PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE FUGA DE

PACIENTES

2 Alcance

1. El presente protocolo es de aplicación a todas las Áreas de Hospitalización, así como al Área
de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias
2. El protocolo de fugas afectará tanto a pacientes ingresados voluntariamente como a
ingresos involuntarios (forzosos)
3. La fuga de un paciente de una unidad de hospitalización del HUCA es un incidente de
seguridad de paciente y como tal susceptible de ser notificado mediante el sistema de
notificación de incidentes y efectos adversos

3 Objetivos

1. Disponer de una sistemática uniforme y que proporcione los mecanismos de seguridad y

comunicación idóneos cuando se detecte la ausencia imprevista de un paciente sin que
media un alta previa, ya sea por mejoría o voluntaria, que será de aplicación en las Unidades
de Hospitalización y Servicios de Urgencias del HUCA ante la detección de la fuga de un
paciente
2. Identificar las fugas de pacientes y realizar las comunicaciones necesarias a todas las
partes interesadas en el ingreso (familia o contacto facilitado por el paciente, personal de
seguridad del Hospital, Instituciones (Judiciales, Fiscalía,…) en el menor tiempo posible.
3. Notificar las fugas de pacientes como un incidente de seguridad de paciente

4.1 DEFINICIÓN

Se considera que un paciente se ha fugado del Centro, cuando el alta se produce a instancias del
propio paciente, abandonando este el Hospital donde está ingresado, sin que exista indicación
médica y sin conocimiento del personal del Hospital

4.2 CONTENIDO

No siempre que no encontremos a un paciente en la Unidad daremos por hecho que se ha fugado,
teniendo en cuenta que a veces los pacientes salen de la planta o del Servicio de Urgencias para ir a
la cafetería, a comprar la prensa, etc., sin avisar, valoraremos la situación individualmente,
activando el protocolo de fuga, cuando los recursos de búsqueda del paciente se hayan agotado
(preguntar a los compañeros de habitación, si es en urgencias preguntar en la salita…)

Una vez detectada la fuga en una Unidad de Hospitalización la actuación será:

1. Informar y notificar:

Realizar las notificaciones y comunicaciones a todas las partes interesadas en la fuga detectada.

Se define como parte interesada cualquier Profesional, Servicio, Persona, Institución, etc. que por
motivos de la estancia del paciente están relacionados con el mismo y su ingreso hospitalario.
La Supervisora o Enfermera responsable notificará el hecho a:

1.1) Al Médico de guardia o Médico responsable. Se informará al Médico responsable del paciente
si la fuga se detecta en turno de mañana y al

Médico de guardia en aquellas fugas detectadas a partir de las 15 horas los días laborables y durante
todo el día en fin de semana o festivo.

1.2) Al Servicio de Seguridad del Hospital, disponible 24 horas en el teléfono 620277940.

1.3) Al Superior jerárquico. Si es en tuno de mañanas de lunes a viernes a la

Supervisora de área o Coordinadora de área, y en los demás turnos, festivos o fin de semana al
Coordinador/a de guardia, el cual se encargará de colaborar con el personal de la Unidad, avisando
a la Policía Nacional, si el paciente no apareciera o no tuviera familia, y si la tuviera poniéndose en
contacto con la misma por si este al salir del hospital, acudiera a su

1.4) Al Servicio de Admisión para comunicar el alta por fuga.

Si el paciente retornara al centro, también se avisará al superior jerárquico, para que este diera los
avisos oportunos

2. Registrar:

Se deberán cumplimentar por parte del personal de Enfermería los siguientes registros:

2.1) Hoja de Observaciones de Enfermería: Se anotará el hecho de la fuga.

2.2) Hoja de censo de pacientes: registrar la situación de fuga, considerándola como alta.

2.3) Cumplimentar la hoja de Registro de fuga, que se acompaña como Anexo 1 al presente
protocolo.

3. Revisar:

El personal de enfermería de la Unidad de Hospitalización deberá realizar las siguientes revisiones:

3.1) Armario y mesilla de noche, por si el paciente dejara pertenencias de valor. En este caso se
avisará al Servicio de Seguridad para que se haga cargo de la custodia de las mismas. Si las
pertenencias no fueran de valor, (por ejemplo objetos de aseo, ropa, etc.) se dejarán en la Unidad
por si la familia o el propio paciente acudiera a por ellas y se conservarán durante el tiempo que
establece la normativa del Hospital.

