C METRO mi

Trauma complejo
en niños y adolescentes

T
Alexandra Cook, PhD; OBJETIVOS EDUCACIONALES

Joseph Spinazzola, PhD; cuencias de exposición de los niños a malos 1. Describir un nuevo marco teórico para
tratos yélotras
cuencia inmediata
experiencias y de largoson
traumáticas plazo
múltiples. El comprender el trauma complejo en niños.
Julian Ford, PhD;
abuso emocional y la negligencia, el abuso sexual y el
Cheryl Lanktree, PhD; maltrato físico, así como testigos de la violencia 2. Explica cómo aplicar nuevo marco para la
evaluación de los niños y familias traumatizadas.
Margaret Blaustein, PhD; doméstica, la limpieza étnica, o la guerra, pueden
interferir con el desarrollo de un apego seguro dentro del
Marylene Cloitre, PhD; 3. Analizar los modelos de intervención diseñados especí fi
sistema de cuidado.
camente para los niños traumatizados y sus familias.
Ruth DeRosa, PhD;

Rebecca Hubbard, LMFT; exposición al trauma Complex resulta en una pérdida de las

capacidades básicas para la autorregulación y la relación

Richard Kagan, PhD; Joan
interpersonal. Los niños expuestos al trauma complejo a menudo
Liautaud, PsyD; Karen experimentan problemas de por vida que los ponen en riesgo de PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO

Mallah, PhD; Erna Olafson, exposición al trauma adicional y el deterioro acumulativo (por El diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEPT)

ejemplo, trastornos, psiquiátricos y adictivos, enfermedad médica no capta los efectos sobre el desarrollo de la exposición al
PhD, PsyD; Bessel van der
crónica, problemas, profesional y familiar legales). Estos trauma complejo. Los niños expuestos al maltrato, la violencia
Kolk, MD problemas se pueden extender desde la infancia hasta la familiar, o la pérdida de sus cuidadores a menudo cumplen los

adolescencia y en la edad adulta (van der Kolk, véase la página criterios diagnósticos de la Manual Diagnóstico y Estadístico de

401). los Trastornos Mentales, cuarta edición ( DSM-IV), 1

El Dr. Cook es director de evaluación, el Dr. Spinazzola es director ejecutivo, y el doctor Trauma Infantil Centro de Estudios, Albany, Nueva York. . El Dr. Mallah es director, Programa de

Blaustein es director de la formación y la educación, el Centro de Trauma, Instituto de Recursos tratamiento de trauma familiar, Centro de Salud Mental de Denver, Denver, CO Dr. van der Kolk es

de Justicia, y el Centro Nacional de la Familia Sin techo, Boston, MA. El Dr. Ford es profesor profesor de psiquiatría de la Universidad de la Escuela de Medicina de Boston, Boston, MA;

asociado del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Connecticut Health Center, director de la clínica, el Centro de Trauma en el Instituto de Recursos de Justicia, Brookline, MA; y

Farmington CT, y director de investigación y evaluación, Yale / Universidad de Connecticut niño co-director, National Child Traumatic Stress programa comunitario de red, de Boston. Solicitudes

violento Trauma Center. El Dr. Lanktree es director del Centro de Abuso y Violencia Intervención de reimpresión a: José Spinazzola, PhD, El Centro de Trauma en el Instituto de Recursos de

de Miller Children, Long Beach, CA. El Dr. Cloitre es director, New York University Child Study Justicia, 545 Boylston Street, Boston, MA 021 163 606; o e-mail:

Institute Center for Urban trauma y estrés, Nueva York, Nueva York. El Dr. DeRosa es director spinazzola@traumacenter.org.Este artículo es una condensación del Complejo Trauma Libro

asociado, North Shore University Hospital de trauma adolescente Tratamiento Centro de Blanco del grupo de trabajo nacional para niños Red de estrés postraumático (NCTSN) de Trauma

Desarrollo, Manhasset, Nueva York. Sra. Hubbard es especialista trauma infantil, Direcciones Complejo. Una versión completa del informe está disponible en http: // www. traumacenter.org. Este

para la Salud Mental, Clearwater, FL. El Dr. Liautaud es adminstrator clínica, centro de salud proyecto fue apoyado por la SAMHSA otorga U79 SM 54587, 54284, 54254, 54251, 54318, 54314,

Alcance: CARAS internacionales, Chicago, IL. El Dr. Olafson es director, Tratamiento de Trauma 54272, 54282, 54292,

Infantil Centro de duplicación, Hospital Infantil de Cincinnati, Cincinnati abuso, OH. El Dr. Kagan

es director, Parsons

54276, y 54300; así como por SAMHSA conceder UD1 SM56111. Los autores no

tienen relaciones de la industria a revelar.

