Acerca de los Autores

Dr. Hermán Wuani E.

Jefe de Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de
Medicina. UCV. Caracas.
Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Médicas.
Médico Internista y Hematólogo.

Dr. Rafael Muci-Mendoza

Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Médicas. Individuo de Número de la Academia
Nacional de Medicina.
Médico Internista y Neuro-Oftalmólogo.
Editores

Dr. José F. Oletta L.

ditores

Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de

Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Médico Internista.

Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas Dr. Luis Chacin
Profesor Asociado. Profesor Asistente.
PHD en Nefropatología. Médico Internista y Diabetólogo

Dr. Rafael Ángel Barreto

Ex Profesor Agregado. Dra. Vivian Sukerman
Médico Internista y Reumatólogo. Profesor Asistente.
Médico Internista y Cardiólogo.
Dra. Ana M. Bajo García
Jefe de Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica "C". Dr. Carlos Ibarra
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. Ex Profesor Instructor. Médico Internista.
UCV. Caracas.
Profesor Agregado.
Dra. Josefa de Vegas
Dr. Fernando Mendoza O. Ex Profesora Instructora.
Profesor Asistente. Cátedra de Clínica Quirúrgica "A".
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. Dr. Julio Morillo
UCV. Caracas. Ex Profesor Asistente. Patólogo Clínico.

Dr. Luis López Gómez Lie. Sonia de Celis

Profesor Asistente. Médico Internista. Cardiólogo. Bioanalista.

