Capítulo

Genu varoI
genu valgo

José Lu is Duplat Lapides

Introducción
Los términos genu varo y genu valgo se refieren a la conformación angular de los
miembros inferiores en el plano frontal. El muslo y la pierna forman un ángulo con vér-
tice en la rodilla. En el caso del genu varo, este ángulo tiene ápice externo, y el segmento
distal, el de la pierna, converge hacia la línea media del cuerpo (figura 34.1). Para el genu
valgo, el ángulo tiene vértice interno y el segmento de la pierna se aleja de la línea media
del cuerpo (figura 34.2).
Tanto el genu varo como el genu valgo marcados son fácilmente percibidos por los
padres de los niños, que con frecuencia se preocupan hasta el punto de consultar a un
médico. De hecho, las "deformidades" angulares son uno de los motivos de consulta más
frecuentes para el ortopedista infantil. Sin embargo, muy pocos niños que consultan por
esta razón padecen alguna enfermedad (1).
La circunstancia de que se trate de una consulta rutinaria y casi siempre benigna repre-
senta un desafío: evitar que los parientes del niño perciban que el médico ha menospreciad0
el motivo de consulta. Para esto basta con seguir los pasos habituales que tiene_el act~
médico, Y que incluyen, por lo menos, un interrogatorio y un examen físico pertmentes.
De este modo quedará claro que el diagnóstico más probable, es decir el de niño sano, es
producto de un ejercicio clínico juicioso. ,
Es indispensable conocer la evolución normal de la conformación angular de las ex~
trem1·dª.des 1~1~nores
· e · durante el crecimiento para reconocer los pocos casos en Ios que es
necesario sol1c1tar exámenes diagnósticos e iniciar un tratamiento. u
En este capítulo se hará énfasis en las variaciones normales del genu varo YeJ gen
valgo, y se men~ion~1rán las anoma1ías que constituyen los diagnósticos diferenciales para
los c.:asos de deformidades patológicas.
 Capítulo 3 4 • Genu varo, genu valgo

