HIPOGLUCEMIA

JOHANNA BARBOSA M.
MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGA
HIPOGLUCEMIA
GENERALIDADES
CASO CLINICO 1
Mujer de 19 años estudiante quien consulta por que
se “desmayo” Refiere que hacia las 9 AM presento
episodio de mareo, hormigueo en todo el cuerpo y
debilidad, se tuvo que sentar en una cafetería, no
perdió conciencia, no tuvo movimientos anormales,
le dieron a beber un vaso de agua le pusieron a oler
un pañuelo con alcohol y se sintió mejor. Desde los
12 años le dijeron que era hipoglicémica. Manifiesta
que presenta mareo y cefalea cuando come algo
dulce, sigue una dieta baja en carbohidratos
irregularmente, no ha tenido cambios significativos
en su peso.
CASO CLINICO 1
Antecedentes
Médicos: Migraña
Quirúrgicos: Apendicectomía a los 16 años
Toxicoalérgicos: niega
GO: menarquia 12 años, ciclos regulares, no
planificación
Familiares: Madre con hipotiroidismo, Abuelo
diabético tipo 2.
CASO CLINICO 1
Examen Físico
Peso: 55 Kg Estatura: 164 cm
TA: 110/70 FC: 80 FR: 16
Conciente, alerta, orientada
Cuello: normal
Examen físico dentro de parámetros normales.
Trae laboratorio
glucosa basal: 84 mg/dl y postcarga: 68 mg/dl
Respecto al Caso 1
• Presenta la triada de Whipple ?

A. Si
B. No
Respecto al Caso 1
• Que impresión diagnóstica realizaría

A. Hipoglicemia
B. Hiperinsulinismo
C. Hiperventilación
D. Transtorno de ansiedad
E. Hipopituitarismo
Respecto al Caso 1
• Que estudios ordenaría

A. Curva de glucosa
B. Test de ayuno
C. Cortisol 8 AM y 4 PM
D. Hormona de crecimiento
E. Peptido C
F. No ordenaría ningún estudio
HIPOGLUCEMIA
• La hipoglucemia es la
emergencia endocrina
más común
• Pacientes diabéticos
que reciben insulina
• Señales de incapacidad
del SNC para satisfacer
sus necesidades
energéticas
HIPOGLUCEMIA
• Riesgo de accidentes y
trauma
• Si no se trata
adecuadamente, puede
presentarse un daño
neurológico permanente
e incluso la muerte
FRECUENCIA DE LA
HIPOGLUCEMIA
• Representa un 0.5 %
de admisiones médicas
• Cuarto efecto adverso
a medicamentos más
común que requiere
hospitalización.
• En el DCCT la
hipoglucemia severa
ocurre por lo menos
una vez en el año en
10–30% de pacientes
con diabetes tipo 1
FRECUENCIA DE LA
HIPOGLUCEMIA
• En el UKPDS durante 6
años de seguimiento se
reporto hipoglucemia
severa en:
• 3.3% de pacientes
tratados con SU
• 11,2% de pacientes
tratados con insulina
• Hipoglucemia es
responsable de 2-4 %
de muertes en
diabéticos .
HIPOGLUCEMIA
FISIOPATOLOGIA
HIPOGLUCEMIA
Fisiopatología

• Prioridad mantener
aporte de glucosa
cerebral.
• Homeostasis de la
glucosa
• Glucostato cerebral
 HIPOGLUCEMIA
Fisiopatología
Glucosa

(+) GH

(+) Glucagon (+) Adrenalina

(-) Insulina
(+) Cortisol

Glucogenolisis
Neoglucogenesis Oxidacion de AG Proteolisis
HIPOGLUCEMIA
Fisiopatología
• Activación de mecanismos contrarreguladores con
glucemia menor de 67 mg/dl.
• Supresión de secreción de insulina.
• Agudamente liberación de adrenalina y
glucagón
• Después de 3 horas liberación de cortisol y
GH

Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams

textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533
HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Fisiopatología
• Respuesta del glucagón a la hipoglucemia se pierde
en los 3 años posteriores al diagnóstico
• La exposición a hipoglucemia puede disminuir la
respuesta contrarreguladora simpatoadrenal .
• Los pacientes diabéticos con control glucémico pobre
pueden experimentar síntomas de hipoglucemia
cuando la glucosa sanguínea cae a cifras normales ó
incluso de hiperglucemia

Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams

textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533
HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Fisiopatología
• Hipoglucemia asociada a falla autonómica (HAAF)
en pacientes diabéticos.
• Ante episodios de hipoglucemia, se desarrolla una
contrarregulación defectuosa por reducción de la
respuesta simpática
• Presentando hipoglucemia asintomática
• Después de 2-3 semanas de tratamiento juicioso
evitando la hipoglucemia se revierte

Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams

textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533
HIPOGLUCEMIA
DIAGNOSTICO
 HIPOGLUCEMIA
DEFINICION Y DIAGNOSTICO
Tríada de Whipple:
1. Síntomas, signos o ambos sugestivos de
hipoglucemia
2. Una concentración de glucosa plasmática baja
3. Resolución de los síntomas o signos después de que
la concentración de glucosa plasmática aumenta

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 TABLA 1. GRADO DE RECOMENDACION Y CALIDAD DE EVIDENCIA

1: Recomendamos

Grado de recomendación
2: Sugerimos

: Muy baja calidad

: Baja calidad
Calidad de evidencia
: Moderada calidad

: Alta calidad

Adaptado de Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An

Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
CUANDO ESTUDIAR UN PACIENTE
CON HIPOGLUCEMIA

• Realizar evaluación y manejo de la hipoglucemia

sólo en pacientes que presenten la tríada de
Whipple.

Recomendación 1

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
HIPOGLUCEMIA
PUNTO DE CORTE
• Umbral de síntomas
individual
• Varia con hipoglucemias
recurrentes
• Niños y mujeres toleran
valores más bajos
• Diabéticos síntomas con
valores normales
 HIPOGLUCEMIA
PUNTO DE CORTE
• Variaciones
dependientes de
muestra
– Diferencias arterio
venosas
– Glucometría pierde
precisión en valores < 60
– Consumo de glucosa por
elementos formes (GR,
GB, Plaquetas).
HIPOGLUCEMIA
PUNTO DE CORTE
• En personas sin diabetes diagnóstico con
concentración de glucosa plasmática menor de 55
mg/dl (3,0 mmol/l)
• En pacientes diabéticos se establece diagnóstico con
concentración de glucosa plasmática menor de 70
mg/dl (3,9 mmol/l)

Recomendación 1 +ooo

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 HIPOGLUCEMIA
Cuadro Clínico
Síntomas Adrenérgicos
(Glucosa de aprox. 55 mg/dl)
Sudoración
Temblor
Taquicardia
Ansiedad
Hambre.
HIPOGLICEMIA
Cuadro Clínico
Síntomas
Neuroglucopénicos
(Glucosa < 45 mg/dl)
Confusión
Alteraciones de la conducta,
Somnolencia
Dificultad para hablar
Visión borrosa, el hemiplejía,
Convulsiones
Coma.
 HIPOGLUCEMIA
CLASIFICACION
1. Postabsortiva (De ayuno)
 Producción insuficiente
 Deficiencia hormonal: GH, cortisol, glucagón
 Deficiencia enzimática
 Aporte insuficiente de sustrato (inanición, etanol)
 Enfermedades hepáticas
 Insuficiencia renal
 Consumo aumentado
 Hiperinsulinismo (Insulinoma)
 Medicamentos
 Autoinmunes
 Administración exógena
 Tumores
2. Postprandial (Reactiva)
 Por vaciamiento gástrico rápido y respuesta insulínica exagerada.
 Pseudohipoglicemias (SPPI)
 HIPOGLUCEMIA
CLASIFICACION
• Pacientes con
insulinomas presentan
hipoglucemias
postprandiales
• Pacientes con By-pass
gástrico también
presentan hipoglucemias
de ayuno
• Se recomienda una
clasificación etiológica.