390 ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005

ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005 391

Dominios de deterioro en los niños expuestos a un trauma complejo
I. Adjunto
Los problemas con los límites
desconfianza y suspicacia El
aislamiento social
di fi cultades interpersonal
Di fi cultad para sintonizarse con los estados
emocionales de otras personas
Di fi cultad con la toma de perspectiva
II. Biología
Sensoriomotora problemas de desarrollo Analgesia
Problemas con la coordinación, el equilibrio, el tono del
cuerpo de somatización
El aumento de problemas médicos en un amplio intervalo
(por ejemplo, dolor pélvico, asma, problemas de la piel,
trastornos autoinmunes, pseudocrisis)
III. la regulación del afecto
di fi cultad con el etiquetado autorregulación emocional di fi
cultad y los sentimientos que expresan
Problemas y sabiendo que describen estados
internos
Di fi cultad comunicar deseos y necesidades
para la depresión, trastorno de atención fi cit-de /
hiperactividad (TDAH), el trastorno oposicional de fi hormiga
(ODD), trastornos de conducta, trastornos de ansiedad,
trastornos de la alimentación, trastornos del sueño,
trastornos de comunicación, trastorno de ansiedad por
separación y trastorno reactivo de la vinculación. Cada uno
de estos diagnósticos capta un aspecto limitado de
impedimentos auto-regulación y relacionales complejos del
niño traumatizado.
Una revisión exhaustiva de la literatura sobre el
trauma complejo sugiere siete dominios principales
de deterioro observado en los niños expuestos: el
apego, la biología, la regulación afectiva,
disociación
392
BARRA LATERAL 1.
IV. Disociación
alteraciones en distintos estados de
conciencia Amnesia
Despersonalización y desrealización Dos o
más estados diferentes de conciencia
Deterioro de la memoria para eventos basados ​en el Estado
control de la conducta V.
La mala modulación de impulsos auto-destructiva Agresión
comportamiento hacia los demás comportamientos trastornos
del sueño auto-calmantes patológicos Trastornos de la
alimentación El abuso de sustancias cumplimiento excesivo
comportamiento negativista comprensión di fi cultad y el
cumplimiento de las disposiciones
Recreación de un traumatismo en el comportamiento o
juego (por ejemplo, sexual, agresivo)
(Es decir, alteraciones de la conciencia), la regulación del
comportamiento, cognición, y la auto-concepto. 2 Sidebar 1
proporciona una lista de cada dominio, junto con ejemplos
de síntomas asociados.
DOMINIOS DE TRAUMA COMPLEX
Archivo adjunto
las relaciones de cuidado primeras proporcionan el
contexto relacional en el que los niños se desarrollan
las representaciones psicológicas tempranas de uno
mismo, otros, y yo en relación con los demás. Estos
modelos de trabajo son la base de un niño de
VI. Cognición
di fi cultades en la regulación de la atención y el ejecutivo
de falta de funcionamiento de los Problemas curiosidad
sostenidos con el procesamiento de nuevos problemas de
información orientadas hacia y completar tareas Problemas
con la planificación de la constancia del objeto di fi cultad y
anticipar problemas para comprender la responsabilidad
Aprender di fi cultades Problemas con problemas de
desarrollo del lenguaje con orientación en el tiempo y en el
espacio
VII. Autoconcepto
La falta de un sentido continuo, predecible de auto pobre
sentido de separación Alteraciones de la imagen corporal
baja autoestima La vergüenza y la culpa
competencias de desarrollo, incluyendo la tolerancia a la
angustia, la curiosidad, el sentido de la agencia, y la
comunicación.
Cuando la relación niño-cuidador es la fuente
de trauma, la relación de apego se ve gravemente
comprometida; 80% de los niños maltratados
desarrollar patrones de apego inseguro. 3 Cuando el
cuidador principal es demasiado preocupado,
distante, impredecible, punitivo, o angustiado ser
fiable sensible, los niños se angustian con facilidad
y no aprenden a colaborar con los demás cuando
sus propios recursos internos son inadecuados.
Esto prepara el escenario para muchos de
ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005
los problemas descritos en este artículo y otros artículos en
este número.
De los patrones primarios inseguros, los más
problemáticos para la adaptación de los niños es el
apego desorganizado. En los niños más jóvenes, los
patrones de apego desorganizado consisten en un
comportamiento errático en relación a los cuidadores
(es decir, alternativamente ceñidas, desdeñosas, y
agresivos). En los niños mayores, adolescentes y
adultos, el apego desorganizado se manifiesta en
comportamientos survivalbased que son rígidos,
extremo, y disociativa. 4 conductas de apego
desorganizado giran o bien en temas de impotencia
(por ejemplo, el abandono, la traición, el fracaso,
abatimiento) o control coercitivo (por ejemplo, culpa,
rechazo, intrusión, hostilidad).
Cuando fijación está gravemente perturbado (en seres