a los ocho años (3) . En vista de que estos datos

corr~sponden a población anglosajona, se han
realizado estudios en otras partes del mundo
para determinar el impacto que tiene la raza en
la evolución angular de los miembros inferi o res .
~os _resultados de estos trabajos muestran qu e ,
si bien existen algunas diferencias , estas son
pequeñas (4 ,5).
Definir normalidad no es fácil. La ep ide-
miología clínica nos enseña que aparecen serios
problemas a la hora de intentar demarcar la
frontera qu e separa lo normal de lo anormal.
Respecto al genu varo y genu valgo, la situacjón
no es distinta, e n especial si se considera que
los estudios clínicos de los que di sponemos
ti enen fallas metodológicas, como técnicas de
medición imprecisas, sesgos de selección y falta
de seguimiento . Por esta razón, se debe ser cons-
ciente de que existe cierto grado de arbitrariedad
cuando se escoge el punto de corte a partir del
Genu varo: el vértice de la deformidad es externo.
cual un niño en particular es calificado como
enfermo o " anormal", en cuanto a la alineac ión
de sus extremidades se refiere.
Sin dejar de lado estas con sideraciones. se
acepta como normal que el recié n nac ido y el
lactante menor presenten un di screto gen u varo.
casi siempre asociado con torsión tibial interna .
Esta situación comienza a revertirse en cuanto
se inicia la marcha, de modo que entre los 18 a
24 meses se encuentra el ángulo formado entre
el muslo y la pierna aproximadamente neutro.
A partir de este momento, la confom1ación an-
gular de las rodillas se invierte para dar paso a
un genu valgo progresivo, que alcanza su mayor
expresión cuando el niño se encuentra entre los
3 y los 4 años de edad. Desde entonces , el valgo
de la rodilla va disminuyendo hasta alcanzar.
hacia los 7 años , la alineación discretamente
Genu valgo. El vértice de la deformidad es interno.
valga que caracteriza a la mayoría de los adultos
(figura 34.3).
e.Qué es normal?
Normalidad desde el punto
~or'!lalidad desde el punto de vista radiográfico
e vista clínico La primera descripción de la evolución
,1 . P~e Bohm , en 1933 quien hizo la primera en la conformación angular de los mie mbros
uescn .·, ' inferiores del niño, desde el punto de vista ra-
r P~ion de la evolución fisiológica de la con-
0nnac16 , . . • diográfico, la hicieron los finland eses Sale nius
C· . n angular de los miembros mfenores (2).
¡_¡~I ITiecJj 0
tnib·.
. 1 · ,
sig o después, Morley publtco un y Vankka (4) . En su clásico estudio. publicado
leoi~Jo en el que registró la distancia interma- en 1975, midieron el ángulo femomtibial e n lns
t l •:r en algo más de 1.300 niños. Encontró que radiografías ele I .480 niños. desde el nacimiento
genu val . , hasta los 13 años de edad l6l. Los hallazgos de
eviu~ go ti e ne su momento e n que es mas
ente h·1 · 1 b·1·
d .: ta ns cuatro años y que se esta I iza
este estudio contintían sie ndo el patrún de re fe -
 -------- .,
Secc10n 7 • MIEMBROS INF
Evolución de la conformación angular de los miembros inferiores (29).
rencia más conocido. Si bien estas medidas son
una aproximación a la conformación angular de
los miembros inferiores, no permiten un análisis
completo de la alineación de la extremidad.
En la actualidad, se acepta que la descripción
de la alineación radiográfica de los miembros
inferiores debe incluir, por lo menos, los ejes de
los huesos y la orientación de las articulaciones.
Estas medidas se deben obtener de una radio-
grafía panorámica, tomada con apoyo y con las
rodillas apuntando hacia el frente (7,8). Con estos
datos, y conociendo los valores de referencia
normales, es posible encontrar geométricamente
el sitio de la deformidad y planear su corrección
de manera precisa. Los valores de referencia
están ya definidos para la población adulta (8-10),
pero apenas comienzan a aparecer publicaciones
sobre la descripción de ejes óseos y articulares
en los niños.
Los autores Sabharwal y colaboradores
han comenzado a llenar este importante vacío.
Ellos hicieron mediciones de 354 extremidades
normales en radiografías panorámicas tomadas
a niños entre 1 y 18 años de edad. En este estu-
dio está reportada la evolución de la alineación
normal en la niñez en varios parámetros, los más
relevantes son el eje mecánico de la extremidad
y la orientación de la articulación de la rodilla,
tanto de los cóndilos femorales como de Jos
platillos tibiales (11¡. El eje mecánico es fa línea
trazada desde el centro de la cabeza femoral has-
ta el centro del tohillo. Los autores encontraron
que esta línea pasa por la mitad central de la
ERIORES ¡ Fémur, rodilla y tibia
rodilla en los niños de todas las edades (figura
34.4). Para definir la orientación de los cóndilos
femorales midieron el ángulo que se forma entre
el eje mecánico de la extremidad y una línea tan-
gente a los cóndilos. Por convención, se mide su
mitad externa. Este ángulo se denomina lateral
distal femoral angle (m) (LDFA) ; la letra "m''
se refiere a que se basa en el eje mecánico de la
extremidad (figura 34.5).
La determinación de la orientación de los
platillos tibiales no es fácil en los niños, porque
estas estructuras se osifican ya cerca a la madurez
esquelética; por eso, los autores usaron la inclina-
ción de la tisis proximal de la tibia para definirla.
El ángulo que se midió fue el formado entre el
eje mecánico de la extremidad y la tisis proximal
de la tibia, en su mitad interna. El nombre de este
ángulo es medial proximal tibia! angle (MPTA)
(figura 34.5). El estudio mostró que entre el
primero y el segundo años de vida, la alineación
de la extremidad es en varo, como consecuencia de
una alineación en varo de los cóndilos femorales
(con una medida promedio del LDFA de 95º).
Hacia los 3 años de edad, la alineación de la
extremidad es en valgo, como consecuencia de
una disminución gradual del varo femoral Yun
aumento de] valgo tibial. Luego de los 7 años
de edad, la alineación de la extremidad es la que
se reporta para la población adulta.
En la tabla 34. l se encuentran los valores qur
resumen los resultados de este estudio. En otru
publicación, los mismos autores reportaron la evo-
lución del eje femorotibial en los niños. 1omadt1
 Capítulo 34 • Genu varo
-- - - - - - -· - -- - - --=--- - - --==~~~•J:g~e~n~u~v~a~g~o'.____ _ _ _ _ _ _ __j:;;.¡;~!~·=
.,.,.,..-
r'
Eje mecánico de la extremidad (línea que une el centro de la ca-
beza femoral con el centro del tobillo) . Debe pasar en la mitad
central de la rodilla (cuadrantes+ 1 y -1), independientemente de
la edad del niño (29).
en radiografías panorámicas de los miembros
inferiores (12). Midieron el eje femorotibial mecá-
nico, es decir, el ángulo que se forma entre el eje
mecánico del fémur (tomado desde el centro de la
cabeza femoral hasta el centro de la rodilla) y el
eje mecánico de la tibia (tomado desde el centro
de la rodilla hasta el centro del tobillo) (figura
34.6). Los autores encontraron que la alineación
de la extremidad es en varo entre el primero y
segundo años de edad, con un eje fémorotibial
que fue de 3,6º de varo, en promedio. Entre
los 2 y los 3 años de edad, la alineación fue en
valgo, con un eje femorotibial de 2,5º de valgo,
en Promedio. Luego de los 7 años, la alineación
encontrada es la reportada para los adultos, con
un.leve varo, de l 2º en promedio (la tabla 34.2
r ' '
esume los datos de este estudio y la figura 34. 7
ex • '
Pone de forma gráfica estos hallazgos).
. Como se ve, la alineación radiográfica se
. na con 1a evo 1uc1on
l:orrelac1·(.>
. ., · / e 1mica
/ · que se des• -
Cnh1 0 , t '}4 3
an es, y que se ilustra en la figura _J • •
,Qué es anormal?
1>es 1 ¡ del muslo y el de la pi erna supe rior a I O" de
ne1,1 · l e e punto de vista radiográfico Y
1
· 1era ano1·111 •·11
~-s1 ac.J'1st1t:o,
' ncn1c .. · se cons1c.
1
■
•Hf!
__ _ Figu_ra 34.5 _ j
mLDFA
Medida de la orientación de los cón dilos femorales con el ángulo
LDFA (m) (ángulo externo entre el eje mecánico de la extremidad
y una línea tangente a los cóndilos). Medida de la orientación de
los platillos tibiales con el ángulo MPTA (ángulo interno entre el
eje mecánico de la extremidad y una línea tangente a la tisis proxi-
mal de la tibia).
al niño cuyas extremidades presentan valores
angulares que se salen de los rangos anotados
en las tablas expuestas en la sección anterior.
En clínica, existen ciertos criterios que sugieren
que la deformidad del niño se sale del espectro
fisiológico; los más relevantes se resumen en los
siguientes puntos ( 1).
Genu varo patológico
Se incluye en esta categoría al nrno con
genu varo que presente alguna, o algunas. de las
siguientes caracterís_ticas (figura 34.8):
♦ Gen u varo mayor de 15º en el ángulo muslo-
pierna (formado entre el eje longitudinal de l
mu slo y el de la pierna).
♦ Distancia intercondílea mayor a 3 cm .
♦ Genu varo de cualquier magnitud e n un niño
mayor de 24 meses.
Genu valgo patológico
♦ Distanc ia intermaleolar mayor a 9 cm .
♦ Ángulo formado e ntre el ej e longitudinal
valgo.
 Se c ción 7 • MIEMBROS INFER IORES/ Fémur, rodilla y tibia
----- - -- - - ---- -----------
-

TABLA 34 .1
Evolución de la inclinación de loscóndilos femora les (mLDFA) y de los platillos tibiales (MPTA)
a través del tiempo

Edad_(años) Rango r-1,": Promedio

Rango
94, 8 3,8 89 ,O
1-<2
-- - ,--- - - ----···· - --- . -- - --
2-<3 90,7 3,4 91 ,3

3-<4 89,0 2,5 90,8

. ---- --- ,-..
4-<5
5-<6
87,5
88,3
2,5
1,1
2,3
90,3
90,3
90,0
- -·r---
----
1,8
1,5
6-<7 87,7 1,2
1
7- <8 86,8 2,2 88,7
-,-
----
1,6
8-<9
9- <10
88,1
88, 1
1,9
1,9
87,9
88,6
- . ---
2,2
2,0--
10-<ll
11-< 12
87,9
87,2
1,8
1,8
88,5
88,2
--
1

---
1,7
2,2
12-<13 87,0 2,1 87,7 ¡_ 1,9
13-<14 87,5 1,9 88,6 2,2
14-<15 87,4 1,9 88,6 2,1
1,6 88,1
1 -
- --
15-<1 6 87,7 1
"1,5
16-<17 87,6 1,5 87,6 ·¡ 1,6
---
17-<1 8 87,7 1,6 88,1 1,8

También se consideran anormales los niños - ··•'-'ifilgura 3~ - ·

que tengan alguna de las siguientes característi-
cas, independientemente de que presenten genu
varo o genu valgo:
♦ Asimetría en la conformación angular de sus
miembros inferiores (figura 34.8B).
♦ Deformidades angulares acompañadas de
baja tall a (por debajo del percentil cinco) .
E sto, porque la baja estatura asociada con
deformidades angulares suele encontrarse
en caso s de displasias esqueléticas o de
enfermedades metabólicas, sobre todo el
raquiti s mo.
♦ Asociación con inestabilidad de la rodilla:
la agenesia parcial o total de los ligamentos
cruzados produce inestabilidad y deformidad
de la rodilla e n valgo. Esta condición puede
verse aislada o, con mayor frec uenc ia, como
parte de e nfermedades congénitas, como la
he mime li a f-ibul ar.
♦ Prese ncia de deformidades angul ares múl - . . 1f' mur se traza
El eje femorotibial mecánico. El eje rnecanico de ede la rodilkl-
tiples ~ ca rac ter~sti ca~ di smórticus, que so n des~e el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la rodilla
s ugestivas de d1sp las ias esq uelé ti cas O de El e1e mecánico de la tibia se traza desde el centro tre estas dos
osteogéncsis impe rfec ta. hasta el centro del tobillo. El ángulo que se forma en
lineas es el eje femorotibial mecánico.
 Capítulo 3 4 • Genu varo , genu valgo

TABLA 34.2 Í - --- - Figura 3,t1- --- -- --- ---- --

iento en el tiempo del ángulo cadera-rodilla-tobillo, V,
o
comportam -o
O eje mecánico femorotibial. re 5
Los valores negativos corresponden a valgo E' 4

Edad
Ángulo cadera-rodilla-tobillo ª:es 2
1
3

(años) Promedio Rang~

¿g o
'o -1
~ -2
~ -3
a.,
-o -4
::---- -2,5 3,2 re
2-d u -5
_______,-- -2,0 2,8
E::, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3-<4 ----- _ ___, O)
e:: Edad (años)
~ -1,7 1,7 · <(
4-<5
[ -- 5-<6 -2,3 2,6 Comportamiento del eje mecánico femorotibial en el tiempo. Los

6-<7
7-<8
-1,9
-0,4
r 2,1
valores negativos corresponden a valgo,

0,7 2,4
8-<9 Evaluación
9-<10 -0,1
0,6 2,1 Si bien es cierto que la mayoría de los niños
10-<11
que consu ltan por genu varo o genu valgo son
11-<12 0,2 ,J
sanos, este no siempre es el caso. Por eso. du-
12-<13 0,2 2,5 rante la consulta hay que tratar de recopilar la
13-<14 0,1 2,3 información necesaria para detectar una eventual
enfermedad de base.
14-<15 -0, 1 2,3
15-<16 1,0 2, 1
Interrogatorio
16-<17 1, 1 2,2
Durante la anamnesis es importante inda-
17-<18 o, 1 2,6 gar sobre algunos antecedentes que pueden

