IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: IVAN RODRIGUEZ GALAN

NOMBRE: ROSA ISELA CHAVEZ LANDEROS EDAD: 21 AÑOS SEXO: FEMENINO
TIPO DE SANGRE: DESCONOCE
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAHUILA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DE LA ROSITA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA
FECHA DE ELABORACIÓN: 01 JULIO 2014 HORA: 08:51 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVE, NIEGA PATOLOGICOS
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, NIEGA PATOLOGICOS
Hepatopatías, HERMANOS: 3, VIVEN, 1 FINADO POR ACCIDENTE; RESTO APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 1, APARENTEMENTE SANO
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, DRENAJE
ZOONOSIS: CHIVAS
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION CON DOSIS DE TETANOS PENDIENTE POR FALTA DE BIOLOGICO, PENDIENTE VACUNA DE INFLUENZA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS: CESAREA
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES CESAREA
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 11 AÑOS RITMO: 30 x 3 FUR: 12 FEBRERO 2014 IVSA: 17 AÑOS NUMERO PAREJAS: 2 G: 2 P: 0 C: 1 (POR PRESENTAR MECONIO)
A: 0 FUP: HACE 3 AÑOS MPF: RETIRO DE DIU EN OCTUBRE 2013

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 21ÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA INICIO DE CONTROL PRENATAL EN LA UMR, CON 20 SDG POR FUR. SE REFIRE
ASINTOMATICA, NIEGA SIGNOS DE ALARMA
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

ACIDO FOLICO
FUMARATO FEROSO

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 80 lpm TA: 90/50 mmHg FR: 19 rpm Temperatura: 36°C Peso: 68.5 kg Talla :1.59 mts
IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen FONDO UTERINO 19 CM , FCF 143 LPM

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 84 mg/dL CASUAL

Hb: 10 g/dL
BILLABSTRIX NORMAL

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA

DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 20 SDG POR FUR

TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3.- CITA ABIERTA A URGENCIAS//CITA EN 30 DIAS

PRONÓSTICO

BUENO

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS HIPERTENSIVOS, DIABETES GESTACIONAL Y SANGRADOS
ANORMALES.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma