Bryan Fuentes Pérez

Cristina Vázquez Martínez

Obstetricia y Ginecología- Dr. Troyano
13/10/10

Enfermedad hemolítica perinatal

Introducción
Se entiende por enfermedad hemolítica a la rotura de los hematíes y
por perinatal al transcurso cercano al embarazo o momento después del
parto.

Al hablar de eritroblastosis fetal entendemos que el feto tiene células

inmaduras (blásticas) en la circulación sanguínea.

¿Cómo aparece la enfermedad hemolítica

perinatal?
Cuando se produce una hemólisis aparecerá una anemia que, como
consecuencia, se compensa produciendo una hematopoyesis tan activa que
no da tiempo a que aparezcan hematíes maduros en el torrente sanguíneo.

La EHP en su máxima expresión, se caracteriza porque el feto que es

Rh+ presenta un cuadro de anasarca en el transcurso de la gestación,
donde la madre es Rh –y está previamente sensibilizada al factor Rh+.

Por alguna circunstancia la sangre fetal se pone en contacto con la

sangre materna; sangre fetal que es identificada como un factor antigénico
por parte de la madre. De esta forma se crea una reacción Ag-Ac. Como los
Ac maternos son IgG, éstos atraviesan fácilmente la placenta y se
encuentran con sangre Rh+, reaccionando contra los hematíes del feto,
produciendo hemólisis y en última instancia la eritroblastosis
compensatoria.

Este hecho se produce porque la sangre con factor Rh- presenta unas aglutininas
específicas que actúan frente al factor Rh+ que son las que producen la aglutinación y
posterior hemólisis de los hematíes.

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Historia clínica fetal

Para que aparezca esta enfermedad tienen que darse las siguientes
condiciones:

- Madre Rh- previamente sensibilizada al factor Rh+ (embarazo

previo)

- Feto Rh+

De esta forma existe una probabilidad de que la sangre fetal pase al

torrente circulatorio de la madre, creando ésta anticuerpos IgG frente a los
hematíes del feto y produciéndose la reacción Ag-Ac.

En teoría la placenta no permite el paso de la sangre fetal a la materna, nunca se

ponen en contacto. No obstante, esto no es del todo cierto, ya que a veces la vellosidad
corial presenta pequeñas microfracturas que permiten el contacto de ambas sangres,
produciendo dicha incompatibilidad.

Posibilidad de sensibilización materna

Las circunstancias por las que la madre puede estar previamente
sensibilizada son:

1. Por transfusiones equivocadas poco probable. Hoy en día el

tema de las transfusiones está muy regulado.

2. Tras el primer parto. Principal causa de inmunización.

Durante el alumbramiento (salida placenta) es donde más

contacto de sangre fetal y materna hay. Si el feto es Rh+ y la
madre Rh- ya quedará sensibilizada de por vida frente al factor
Rh+.

3. Metrorragias que se producen durante del embarazo.

La placenta previa, desprendimiento de placenta, amenaza de

aborto….son situaciones que cursan con metrorragias y ponen en
contacto ambas sangres.

4. Yatrogénico

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Se produce una lesión yatrogénica por hacer una amniocentesis

que hace que se pongan en contacto ambas sangres por el hecho
de realizar una técnica invasiva.

Otros factores que influyen en la aparición de la

enfermedad
- Cuando ocurre esta enfermedad es porque en más del 90% de los
casos el padre es Rh+ y la madre Rh-.

- En el10% de los casos esta enfermedad tiene lugar por una

reacción Ag-Ac del sistema AB0 (no del Rh). En estos casos los
resultados perinatales no son un problema.

En última instancia y, sea por el factor que sea, si no diagnosticamos

o frenamos la enfermedad aparecerá una hemólisis, ascitis, anemia y
eritroblastosis que acabará en exitus fetal.

Un poco de historia
Antes se pensaba que el factor Rh era dependiente de un gen. Hoy
sin embargo sabemos que, como mínimo, el factor Rh está determinado por
6 genes. 3 procedentes de la madre y 3 del padre.

A cada gen se le ha dominado CDE (en función del genotipo: CDe,

cDe, cDE…etc). El 85% de los pacientes son Rh+ (homocigóticos o
heterocigóticos) y el 15% de la población son homocigotos recesivos (Rh-)

Todos los individuos Rh+ expresan la D mayúscula, lo que significa

que todos los Rh+ expresan el antígeno D, es decir, son D+. Por tanto,
todos los Rh+ se aglutinan frente al suero anti-D.