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
TABLA 2. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
Paciente enfermo o medicado
Medicamentos Insulina o secreta gogos
Alcohol
Otros
Enfermo crítico Falla renal hepática
Sépsis
Inanición
Deficiencia Hormonal Cortisol
Glucagon y epinefrina
Tumores no pancreáticos
Paciente no enfermo
Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma
Nesidioblastosis
Post bypass
Autoinmunidad Acs anti ins e Ins-R
Hipoglucemia accidental o subrepticia

Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

TABLA 3. FARMACOS ASOCIADOS CON HIPOGLUCEMIA

Moderada calidad de evidencia Cibenzolina

Gatifloxacina
Pentamidina
Quinina
Indometacina
Glucagon
Baja calidad de evidencia Cloroquinoxalina sulfonamida
Artesunato/artemisin
IGF-1
Litio
Propoxifeno
Muy baja calidad de evidencia IECAS
( > 25 casos de hipoglicemia) ARA
Betabloqueadores
Levofloxacina
Mifepristone
Disopiramida
Trimetoprim sulfa
Heparina
Mercaptopurina

Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

CASO CLINICO 2
Mujer de 52 años de ocupación: hogar
Solicitan ambulancia en domicilio por episodio de
perdida de conciencia asociado a mirada fija y
movimientos tonicoclónicos de las 4 extremidades.
Refiere los familiares que desde 2 años atrás
presenta “alteración de conducta”, algunas veces
“habla incoherencias” fue evaluada por siquiatra
quien le ha prescrito diferentes medicamentos que
ha cambiado por inadecuada respuesta, en el
momento medicada con mirtazapina.
CASO CLINICO 2
Antecedentes
Médicos: Trastorno sicótico
Quirúrgicos: Pomeroy, varicosafenectomia
Toxicoalérgicos: niega
GO: menarquia 12 años, G2P1. FUR a los 50 años
Familiares: Madre diabética
CASO CLINICO 2
Examen Físico de médico de ambulancia
TA: 130/80 FC: 90 FR: 16
Somnolienta, diaforética
Cuello: normal
Cardiopulmonar: normal
Neurólogico: sin signos de focalización
Glucometría: 34
Inician infusión de Dextrosa y trasladan.
De acuerdo a la información del caso
2 que impresión diagnóstica haría

A. Trastorno sicótico
B. Epilepsia
C. Síndrome conversivo
D. Intoxicación exógena
E. Hipoglicemia hiperinsulinemica
F. Hipopituitarismo
Respecto al Caso 2
• Presenta la triada de Whipple ?

A. Si
B. No
CASO 2
Paciente es trasladado a clínica con diagnostico de
Hipoglucemia
Al ingreso a la clínica paciente canalizada con infusión
de dextrosa. En buenas condiciones generales,
consciente, alerta, orientada, sin signos de focalización
neurológica.
Peso: 78 Kg, Talla: 160 cm
TA: 118/66 FC: 72 FR: 16
Resto de examen dentro de límites normales.
CASO 2
Durante hospitalización se mantiene con dextrosa al
50% presentando glucometrías bajas al intentar retirar
la dextrosa. Con la infusión se mantienen glucometrías
entre 70-110.
Respecto al Caso 2
• Que estudio ordenaría

