HISTORIA CLINICA GENERAL

UNIDAD MEDICA:HOSPITAL GENERAL LA PERLA NEZAHUALCÓYOTL EXPEDIENTE:

FECHA DE ELABORACION: HORA DE ELABORACION: TIPO DE INTERROGATORIO

10/06/19 10:00 DIRECTO INDIRECTO
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I.FICHA DE IDENTIFICACION
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NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GENERO:
MOLINA VELASCO RECIEN NACIDO Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACION DEL PACIENTE:
JUNIO 05/2019 No aplica
DOMICILIO: TELEFONO:
LOS REYES LA PAZ, ESTADO DE MÉXICO.
Nombre del padre o tutor (apellido paterno, apellido materno, nombres)

PARENTESCO CON EL PACIENTE: TELEFONO:

No aplica.
ll.ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Hijo de Adela Molina Velasco de 28 años de Edad, originaria del Estado de México, con escolaridad secundaria terminada,
dedicada al hogar, niega enfermedades infectocontagiosas y oncológicas, toxicomanías negadas, con grupo A Rh positivo.
Padre Jesús Pacheco Hernández de 32 años con escolaridad secundaria completa, taxista, niega enfermedades congénitas,
crónico degenerativas, infectocontagiosas u oncológicas, niega toxicomanías, con grupo O Rh positivo.

lll. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Habita en casa rentada, construida de materiales, perdurables, con acceso a luz, agua, drenaje, cuenta con 2 recámaras
donde habitan 4 personas, niega zoonosis.

lV.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

V. ANTECEDENTES PRENATALES.
Madre G2 P0 C2 A0. De la gesta actual FUM 02/08/18 con inicio del control prenatal al tercer mes de gestación, con un total
de 12 consultas en el centro de Salud “Magdalena” y Hospital General La perla, con ingesta de ácido Fólico y fumarato
ferroso desde 4° mes, niega presencia de hemorragias anormales y amenaza de aborto, infección de vías urinarias en el
5°mes, tratamiento con Ampicilina, niega presencia de infección vaginal, cursa con Diabetes gestacional desde el 4° mes de
embarazo en tratamiento con Metformina de 50mg/ c 12 horas, niega otras enfermedades de importancia, durante la gesta
se aplicó inmunización durante el embarazo TdPa 1 dosis. Se realizó 4 USG durante el embarazo, normoevolutivos, se ingresa
a sala de toco en labor con diagnóstico, de EMBARAZO DE 39.3 SDG/Diabetes gestacional, se ingresa para interrupción del
embarazo vía abdominal.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

Se recibe producto único vivo con líquido claro, que respira y llora al nacer, se pinza y corto el cordón umbilical y se pasa de
inmediato a pediatría, es colocado en mesa de riñón con lámpara de chicote, donde se proporcionan las maniobras iniciales
de la reanimación, con frecuencia cardiaca a los 30 segundos de 140 latidos con esfuerzo respiratorio, con acrocianosis, buen
tono muscular, respira y llora al nacer, se realiza ligadura y corte del cordón umbilical.
Se otorgó calificación de Apgar al minuto de 8 (coloración 1, FC 2, tono 2, gesticulación 1, esfuerzo respiratorio 2, a los 5
minutos se otorgan calificación de Apgar de 9 (coloración 1, FC 2, gesticulación 2, tono 2, esfuerzo respiratorio 2). Con las
siguientes somatometrías: peso: 3580 gr, talla: 49cm, PC 33m, PT34cm, PA 32cm, 519cm, pie 7cm.

Vll. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

CARDIOVASCULAR.N/A
RESPIRATORIO.N/A
GASTROINTESTINAL. N/A

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GENITOURINARIO. N/A
HEMATICO Y LINFATICO.N/A
ENDOCRINO. N/A
NERVIOSO: N/A
MUSCULOESQUELETICO:N/A
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:N/A
SIGNOS VITALES:
T/A: 88/56 mmHg TEMP: 36.3ºC FREC C: 133 lpm FREC R: 40 rpm PESO: 7000 gr TALLA: 67 cm
IX. EXPLORACION FISICA.
Se trata de paciente masculino activo, reactivo, bien hidratado, con maculas en todo el cuerpo, así como en cabeza en región
frontal con presencia de dermoescoriacion, tórax con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos y de buena
intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, con peristalsis presente, genitales con dermatitis del pañal. Se decide
su ingreso para vigilancia neurológica, por el momento sin datos de lesión en pares craneales, ni datos extrapiramidales. Se
solicita Rx de cráneo.
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
BH: Leucocitos (4.4), Hemoglobina (11.9 g/dl), Hematocrito (33.5%), MCV (77 fL), MCHC (35.6 g/dl), Plaquetas (112,000), Linfocitos
(60.69%), Monocitos (5.71%), Neutrofilos (22.37%), Eusinofilos (1.37%).
XI. DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS:
Policontundido
XII.TX FARMACOLOGICO:
Loratadina 1mg VO c/24 hrs. Pasta de lasar.

TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS (PREVIOS):

TERAPEUTICA ACTUAL.
Formula maternizada al 14%, 240 ml c/6 hrs. Dieta en papillas de 700 kcal.
XIII. PRONOSTICO:
Reservado a evolución clínica.

Dr. José Antonio Paredes Alvarez

MedicoPediatra
MIP Parras Ramirez Miguel
Estudiante: Flores Vazquez Erika Médico tratante: Nombre y firma. Guadalupe

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