Eiempl d ,, t d (B) por distancia intercondilea aumentada y asimetría.

os e genu varo patológico. (A) Por angulac1on aumen a ª Y
 Sección 7 • MIEMBROS INFERIORES/ Fémur, rodilla y tibia
orientar hacia la etiología de la deformidad .
Estos son :
♦ Trauma: En este caso son posibles compli-
caciones como la mala unión de fracturas
o la for~ación de puentes en el cartílago de
crecimiento.
♦ Hábitos alimentarios y ambientales: La
ingestión insuficiente de vitamina D puede
producir raquitismo. Esta circunstancia no es
frecuente. Así mismo, la poca exposición a
la luz solar puede ser causa de raquitismo y
producir alteraciones angulares de las extre-
midades, en particular genu varo.
♦ Antecedentes familiares: Los hijos de per-
sonas con deformidades angulares en sus
miembros inferiores tienen posibilidad de
heredar esta conformación. Por otra parte,
enfermedades como la osteogénesis imper-
fecta, el raquitismo y las displasias esquelé-
ticas tienen carácter hereditario.
En la revisión por sistemas conviene descartar
la presencia de síntomas sistémicos, como: fiebre,
pérdida de apetito, pérdida de peso y dolor, que
sugieren el diagnóstico de una neoplasia. Por
último, es útil conocer el ritmo de progresión
de la deformidad. El deterioro rápido suele ser
anormal, y se asocia casi siempre con lesiones
de la tisis, como en la tibia vara infantil.
Examen físico
Con el fin de no intimidar al niño, es conve-
niente obtener primero los datos que derivan de
la observación y dejar para el final las maniobras
que requieren contacto físico. Es recomendable
seguir la siguiente secuencia:
♦ Inspección: Observar al niño de pie permite
descartar la presencia de baja talla, despro-
porciones o signos de dismorfismo. También
es la oportunidad de determinar si la defor-
midad es aislada o múltiple.
♦ Marcha: Mientras el niño camina hay que
registrar el ángulo de progresión de los pies
y el de las rodillas. Encontrar anomalías en
este examen sugiere la coexistencia de altera-
ciones torsionales. Este hallazgo es frecuente
y muy importante, pues las alteraciones en el
plano trasverso pueden simular desviaciones
angulares (véanse "factores de confusión",
más adelante).
♦ Medicián de la ,1111-:1t!acián de las rodillas:
Las medidas más utilil.adas son el ángulo
muslo-pierna y la distancia interm 1
. a eola
para el genu varo; e rntercondílea , r,
, Para el
genu va 1go. Estos datos se obtien
. . . , b' en con
el paciente en pos1c10n 1peda las roct·¡
• ' 1 las
completamen~e extendidas y las rótul• ·
orientadas hacia el frente. as
♦ Medición de la torsión del fémur y de la tib . .
1
Es más fácil hacer estas mediciones co ª·
paciente en decu'b'1to prono y las rodillasne
1
· , de 90º grados (vease
flex10n , capítulo 33- en
"Alteraciones rotacionales de los miembro¡
inferiores").
♦ Medición de la longitud de los miembros
inferiores: En ausencia de an tecedentes
de trauma, infección o lesión tumoral, el
hallazgo de asimetría en la longitud de las
extremidades inferi ores pu ede verse en
algunas enfermedades congénitas, como las
hemimelias fibular y tibial, y en niños con
síndrome de hemihipertrofia.
Factores de confusión
Se incluye aquí una serie de hallazgos ana-
tómicos que pueden hacer que el examinador se
equivoque en su percepción de la conformación
angular de las extremidades, bien sea porque simu-
len alteraciones angulares inexistentes, o porque
exageren o enmascaren las deformidades presen-
tes. Los principales factores de confusión son:
♦ Alteraciones torsionales de los miembros
inferiores: Entre estas, la más frecuente es
la torsión tibia} interna, que puede simular
genu varo, pues la torsión interna de la pierna
se asocia con varo del extremo distal de la
tibia. En estos casos, al examinar al paciente
en decúbito supino con las rodillas dirigidas
al cenit, se encuentra una alineación normal
entre el muslo y el tercio proximal de la
pierna, es decir, el genu varo desaparece
(figura 34.9).
♦ Este concepto es importante, pues la confu-
sión entre torsión tibia} interna y genu varo
es muy frecuente. De hecho, es probable que
la mayoría de los niños menores de 2 aiios
que son llevados a consulta por genu varo
tengan en realidad una torsión tibial interna,
casi siempre fisiológica . ._ .
♦ El recurvatum de las rodillas: Algunos ninos
con hitJerlaxitud Iioamentosa 111ue sira n
o I' 1'l
hiperextensión Je las rodillas duran t.: ' .
. i
h1pel ., . ., , i., sin1ula1
estac1on. Esta s1tuac1on put:t ~· · . . 1
-,
gen u va 1go. En estos casos, Ia .. tit3t()rlllld,tl
 Capítulo 3 4 • Gen u varo
, genu valgo

paciente con genu varo ~parente ?cas_i~n_ado por_torsión tibial interna: la deform idad en varo desaparece al rota r intern amente las extre-
midades hasta que las rotulas esten d1ng1das hacia el frente.

