CAIXA DE TEXTO

DISTÚRBIOS
ENDOCRINOLÓGICOS
NO PACIENTE CRÍTICO
 Agenda
• Complicações Agudas do DM
CAIXA
– Cetoacidose DE TEXTO
Diabética
– Estado hiperglicêmico hiperosmolar

• Respostas “adaptativas”
– Hiperglicemia do doente crítico
– Insuficiência adrenal
– Síndrome do eutireoideo doente
 Cetoacidose Diabética
• Mais comum em DM1
CAIXA
– Pode ocorrer DE(glicotoxicidade)
em DM2 TEXTO

• Déficit absoluto de insulina

Lipólise

Cetonemia
 CAD – Fisiopatologia
• Hormônios contra-regulatórios
CAIXA DE
– GH, catecolaminas, TEXTO
glucagon, cortisol

• Taxa máxima de reabsorção de glicose

renal (180 mg/dL OU 10 mmol/L)
– Glicosúria ➔ Diurese osmótica ➔ Perda de
água e eletrólitos

• Hiperglicemia ➔ Hiponatremia dilucional

 CAD – Quadro Clínico
• Sinais e sintomas de DM
CAIXA DE TEXTO
• Náuseas, vômitos, dor abdominal
• Desidratação
• Respiração acidótica (Kussmaul)
• Hálito Cetônico

CAD pode ser manifestação inicial de DM,

acromegalia, Cushing, feocromocitoma
 Fatores Precipitantes
• Primo descompensação
CAIXA DE TEXTO
• Má aderência
• Infecção
• Outros eventos agudos (IAM, AVC, etc.)
 Diagnóstico
• C ➔ Demonstração de cetoácidos
CAIXA DE TEXTO
– Cetonúria (Urina 1 / EQU / PU)
– Cetonemia (> 1 mmol/L)

• A ➔ Acidose metabólica com ânion-gap

– Calcular o ânion-gap!!

• D ➔ Hiperglicemia (> 250 mg/dL)

 CAD EUGLICÊMICA
• Inibidores de SGLT2 ➔ Glicosúria
CAIXA DE TEXTO
 Tratamento

• Hidratação

• Insulina

• Eletrólitos
 Hidratação
NaCl 0,9% ou RINGER LACTATO

• Hipovolemia Grave
– 1 litro/hora até resolver HipoV

• Após resolução de hipovolemia

– 250 – 500 mL/h ACM
– NaCl 0,45% ➔ Regra
– NaCl 0,9% ➔ Se HipoNa

Na corrigido = Na – (Glicemia – 100)

18
 Insulina
• Bolus: 0,1 U/Kg de insulina R
• Infusão: 0,1 U/Kg/hora de insulina R
• Somente iniciar se K+ > 3,5 mEq/L
• Checar a glicemia a cada hora
– SG 5% quando GC < 200 mg/dL
– Reduzir IR p/ 0,02 – 0,05 U/Kg/h

• Transição para IR SC quando:

– pH < 7,3, BIC > 18, glicemia controlada
• E ânion-gap corrigido!
 Potássio
POTÁSSIO INFUSÃO

• <3 40 mEq/hora
• 3–4 30 mEq/hora
• 4–5 20 mEq/hora
• 5 – 5,5 10 mEq/hora
• > 5,5 suspender

Amp KCl 10% = 1 g de KCL = 1,3 mEq/mL

Amp KCl 19,1% = 2,52 mEq/mL
63% apresentam hipopotassemia
durante o tratamento
 Demais eletrólitos

• Mg

• PO4
 Bicarbonato
se pH < 7,0

Bicarbonato =  PCO2; ↓ velocidade queda CC

 Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar (EHH)
• Complicação do DM 2
• Ausência de cetonemia
• Hiperosmolaridade
• Desencadeantes frequentes:
– Infecção, IAM, AVC, etc...
 Diagnóstico

• Hiperglicemia importante (> 600 mg/dL)

• Hiperosmolaridade (> 320 mOsm/L)

• Ausência de cetose
 Tratamento

▪ Pesquisar (e tratar)
causa de base!

▪ Hidratação

▪ Insulina

▪ Eletrólitos
HIPERGLICEMIA NO
PACIENTE CRÍTICO
CAIXA DE TEXTO
 1. É frequente?

CAIXA DE TEXTO
 CAIXA DE TEXTO

Hiperglicemia: 38% (comum)

DM: 68% ou 2/3
Não DM: 31% ou 1/3
2. É ruim para o paciente?

CAIXA DE TEXTO
 ↑mortalidade

CAIXA DE TEXTO
 CAIXA DE TEXTO

Hiperglicemia  2 X
mortalidade hospitalar
 Cirurgia Geral

CAIXA DE TEXTO

 6 X Infecções
Pomposelli JJ, J Parenter Enteral Nutr. 1998;12: 628-652
3. É importante tratar?

CAIXA DE TEXTO
CAIXA DE TEXTO

Risk reduction (51%) p = .004

4.Qual a glicemia ideal?