3.2) Si ya tenía algún objeto bajo custodia de Seguridad, se notificará esta circunstancia a Servicio y
a la familia (si la tuviera) o persona de contacto que se hubiese designado por el paciente.
Situaciones Particulares:
A. FUGA DEL PACIENTE DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE PSIQUIATRÍA DE ADULTOS.

Detectada la fuga como en cualquier otra Unidad de Hospitalización se procederá en términos

similares a los anteriormente descritos, en cuanto a tareas a realizar y registros de enfermería a
cumplimentar. La única modificación del protocolo afecta al orden en que se deben realizar las
notificaciones y comunicaciones, para lo cual se distinguirán dos tipos de situaciones diferentes:

a) Fuga de paciente por ingreso involuntario, El orden en que se realizarán las notificaciones será:

1. Psiquiatra / Médico de Guardia. Se avisará al Psiquiatra responsable en las fugas detectadas en

turno de mañana, de lunes a viernes y el

Médico de guardia en turno de tarde o noche de lunes a viernes y durante todo el día en fines de
semana y festivos.

2. Servicio de Seguridad del Hospital, localizado 24 horas a través del teléfono 620277940

3. Supervisora de Área o en su defecto al Coordinador/a de Guardia, según el día y hora en que se

produzca la fuga del paciente, que colaborará con el personal, poniéndose en contacto con la Policía

Nacional y la familia si el paciente no apareciera en el entorno del Hospital.

4. Juzgado de Guardia a través de Fax cumplimentando el impreso correspondiente (ANEXO 2)

5. Servicio de Admisión para el registro del Alta por fuga.

En caso de que el paciente retorne, se realizaría el mismo circuito de comunicaciones a la inversa,

siendo la comunicación a realizar al Juzgado mediante el documento incluido como Anexo 3.b Fuga
de paciente por ingreso en situación de descompensación clínica, que precise continuar
tratamiento/hospitalización

El orden en que se realizarán las notificaciones será:

1. Psiquiatra / Médico de Guardia, dependiendo del día según el día y hora en que se detecte la fuga,
(lunes a viernes en turno de mañana aviso al Psiquiatra responsable y al Médico de guardia en el
resto de días y horas), el cual comunicará al Juez la situación de fuga, para que este determine el
procedimiento a seguir.

2. Servicio de Seguridad del Hospital, localizado 24 horas a través del teléfono 620277940

3. Supervisora de Área o en su defecto al Coordinador/a de Guardia, que colaborará con el personal

de la Unidad, poniéndose en contacto con la Policía Nacional y la familia si el paciente no apareciera
en el entorno del Hospital.

4. Servicio de Admisión para el registro del Alta por fuga.

Si el paciente retornara a la Unidad se realizará el mismo circuito a la inversa, comunicándolo al Juez

a través de Fax una vez cumplimentado el impreso correspondiente (ANEXO 3)
B. FUGA DEL PACIENTE DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL.

Se seguirá el mismo procedimiento que en el caso de la Unidad de Adultos, salvo en el caso de no

tener padres, familia directa, o tratarse de un menor tutelado, en que se comunicará la fuga a la
Fiscalía de Menores (Comisión de Tutela de Menores).

C. FUGA DEL PACIENTE DE UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN DE PEDIATRÍA

Como criterio general se seguirán los mismos pasos que en la fuga de pacientes adultos si el niño o
el menor tienen familia y no está tutelado.

Si el menor procede de un Centro de acogida o está tutelado: Se avisará:

1- A la Trabajadora Social (si es de lunes a viernes en turno de mañana), y fuera de este horario al
Coordinador/a de guardia, para que colabore con el personal de la Unidad en la notificación del
hecho, dónde corresponda.

A TENER EN CUENTA:

Verificar en la hoja de admisión el nombre del Centro de tutela, domicilio y teléfono. Los Directores
del Centro son los responsables del menor.