humanos y animales), esto a menudo engendra el riesgo
de por vida de la enfermedad física y disfunción psicosocial.
Este riesgo se produce a lo largo de tres vías que re fl
impedimentos TEC en competencias biopsicosociales
fundamentales: aumento de la susceptibilidad al estrés (por
ejemplo, di fi cultades centrar la atención y la modulación
de la excitación); incapacidad para regular las emociones
sin ayuda externa (por ejemplo, sentir y actuar abrumado
por emociones intensas o entumecidos); y una alteración
de la búsqueda de ayuda (por ejemplo, la excesiva
búsqueda de ayuda y la dependencia o el aislamiento
social y la desconexión).
Biología
Los niños pequeños o niños en edad preescolar con
historias traumáticas complejas están en riesgo de no
desarrollar capacidades cerebrales necesarias para la
modulación de las emociones en respuesta al estrés. los
niños pequeños no traumatizados gradualmente aprenden
a orientar tanto al ENTORNO externa e interna
ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005
ción, en lugar de responder re reflexivamente a
cualquier estímulo se presenta, a través de un cambio
gradual de la dominancia del hemisferio derecho
(sentimiento y sensación) a la dependencia primaria en
el hemisferio izquierdo (lenguaje, razonamiento
abstracto y planificación a largo plazo) y para una
integración de comunicación neural a través de los dos
hemisferios cerebrales (corpus cal-
losum). 5,6 Bajo estrés,
de analítica niños maltratados
y abandonados
De los déficit en la capacidad de los niños
maltratados para discriminar entre los estados
afectivos y la etiqueta se ha demostrado ya en 30 meses.
capacidades tienden a
desintegrarse, dejando
ellas desorganizadas
cognitivo, emocional y conductual y con
tendencia a reaccionar con impotencia
extrema, confusión, aislamiento, o la rabia. 7
En mitad de la infancia y la adolescencia, las áreas del
cerebro más rápido desarrollo son los responsables de las
tres características principales de “funcionamiento
ejecutivo” necesario para el funcionamiento autónomo y el
compromiso en las relaciones. Estas características, que
implican principalmente la corteza prefrontal, son
conscientes de la auto-conciencia y la participación genuina
con otras personas, capacidad de evaluar la valencia y el
significado de las experiencias emocionales complejos, y la
capacidad de determinar un curso de acción basado en
aprender de las experiencias pasadas y un interior marco
de referencia informado por la comprensión de las
perspectivas de otros. factores estresantes traumáticos o
déficits anteriores de fi en las habilidades de
autorregulación que se manifiestan durante la adolescencia,
en ausencia de relaciones que sostienen, pueden dar lugar
a interrupciones en la regulación del afecto, el
comportamiento, la conciencia, la cognición y la integración
concepto de sí mismo.
Es importante señalar que los factores de estrés
temprano o más tarde en la vida que son predecibles,
evitable, o controlables, o en los que el contacto cuidador
sensible es oportunidades disponibles y seguro para la
exploración sean reintegrados, tienden a mejorar la
integridad biológica.
afectará Reglamento
deterioro postraumático de unión y la integridad
neurobiológico puede conducir a problemas graves
con afectar Regla-
ción. la regulación afectará comienza con la precisión de
identi fi cación de las experiencias emocionales internos, lo
que requiere la capacidad de diferenciar entre los estados
de excitación, la interpretación de estos estados, y aplicar
etiquetas apropiadas (por ejemplo, “feliz”, “asustado”). De
los déficit en la capacidad de los niños maltratados para
discriminar entre los estados afectivos y la etiqueta, tanto
en sí mismo y otros han demostrado ya en la edad de 30
meses. 8
Tras la identificación de un estado emocional, el niño
debe ser capaz de expresar emociones de forma segura y
para modular o regular la experiencia interna. niños
traumatizados complejamente muestran deterioro en
estas dos habilidades. Los niños con trauma complejo
historiales pruebas ambas expresiones conductuales y
emocionales de la patología debido a la alteración en la
capacidad de autorregularse y auto-calmarse. Estas
expresiones pueden incluir la disociación, entumecimiento
crónica de la experiencia emocional, disforia y la evitación
de situaciones cargadas afectivamente (incluyendo las
experiencias positivas), y las estrategias de afrontamiento
desadaptativas (por ejemplo, consumo de sustancias).
Estos niños, por tanto, a menudo se presentan como
labilidad emocional, con extremos respuestas rápido
aumento a factores estresantes menores.
393
 De este modo, los pensamientos y las emociones están
BARRA LATERAL 2.
desconectados, sensaciones somáticas son fuera de la
Seis componentes principales de intervención Trauma Complejo conciencia, y las repeticiones de comportamiento se