en valgo" desaparece al e.li minar la extens ión
anormal de las rodillas .
♦ La bipedestación con caderas y rodillas en
flexión: Común en lactantes que comien-
zan a pararse, puede producir genu varo
aparente que se corrige al extender estas
articulaciones.
Exámenes complementarios
♦ Exámenes de laboratorio: Se deben soli-
citar ante la sospecha de una enfermedad
metabólica ( deformidades angulares
generalizadas, baja talla, desproporción
entre el tronco y las extremidades). Lo
recomendado es solicitar niveles séricos y
urinarios de calcio, fósforo, fosfatasa alca-
lina y pruebas de función renal, además de
un hematocrito y una hemoglobina. Para
complementar su estudio y tratamiento, se
debe remitir a estos niños a las consultas
de pediatría y genética.
• Imágenes diagnósticas: No son necesarias
Yno deben solicitarse en los casos de genu
var~ 0 gen u valgo fisiológicos. Si, por el con-
trario, se sospecha una enfermedad de base,
lo re,·c>
'"' men d ad· o es soltc1tar
. . una rad'wgraf'ia
Pan , ·
bro ~>~ª'"!1'~ª antero-posterior de los _m1em-
s 1ntenores, tomada con apoyo, siempre
qh~e_ sea posible, y con las rodillas orientadas
• ac,a e I t·rente . Este último detalle es muy
~niportante, de lo contrario se obtendr:..1 una
tina) , . . .
, gen en la que las extremidades rnl·enores
están rot,ad·as , lo qu e d1stors1ona
. .
la 11101·f.-o 1o-
gía y la alineación del esqueleto. Este exa-
men es de gran utilidad en los casos de gen u
varo o valgo patológicos, pues la mayoría
de las enfermedades que suelen causar esta
condición (tabla 34.3) se pueden detectar
con facilidad en la radiografía. Rara vez es
necesario solicitar imágenes adicionales :
las radiografías panorámicas laterales de los
miembros inferiores deben solicitarse en
los casos en que se detectan alteraciones de
alineación en las que se planea una correc-
ción quirúrgica. La tomografía axial com-
putarizada y la resonancia magnética sirven
para identificar y medir un puente óseo sobre
el cartílago de crecimiento.
Diagnóstico diferencial
En la tabla 34.3 están listadas las enferme-
dades que se encuentran con más frecuencia
en los niños con genu varo o genu valgo pa-
tológicos.
Tratamiento
En los pacientes con genu varo o valgo
· fisiológicos se espera una alineación normal
de sus miembros inferiores al terminar el cre-
cimiento. En términos generales. no necesitan
m:..í.s que observación periódica. Est_a_conducta
tiene la virtud de ayudar a ITanqu1 liz.ar a los
parientes del niñ<~, ~ti transmitir~ es Ir~ se nsa-
ción de qu e el mcd1co mues tra 111teres en e l
- / Fémur, rodilla y tibia
'IL____~S~e~c~ci~ó~n~7~ • ~M~IE~M~B~R~O~S~I~NFERIORES
FWl :'..:'.-~=--=--- -- - - - - - - ~
TABLA 34,3
Enfermedades que presentan gen uvaro ygen uvalgo
Displasia Displasias esqueléticas
Fisiológica exagerada (> 2DE)*
ldiopática
Trauma Lesión fisiaria parcial ornalaunión de una fractura**
Metabólica Raquitismo
Osteopenia Osteogénesis imperfecta
Infección Lesión fisiaria parcial
Artritis Artritis reumatoidea en rodilla
Coxa vara
Compensatoria Hemihipertrofia (miembro largo)
Exostosis hereditaria múltiple
Neoplasias Otras neoplasias benignas Oma!ignas_:',_ecinas_~~ sfisi~ ..
* DE: Desviación estándar.
**El ejemplo clásico es la fractura metafisaria proximal de la tibia.
problema por el que consultan y que los acom-
pañará hasta asegurarse de que la deformidad
desaparezca.
Las medidas terapéuticas están indicadas
para los casos en los que la deformidad angular
está por fuera del rango normal para la edad. Las
alternativas de tratamiento con las que se cuenta
son: el uso de férulas, la hemifisiodesis transitoria
o definitiva y las osteotomías. La elección del
método depende sobre todo de la edad del pa-
ciente al momento del diagnóstico y, en segunda
instancia, de la magnitud de la deformidad.
Férulas anti genu valgo o genu
varo
Su uso se fundamenta en la capacidad que
tiene el esqueleto para modificar la morfología
de los huesos en respuesta al estrés prolongado.
De acuerdo con este concepto, las férulas podrían
usarse en pacientes de cualquier edad, en especial
si las fisis aún no se han cerrado; sin embargo,
rara vez son bien toleradas por n1ños mayores de
3 o 4 años. Por otra parte, su eficacia terapéutica
aún no ha sido demostrada y su uso produce
una considerable incomodidad. Además, existe
controversia respecto al modo como se deben em-
plear (uso diu:110 o nocturno, ritmo de ajuste de
los _tensores, tiempo de uso, etc.). En la práctica,
se formulan para la corrección de deformidades
leves ~n niños ~equ~ños, es decir, en los pacientes
en quienes la h1stona natural de la conformación
Displasias esqueléticas
Fisiológica exagerada (> 2 DE)*
Tibia vara (Blount)
Lesión fisiaria parcial o rnalaunión de una fractura
Raquitismo
Osteogénesis imperfecta
Lesión fisiaria parcial
Exostosis hereditaria múltiple
Otra~~e~!asias~e~ignas o malignas vecinas a la~ fisis
angular de sus miembros inferiores es con fre-
cuencia la mejoría espontánea. Algunos autores
la recomiendan para tratar defo rmidades en varo
producidas por tibia vara (enfermedad de Blount)
en estadios iniciales (13), pero estas recomenda-
ciones han ido desapareciendo en la literatura
reciente. En definitiva, mientras se demuestre lo
contrario, resulta difícil justificar el uso de las
férulas antigenu valgo o antigenu varo.
Hemifisiodesis
Las hemifisiodesis son procedimientos
quirúrgicos que retrasan el crecimiento de una
porción de la tisis. El crecimiento asimétrico que
resulta puede corregir deformidades angulares
del hueso. Se trata de intervenciones relativa-
mente sencillas y, en general, efectivas, por lo
que se usan con frecuencia.
El concepto de las hemifisiodesis fue intro-
ducido por Phemister, en 1933 ( 14). Este autor
producía una lesión definitiva en la periferia
interna o externa de la fisis al extraer un bloque
de hueso que incluía la fisis . Este bloque se
reinsertaba luego en posición invertida para crear
un puente óseo. Dado que el procedimiento _es
definitivo, era necesario conocer el potencial
de crecimiento restante de la tisis para hacer ·
la intervención en el momento oportuno Yno
ocasionar deformidades por sobrecorrección.
Basados en la observación de que la coni-
presión constante inhibe el crecimiento de la~
 Capítulo 34 • Genu varo
, genu valgo