Dr. Carlos Schneider Lie. Consuelo B. Medina

Profesor Asistente. Bioanalista.
Médico Internista y Neurólogo.
 ÍNDICE
Capítulo 1. La Relación Médico Paciente 1 - Examen de rutina del ojo 37
1 .1. Historia Clínica 1 -Anamnesis 37
- Manera de realizar la historia clínica 1 - Historia Familiar 37
- Técnica del interrogatorio 1 - Antecedentes Ocupacionales 37
1 .2. Etapas que deben cumplirse en el -Anamnesis Remota 37
Interrogatorio 3 -Examen ocular rutinario 41
Encabezamiento 3 Capítulo 7. Examen Físico. Examen del
- Datos de filiación 3 Fondo de Ojo 74
- Motivo de la consulta 4 - Exploración del fondo de ojo
- Enfermedad actual 5 mediante la oftalmoscopia directa 74
-Descripción del oftalmoscopio directo 75
Capítulo 2. Antecedentes 8 -Técnica de la oftalmoscopia directa 76
2.1. Los Antecedentes Patológicos - Características Generales del
Personales 8 fondo de ojo normal 81
- Antecedentes médicos 9 - Documentación gráfica de los hallazgos
- Antecedentes epidemiológicos 10 oftalmoscópicos 87
-Antecedentes inmunoalérgicos 13 -Alteraciones patológicas del fondo ocular 89
- Antecedentes gineco-obstétricos 13 - Cambios arteriolares 94
- Antecedentes quirúrgicos 13 - Partículas intraluminales arteriolares 94
- Antecedentes traumáticos 14 - Otros cambios 94
-Medicación 14 - Retinopatía hipertensiva 95
- Hábitos Psicobiológicos 14 - Retinopatía diabética 95
2.2. Los Antecedentes Familiares 15 Capítulo 8. Examen Físico. Examen de la
2.3. Revisión por Aparatos y Sistemas 16 Nariz y de los Senos Paranasales 100
- Métodos e instrumentos de exploración TOO
Capítulo 3. Examen Físico Signos Vitales 19 - Técnicas de exploración 100
-La tensión arterial sistémica 19 - Alteraciones más frecuentes
- Requisitos para medir la tensión arterial 20 de la nariz y de los senos paranasales 103
-Técnica para medir la tensión arterial 21 -Glosario 104
-Bases físicas del efigmonómetro 21 Capítulo 9. Examen Físico. Examen de la
- Forma de registrar la Boca y la Garganta 106
presión arterial'sistémica 21 - Métodos de Exploración 106
- Peso 21 " Requisitos para realizar la exploración 106
-Talla 22 -Exploración clínica bucofaríngea 107
-Temperatura 22 Capítulo 10. Examen Físico. Examen del
Capítulo 4. Examen Físico. Exploración de Oído 114
la Piel y sus Anexos 24 - Exploración del oído 114
-Exploración de la piel y sus Capítulo 1 1. Examen Físico. Examen del
estructuras anexas 24 Cuello 118
-Características de la piel y sus anexos 24 " lecnica 118
- Técnicas de exploración 25 - Técnica de palpación
-Inspección 26 de la glándula tiroides 119
-Palpación 27 -Auscultación 120
- Resultados anormales 28 Capítulo 1 2 . Examen Físico. Examen
- Lesiones elementales de la piel 30 General del Tórax 121
- Lesiones primarias 31 - Examen pulmonar 121
- Lesiones secundarias 31 -Inspección 121
Capítulo 5. Examen Físico. Examen de la - Puntos y líneas de referencia 121
Cabeza 33 -Proyección de las cisuras 122
- Métodos de Exploración 33 - Técnica Exploratoria 123
- Requisitos para realizar la exploración -Aspectos que serán objetivos del examen 123
de la cabeza 33 -Palpación 125
- Exploración clínica de la cabeza 33 - Distribución metamérica del tórax 126
- Algunas anomalías craneales 34 - Condiciones de la exploración 126
Capítulo 6. Examen Físico. Examen general -Percusión 130
de los Ojos 36 -Condiciones de la exploración 130
- La exploración semiótica del ojo -Aspectos que serán objeto del examen 131
y sus anexos 36 -Percusión diafragmática 132
 -Algunos hallazgos anormales 132 pupila y sus reflejos 242
- Auscultación 132 - Quinto (V) nervio: trigémino 248
-Condiciones de la exploración 133 -Séptimo (Vil) nervio: facial 251
-Aspectos que serán objeto del examen 133 - Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acústico/
-Manifestaciones extrapulmonares 137 vestibulococlear 254
Capítulo 13. Examen Físico. Examen de - Noveno (IX) y Décimo (X) nervios:
Mamas y Axilas 139 glosofaríngeo y neumogástrico (Vago) 257
-Metodología 139 - Undécimo (XI): nervio: Espinal 259
Capítulo 14. Examen Físico. Examen - Duodécimo (XII) nervio: hiposloso 260
Cardiovascular 146 -Exploración motora 261
- Pulso arterial 1 46 - Trofismo 261
- Pulso venosa 1 50 - Tono muscular 263
- Presión Venosa 153 - Fuerza muscular y motilidad voluntaria 266
- Inspección, palpación y - Motilidad involuntaria 273
percusión del corazón 155 -Reflejos 27 7
- Auscultación del corazón 161 - Postura y Marcha 2 80
- Los soplos cardíacos 1 67 - Exploración de la sensibilidad 284
Capítulo 15. Examen Físico. Examen del -Síntomas sensitivos 286
Abdomen 172 -Exploración Sensitiva 286
Abdomen Genera! 172 - Taxia o coordinación motora 292
-Anatomía y topografía 172 - El lenguaje y sus trastornos 296
- Técnicas generales de la - Praxia 299
exploración abdominal 174 - Estado de consciencia 300
- Puntos dolorosos abdominales 177 Capítulo 22. Examen Físico. Examen del
-Percusión abdominal 177 aparato locomotor 307
-Auscultación abdonimal 179 - Historia Clínica 307
- Exploración del hígado 179 - Examen Físico 307
- Exploración del bazo 1 82 - Técnica de exploración específica
- Exploración de colon 1 85 por regiones 308
- Exploración del estómago 1 87
- Exploración de ascitis 1 88 Capítulo 23.Técnicas Exploratorias
Capítulo 16. Examen Físico. Examen de la Especiales 317
Región Inguinocrural 190 - Punción lumbar 317
- Hernias Inguinales y crurales 1 90 - Toracentesis 319
-Síntomas de las hernias 191 - Paracentesis 320
-Hernia Inguinal 191 - Artrocentesis 322
Capítulo 17. Examen Físico. Examen del - Punción aspiración
Riñon y de las Vías Urinarias 196 de médula ósea 323
- Guía esquemática de la exploración - Radiografía de toráx 325
semiótica del riñon y de las vías urinarias 1 96 - Radiografía del abdomen 332
Capítulo 18. Examen Físico. Examen del - Electrocardiografía 333
Aparato Genital Femenino 214 - Determinaciones de la presión
- Inspección 215 venosa central 337
- Palpación 216 -Cateterización de la vena subclavia 339
Capítulo 19. Examen Físico 222 - Cateterización de la vena yugular interna 340
Examen del Aparato Genita! - Espirometría 3 40
Masculino 222 - Gammagrafía 342
-Técnica 222 - Ecosonografía 344
Capítulo 20. Examen Físico. Examen del -Topografía computada 347
Periné ano y recto 227 - Biopsia hepática por aspiración 3 50
- Exploración del ano y del recto 227 - Urografía de eliminación 351
Capítulo 21. Examen Físico. Examen - Riñes Valcardi 353
neurológico 234
-Exploración de los nervios craneales 237
Capítulo 24.Tabla de valores normales de
- Primer (I) nervio: olfatorio 237
exámenes de laboratorio 357
-Segundo (II) nervio: óptico 238
5.1. Tabla de valores normales de
- Tercero (III), cuarto (IV) y
exámenes de laboratorio 3 57
sexto (VI) nervios: Motor ocular común,
patético y motor ocular eterno 240
- Método o Técnica de Exploración de la Apéndice 368
 Prólogo a la segunda edición
Carlos A. Moros Ghersi

