Modelo de historia clínica psicológica

La historia clínica es un documento que contiene información relevante sobre la salud presente y
pasada del paciente, incluyendo estado de salud actual, enfermedades sufridas hasta la fecha e
historial familiar. Una información muy valiosa para cualquier profesional médico, sobre todo para
los psicólogos ya que la usan como herramienta fundamental para el diagnóstico.

Pero, ¿cuál es el modelo de historia clínica psicológica? A continuación te decimos los

elementos que debería incluir cualquier historial médico para psicología.

Ejemplo de modelo de historia clínica

psicológica
A continuación, te presentamos un ejemplo de historia clínica de psicología. Una historia
psicológica lo más completa posible cuenta con los siguientes elementos:

Datos generales

 Nombre y apellidos
 Sexo
 Edad
 Estudios
 Origen y procedencia
 Ocupación
 Estado civil
 Religión
 Datos de los progenitores

Motivo de la consulta
Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma breve y
textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.

Antecedentes del paciente

Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y
postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño…

Perfil social
Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las personas
de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido
a lo largo de su infancia y adolescencia.

Personalidad
Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va
desgranando a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.

Historia familiar
Datos relevantes sobre la familia del paciente.

Examen mental

 Apariencia general y actitud

 Estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Actividad motora
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
 Contenido de ideas
 Sensorium
 Memoria
 Pensamiento
 Resultado del examen

Diagnostico
Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico

Plan de orientación psicológica

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos

Hay dos tipos de entrevista psicológica infantil que se les pueden hacer a
los niños:
  Diagnóstico clasificatorio: para recabar información sobre el
sujeto. No dudes en consultar unos ejemplos para ver de manera
práctica en qué consiste.
 Análisis funcional: se contrasta con fuentes externas.

No son incompatibles. Aunque la primera se dirige más a detectar

un trastorno psicológico concreto y la segunda, se basa más en
el transdiagnóstico y se apoya en la problemática a nivel individual.

La entrevista psicológica infantil puede ser diagnóstica o focalizada en el problema

¿Qué preguntas se puede hacer a los niños en una entrevista

psicológica infantil?

 ¿Qué pasó?: esto obliga a los niños a recordar sucesos dolorosos

en ciertos casos.
 ¿Cómo eres? ¿Qué piensan de ti?: problemas relacionados con la
cognición del niño. (Cognición)
 ¿Qué sientes?: problemas en la comprensión de emociones.

Pero las respuestas quizás no sean fiables, precisas, o sinceras. Y hay

que tener en cuenta por tanto todas estas cuestiones pueden afectar a
la fiabilidad, sinceridad y precisión de las respuestas. La entrevista
psicológica infantil se llevan a cabo como en los adultos. Es decir, es
muy importante la colaboración del niño en el proceso.

El post no ha acabado, pero quizás te interese:

Inteligencia emocional y videojuegosEl mundo de la salud es un camino de oportunidades para los

videojuegos que permiten ayudar a las personas. Por ejemplo, se contempla POKÉMON GO como ...

Nadie necesita ir al psicólogo4 psicólogos por cada 100.000 habitantes (en el Sistema Nacional de
Salud) es la prueba fehaciente de que, en España, nadie necesita ir al psicólogo; ...
Las redes sociales pueden provocar problemas psicológicosSi utilizas Facebook, Twitter e
Instagram más de dos horas al día tu salud mental puede verse alterada. Esto se debe a que las redes sociales
pueden p...

Comienzo de la entrevista psicológica infantil

 Presentación: para establecer las bases del clima de confianza.