En caso de que falten estos datos la comunicación deberá dirigirse al Centro de Primera Acogida
Materno Infantil de Oviedo abierto las 24 horas, en los teléfonos: 985 271743 ó 985 271867

D. FUGA DEL PACIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS:

URGENCIAS GENERALES

En el Servicio de Urgencias, se registra un paciente como alta por fuga en los Siguientes casos:

1- Cuando el paciente se encuentra en la Unidad de Observación (U.O) y abandona el Servicio sin

notificarlo al personal y sin el alta médica.

2- Cuando el paciente se encuentra en el resto de las áreas asistenciales, tras haberle realizado el
triaje y es reclamado por el personal del área correspondiente sin encontrarse en la sala a la que se
le había dirigido y sin haberlo notificado.

3- Cuando acude al Servicio de Urgencias en situación de detenido o de forma involuntaria bajo

orden judicial, yéndose del Área durante su estancia, eludiendo la vigilancia a la que estaba
expuesto.

El protocolo de fuga se activará en los puntos 1 y 3, y en el 2 siempre y cuando el abandono del

Servicio, suponga un riesgo para la salud del propio paciente o el de la comunidad.

Una vez detectada la fuga, la enfermera se encargará de:

1. Informar:

1.1) Al Médico responsable.

1.2) Al SAU (Servicio de Atención al Usuario), quien avisará:

Seguridad (para que busque en el entorno del Hospital)

A la familia o persona de contacto (por si estuviera en su domicilio)

A la Policía Nacional (si el paciente no apareciera)

1.3) Al Superior Jerárquico, o en su defecto al Coordinador/a de Guardia

2. Registrar:

Se deberán cumplimentar por parte del personal de Enfermería los siguientes registros:

2.1) Hoja de Observaciones de Enfermería:

Se anotará el hecho de la fuga.

2.2) Hoja de Registro de Fuga (ANEXO1)

Se cumplimentará el formato, anotando todas las circunstancias de la fuga y las notificaciones

efectuadas.

2.3) Hoja de censo de pacientes:

Registrar la situación de fuga, considerándola como alta.

3. Revisar:

Se revisará el área dónde se encontraba el paciente (salita, box…), comprobando si olvidó alguna
pertenencia, y si así fuera, estas se entregarán al SAU. Si se tratara de objetos de valor se avisará a
Seguridad para que sean ellos los depositarios de los mismos.

FUGAS REGISTRADAS: indicador que mide para los datos de altas de altas por fugas, el porcentaje
de hojas de registro de fugas cumplimentadas. El estándar del indicador se establece en el 100%.

CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA REGISTRO DE FUGA: indicador que mide la calidad de la

cumplimentación del registro de fuga. El estándar será del 100%

LAS FICHAS COMPLETAS DE LOS INDICADORES SE ENCUENTRAN DISPONBLES EN LA INTRANET DE

LA DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA

7 Difusión y Revisión

8 Bibliografía

9 Anexos: Algoritmos, Fichas Resumen, etc.

Anexo 1: Hoja Registro de Fuga

Anexo 2: Comunicación de Fuga al Juzgado

Anexo 3: Comunicación de Retorno de Fuga al Juzgado

Diagramas de flujo:

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

ANTE FUGA DE PACIENTES

Fecha: JULIO / 2011

Edición: 01

GPC / PT / IT: PROTOCOLO

Hospital Universitario Central de Asturias 27/10/2011 Página 10 de 19

ANEXO 1

HOJA DE REGISTRO DE FUGAS

FAMILIA

VOLUNTARIO

FUGA RETORNO POLICÍA

OTROS

FECHA: ...../...../2.0..... FECHA: ...../...../2.0.....

HORA: ............. HORA: .............

PEGATINA DEL PACIENTE

NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE:..........................................................

...............................................................................................................................

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y VESTIMENTA (para aportar a la policía/seguridad y familia)

...............................................................................................................................................................
..................................

.............................................................

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

...............................................................................................................................................................
..................................

.............................................................
SE HA PUESTO EN CONOCIMIENTO DE:

SEGURIDAD

MÉDICO DE GUARDIA.