producen sin elección consciente, la planificación o la

1. La seguridad:
auto-conciencia. por lo tanto la disociación coloca a un niño
La instalación y la mejora de la seguridad interna y del medio ambiente.
en riesgo de victimización adicional, otras formas de trauma
2. La autorregulación:
(por ejemplo, accidente propensión), y di fi cultades de
Mejora de la capacidad de modular la excitación y restaurar el equilibrio siguiente desregulación a
aprendizaje. También agrava los problemas asociados con
través de dominios de afectar, el comportamiento, la fisiología, la cognición (incluyendo la
redirección de estados disociativos de conciencia), la relación interpersonal y auto-atribución. la desregulación de afectar y del accesorio (por ejemplo, la

reducción de la conciencia emocional y comprometer la

unión con adultos o compañeros).

3. Auto-re fl caz procesamiento de la información:

El desarrollo de la habilidad para interactuar eficazmente los procesos de atención y funcionamiento

ejecutivo en el servicio de la construcción de narrativas propias, la reflexión sobre experiencias pasadas y
presentes, la anticipación y la planificación y la toma de decisiones. La disociación se asocia con alteraciones biológicos en
el cerebro (por ejemplo, disminución de volumen del
hipocampo izquierdo en las mujeres) 14
4. Traumáticas experiencias de integración:
La transformación, la incorporación, o resolución de los recuerdos traumáticos, recordatorios y secuelas y en los niveles de fluidos cerebroespinal de
psiquiátricas asociadas en un nondebilitating, productivo, y ful existencia de llenado a través de estrategias
neurotransmisores y sus metabolitos 15 que son coherentes
terapéuticas tales como significado de decisiones, la contención memoria traumática o procesamiento, la
con los mecanismos biológicos descritos anteriormente
memoria y el duelo de la pérdida traumática, síntoma la gestión y el desarrollo de habilidades de
afrontamiento, y el cultivo de pensamiento y el comportamiento orientado a la actual. como probables sustratos de trauma complejo. la exposición

al trauma crónico puede conducir a una dependencia

excesiva creciente sobre la disociación como un mecanismo

5. el compromiso relacional: de supervivencia que, a su vez, puede exacerbar di fi