. atount y Clarke, en __l 949,_in~rodujeron

Tanto en l·i' publ 1cac1on
· • , ong111al
. . como en
¡¡ 51s (JS), del grapado fisano pata 1 etrasar su
'todo · · I ventaJa · de esta otras más re , · .
el 01e . t (Jó). La pnnc1pa · cientes se reporta que con esta técni -
crect °
·rruen
·caesq
· 1
ue puede ser reverstb e , lo que hace
. .
ca se logra t bº ·
. ~ e o ~et1vo de disminuir la velocidad
récnt . conocer el crec1m1ento restante de de cr~ci_m ,ento en la fisis comprometida y que el
. cesar10 . E ., b· . creci~iento se restablece una vez retirad o
111ne. or intervenir. n tem ~a, asta con retirar
515
la fi P te cuando la defonmdad se corrige. Sin el tornillo (21). El dispositivo más rec iente en e l
· nplan .. . mercado para hacer hemifisiodesis o fi siodesis
el tt luego del retu o pueden producirse
transitorias es la llamada "placa en 8", di señada
et11~argo~s de pérdida parcial de la corrección
.-1 nomen . .¡: • , por St~ve~s en 2007 (22). Se trata de un a placa de
e d O por el contrario, 1onnac10n de puentes
loara a ' d b ., dos onfic1os, con dos tornillos que se in sertan
i, ·t·vos que pro ucen so recorrecc10 n (por
defint I . 1 ·11 .. ~brazando la tisis (figura 34. 11). La ventaja que
. , ·nadvert1da de am o pet 1condral a l poner
1es1on 1 tiene sobre las grapas es que es men os proclive al
o retirar la grapa) ~17, ~8) . . . aflojamiento y ofrece una correcci ón más rápida ,
Con el advemm1ento el~ la f luoroscopia como lo sugiere la publicación de Burghardt y
. operatoria fueron aparecie nd o nuevos mé- colaboradores (23).
intra . . El .
dos mínimamente mvas1vos. ~ pnrnero de En general, respecto a las técni cas descritas
tonos fue la tecmca ,. dBe owen , popu tanza · d a en
para las hemifisiodesis puede decirse que todas
~984, que consiste en una abl ación pe rc utánea, ellas funcionan mientras se respeten los detalles
con una cureta, de la porción periférica ele la tisis técnicos, en particular, evitar la lesión del anillo
para producir un puente óseo ( t 9) . Es u na c irugía pe1icondral (cuando se usan grapas o placas en 8).
menor, con poca morbilidad, cuyo inconveniente para impedir la formación de puentes óseos. y
es el de ser irreversible y necesitar del cálculo localizar los dispositivos en el centro de la tisis en
del crecimiento residual del cartílago de creci- el plano sagital, para no ocasionar deformidades
miento. En 1998, Metaizeau y colaboradores en otros planos. Las grapas han venido cediendo
presentaron un método en el que usaron tornillos terreno a las técnicas más nuevas , porque requie-
canulados para detener el crecimiento fisario (20). ren disecciones mayores, producen irritación
El extremo roscado del tornillo atraviesa la fisis local en algunos casos y tienen el riesgo de aflo-
cerca de su periferia e inhibe su crecimiento. jarse y desplazarse. Los tornillos percutáneos son
Es importante ubicar la rosca del tornillo en la los implantes que mejor se toleran y no tienen el
mitad de la tisis en el plano sagital para evitar riesgo de lesionar el anillo pericondral durante
la aparición de deformidades en otros planos su inserción o retiro. Además, parecen ser por lo
(figura 34.10). menos tan efectivos como las grapas (2 4) .