FAMILIA TUTORES LEGALES EN CASO DE MENORES O INCAPACITADOS

SUPERVISORA DE ÁREA O COORDINADOR DE GUARDIA

POLICÍA

JUZGADO DE GUARDIA (A través de FAX, solo para pacientes a cargo de

Psiquiatría)

COMUNICACIÓN DE FUGA.

COMUNICACIÓN DE RETORNO

ADMISIÓN.

TRABAJADORA SOCIAL SAU

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

ANTE FUGA DE PACIENTES

ANEXO 3

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en Unidades de Hospitalización

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico

Responsable. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Supervisora Área / Coordinadora
de Área - Admisiones

¿turno de mañana día laborable? Fuga de paciente detectada

La Supervisora de Área o Coordinadora de Área colaboran avisando a la Familia (o contacto

facilitado) o a la Policía Nacional si el paciente no ha facilitado contacto

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico de

Guardia. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Coordinadora de Guardia -
Admisiones

La Coordinadora de Guardia colaboran avisando a la Familia (o contacto facilitado) o a la Policía

Nacional si el paciente no ha facilitado contacto

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en CENSO PACIENTES
Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería de planta se revisan
armario y mesilla
¿Hay pertenencias En armarios? ¿tienen valor? Conservación en Unidad el tiempo establecido

¿tenía pertenencias en custodia? Aviso a Seguridad

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones

SÍ NO

SÍ NO SÍ NO SÍ

Notificación voluntaria incidente de Seguridad

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de

Adultos. Fuga paciente por ingreso voluntario

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Psiquiatra

Responsable. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Supervisora Área / Coordinadora
de Área - Juzgado de Guardia. FAX (Anexo 2) - Admisiones

¿turno de mañana día laborable? Fuga de paciente detectada

La Supervisora de Área o Coordinadora de Área colaboran avisando a la Familia (o contacto

facilitado) o a la Policía Nacional si el paciente no ha facilitado contacto

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Psiquiatra

de Guardia. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Coordinadora de Guardia -
Juzgado de Guardia. FAX (Anexo 2) - Admisiones

La Coordinadora de Guardia colaboran avisando a la Familia (o contacto facilitado) o a la Policía

Nacional si el paciente no ha facilitado contacto

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en CENSO PACIENTES
Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería de planta se revisan
armario y mesilla

¿Hay pertenencias En armarios? ¿tienen valor? Conservación en Unidad el tiempo establecido

¿tenía pertenencias en custodia? Aviso a Seguridad

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones. La

comunicación al Juzgado de Guardia se hace por FAX en Anexo 3

SÍ NO

SÍ NO SÍ NO SÍ

Notificación voluntaria incidente de Seguridad

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica

Infanto-Juvenil.
INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Psiquiatra
Responsable. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Juzgado de Guardia. FAX Anexo
2. - Fiscalía de menores, si es un menor sin familia o tutelado. - Supervisora Área / Coordinadora de
Área - Admisiones

¿turno de mañana día laborable? Fuga de paciente detectada

La Supervisora de Área o Coordinadora de Área colaboran avisando a la Familia (o contacto

facilitado) o a la Policía Nacional si el paciente no ha facilitado contacto

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Psiquiatra

de Guardia. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Juzgado de Guardia. FAX Anexo
2 - Fiscalía de Menores si es un menor sin familia o tutelado. - Coordinadora de Guardia - Admisiones
La Coordinadora de Guardia colaboran avisando a la Familia (o contacto facilitado) o a la Policía
Nacional si el paciente no ha facilitado contacto

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en CENSO PACIENTES
Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería de planta se revisa
armario y mesilla

¿Hay pertenencias En armarios? ¿Tienen valor? Conservación en Unidad el tiempo establecido

¿Tenía pertenencias en custodia? Aviso a Seguridad

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones.

