ANAMNESIS INFANTIL

DATOS GENERALES

Nombre del niño (a):________________________________________________

Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________

Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________

Nombre de la madre: _______________________________________________

Nombre del padre: _________________________________________________

Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________

Ocupación: Madre: Padre: ___________________________________________

Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DEL PROBLEMA

CONDUCTA HABITUAL
DESARROLLO MOTOR

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza: __________________________________________

Volteo el cuerpo:____________________________________________

Se sentó: __________________________________________________

Gateó: ____________________________________________________

Caminó con ayuda: __________________________________________

Subió gradas: ______________________________________________

Corrió: ____________________________________________________

Saltó: _____________________________________________________

Pintó: _____________________________________________________

Rayas: ____________________________________________________

Mano que utiliza más: ________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES

A qué edad avisó para orinar: __________________________________________

A qué edad avisó para defecar: ________________________________________

Qué métodos utilizó para avisar: _______________________________________

Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres:

________________________________________________________________
De qué tipo: ______________________________________________________

Cuanto tiempo duraron esas dificultades:

_________________________________________________________________

LENGUAJE

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales:

Sonrió por primera vez: ____________________________________________

Balbuceó: _______________________________________________________

Vocalizó: ________________________________________________________

Dijo frases: ______________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado: ________________________________________________

Razón: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Por cuanto tiempo: __________________________________________________

Golpes fuertes que haya sufrido:________________________________________

Enfermedades que ha padecido:________________________________________

__________________________________________________________________

Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y

Otros familiares):____________________________________________________

Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: ________

_________________________________________________________________

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las demás personas: ______________________________

__________________________________________________________________

Que juegos le gustan:________________________________________________

Juega con niños mayores: ____________________________________________

Juega con niños menores: ____________________________________________

Juega con niños de su edad: __________________________________________

Juega con niños del otro sexo: _________________________________________

Animales que le agradan: _____________________________________________

Animales que le desagradan: __________________________________________

Prefiere estar solo o acompañado: ______________________________________

Cómo se comporta dentro de un grupo: __________________________________

Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________

Qué diversiones le gustan: ____________________________________________

Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________

HISTORIA ESCOLAR

A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________

Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________

_________________________________________________________________

Ha repetido grado: __________________________________________________

Cuales: ___________________________________________________________

Motivo de la repitencia: _______________________________________________

Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cómo está conformado en hogar: ______________________________________

Cómo es la relación del niño (a) con sus padres: ___________________________

Es hijo único: _______________________________________________________

Qué número de hijo es: _______________________________________________

Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos (as):_____________________

Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________

Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________

Cuál es la razón: ____________________________________________________

Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________

Quién: ____________________________________________________________

Cuándo: __________________________________________________________

Motivo: ___________________________________________________________

Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo esta ha

Influido en el niño (a):________________________________________________

De qué manera colabora el niño (a) en los quehaceres de la casa:

__________________________________________________________________

Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la familia:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: ____________________________

Quién o quienes: ____________________________________________________

Cómo le ha afectado al niño (a):________________________________________

Considera que el niño (a) ha vivido alguna situación traumática: _______________

Cuál: _____________________________________________________________

Cómo le ha afectado: ________________________________________________

FECHA DE ENTREVISTA: ___________________________________________

LUGAR: __________________________________________________________
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

FIRMA DEL ENTREVISTADO (A):

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FIRMA DE LAS ENTREVISTADORAS:

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