A. Curva de glucosa
B. Monitoreo continuo de glucosa
C. Test de ayuno
D. Cortisol 8 AM y 4 PM
E. Hormona de crecimiento
F. Glucagon
HIPOGLUCEMIA
EVALUACION PACIENTE NO
DIABETICO
• Historia, examen físico (Fármacos, enfermedad,
deficiencias hormonales, tumores)
• Si no hay causa evidente determinar: glucosa, insulina,
péptido C, proinsulina, b-OH-Butirato.
• Respuesta a glucagon 1 mg iv inferior a 25 mg/dl con
screening para ADO negativo sugiere hiperinsulinemia.
• Si se confirma hiperinsulinemia endógena estudio de
localización de insulinoma
Recomendación 1 +++o
Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine
Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 HIPOGLUCEMIA
EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO
• Si existe fuerte sospecha y no se ha realizado una
evaluación durante un episodio de hipoglicemia esta
indicada una prueba de ayuno de 72 horas.
• Otras causas deben evaluarse ante la sospecha clínica.

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 PATRONES DE LABORATORIO EN
DIFERENTES PATOLOGIAS
Glucosa
Proinsuli b-OH Agente
Síntomas Glucosa Insulina Péptido C post Acs
na Butirato oral Diagnóstico
o signos (mg/dl) (uU/ml) (nmol/l) Glucagon Insulina
(pmol/l) (nmol/l) circulante
(mg/dl)
No <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No No Normal

Si <55 >>3 <0.2 <5 <2.7 >25 No +/- Insulina

exogena
Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 No - Insulinoma

Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 Si - Agente oral

Si <55 >>3 >>0.2 >>5 <2.7 >25 No + Autoinmune

Si <55 <3 <0.2 <5 <2.7 >25 No - IGF

Si <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No - No mediada

por insulina

Modificado de Crayer P y col. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728

CASO 2
A la paciente se le decide iniciar test de ayuno:
Se suspende infusión de Dextrosa y se indica iniciar
test de ayuno a las 6 horas de ayuno manifiesta
cefalea, palpitaciones, diaforesis con glucosa de 48
mg/dl y a las 8 horas de 46 mg/dl. Se suspende
prueba. Se reinicia infusión de dextrosa.
 CASO 2

Hora Glucosa Insulina Peptido C b- Sulfoni

(70-100 (2 – 20 (0,5 - 2,0
de mg/dl) mcU/mL) ng/ml)
hidroxibuti lureas
ayuno rato
6h 48 32,22 3,24 neg neg

8h 46 22,79 2,94
CASO 2
Estudios complementarios
• Cortisol 8 AM: 20 (5 - 22 mcg/dL)
• Hormona de crecimiento 4,5 (0 - 5 ng/ml)
• Prolactina 16 (1,9 - 25 ng/ml)
• Calcio ionizado: 1,4 (1,12 - 1,32 mmol/l)
• PTH: 98,2 (10-65 pg/ml)
Cual es el diagnostico mas
probable

A. Insulinoma
B. Administración subrepticia de insulina
C. Uso de antidiabéticos orales
D. Insuficiencia adrenal
E. Hipopituitarismo
F. Hipoglucemia por neoplasia
CASO 2
• Se realiza Ultrasonografía endoscópica que
evidencia imagen sugestiva de insulinoma en
cabeza de páncreas
• TAC abdominal contrastado imagen sugestiva de
tumor en cabeza de páncreas
• Es llevada a enucleación de insulinoma
• Un mes después de intervención asiste a control
con glicemias normales. Sin episodios de
hipoglicemia sintomática.
 Sospecha de Hipoglucemia

Historia
completa
Algoritmo de
evaluación de Glucosa < 55
con síntomas
hipoglucemia en Toma de muestra sanguinea
paciente no (glucosa, insulina, péptido C,
proinsulina, b-OH-Butirato)
diabético
Glucagon 1 mg

No tóxicos ni medicamentos

Insulina alta Insulina alta Insulina bajo

Peptido C alto Péptido C bajo Péptido C bajo

Insulinoma Insulina Otras

ó Sulfonilureas exógena causas
 HIPOGLUCEMIA
ESTUDIOS DE LOCALIZACION DE INSULINOMA