La reparación, restauración o creación de modelos de trabajo efectivo de acoplamiento, y la aplicación de cultades con el control de la conducta, la regulación
estos modelos a las relaciones interpersonales actuales, incluyendo la alianza terapéutica, con énfasis en afectiva, y el autoconcepto.
el desarrollo de habilidades interpersonales críticos tales como la asertividad, la cooperación, la toma de
perspectiva, los límites y el límite -Configuración, la reciprocidad, la empatía social y la capacidad para la
intimidad física y emocional.
la regulación del comportamiento

trauma de la infancia complejo se asocia con ambos

6. El afecto positivo mejora:
patrones de comportamiento suficientemente controlados
La mejora de la autoestima, la autoestima y la auto-valoración positiva a través del cultivo de la creatividad
y sobrecontrolados. Los niños abusados ​pueden mostrar
personal, la imaginación, la orientación hacia el futuro, el rendimiento, la competencia, la búsqueda de
dominio, la creación de comunidades y la capacidad de experimentar placer. patrones de comportamiento rígidamente controlados ya

en el segundo año de vida, incluyendo el cumplimiento

compulsivo como solicitudes de los adultos, la resistencia

a los cambios en la rutina, en los rituales de baño

El efecto a largo plazo de trauma complejo en afectar Disociación: alteraciones de la flexibles y rígido control de la ingesta de alimentos. dieciséis victimización
la regulación se ilustra por los hallazgos de los estudios de conciencia infantil también se ha demostrado que se asocia con el
gemelos, en los que se controlaron factores genéticos y niños maltratados hacen tres adaptaciones desarrollo de la conducta agresiva y el trastorno
familiares. 9 disociativas fundamentales en su conciencia de sí oposicional hormiga de fi.

Los niños que han experimentado abuso sexual con

mismo y la experiencia: 13

penetración habían ajustado odds ratios para la
depresión e intentos de suicidio que eran 8 y 12 veces
mayores, respectivamente, que los que no reportar el
abuso sexual. 10 trauma de la infancia aparece no sólo a
aumentar el riesgo de depresión mayor, sino también
para predisponer hacia el inicio más temprano, 11 duración
más larga y peor respuesta a los tratamientos estándar. 12
automatización de la conducta (es decir, déficits en el
juicio, la planificación y el comportamiento dirigido a un
objetivo organizada), la compartimentación de los
recuerdos y sentimientos de dolor, y el desprendimiento
de la conciencia de las emociones y auto. Estas
alteraciones de la conciencia re fl ejan una “falta de
integración o información asociada y la experiencia de
una manera normalmente esperable”. 13
Sobrecontrolados suficientemente controlados o
comportamiento puede ser debido a la recreación de
aspectos especí fi cos de las experiencias traumáticas (por
ejemplo, la agresividad, conductas autolesivas, conductas
sexualizadas, que controlan la dinámica de la relación).
Tales comportamientos cumplen una serie de funciones
para el niño traumatizado, incluyendo au-

