALACIONES

CON EMISORES DE RADIACIONES IONIZANTES

Marcar con una “x” la Casilla Solicitud AO por primera vez: aplica para instalaciones que nunca han solicitado AO, para aquellos que van a
correspondiente: iniciar operaciones.
Renovación AO: aplica para todas las instalaciones a las cuales se les ha otorgado la AO y se encuentra a un
Casilla Nº 1 Motivo de presentación: mes de su vencimiento.
Modificación AO: aplica para todas las instalaciones que modifique las condiciones indicadas en los puntos 5-10,
15-16, 26-28 o 30.
Casilla Nº 2 Marcar con una “x” la Casilla del tipo de instalación al que pertenece la actividad, para la cual usted solicita AO.
Tipo de instalación: (Ver Capítulo III. De la Clasificación de las instalaciones y los correspondientes requisitos del Reglamento
sobre Protección contra las Radiaciones Ionizantes).
Casilla Nº 3 Anotar el nombre de la práctica o el ítem correspondiente al nombre de acuerdo a la clasificación indicada en el
Subclasificación: Capítulo III. De la Clasificación de las instalaciones y los correspondientes requisitos del Reglamento
sobre Protección contra las Radiaciones Ionizantes. Ejemplos:
a) Para un establecimiento con radiografía industrial (gammagrafía) se anota: a) 7. Instalaciones y equipos
para gammagrafía o radiografía industrial, sea mediante el uso de fuentes radiactivas o equipos
emisores de rayos X.
b) Para un establecimiento con densímetros nucleares se anota: b) 3. Instalaciones que albergan equipos
con fuentes selladas de uso industrial.
Casilla Nº 4 Anotar claramente el nombre comercial de la instalación radiactiva para el cual solicita la AO.
Nombre comercial de la instalación:
Casillas N° 5 y 6 En caso de ser persona física debe anotar forma legible el nombre y apellidos del representante legal de la
Nombre o razón social de la instalación. Si es persona jurídica anotar el nombre anotado en la cédula jurídica y el número de razón social.
instalación:
Casillas Nº 7, 8, 9 Anotar de acuerdo a la división territorial existente, el número asignado a la provincia, cantón y distrito donde se
ubica la instalación.
Casillas Nº 10 Anotar claramente la dirección, del local, señalando calles, avenidas, nombre del barrio y cualquier otra seña que
Dirección exacta del establecimiento permita ubicar correctamente la instalación.
(otras señas especificas):
Casilla Nº 11, 12, 13, 14 Anotar claramente los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico, con el fin de mantener una
vía oportuna de comunicación con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten.
Casillas Nº 15 Indicar el nombre y apellidos del representante legal.
Nombre del representante legal de la
instalación:
Casilla Nº 16 Anotar el número de documento de identidad vigente del representante legal.
Número de documento de identidad.
Casillas Nº 17, 18, 19, 20 Anotar claramente los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico del Representante Legal de la
actividad o establecimiento, con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con la empresa cuando las
circunstancias lo ameriten.
Casilla Nº 21 Anotar en forma legible la dirección o medio para recibir notificaciones y cualquier otra seña que permita ubicar
Lugar o medio notificación del correctamente al representante legal de la actividad o establecimiento.
representante legal de la instalación:
Casilla Nº 22 Anotar la suma total de trabajadores que laboran en la instalación.
Total de empleados
Casilla Nº 23 Indicar el número de personas que asisten a la instalación en calidad de clientes o usuarios (aplica en
Número total de clientes u ocupantes: establecimientos donde se reúnan personas para recibir un servicio).
Casilla Nº 24 Indicar la jornada laboral diaria, que incluya la hora de inicio y final de labores, por ejemplo: 1 turno de 8 horas, de
Horario de trabajo (apertura y cierre): 8am a 4pm.
Casilla Nº 25 Anotar el tamaño en metros cuadrados del local o establecimiento.
Área de trabajo en metros cuadrados:
Casilla Nº 26 Indicar las características de los emisores de radiaciones ionizantes, en el caso de aceleradores lineales anotar la
Caracterización de los emisores de marca, modelo y serie de la guía de onda y el klistrón.
radiaciones ionizantes (ERI): En los datos de operación indicar la energía máxima o energías del ERI y en las fuentes radiactivas indicar
actividad inicial máxima y fecha de fabricación de la fuente.
Casilla Nº 27 Indicar las características de los equipos de medición para contaminación radiactiva y/o campos de radiación que
Caracterización de los detectores de se utilizan en los procedimientos de protección radiológica
radiaciones ionizantes:
Casilla Nº 28 En este espacio completar la información del personal que está vinculado con el emisor de radiaciones ionizante,
Lista del personal de la instalación marcar con equis (X) la casilla de clasificación de acuerdo al tipo de relación que tiene con el mismo y marcar con
una equis (X) para incluir o excluir de la autorización.
Casilla Nº 29 Anotar el nombre de las entidades encargadas de los servicios a la instalación.
Empresas que prestan servicios a la
instalación:
Casilla Nº 30 En este espacio anotar el nombre completo del Encargado de la Protección Radiológica.
Nombre del Encargado de la
protección radiológica:
Casilla N° 31 En este espacio se debe indicar los motivos de la exclusión y el destino del ERI,
Exclusión de ERI: a) Si el motivo de la exclusión es la disposición del ERI describir la gestión en concordancia con el Programa
de Manejo de Residuos de la instalación.
b) Si el motivo de la exclusión es el traspaso a otra instalación, indicar todos los datos.
Casilla N° 32 En este espacio se debe consignar la firma del Representante Legal de la instalación.
Firma del Representante Legal de la
instalación:
Casilla C La solicitud debe estar acompañada con los documentos que se indican para cada categoría de instalación.