Figura 34.11

•
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Heniifisiodes. .
Para tratar u' 5 interna de fémur y tibia con tornillos percutáneos
:~r (izquierdna deformidad en valgo, proyecciones anteroposte-
Plarite en Ia) Ylateral (derecha). Nótese la posición central del
Hemifisiodesis femoral inter~a con
una placa en 8 para corregir una
deformidad en valgo.
ª Proyección lateral.
-~'~'L____ ~S:::_
ec::c::..1::~0_n_ _ _
. , 7 • MIEMBROS INFERIO~ ~ - - - - -- - -------
8 parecen Ser una buena
Las placas en . ' te a arición hace que
opción, aunque su rec1e_n , p nte estudiadas.
aún no hayan sido suficH~nteme ducen que es
fi . este sistema a
Quienes pre e1e 11 . d f . idad en menor
el método que cornge la e r°1 :everación, se-
tiempo. De corroborarse es a do se decida
ría el implante po~ escog_er ~ua;n un paciente
hacer una fisiodes1s trans1tona , . 'T' d'
que se acerca a la madurez esquelet1ca.
. · as
10 ·
estas técnicas de hemi'fISl·odesis trans1tona
., d
comparten el riesgo de que 1~ correcc10n ~
la deformidad se pierda parcial~ente l~e_g
del retiro del implante. La fisio~~s1s defi~~1~:
percutánea es una buena opcwn_ cuan . dad. Las hemifisiode;is _no están indicad~s
intervención se practica cerca al cierre defim-
tivo de la fisis. Con esta técnica, el momento
de la cirugía debe escogerse ?e acuerdo c~n
el cálculo del crecimiento residual de la tisis
por intervenir. . en la rodilla (figura 34. l 3).
Por últmo, es pertinente menc10nar que
el tratamiento de las deformidades angulares
mediante hemifisiodesis debe ser planeado en
una radiografía panorámica de los miembros
inferiores, tal como se recomienda para la
realización de osteotomías. La evaluación
radiográfica para la medición de los ejes de
los huesos y la inclinación articular (ángulos
LDFA y MPTA) es necesaria por las siguientes
razones:
♦ Permite determinar si la deformidad que
motiva el estudio está o no en el rango
normal.
Deformidad en valgo de la tibia .
tratada rnapropiadarnente con u~~as,on_a_ d~ por_una lesión fisaria
(vanzante). Como resultado L hern1h~1odes1s femoral interna
~r_oexrTsas de producir una' i~~l~n~~~~~C~ónl del ~je fernorotibial
n a, que, de no corregir d e a rodilla en el 1
bros degenerativos se, esarrollará inestabil1'd d Pano
· a Y carn-
RES ¡ Fémur, rodilla y tibia
♦ Identifica en cuál de los huesos e. ,
~ "-
1emur, t1'b•ia o ambos. El sta
alteración : .e, h la
. Ues
anorma_l es ~ 1 que se debe I~tervenir. la0
hemifis10des1s del hueso equivocado
una deform1'd ~ d _com~ensatona, . que,creasi
bien puede con _eg1r e! ,ªn?ul~ femorotibia]
produce una art!culac1on mchna~a respect~
al piso que sera propensa a sufnr carnbios
artrósicos (figura 34.12).
♦ Permite localizar el centro de rotación de
1
angulación (~ORA,_ por las siglas en inglé:
de Center of Rotat1on of Angulation), e
decir, el sitio donde se encuentra la defon/
cuando el CORA esta 1eJos de la tisis. Rea-
lizar una hemifisiodes is en estas circunstan-
cias produciría una deformidad translaciona]
del hueso que puede predisponer a artrosis
Osteotomías
Es el método de trata núento indicado
cuando la mala alineació n se presenta en
pacientes con esqueletos maduros o cuando
la deformidad por corregir es muy marcada
(figura 34.14). Si se decide hacer una osteo-
tomía, hay que tener en mente que con esta
cirugía no solo se debe corregir la deformidad
angular, sino que también hay que obtener
unas articulaciones de cadera, rodilla y tobillo
bien orientadas; lograr que el eje mecánico
Figura 34.13
~f~~o de la _hernifisiodesis cuando el CORA est~ ,apartado ~~a~~
fisis. deformidad en valgo de la tibia por malurnon _ de uoa la
t~r_a. El tratamiento con una hernifisiodesis proximal mterna e~ s
tibia (varizante) uede rf>~t;i Prt:lr 1 :ilin oc>ri,; ,ip In~ se!!Olen (1 :
 Capítulo 3 4 • Genu varo , genu valgo
A) Genu varo patológico e~ un paciente con enfermedad de Blount en ambas extremidades inferiores. (B) El resultado luego de la
( - , con un tutor de lhzarov.
correeC100
de las extremidades sea no rmal ; ma nte ne r
0 conseguir unos miembro s in fe riores de la
misma longitud y corregir las defor mi d ades
coexistentes, que incluyen las que se e ncuen-
tren en los planos sagital y to rsional. Para
alcanzar estas metas es indispensable hacer
un adecuado planeamiento preoperatorio, que
además nos permitirá determinar el sitio o
sitios ideales para realizar las osteotomías , la
eventual necesidad de practicar translación de
los segmentos, el material de osteosíntesis más
adecuado para el procedimiento, etc.
El planeamiento debe realizarse sobre
una radiografía panorámica de los miembros
in'.eriores, bien tomada, y seguir una serie de
prrncipios, cuya discusión está fuera del alcance
de este capítulo, pero que se encuentran delinea-
dos en varias publicaciones en especial en los
trab · ' Varios autores han intentado encontrar ese
E. éljos de Paley, Tetsworth y Herzenberg (7,8) .
s necesario insistir en la conveniencia de ha-
cer pla . de genu varo o valgo patológicos se basa en
. neam1entos adecuados pues aunque su
illlpo . . ' ' , .
inf rtancia es obvia, se trata de una practica
recuente.
·e .
' uanta deformidad
se PUede tolerar?
' Pllulo 1.se inenc·10110, a 1 princ1p10
l·1 ~ºlllo . . . e1e es t e
ª8Peq
0 ·d¡ t
1
:eocupac_ión de los padres por e l
%chc1cc t· a_s extre midades Je sus hijos es la
an lre cuente el gcnu varo y ge·n u valgo
como motivos de consulta. Dicho de otra form a.
la inquietud que origina la vi sita al médi co es
estética. Sin embargo, esta no de be ser la prin -
cipal justificación para tratar a un paciente que
presenta genu varo o genu valgo aumentados.
sino el hecho de que la mala alineación de las
extremidades inferiores es un factor de riesgo
reconocido para desarrollar artrosi s en las ro-
dillas (25).
Para ser consecuentes con este principio.
solo se deberían tratar aquellos pacientes cuyo
grado de deformidad angular esté asociado con
la aparición de osteoartritis degenerativa, lo que
equivale a decir que se tendría que saber cuántos
grados de varo, o de valgo, toleran los miembros
inferiores sin que se produzca degeneración
articular. Lamentablemente , esa importante
pregunta aún no tiene respuesta.
límite, conscientes de que la definición actual
criterios estadísticos (más de dos desviaciones
estándar sobre o bajo del promedio normal) y
no en el pronóstico de las deformidades. Las
estrategias seguidas por la mayoría de estos
investigadores son dos: experimentos de labo-
ratorio en los que miden las presiones sufridas
por las superficies articulare_s, de rodill~s con
diferentes grados de anguJacton , y estudws de
seguimiento a pac~ent~s ~on secuela~ de fractu -
ras y de osteotomtas tl?tal~s consolidadas con
grados variados ele cleforn~1dad ~rngt~lar \26 -2 8) .
Los resultados de estas 111vest1gac1ones han
 /