394 ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005

reacciones de comportamiento tomatic a recordatorios (por
ejemplo, comportamientos de evitación compulsivos), los
intentos de obtener un sentido de dominio o el control, la
evitación de los niveles intolerables de despertar emocional, o
los intentos de lograr la aceptación y la intimidad.
Cognición
Los estudios prospectivos han demostrado que
los niños de padres abusivos y negligentes
demuestran deterioro de la función cognitiva mediante
la infancia tardía en comparación con los niños no
abusados. 17 La privación sensorial y emocional
asociada con el abandono parece ser particularmente
perjudicial para el desarrollo cognitivo, con bebés y
niños pequeños desatendidos que demuestran
retrasos en el desarrollo del lenguaje expresivo y
receptivo, así como de déficits en el CI global. 18
Por primera infancia, los niños maltratados demuestran
menos flexibilidad y creatividad en tareas de resolución de
problemas que sus compañeros de la misma edad. Los niños
y adolescentes con un diagnóstico de trastorno de estrés
postraumático secundario al abuso o violencia presenciar
demuestran déficit de fi en la atención, el razonamiento
abstracto y las habilidades de la función ejecutiva. 19
Por la escuela primaria temprana, los niños maltratados
son referidos con mayor frecuencia para los servicios de
educación especial. Una historia de maltrato se asocia con
grados más bajos y peores puntuaciones en las pruebas
estandarizadas y otros índices de rendimiento académico.
niños maltratados tienen tres veces la tasa de abandono de
la población general. Estos hallazgos se han demostrado a
través de una variedad de exposiciones de trauma (por
ejemplo, el abuso físico, el abuso sexual, el abandono, la
exposición a la violencia doméstica) y no pueden ser
explicados por los efectos de otros factores de estrés
psicosocial como la pobreza. 20,21
ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005
Autoconcepto
18 meses de edad, los niños maltratados ya son
más propensos a responder a la auto-reconocimiento
con neutro o negativo efecto que los niños no
traumatizados. 22
Con el tiempo, los niños normalmente consolidar un sentido
estable e integrado de identidad. 23
Receptivo, sensible y cuidados experiencias
tempranas positivas permiten chil-
dren para desarrollar un modelo de
yo como generalmente digno y
competente.
Una historia de maltrato se asocia con grados más
bajos y peores puntuaciones en las pruebas
estandarizadas y otros índices de rendimiento académico.
Por el contrario, las
experiencias repetitivas de daño, rechazo, o ambas
cosas por significantes otros, y el fracaso asociado
para desarrollar las competencias apropiadas para su
edad, es probable que conduzcan a un sentido de sí
mismo como defectuoso, impotente, de fi ciente, y
digno de ser amado. Los niños que se perciben a sí
mismos como impotentes o incompetente y que
esperan que otros rechazan y desprecian ellos son
más propensos a culparse por experiencias negativas
y tienen problemas que suscitan y que responden al
apoyo social.
ADAPTACIÓN AL TRAUMA COMPLEJO EN EL
CONTEXTO FAMILIAR
La respuesta del sistema de apoyo social del niño, y
en particular la madre del niño, es quizás el factor más
importante en la determinación de los resultados de los
niños y es más importante que los elementos objetivos de
la propia victimización. 24 la ayuda del cuidador es un factor
mediador crítico en la determinación de cómo los niños se
adaptan a la victimización. apoyo familiar y el
funcionamiento emocional de los padres mitigar
fuertemente el desarrollo de los síntomas de TEPT y
mejorar la capacidad de un niño para resolver los
síntomas. 25
Hay tres elementos principales en los cuidadores
respuestas al trauma de sus hijos: creer y validar la
experiencia de su hijo, tolerando afecta del niño, y la
gestión de los cuidadores propia respuesta
emocional. Cuando un cuidador niega las
experiencias del niño, el niño se ve obligado a actuar
como si no hubiera habido ningún trauma. El niño
también aprende que él o ella no puede confiar en el
cuidador principal y no aprender a usar el lenguaje
para hacer frente a la adversidad.
Además, no se cuidador angustia per se lo que
es necesariamente perjudicial para el niño. En
cambio, cuando el malestar del cuidador anula o
desvía la atención de las necesidades del niño, el
niño se ve afectada de manera adversa. Los niños
pueden responder a la angustia de su cuidador al
evitar o suprimir sus propios sentimientos o
comportamientos, evitando el cuidador por
completo, o al convertirse en “fi cado Parenti” y
tratar de reducir la angustia de los padres. 26
Además, los niños son víctimas a menudo ponen
fuego sensaciones dolorosas en adultos caretaking. Los
cuidadores que han tenido relaciones deterioradas con
cifras apego fi en sus propias vidas son especialmente
vulnerables a los problemas en la crianza de sus propios
hijos. la capacidad de los cuidadores para acceder a
