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EFISEMA PULMONAR

É a distensão alveolar maciça com perda de elasticidade do tecido pulmonar, com

obstrução acompanhante. Geralmente aparece com consequência de processos bronquíticos
crônicos. Existe, porém, um componente genético, com anormalidade na qualidade das proteínas
do plasma e falhas da formação de antitripsina. Os pacientes que vêm de uma linha familiar com
estas alterações, deverão ser alertados para viverem de acordo com a prevenção ambiental, frio,
fumo, alérgenos, etc.

A mecânica bronco pulmonar se altera pela obstrução inicial, que depois degenera em
processos expansivos dos brônquios. O intercambio do oxigênio entre a via aérea e o vaso
sanguíneo perialveolar fica então deficitário, pela falta de pressão negativa, por não haver
suficiente elasticidade tissular. Ai as células sanguíneas recebem pouca quantidade de oxigênio
em cada respiração e o processo fica incompleto.

Os pulmões progressivamente ficam em hiperexpansão e a função de expiração, que seria

um ato involuntário, se transforma num esforço muscular. O paciente fica rígido, dispinéico e o
tórax começa a desenvolver a forma típica de tórax em tonel. Como o valor real da capacidade
vital por segundo é menor, o paciente faz mais esforço para alcançar a função respiratória útil, daí
os esforços que faz aumentando a excursão pulmonar com respiração supraclavicular evidente.

Os intercâmbios de O2 e de CO2 ao nível alveolar estão alterados e praticamente entra

pouco oxigênio na célula sanguínea e pouco CO2 é eliminado do alvéolo.

As secreções se bloqueiam, os alvéolos se rompem e aparecem processos infecciosos. O

paciente apresenta sintomas clássicos de tosse, dispneia, respiração ruidosa, quase sibilante.
Acompanham fadiga, anorexia, etc.

A enfermeira nestes casos, terá papel importante: poderá saber que tipo de respiração o
paciente apresenta, quanto tempo está com dispneia, observará se existe alterações no pulso, se
as veias no pescoço são visíveis, se existe cianose, etc.

Os objetivos do tratamento:

 Prevenção e tratamento dos processos

 Controle das secreções
 Fisioterapia
 Apoio da enfermagem.

A infecção deverá ser tratada intensamente porque um enfisematoso é muito sensível as

infecções que aparecem secundariamente a um processo viral. O médico e a enfermeira deverão
estar atentos a qualquer mudança no aspecto do escarro do enfisema-toso.
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Outrossim, este tipo de paciente deverá estar vacinado contra os agentes virais, como no caso
da influenza.

O escarro tem que ser fluidificado. Para isso o aumento da hidratação é muito útil.

Na ausência de insuficiência cardíaca, o paciente beberá grandes quantidades de agua diária.

Também a vaporização do ambiente é benéfica.

Os broncodilatoadores eliminam o espasmo que acompanha as bronquites e bronquiolites. O

edema da mucosa dos brônquios diminui com a administração de epinefrina, aminofilina e outros
broncodilatadores, que podem ser usados por diversas vias. Nestes pacientes os expectorantes já
não são de tanta eficácia.

Uma grande vantagem se pode obter com os nebulizadores: eles podem ajudar a desobstruir
e diminuir o edema. Geralmente se usam com pressão positiva, porque o paciente está com
dificuldade respiratória; assim o oxigênio pode ser introduzido e ao mesmo tempo eliminado o
CO2..

Quando isto acontece existe uma melhora clinica que se vê no fato de o paciente respirar mais
livremente e o quadro hipóxico melhora.

Os exercícios dependerão muito do estado em que o paciente se encontra. Existem horas do

dia em que o mesmo está mais dispneico. De comum acordo com ele, a enfermeira escolherá o
melhor momento para efetuá-los.

Para ser acompanhado no decorrer de sua doença, o paciente com enfisema requer um
processo de preparação e educação. A enfermeira o encorajará com uma serie de dados e medidas
sobre a doença. Explicará que primeiro se deve preservar a função pulmonar. Que a supervisão e
a terapia deverão seguir o paciente constantemente. Também escolherá de comum acordo com o
paciente as atividades que não produzam dispneia. Orientará como o paciente evitará os ambientes
de alta poluição.

Embolia Pulmonar

Ocorre quando um trombo, geralmente das veias dos membros inferiores, desemboca
pelas artérias pulmonares e se localiza num vaso estreito para o tamanho do mesmo e obstrui
bruscamente a irrigação desse setor. Geralmente o fator predisponente é a inatividade, a estase da
circulação, estados pós-operatórios, pós-parto.