• TAC
• RNM
• Ultrasonografia endoscópica
• Arteriografia selectiva con estimulo con calcio.
• Ultrasonografia intraoperatoria

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
EN PACIENTE DIABETICO (ADA)
• Hipoglucemia severa: Un evento que requiere
asistencia por otra persona.
• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas
con glucemia < 70
• Hipoglucemia asintomática: No síntomas y glucemia
< 70
• Probable hipoglucemia sintomática: Síntomas no
acompañados de determinación de glicemia
• Hipoglucemia relativa : Síntomas típicos con glicemia
> 70
Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine
Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
FACTORES DE RIESGO PARA
HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Convencionales
• Uso de insulina o secretagogo a dosis alta.
• Disminución de aportes de glucosa
• Aumento de utilización de glucosa
• Disminución de producción de glucosa
• Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de
peso, retiro de esteroides)
• Disminución de aclaramiento de insulina
Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine
Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 FACTORES DE RIESGO PARA
HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Asociados a Falla autónoma
• Absoluta deficiencia endógena de insulina
• Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática
recientes.
• Neuropatía autonómica
• Tratamiento diabético agresivo

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA
EN PACIENTE DIABETICO

•Uso de insulina o secretagogo a dosis alta.

•Disminución de aportes de glucosa
•Aumento de utilización de glucosa
Convencionales
•Disminución de producción de glucosa
•Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso,
retiro de esteroides)
•Disminución de aclaramiento de insulina

•Absoluta deficiencia endógena de insulina

Asociados a Falla •Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática
autónoma recientes.
•Neuropatía autonómica
•Tratamiento diabético agresivo

Adaptado de: Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An
Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
HIPOGLUCEMIA
MANEJO
 HIPOGLUCEMIA
Manejo
• Alerta con sintomas leves
Alimentos con azúcar
• Incapaz de recibir VO
• Dextrosa 50 % 50 mls IV. (25 gr
de glucosa)
• 1mg Glucagon sc o im
• 20 gr glucosa gel 30%
(hypostop) por mucosa oral

Postgrad Med J 2007; 83:79-86 Rosen’s Emergency Medicine 6th Ed

Dextrosa 10% o 50%?
Emerg Med J 2005; 22:512-515

• Dextrosa 10% o 50% en el tratamiento de la hipoglicemia

fuera del hospital ? Un estudio controlado aleatorizado:
• Objetivo: Comparar con 2 diferentes concentraciones de
dextrosa el tiempo requerido para alcanzar un score de
Glasgow (GCS) de 15, y para obtener una glucosa mayor de
80 mg/dl
• Resultados:
• No diferencias significativas en tiempo de recuperación
• Dextrosa 10 % niveles más bajos de glucosa postratamiento
 HIPOGLICEMIA
Manejo
• Tiamina si se sospecha abuso de alcohol
• No vía IV – 1mg Glucagon IM o SC.
• Inicio de acción 10 -20 mins respuesta máxima 30-
60 mins.
• Inefectivo en hipoglicemia inducida por alcohol.

Rosen’s Emergency Medicine 6th Ed

 MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
EN PACIENTE DIABETICO
• Ingestión de carbohidratos si es posible 20 gr
• Si no es posible utilizar glucagon parenteral sc o im 1
mg o glucosa iv 25 gramos.
• Ingestión de alimentos una vez corregida la
hipoglucemia para prevenir nuevos episodios
(Recomendación 1++++)
• En hipoglucemias por SU se ha utilizado octreotide

Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine

Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
 Sospecha de Hipoglucemia

Glucosa < 70
Algoritmo de manejo con síntomas
de hipoglucemia en
paciente diabético
Glucosa oral 20 g
DAD 25 gr iv (50 % 50 cc)
o Glucagon 1 mg

Alimento o
Continuar Dextrosa
Uso de Sulfonilurea
Uso de Insulina
Considerar Octreotide
50 mcg c/8h

Evaluar Factores de riesgo

GRACIAS