información sobre su propia infancia y para contar su
propia historia coherente pueden ser los indicadores más
fuertes de la capacidad de los padres y la crianza efectiva. 27
Cuidadores con antecedentes de trauma complejo
infantil pueden evitar experimentar sus propias
emociones, que pueden hacer que sea di fi culto para
que respondan adecuadamente al estado emocional
de sus hijos. Los padres y tutores pueden ver una
395
las respuestas de comportamiento del niño a un trauma
como una amenaza personal o provocación, más que
como una recreación de lo que sucedió con el niño o una
representación del comportamiento de lo que el niño no
puede expresar verbalmente. necesidad simultánea del
niño víctima y el miedo a la cercanía (es decir, el apego
desorganizado) también pueden desencadenar recuerdos
de un cuidador de la pérdida, rechazo o abuso, y
disminuir las capacidades de crianza.
TEMAS etnoculturales
el riesgo de los niños de la exposición al trauma
complejo también puede verse afectada por el lugar
donde viven y por su patrimonio y tradiciones etnocultural
(por ejemplo, la guerra / genocidio son frecuentes en
algunas partes del mundo, las ciudades del interior se ven
afectadas con frecuencia con alta tensión racial). 28 Los
niños, padres, maestros, líderes religiosos y los medios
de comunicación de diferentes orígenes culturales,
nacionales, lingüísticas, espirituales y étnicos
construcciones traumarelated de fi clave ne en muchas
maneras diferentes y con distintas expresiones (por
ejemplo, flashbacks pueden ser “visiones”,
hiperexcitación puede ser “attacque de nervios”, la
disociación puede ser posesión de los espíritus). 29 El
umbral para de fi nir una reacción traumática complejo
como un problema que justifica la intervención varía no
sólo de los grupos nacionales y culturales, sino también
dentro de los subgrupos (por ejemplo, regiones
geográficas de un país con diferentes subculturas;
diferentes comunidades religiosas dentro de la misma
área geográfica) .
factores de resiliencia
Un niño víctima puede funcionar bien en ciertos
dominios (por ejemplo, académico) mientras que exhiben
angustia en otros. 30 Areas de
396
la competencia también puede cambiar a medida que los
niños se enfrentan a nuevos factores de estrés y problemas
de desarrollo. Los factores que han demostrado estar
relacionada con la capacidad de recuperación de los niños en
la cara de estrés reflejan los siete dominios afectados por el
trauma complejo: 30
! apego positivo y las conexiones a los adultos de apoyo
emocional y competentes dentro de la familia de un
niño o de la comunidad (archivo adjunto).
! Desarrollo de las capacidades cognitivas y de
autorregulación (la regulación del afecto, la cognición, la
alteración de la conciencia, la biología).
! creencias positivas sobre uno mismo (autoconcepto).
! La motivación para actuar con eficacia en el propio
entorno (control de la conducta). factores individuales
adicionales asociados con la capacidad de recuperación
incluyen una disposición tolerante, temperamento
positivo, y el comportamiento sociable; locus interno
de control y franco externa
tribuciones para culpa;
el riesgo de los niños de la exposición al trauma
complejo puede verse afectada por el lugar donde viven y por su
patrimonio y las tradiciones étnico-cultural.
estrategias de
afrontamiento efectivas; grado de
dominio y de la autonomía; talentos
especiales; y la creatividad y la
espiritualidad. 31
Evaluación exhaustiva de TRAUMA
COMPLEJO EN NIÑOS
evaluación completa y permanente es esencial para
la conceptualización del caso y la determinación de los
objetivos del tratamiento. Antes de que el médico puede
llevar a cabo intervenciones apropiadas, el niño debe ser
evaluado en los siete dominios relevantes discutidos
anteriormente en este artículo.
Una evaluación integral de trauma complejo
incluye información de una serie de fuentes,
incluyendo la del niño
o revelaciones propias de la adolescencia, los
informes colaterales de los cuidadores y otros
proveedores, las observaciones del terapeuta, y
medidas de evaluación estandarizadas. medidas de
evaluación estandarizadas que sean culturalmente
sensibles y el lenguaje apropiado se completan con el
paciente, el cuidador, y, si es posible, por el maestro
del niño. 32
Debido a que muchos niños traumatizados tienen
potencial intervención de los tribunales, la evaluación debe
llevarse a cabo de una manera válida a efectos legales y
clínicamente rigurosa. La evaluación debe abordar tanto las
exposiciones de trauma complejo y los resultados
post-traumáticas complejas. Estos deben ser investigados,
además de la historia del desarrollo, antecedentes familiares,
antecedentes de trauma para el niño y la familia, las
relaciones de apego primaria, la participación de los servicios
de protección del niño y la historia de colocación, los padres /
familia de enfermedad mental, abuso de sustancias, la
historia del derecho, habilidades de afrontamiento,