Várias doenças especificamente aumentam o risco de embolias: câncer oculto, fratura de

colo do fêmur, doenças obstrutivas, cardiopatia congestiva, etc.
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Os sinais e sintomas forma comentados no capítulo das afecções vasculares periféricas.

Dor retroesternal, estado de choque e vários sintomas, acessórios, até hemoptise, dispneia,
acompanham este quadro.

O diagnóstico se faz pelos sintomas; as enzimas séricas podem estar aumentadas.

O escanograma pulmonar pode confirmar a existência de êmbolos. O eletrocardiograma

pode mostrar uma sobrecarga ventricular direita.

Tratamento: o melhor para tratar uma embolia pulmonar é procurar prevenir a sua
formação mediante deambulação precoce, exercícios ativos e passivos nos pacientes deitados.
Uma boa ingestão de líquidos permite diminuir a viscosidade sanguínea. As meias elásticas são
também de muita importância especialmente em cirurgias dos quadris.

Face a existência de dores nas panturrilhas, ou sinal de Hohman, ao se flexionar o pé

aparece dor na barriga da perna, podemos pensar na existência de flebotrombose, com eventual
complicação embólica.

Em caso de aparição de uma embolia, o quadro tem de ser resolvido dentro das
características de uma emergência maior:

 Levantar a pressão sanguínea

 Medicar as arritmias cardíacas
 Oxigenar o paciente
 Digitalizar o coração

São administrados anticoagulantes: heparina, pode ser aplicada intravenosa ou

intramuscularmente. Procura-se aumentar o tempo de protombina duas a três vezes do valor
normal. Posteriormente, pode-se passar um anticoagulante oral, que será administrado durante
um mês. Geralmente do tipo da cumarina. Observar que certos medicamentos potencializam a
ação dos anticoagulantes (aspirina, fenibutazona, etc.). Existem produtos trombolíticos que estão
em franco uso, atualmente entre eles a uroquinase e estreptoquinase.

No caso de grandes coágulos, com poder embólico potencial, pode ser necessário efetuar
uma embolectomia. Um método de grande utilidade é a interrupção da veia cava inferior, usando
um sistema do coador dos coágulos, por meio de grampos especiais, sem suspender totalmente o
fluxo venoso.

Após a cirurgia, deverão ser controlados a pressão central e o funcionamento do rim.

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Os tumores Torácicos

Podem ser primários ou metastásicos, estes últimos aparecem pelo aporte sanguíneo de
células tumorais que podem vir de órgãos distantes, com malignidade acentuada (caso dos
tumores de próstata). Os tumores primários pode ser benignos ou malignos. Os primeiros são do
tipo edematoso. Como são altamente vascularizados, um dos sintomas é o sangramento
endobrônquico. Os tumores malignos podem ser broncogenéticos, isto é, nascem na luz bronquial
– geralmente epidermóides. Os adenocarcinomas podem ser de origem parenquimatosa.

Câncer Pulmonar

Neoplasia de alta mortalidade, atinge mais o sexo masculino. A forma broncogênica é

muito mais comum nos fumantes. Aponta-se o tabagismo como uma causa real da associação
com o câncer de pulmão. Os tumores que não são broncogênicos são igualmente passiveis de
aparecer tanto em fumantes como em não fumantes. O risco dos ambientes altamente poluídos,
como a exposição ao amianto, a poeiras radioativas, minas de carvão leva a recomendar a
vigilância estrita do pessoal que trabalha nesses lugares.

A doença, sintomas: primeiramente, a tosse insidiosa. Às vezes ela pode passar

silenciosamente, classificada como tosse do fumante. Ela sempre deverá levantar suspeita de
câncer de pulmonar.

O tórax sibilante pela obstrução de um bronquíolo, também pequenas hemoptises ou

escarros, sanguinolentos, completam a imagem inicial da doença.

As radiografias, a broncoscopia, a lavagem pulmonar e biopsia de nódulos cervicais,

servirão para orientar no diagnóstico.

Tratamento cirúrgico: quando se tratar de um tumor circunscrito e pequeno, a cirurgia

é de bom resultado. Geralmente um lóbulo pulmonar é extirpado. Quando é necessário retirar um
pulmão inteiro, é fundamental ter um controle do estado das reservas cardíacas e pós-operatórias,
porque o paciente geralmente tem processos limitantes prévios (obstrução, infecções crônicas,
etc.).

A radioterapia: as radiações são uteis em tumores sensíveis às mesmas, assim como nos
casos em que não é possível operar. Geralmente o paciente se recupera da sua tosse e da sua dor.
Porém os resultados duram pouco tempo, voltando o paciente a piorar dos sintomas.