CAIXA DE TEXTO
 CAIXA DE TEXTO

INTENSIVA CONVENCIONAL
80-110 mg/dL VS 180-200 mg/dL

Pacientes cirúrgicos

Van Den Berghe: N Eng J Med 2001; 345: 1359-67.

 Intensive Insulin Therapy

34% CAIXAhospitalar
 mortalidade DE TEXTO
46%  sepse
41%  diálise
50%  transfusão de CH
44%  polineuropatia do
paciente crítico

Van den Berghe G. N Engl J Med 2001; 345:1359

CAIXA DE TEXTO

= mortalidade
 CAIXA DE TEXTO

Mortalidade: sem diferença

Hipoglicemia:  tratamento intensivo

Trial terminou precocemente

 CAIXA DE TEXTO

Multicêntrico

6104 pacientes

180 mg/dL vs 110 mg/dL

CAIXA DE TEXTO
Qual a glicemia ideal?

CAIXA DE TEXTO

140 – 180 mg/dL

 INSUFICIÊNCIA
CAIXA DE TEXTO
ADRENAL NO PACIENTE
CRÍTICO
 CRITICAL ILLNESS RELATED
CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY
(CIRCI)
Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal causada pelas citocinas
CAIXA DE TEXTO

Crit Care Med 2008; 36:1937–1949

 Disfunção do eixo
Mecanismos

CAIXA DE TEXTO
 Síntese de glicocorticóides

 Resistência periférica

• Metabolismo alterado
 Diagnóstico
Instabilidade hemodinâmica ( IC,  RVS)
CAIXA DE TEXTO
Dependência às catecolaminas
 Sódio
 Potássio
Hipoglicemia
Neutropenia
Eosinofilia
Febre
 Redução da ação vasopressora da
noradrenalina em pacientes com choque
séptico, com e sem insuficiência adrenal

CAIXA DE TEXTO

Annane D: Br J Clin Pharmacol 1998; 46; 589-597

 Avaliação da função adrenal
CAIXA DE TEXTO
Cortisol sérico

Teste do ACTH
 Teste do ACTH
CORTISOL
CAIXA DE TEXTO

250 g ACTH IV BOLUS

CORTISOL (30 minutos)

 Valores normais
no paciente crítico
CAIXA DE TEXTO
Cortisol > 10 mcg/dL

D Cortisol > 9 mcg/dL

Valores alterados não se correlacionam com resposta a

corticosteroides
 Corticoesteróides
no choque séptico
CAIXA DE TEXTO
Estudo Annane
(pacientes mais graves)

Estudo Corticus
(pacientes menos graves)
 ADRENAL
N = 3800 pacientes
CAIXA
Choque séptico DE TEXTO
(DVA + VM)

Mortalidade: igual
Outros desfechos:
• (-) Transfusão
• (-) Dias de UTI, de
DVA e de VM
 APROCCHSS
N = 1241 pacientes
CAIXA
Choque séptico DE TEXTO
REFRATÁRIO (~ 1,1
mcg/Kg/min)
Mortalidade: menor
• 49% vs. 43%
Outros desfechos:
• Desmame de VM
e DVA + rápidos
 Sugestão
• Hidrocortisona
CAIXA DE
• Instabilidade TEXTO após
hemodinâmica
reposição volêmica e dependência
de vasopressores
• Dose: 200mg EV contínuo ou 50 mg
EV 6/6h
• Não realizar a dosagem de cortisol ou
teste do ACTH
 Síndrome do
Eutireoideo Doente
 Nome
Síndrome dodoEutireoideo
Curso Doente

Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Oct;3(10):816-25

 Nome
Síndrome do Curso
do Eutireoideo Doente

Textbook of Critical Care, 6th ed., Chapter

166

• Fase de T4 elevado
– T4L aumentado, T3 baixo, TSH normal
 Nome dodo
Síndrome Curso
Eutireoideo Doente

Textbook of Critical Care, 6th ed., Chapter

166

• Fase de T3 baixo
– T3 baixo, T4L normal, TSH normal-baixo
 Nome do
Síndrome do Eutireoideo
Curso Doente

Textbook of Critical Care, 6th ed., Chapter

• Fase de T4 baixo 166

– T3 baixo, T4L baixo, TSH normal-baixo

• Pior prognóstico
 Nome dodo
Síndrome Curso
Eutireoideo Doente

• Recuperação
Textbook of Critical Care, 6th ed., Chapter
166

– T4L normal, T3 normal-baixo, TSH aumentado

 Nome do
Síndrome do Curso
Eutireoideo Doente

• Diagnóstico
– QC: doença aguda precipitante +
anormalidades laboratoriais descritas
– Evitar coleta de perfil tireoidiano

• Tratamento
– Sem tratamento específico
– Tratamento da causa de base
CAIXA DE TEXTO