Ac frente a hematíes Rh+

Son de dos tipos:

1. Anticuerpos aglutinantes.

o Peso molecular elevado.

o Aparecen precozmente en la madre

o Producen aglutinación en solución salina

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2. Anticuerpos bloqueantes.

o Peso molecular bajo

o Atraviesan la placenta precozmente

o Llegan fácilmente al feto

o Bloquean al hematíe

o Los Ac bloqueantes son la fracción más peligrosa de esta

enfermedad

No obstante, ambos tienen la capacidad de producir hemólisis.

Fisiopatología de la enfermedad hemolítica

perinatal
Para que la enfermedad se ponga en marcha se requiere 1ml de
sangre fetal se ponga en contacto con la sangre materna. Nada más pasar
los Rh+ a la madre, se crea un Ac antiD, que es una IgG, que pasa al
torrente fetal apareciendo la enfermedad. Aparecerá un cuadro de
hemólisis, con anemia y como consecuencia de ello una hipoxia fetal que
produce un sufrimiento fetal.

Como compensación de la hemólisis hay una hematopoyesis

acelerada y como no da tiempo a que maduren los hematíes aparece una
eritroblastosis. Además aparecen órganos hematopoyéticos
extramedulares: suprarrenales, hígado, bazo, timo…

Por otro lado, habrá una liberación de bilirrubina indirecta (por la

degradación de la estructura hemoglobínica del hematíe). La Hb se elimina
por las heces o por la orina, lo que hará que en el feto se acumule en el
líquido amniótico.

La rotura de los hematíes provoca una hipoproteinemia que hace que

disminuya la presión oncótica intravascular y entonces esas proteínas
salgan progresivamente al espacio intersticial. Dichas proteínas arrastrarán
agua y, por tanto, se producirá una salida del líquido al exterior
(apareciendo la mencionada anasarca).

Como consecuencia de todo ello habrá alteración hepática (por la

disproteinemia y por conversión del hígado en órgano hematopoyético
extramedular), con hipertensión portal y ascitis.

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El cuadro terminará con la muerte del feto.

Para que se manifieste esta enfermedad tienen que haber existido 2 o

3 embarazos previamente, ya que la enfermedad es susceptible del número
de embarazos previos de la mujer (a más embarazos, más grave y más
probable que surja el cuadro).

Por tanto, sólo el 5% de la población Rh- es susceptible de padecer la

enfermedad. Esto sugiere que no todos los fetos con madres sensibilizadas
frente al Rh+ la desarrollarán.

Diagnóstico-evaluación
a) Test de Coombs indirecto

Durante el primer trimestre hay que realizarle el test de Coombs a

todas las mujeres. Este test se realiza con una muestra de la sangre
materna y determina Ac maternos frente al factor Rh+.

Se coge suero de la madre (suero problema) y se pone en contacto

con sangre Rh+ (testigo). Si aglutina el factor Rh+ significa que la madre
está sensibilizada y presenta Ac anti-Rh+.

b) Test de Coombs directo

Consiste en determinar en sangre fetal los Ac maternos en el feto. No

se hace en la clínica ya que es un método invasivo.

c) Densidad óptica del líquido amniótico

La rotura del hematíe provoca la liberación de la Hb que, al

degradarse, pasa a bilirrubina. Ésta se excreta al líquido amniótico, por lo
que su concentración queda estable ahí. A más bilirrubina habrá más
hemolisis y, por tanto, más eritroblastosis.

La cantidad de bilirrubina se calcula mediante espectrofotometría.

Los pigmentos humanos (bilirrubina) absorben la luz en función de su
longitud de onda. La bilirrubina absorbe la luz
a 450 nm en el espectro (delta do 450).

A más bilirrubina, mayor absorción

lumínica en el espectro de 450 nm. Esto se
expresa en lo que se conoce como gráficas de
Liley (determina la intensidad de la luz a 450
nm).

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Hay una zona 1, zona 2B y 2A y una zona 3B y 3A (indica mayor

concentración de bilirrubina).

d) Ultrasonidos

El Doppler tiene un factor diagnóstico importante, ya que permite

valorar el flujo sanguíneo. Nos indicará taquicardia frente a una anemia y
como consecuencia de la disproteinemia aparecerá edema placentario,
hidramnios y por último ascitis y anasarca.

e) Funiculocentesis

Nos permitirá medir: hematocrito, grupo Rh, Coombs directo y

concentración de proteínas.