Quimioterapia: um novo campo está aberto, atualmente, pelo uso de drogas combinadas.
O efeito delas também implica certo grau de toxicidade, razão pela qual deve ser observado o
limite estrito para sua aplicação.
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Em si a quimioterapia não é curativa; usa-se mais para as lesões ósseas vertebrais, e no

cérebro, no caso de metástases.

No mediastino podem aparecer tumores, que são detectáveis pela sintomatologia

compressiva que aparece pelo crescimento do neoplasma. Geralmente são de origem tímica ou
ganglionar. Os sintomas mais comuns são dispneia, pela compressão traqueal ou bronquial,
mudanças na voz, por alteração do nervo recorrente, problemas cardiológicos quando aparecem
implicações cardíacas. As radiografias e tomografias são de alto valor diagnóstico.

O tratamento é geralmente radioativo ou quimioterápico.

Quando se pode diagnosticar um tumor benigno circunscrito, é possível efetuar uma

cirurgia com razoável êxito.

Os problemas cirúrgicos no tórax

Após uma cirurgia, os pulmões se adaptam muito bem às novas condições, pela enorme
reserva que possuem. Isto, somado à perícia profissional e às anestesias atuais, permite obter bons
resultados. Logicamente, deve-se respeitar as condições que possam aparecer previamente para
negativizar ou limitar uma cirurgia.

O exame clinico e os estudos da função pulmonar deverão ser estritos. Também as

alterações cardíacas ou metabólicas (diabetes) podem aumentar enormemente o risco. O paciente
deverá estar preparado em todos os campos; fundamentalmente, porém, a boa avaliação do meio
sanguíneo, proteínas séricas, eletrólitos servirão para dar uma base do estado do paciente.
Também não se operará um caso onde existam secreções ou obstruções bronquiais; deve
previamente ser efetuada uma terapia com nebulizações e antibióticos. Estes pacientes necessitam
de um real apoio moral porque estão preocupados com a dificuldade de respirar, com o mau cheiro
dos escarros, inclusive o medo da morte. A enfermeira tem aqui uma grande oportunidade de
aplicar seu potencial psicológico para ajudar a melhorar o estado mental desses doentes.

O paciente broncopulmonar deverá aprender a tossir. Exercícios nesse sentido são

necessários antes da operação. Ainda ante a possibilidade de dor no local da incisão, a enfermeira
ensinará o paciente a comprimir a região para aliviar a dor.

Explicar ao paciente em que consiste a manobra de Valsalva, glote fechada contraindo o

abdome para aumentar a pressão intrapulmonar. Posteriormente, tossir com prévia inspiração
profunda.

Aclarar ao paciente que as transfusões e a oxigenoterapia podem acompanhar sua

recuperação e que não significa sinal de gravidade.
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O preparo cirúrgico consistirá em:

 Raspagem da pele
 Sedante no dia anterior para dormir
 Opcionalmente um clister
 Drenagem postural, no mesmo dia da cirurgia.

As operações

A toracotomia exploratória é usada unicamente para confirmar uma lesão. Geralmente

se usa uma via posterolateral. Uma vez afastadas duas costelas para entrar no espaço intercostal,
incide-se a pleura, localiza-se a sessão e se faz uma biopsia. Fecham-se os planos e se deixa uma
drenagem por vários dias porque a pleura foi aberta.

Pneumonectomia: é a exérese de um pulmão inteiro, empregada para operar um

carcinoma broncogênico, quando uma lobectomia não é suficiente. E, também, quando existe uma
tuberculose confinada a um pulmão. Faz-se uma incisão igual à anterior, liga-se o tronco vascular
e o brônquio principal que é coberto com pleura visceral. Como não há entrada de ar, não se deixa
dreno; o liquido que fica posteriormente se organiza e ajuda a evitar um desvio intenso do
mediastino.

Lobectomia: usa-se para tratar cirurgicamente uma bronquiectasia, ou um carcinoma

localizado e também bolhas ou vesículas enfisematosas, infecções por fungos, tuberculoses e
também tumores benignos. A técnica é igual a anterior só que restrita a um lóbulo. Quando ele é
removido, os restantes se reexpandem. Como aqui se necessita de pressão negativa, deixam-se
dois drenos, um superior para retirar o ar e outro mais baixo para o possível liquido que possa se
formar.

Ressecção segmentária: as mesmas indicações anteriores, usada quando a lesão permite

efetuar a ressecção que possa preservar boa parte do pulmão. A operação é muito mais difícil para
o cirurgião, porque é necessário individualizar bem a área a ser extirpada, assim como os vasos
correspondentes da região que deverão ser ligados.

