FICHA DE INSCRIPCION

CODIGO SIG-F-02
VERSION 02
OT:
Inicio:
“SEGURIDAD DE RIESGOS ELECTRICOS” 28
CURSO:
de Octubre

Le agradeceremos se sirvan completar los siguientes datos:

Participante
Apellidos y Nombres Cargo Teléfono Email
Nro.

DATOS DE FACTURACIÓN
Nombre ó Razón Social:

Dirección: Distrito:

Teléfono y Fax: RUC:

Persona que autoriza la inscripción:

Cargo: E-mail:

Datos para coordinar la cobranza de la factura:

Jr. Victor Reynel 1045 Lima - Perú

Telefono: 715 1412 Nextel: 9418*2870 / RPM *390167 *764030 / RPC: 958 974 265 / formacion@idia.org.pe
www.idia.org.pe
Persona de Contacto Telf./ Anexo
Forma de Pago Efectivo Cheque Transferencia

INSTRUCCIONES
Enviar la presente ficha con FIRMA Y SELLO de quien autoriza inscripción, via fax al 336 6801 o scaneado via correo
electrónico a: formacion@idia.org.pe adjuntando el voucher de depósito si ya efectuó el abono por el monto respectivo a la
cuenta corriente indicada abajo:

CUENTA CORRIENTE BCP a nombre de Instituto de Ingeniería Aplicada. RUC 20518783531

Depósito en Soles Banco de Crédito Cta. Cte. 191-1647300-0-93
Depósito en Dólares Banco de Crédito Cta. Cte. 191-1747918-1-45
CUENTA DE DETRACCIONES – BANCO DE LA NACIÓN: 00024004279

_______________________________________
Lima,____de______________ del 20__ Firma y sello de persona que autoriza inscripción

Jr. Victor Reynel 1045 Lima - Perú

Telefono: 715 1412 Nextel: 9418*2870 / RPM *390167 *764030 / RPC: 958 974 265 / formacion@idia.org.pe
www.idia.org.pe