fortalezas del niño / adolescente y la familia, y los factores de
estrés ambientales (por ejemplo, violencia en la comunidad,
la discriminación racial).
Tratamiento de los niños con
insuficiencia TRAUMA COMPLEX
El empleo de un modelo de consenso de expertos,
el Complejo Trauma grupo de trabajo (CTWG) de la
Red Nacional de Estrés Traumático Infantil ha identi fi
cada seis componentes básicos de la intervención de
trauma complejo (barra lateral 2, véase la página 394).
Aunque a menudo aplicado simultáneamente en la
práctica, estos componentes se basan en el uno al otro
de una manera secuencial, orientada de fase. A la luz
de las muchas diferencias individuales y contextuales
en la vida de niños y adolescentes affect-
ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005
ed por trauma complejo, la ejecución de estos
componentes de la intervención núcleo rara vez puede
llevar a cabo con éxito basada en la adherencia rígida a
un protocolo de formato de manual específico. En su
lugar, un buen tratamiento requiere la adaptación flexible
de estrategias de tratamiento en respuesta a factores
tales como la edad del paciente y la etapa de desarrollo,
el género, la cultura y el origen étnico, estatus
socioeconómico y filiación religiosa o af comunidad.
Además, las mejores prácticas con esta población
generalmente implica la adopción de un enfoque de
sistemas para la intervención y el uso de múltiples
modalidades de intervención. Esto puede incluir el
individuo, la familia y la psicoterapia de grupo, la formación
de los padres, y la intervención basada en el entorno. A
menudo, esto significa trabajar con los servicios de
protección del niño, el sistema judicial, las escuelas y
agencias de servicio social.
Complejos modelos de tratamiento del trauma
Se están desarrollando varios programas de
tratamiento fi trauma específico para niños y
adolescentes. 33-39 Un marco particularmente
importante para la intervención sistémica, basada
en medio con trauma complejo en niños y
adolescentes, el apego, la autorregulación, y
Competencia (ARC), se describe en otra parte de
este problema (Kinniburgh et al., Ver página 424).
Un número de tratamientos se han desarrollado para
orientar la exposición al trauma complejo y secuelas
durante las fases fi específicas de desarrollo del niño.
Varios tratamientos específicamente frente a los efectos del
trauma complejo sobre la juventud y sus sistemas de
cuidado. Estos varían en el método (es decir, grupo frente a
individuo), el punto de intervención (es decir, niño, cuidador,
díada), y la longitud, pero todas direcciones para
extensiones variando algunos o todos de los seis dominios
primarias discutidas anteriormente.
Para los niños pequeños, el consenso de expertos pone
de relieve la importancia del sistema de fijación para un
desarrollo saludable en general, y de los protocolos de
tratamiento diseñado
ANALES PSIQUIATRICOS 35: 5 | de mayo de 2005
para bebés, niños pequeños y niños en edad de escuela
primaria jóvenes específicamente se dirigen a la díada
cuidador y el niño. 38 Varios protocolos de tratamiento del
trauma complejo, particularmente aquellos para su uso con
los adolescentes, utilizar un formato de terapia de grupo para
abordar el desarrollo de habilidades, la regulación del afecto,
conexión interpersonal,
y la competencia y la creación de resiliencia. Estos incluyen
entrenamiento de habilidades en el afecto y el Reglamento
interpersonal (ESCALERA), 33
La psicoterapia estructurada para Adolescentes
responder al estrés crónico (SPARCS), 34 Trauma y
Recuperación Adaptativa Grupo de Educación y
Formación (TARGET). 39 Común a través de estos
protocolos de intervención es el énfasis en la
contextualización de los síntomas a través de una
lente de trauma, desarrollo de habilidades concretas,
y el uso de procesos de grupo para disminuir la
estigmatización y aumentar la normalización y el
apoyo social.
intervenciones psicofarmacológicos para niños y
adolescentes víctimas son principalmente adyuvante a
modalidades de tratamiento psicosocial, ayudando en
la gestión de los síntomas que podrían interferir con las
demandas de atención y aprendizaje de los
tratamientos psicosociales, o que pueden poner en
peligro a interrumpir una colocación.
RESUMEN
Los datos preliminares de algunos de los diversos
enfoques de tratamiento descritos anteriormente
sugieren que proporcionan alivio de los síntomas, así
como la mejora en la gestión de la competencia y la
emoción social y que son consistentemente superior a
inespecífico terapias de apoyo. Estos programas, sin
embargo, están en una fase temprana de desarrollo y
requieren refinamiento y adaptación de diversas
poblaciones cultural y geográficamente. Por último,
hay consenso en que las intervenciones deben
construir fortalezas, así como reducir los síntomas. De
esta manera, el tratamiento de niños y adolescentes
también sirve como un programa de prevención contra
los malos resultados en la edad adulta.
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