Há dez segmentos no pulmão direito e oito no esquerdo, de modo que ao se efetuar a

operação segmentária, somente uma parte do lóbulo será removida. Deixam-se dois drenos
também.

Ressecção em cunha: efetua-se quando a lesão é bem circunscrita ou periférica. Deverá

ser colocado um dreno na cavidade pleural porque pode acontecer posteriormente uma perda de
ar.
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Decorticação: retira-se uma capa fibrinosa da pleura visceral que cobre o pulmão. Efetua-
se nos casos de empiema. Usam-se tubos de drenagem para obter a reexpnsão do pulmão. Quando
o pulmão esteve preso muito tempo com a capa de fibrina, sua reexpansão é muito problemática
após a decorticação. Então se impõe efetuar uma toracoplastia. Esta operação é um procedimento
extrapleural que se efetuou durante muito tempo, ressecando um determinado número de costelas,
para reduzir o tamanho da cavidade torácica. Começou a deixar de ser feita quando chegou a era
das ressecções pulmonais. Às vezes se faz como operação prévia de uma pneumonectomia,
porque assim se vai evitar o desvio mediastinal, ocasionado pela segunda intervenção. Não se
retiram mais que três costelas, e se evita o desvio paradoxal do mediastino, isto é, para o lado
contrário.

O pós-operatório

Por ser a respiração uma função vital e continua, a enfermeira deverá ter um programa
preestabelecido, compreendendo vários itens importantes:

 Manutenção de uma via aérea permeável

 Procurar a expansão do tecido pulmonar que restou
 Evitar complicações
 Iniciar apoio e reabilitação do paciente.

Cuidados imediatos: O paciente descansa na horizontal até que os sinais vitais estejam sobre
controle absoluto. Aqui se pode iniciar a movimentação, cuidando para não comprimir os tubos
de drenagem. É necessário administrar oxigênio, porque após a cirurgia o paciente está com a
capacidade pulmonar reduzida.

Os sinais vitais deverão ser controlados a cada 15 minutos nas primeiras duas horas depois
de um certo tempo uma vez por hora, durante um dia.

A pressão pode oscilar durante esse tempo, observar qualquer perda de sangue através
dos tubos de drenagem; avisar imediatamente ao cirurgião.

Quando o paciente retorna da anestesia é colocado na posição de Fowler e a enfermeira

poderá usar o braço do lado não operado para movimenta-lo e comprimir com um braço o tórax
sobre o lado operado para que o paciente possa tossir.

Para tossir, o paciente pode inclusive ficar sentado à beira do leito com os pés encostados
sobre uma cadeira

Se houver roncos, encorajar ao paciente tossir, até que eles desapareçam, sinal de que a
via aérea está limpa. A tosse também ajuda a reexpandir o pulmão e a evitar a atelectasia. Se o
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paciente não pode tossir bem, será necessário efetuar aspiração traqueal, que também serve para
despertar o reflexo da tosse.

A rotina da tosse deverá ser aplicada capitalizando o efeito dos analgésicos, ou seja, 20 -
30 minutos após o calmante.

A dor

O paciente deverá estar confortável sem dor, porque também ela o impede de tossir e isto
pode trazer as complicações já comentadas. Poderão ser dados narcóticos porem em doses que
não causem depressão respiratória.

Ao tossir, os tubos causam dor, detalhe que a enfermeira deverá observar, porque o
paciente pode adaptar-se a uma respiração superficial, que é inefectiva para os fins da ventilação
pulmonar. Caso contrário, impõe-se um bloqueio anestésico intercostal.

Administração de líquidos e nutrição

O paciente sai do centro cirúrgico com uma transfusão. Ela estará controlada porque
especialmente nos casos de grande exéreses, a sobrecarga liquida pode iniciar um quadro de
edema pulmonar. Ante o aparecimento de dispneia, expectoração sanguinolenta espumosa,
estertores e ruídos de borbulhamento, avisar imediatamente o médico e iniciar tratamento de
emergência.

Quando o paciente não apresenta náuseas, pode-se iniciar um regime liquido.

Posteriormente, começa a se alimentar.

Drenagem pós-operatória

Sabemos que os pulmões estão cobertos por duas camadas de pleura. No espaço entre
elas a pressão é negativa. Para manter o pulmão em expansão. Quando se opera um paciente a
pressão intrapleural, por causa da incisão, passa a ser positiva.

Todos os pacientes, à exceção dos submetidos a pneumonectomia, deverão ter tubos de

drenagem. Geralmente se colocam dois tubos: um superior, para retirar o ar e o segundo, para
retirar os líquidos.