S INFERIORES / Fémur, rodilla y tibia

Se cción 7 • MIEMBRO

llevado 'l considerar que la "alineación acep-

e
table" es la que se encuentra de ntro de los
L

siguientes límites: . . • ular

♦ Para la inclinación de la superficie ai tic
de la rodilla, no más de 8º. . d
♦ En el extremo proximal de la tibia, ,1 ~º e
deformidad en varo o valgo, como maximo.
♦ En la diáfisis de la tibia, no más de 15 º de
deformidad en varo o valgo.
♦ En relación con el eje mecánico de la ex.tre-
midad, debe "tocar" la superficie de la rodilla,
así sea de forma tangencial (figura 34.15).

Hay que tener en cuenta que los trabajos

de los que provienen estas cifras no t.ienen un
diseño epidemiológico que les permita hacer
recomendaciones, y no deben usarse como
criterio aislado para tratar o dejar de tratar a un
paciente. Además, la decisión de cuánta def?r-
midad aceptar no depende tan solo de la medida
angular, pues sabemos que hay otras condicion~s
relacionadas con el riesgo de desarrollar artrosis,
como son: el peso del paciente, su actividad
física, la torsión de fémur y tibia, y el modo de
caminar, lo cual hace que la distribución de la
presión sobre la articulación de la rodilla no sea
igual a la que se mide en una situación estática,
como lo es una radiografía panorámica de los
miembros inferiores.
Para tomar una conducta se deben considerar,
además del grado de angulación, la presencia de
síntomas como el dolor, la preocupación estética
y el grado de limitación funcional. En cuanto
a las imágenes diagnósticas, las radiografías
seriadas sirven no solo para medir el grado de
Ortorradiografía que muestra una deformidad en varo de la ro-
deformidad, sino para detectar la presencia o no dilla izquierda. El eje mecánico de la extremidad pasa sobre el
de cambios artrósicos, y las gammagrafías se han borde interno de la rodilla.
sugerido como exámenes útiles para determinar
el pronóstico de una extremidad mal alineada, tiene una alineación anormal verificada en una
ya que muestran aumento en la captación del radiografía panorámica, y consulta en una edad
radioisótopo en la zona de la rodilla sometida a en la que la fisiodesis aún tiene cabida. Si, por
una presión excesiva. el contrario, el paciente ya alcanzó la madurez
La decisión de indicar un tratamiento quirúr- esquelética, quizá sea preferible condicionar la
gico es muy difícil en un paciente con gen u varo corrección mediante osteotomías a la eventual
o valgo limítrofes. En estos casos, dado que ya se aparición de síntomas. ..
cuenta con bases de datos que permiten definir la · un ana'lts1s
En conclusión cada caso necesita .
normalidad en la alineación de las extremidades individua] y la co~ducta definitiva está influic1'.,'
inferiores de los niños, resulta razonable consi- • 1uyee
por muchos factores , entre los que se 111c
derar la corrección quirúrgica cuando el paciente
sentido común del médico tratante.