SÍ NO

SÍ NO SÍ NO SÍ

Notificación voluntaria incidente de Seguridad

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en Unidades de Hospitalización de Pediatría

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico

Responsable. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Supervisora Área / Coordinadora
de Área - Trabajadora Social si es un menor procedente de un Centro de Acogida - Admisiones

¿turno de mañana día laborable? Fuga de paciente detectada

La Supervisora de Área o Coordinadora de Área colaboran avisando a la Familia (o contacto

facilitado). La Trabajadora Social colabora avisando al Director del Centro de Acogida para niños
bajo tutela. Si no hay datos se avisa al Centro de Primera Acogida Materno Infantil 985 271 743 /
985 271 867

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico de

Guardia. - Servicio de Seguridad del HUCA TFNO. 620 277 940 - Coordinadora de Guardia -
Admisiones
La Coordinadora de Guardia colaboran avisando a la Familia (o contacto facilitado) o al Director del
Centro de Acogida para niños bajo tutela. Si no hay datos se avisa al Centro de Primera Acogida
Materno Infantil 985 271 743 / 985 271 867

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en CENSO PACIENTES
Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería de planta se revisan
armario y mesilla

¿Hay pertenencias En armarios? ¿tienen valor? Conservación en Unidad el tiempo establecido

¿tenía pertenencias en custodia? Aviso a Seguridad

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones

SÍ NO

SÍ NO SÍ NO SÍ

Notificación voluntaria incidente de Seguridad

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en el Servicio de Urgencias Generales

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico

Responsable. - Servicio de Atención al Usuario, quien avisa a: Seguridad del HUCA (búsqueda en
entorno HUCA) Familia o persona de contacto Policía Nacional - Superior Jerárquico / Coordinadora
de Área

Paciente que abandona la Unidad de Observación sin notificarlo al personal y sin alta médica

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en CENSO PACIENTES
Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería de planta se revisan
el área donde se encontraba el paciente (box, salita,…) ¿Se encuentran pertenencias? ¿tienen valor?
Entrega al SAU

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones

SÍ NO

Paciente que ha sido clasificado y que abandona la sala a la que había sido dirigido sin notificarlo al
personal Paciente detenido o que acude de forma involuntaria bajo orden judicial que abandona el
área de Urgencias eludiendo la vigilancia ¿situación de riesgo para salud del paciente o para la
Comunidad? SÍ

Entrega al Servicio de Seguridad para custodia

SÍ

Notificación voluntaria incidente de Seguridad

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en el Servicio de Urgencias de Pediatría

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico

Responsable. - Servicio de Atención al Usuario, quien avisa a: Seguridad del HUCA (búsqueda en
entorno HUCA) Familia o persona de contacto Trabajadora Social para el caso de menores tutelados
Policía Nacional - Superior Jerárquico / Coordinadora de Área

Paciente que abandona la Unidad de Observación sin notificarlo al personal y sin alta médica

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en CENSO PACIENTES
Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería de planta se revisan
el área donde se encontraba el paciente (box, salita,…) ¿Se encuentran pertenencias? ¿tienen valor?
Entrega al SAU

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones

SÍ NO

Paciente que ha sido clasificado y que abandona la sala a la que había sido dirigido sin notificarlo al
personal Paciente detenido o que acude de forma involuntaria bajo orden judicial que abandona el
área de Urgencias eludiendo la vigilancia ¿situación de riesgo para salud del paciente o para la
Comunidad? SÍ

Entrega al Servicio de Seguridad para custodia

SÍ

Notificación voluntaria incidente de Seguridad

Protocolo de fuga de pacientes Normas de actuación en el Servicio de Urgencias de Tocoginecología

INFORMAR Y NOTIFICAR La Supervisora o Enfermera Responsable Informa de la fuga a: - Médico de

Guardia - Superior Jerárquico / Coordinadora de Área para que colabore en las actuaciones que
determine el médico responsable (Aviso a Policía Nacional, etc) - Servicio de Seguridad

REGISTRAR Por parte del personal de enfermería de planta se cumplimentan los registros

El hecho de la fuga en HOJA OBSERVACIONES ENFERMERÍA Alta por fuga en HOJA (SÁBANA)
REGISTRO PACIENTES Cumplimentar REGISTRO FUGA REVISAR Por parte del personal de enfermería
de planta se revisan el área donde se encontraba el paciente (box, salita,…) ¿Se encuentran
pertenencias? ¿tienen valor? Entrega al SAU

RETORNO: Si el paciente retorna a la Unidad, se debe repetir el mismo circuito de notificaciones

SÍ NO