 Propósito = motivación/atención: el niño necesita saber por
qué está ahí, ya que no ha ido por voluntad. También es necesario
que esté concentrado y posea motivación para responder.
 Normas de confidencialidad = motivación: los niños acuden
con miedo a que sus padres sean informados de lo que se diga en
la entrevista. Se les garantiza confidencialidad.
 Reglas de la entrevista = motivación/sinceridad: los niños se
pueden inventar las respuestas ya que creen que siempre tienen
que responder a todo lo que se les pregunta. Hay que hacerles ver
que no ocurre nada si no responden.
 Consentimiento grabación =confianza: se les pide que
informen si no quieren ser grabados durante la entrevista.
 Padres: algunos niños quieren que sus padres estén con ellos
durante el proceso. Puede que en este caso se trabaje a través de
la terapia familiar.Si los niños vienen acompañados puede
trabajarse a nivel de terapia familiar

Estos serían los principios base que afectan a la fiabilidad y al valor de

las respuestas. También, hay que tener en cuenta antes de iniciar
la entrevista psicológica infantil el objetivo de la misma.
Consideraciones evolutivas a la hora de realizar una entrevista
psicológica infantil

 Atención: depende del interés del niño para comprender lo que se

está haciendo.
 Sinceridad: a partir de los 5 años se les reconoce que mentir no
está bien. Hay que indicar que es mejor que no hables de algo,
pero que lo que digan sea cierto. Depende mucho de la confianza
previa que se ha ganado en el comienzo de la entrevista.
 Recuerdo: para que el niño recuerde, debe estar motivado. Ello
dependerá también de las instrucciones e indicaciones correctas.
Hasta los 10 años el niño no puede recordar como los adultos. Hay
que saber enfocar adecuadamente.
 Concepto de sí mismo:
o 3/4 años: características físicas y actividades.
o 7/11 años: capacidades psicológicas.
o 12 y más: concepción abstracta. No hay que preguntar
cosas que el niño no pueda saber.
 Cognición social: 7/8 años: capacidad para pensar en lo que los
otros piensan de uno mismo. Es importante recordar las fases o
estadios evolutivos de Piaget.
 Comprensión emocional: hasta los 8/9 años se suele confundir
la tristeza, el enfado, el dolor etc.

Tipos de preguntas en la entrevista psicológica infantil

(Albridge y Wood, 1999)

Preguntas abiertas:

En la entrevista psicológica infantil las preguntas pueden abiertas o cerradas

 Preferibles porque las respuestas son más precisas:

 Tipos: ¿Qué? ¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde?
 Ejemplo: ¿qué es lo que te pasa?
Preguntas cerradas:

 Presentan el problema de la sugestibilidad.

Son preferibles las preguntas abiertas ya que las respuestas son más
precisas que para las preguntas cerradas, las cuáles poseen el principal
problema de la sugestibilidad. También es importante que el niño sepa
que tiene la alternativa de responder que no lo sabe.

Normas para hablar con niños durante la entrevista psicológica

infantil (Poole y Lamb, 1998).

 Fonología: utilización de pronunciación correcta en el niño. No

hay que utilizar el habla infantil y, si no se ha entendido, pedir que
se repita.
 Vocabulario: no hay que utilizar términos complejos o nuevos.
Utilizar nombres en lugar de pronombres. Evitar referencias
cronológicas vagas (Ej: hace semanas).. Atención a palabras cuyo
significado dependa del contexto.
 Sintaxis: frases con sujeto, verbo y predicado. Hay que evitar las
subordinadas y no acumular preguntas ni hacerlas de forma
negativa. Tampoco se recomienda el uso de muletillas (Ej.: Esto es
así, ¿verdad?).
 Pragmática: hay que ser tolerante con los comentarios fuera del
tema. También hay que evitar aquellas preguntas que puedan
sugerir. También hay que evitar corregir la conducta no verbal
(Normas de comunicación diferentes) e ir en la medida de lo
posible de lo general a lo particular.

Partes de entrevista psicológica infantil

1. Es importante considerar las distintas partes de la entrevista

psicológica infantil
 Introducción

2. Motivo de consulta y evaluación del trastorno

3. Frecuencia, duración e intensidad
4. Precipitantes (Antecedentes inmediatos?
5. Actitudes ante el problema (Qué haces cuando…?)
6. Historia de los problemas presentes (Antecedentes remotos)
7. Historia del desarrollo personal y del funcionamiento actual.
8. Cierre
9. Diagnóstico