Actitud terapéutica
A toda mujer primigesta y Rh- se le determina el test de Coombs
indirecto que lo normal es que dé negativo.

A continuación se lleva a cabo la profilaxis por inmunización pasiva

con Ig anti-D que pretende:

1. Bloquear los mecanismos inmunológicos maternos. Si la madre

crea Acs ya la enfermedad no se podrá parar.

2. Destruir en sangre materna los hematíes Rh+ fetales

3. Inhibir la respuesta de los Ac. Maternos

Profilaxis anti D

Se lleva a cabo cuando aparecen algunas de estas condiciones:

1. Primíparas Rh- con hijo Rh+

2. Cuando hay metrorragias en cualquier embarazo (ya sea el actual

o previos)

3. En las primeras 72 del postparto, para destruir todos los hematíes

fetales que puedan pasar al torrente materno.

No obstante esto no provoca inmunidad duradera, por lo que en

futuros embarazos se deberá llevar a cabo la misma profilaxis.

En madres Rh + no se hace esta profilaxis a no ser que haya

incompatibilidad del grupo AB0, ya que la enfermedad que aparece es
similar aunque no tan grave.

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¿Es beneficioso administrar anti-D durante el embarazo?

La Ig-G como profilaxis se pone siempre tras el parto, pero si la

madre es Rh- y empieza a sangrar se prescribe Ig-anti D para evitar el
contacto de los hematíes fetales con los maternos. No obstante estaremos
produciendo una yatrogenia, ya que pasa dicha IgG al feto (recordar que
atravesaba la placenta).

Sin embargo, es mejor que pase la Ig anti-D exógena que la IgG

materna, ya que la exógena dura mes y medio y la de la madre para toda la
vida, lo que afectaría más a la larga al feto.

Hoy en día, muchos médicos hacen una prevención sin manifestación de la

enfermedad (la madre es Rh+, no ha tenido metrorragias…etc). Esto puede perseguir
intereses económicos pues si el test de Coombs es negativo y no hay indicios de administrar
la IgG podremos crear una hemólisis yatrogénica.

Manejo en la mujer inmunizada

Si la madre tiene una historia de exitus o afectación fetal, lo primero
que hay que hacer es un TCI.

• Si el grado de sensibilización es normal se hacen

ecografías sistemáticas.

• Si aparecen signos premonitorios (polihidramnios, edema,

dx por doppler cerebral…) estamos ante una hemólisis.

Entonces habrá que hacer una evaluación de sangre fetal. Este

cuadro se desarrolla cuando su hematocrito es del 24% y su Hb es
de 4-6 gr/dl.

La única solución es una transfusión fetal y provocar el parto a las

33-34 semanas.

• Sin historia anterior o sensibilización leve: se hacen ecos

seriadas, pero si empiezan a aparecer signos premonitorios
(ascitis, edemas, polihidramnios…) se hace todo lo anterior
empezando por el TCI (3-4 determinaciones en las semanas: 18,26
y 34).

El test de Coombs + puede dar dos resultados y en función de ello

se llevará a cabo el procedimiento terapéutico que corresponda:

- Sensibilización < 1/8 del control: mantener ecos seriadas

- Sensibilización > 1/8 y con signos fetales:

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o <26 semanas: Transfusión. No inducción parto por

inmadurez fetal

o >33 semanas: Valorar la madurez fetal e inducción

del parto si procede.

Transfusión fetal. Funiculocentesis

Se transfunde sangre 0- por el cordón

umbilical con un hto del 50% para así
conseguir en el feto un mínimo de hto
38%. A esta sangre ya el feto
comienza a hacerle hemólisis, por lo
que habrá que hacer periódicamente dichas transfusiones.

Lo que se hace son transfusiones mixtas, por el cordón y por la

cavidad abdominal del feto, que va pasando lentamente a su torrente
circulatorio.

Otras consideraciones en el manejo de la mujer

inmunizada
1. Control de alto riesgo

2. Cardiotocografía

3. Doppler

Pequeño concepto:

Exsanguíneo transfusión: consiste en extraer toda la sangre del neonato y

transfundirlo con sangre 0- para poder eliminar todas las IgG de la madre que
hayan podido pasar al feto durante el contacto tras el embarazo.