Cuando tuve el honor de escribir el Prólogo a la primera edición del "Texto de Semiología Médica", libro
editado por la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expresé en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado será su
utilización, como estoy seguro así será, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra
nación".

El hecho de que esté prologando la segunda edición, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente
cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y
se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente generó en su apari-
ción.

Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atañe
a la enseñanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clínico, en tercer año, y que en con-
secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de
la Clínica Médica (la cual de acuerdo con el famoso clínico G. Viola, está principalmente representada por la
Medicina Interna), de importancia capital en la práctica médica, por su cualidad de constituir una disciplina con
capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma.

Debe ser motivo de gran satisfacción para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun-
da edición, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didáctica, esos conocimientos, de
tan relevante significación en la formación del médico.

Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la,
Universidad Central de Venezuela, UCV constituye una gran complacencia que el grupo médico que se ha dedicado
con ahínco a esta tarea de producir un texto de enseñanza clínica de las características señaladas pertenezca a dichas
instituciones.

Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez más el espíritu de creatividad, de renovación y de lucha
y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigación que ha existido siempre en esos orga-
nismos que llevó, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creación de las Cátedras Clínicas de la
Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 895.

El texto de Semiología Médica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la
expresión de la continuidad de la obra de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de nuestra Escuela
Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los
enfermos, de atención docente y de creación de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van-
guardia en la enseñanza de la Clínica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el
Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
 La Cátedra es también, la obra de Hermán Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de
todos los médicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien-
to y además por la calidad y excelencia de sus realizaciones.

Estoy seguro de que esta nueva edición del texto de Semiología Médica será tan utilizada o más que la
primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me-
dicina.
 La Relación Médico Paciente
Dr. Hermán Wuani

1.1. HISTORIA CLÍNICA

enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social
MANERA DE REALIZAR LA desde este momento, quién ha decidido que visite a un
HISTORIA CLÍNICA médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del
La historia clínica se inicia desde el momento en que
médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades
el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual
cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas
se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el
valiosas informaciones.
diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con-
sideraremos a continuación.
Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove-
chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que-
cuestiones:
remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y
signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión
■ El diálogo debe ser confidencial, pues así lo
cabal del concepto de enfermedad.
establece la ley, a través del secreto profesional, y de
acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera
El término síntoma remite a la queja del paciente o
el paciente, quien debe sentir que dicha norma será
a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor-
respetada. Además, las historias clínicas son docu-
malmente en su organismo.
mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam-
bién la confidencialidad. Por estas razones, para
El signo, por su parte, es la anormalidad que se com-
realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente
prueba por medio del examen físico.
adecuado y dedicarle el tiempo necesario para
cumplir con estos requisitos.
El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín-
tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda-
■ El médico debe tener siempre una actitud de
mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida-
aceptación y de comprensión, ya que es la única
do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor-
forma de conseguir la confianza y la simpatía del
mación más fructífera de las que el médico dispone, y será
paciente, para que los datos obtenidos sean lo más
mayor cuanto más tiempo se le dedique.
veraces y sinceros posible. Es por ello que el
paciente debe sentir que el médico tiene interés en
TÉCNICA DEL INTERROGATORIO
ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili-
De lo anterior se desprende que la técnica del inte-
brada; es decir, que el paciente no debe sentir una
rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación
desmedida sobreprotección, o una actitud demasia-
que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que
do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam-
se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus
poco, la sensación de que no es sino un paciente
equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos).
más, al cual el médico debe atender rápidamente,
Este intercambio verbal permite adquirir la información más
porque está muy apurado, y —por ello— inte-
completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método
rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el
más importante del examen médico, a pesar de todos los
paciente.
avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio
puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde
El paciente capta inmediatamente las emociones del
ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento
médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se
actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus
enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde
sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han
de la misma manera.
precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio-
nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está
Pero, además de tratar de manejar sus propias emo-
ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya
que las emociones no son obstáculos para entender las
enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que,
si el paciente llora, ello debe verse como una reacción
aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de
dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué
es lo que en realidad busca ese paciente.
■ El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar
el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas
ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi-
ciales, pues el paciente no debe sentir que está
delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que
ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en
este sentido crea una interferencia en el diálogo y un
gran abismo de silencio en las futuras relaciones con
este paciente. Así mismo, el médico no debe pro-
yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de
problemas morales o creencias religiosas, políticas,
raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina,
es necesario aprender a oír sin condenar, aunque
muchas cosas le resulten al médico —como per-
sona— abominables.
■ . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de
tomar algunos apuntes que le servirán luego para
reconstruir un relato lo más detallado posible, pero
no se debe dar la sensación de que se está llenando
un cuestionario solamente para cumplir con un requi-
sito formal, en el cual el paciente, como persona, no
tiene ningún peso específico.
■ En algunas ocasiones, será necesario controlar o re-
gular algunas preguntas y respuestas, especialmente
cuando se presentan casos extremos. Por un lado,
hay pacientes que son demasiado locuaces, que
detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y
que, finalmente, desvían la atención que el médico
debe prestar a lo que tiene que ver con su afección
principal, llegando algunos hasta a llevar extensos
escritos, fruto de varias horas de meditación, a la
consulta.
En estos casos, el médico debe preguntarse por qué
hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la
atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan
preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con-
centrarse?
Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna,
que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre-
sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto
posible.
En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy
tímidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de aten-
ción,- en algunas ocasiones, ello se debe, también, a un bajo
nivel mental.
En cualquiera de los casos aquí expuestos, el médi-
co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte-
rrumpiendo el monólogo de vez en cuando (si se tratase de
la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando
el diálogo, llegando a tener que emplear medidas autori-
tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las
situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aquí
expuesto.
■ En principio, el médico debe ser lo más honesto y
veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber
causas muy profundas y humanas que a veces coliden
con la ética profesional, tal como la llamada "menti-
ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi-
nentemente fatales.
Aparte de estos casos, cuando el médico realiza la
historia clínica, debe preguntarse si está cumpliendo con las
normas anteriormente señaladas.
■ La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo
del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y
alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona
participa ratificando o rectificando lo dicho por el
paciente, e —inclusive— agregando sus propias
observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu-
dar", pero —en realidad— esto lo que hace es
aumentar las dificultades. Aunque, también es cierto
que, en ocasiones, es necesario obtener algunos
datos indirectamente, a través de familiares y amigos,
pero esta decisión debe ser del médico.
Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel
mental está por debajo de lo normal, o que presen-
tan algún defecto físico o perturbación mental que les
imposibilita expresarse, éstas deben estar acom-
pañadas de algún familiar.
■ La emoción más frecuente que tiene el paciente
cuando concurre al médico es el miedo; por lo
tanto, debe intentarse —en todo momento— de no
acentuarlo por iatrogenia, sino más bien de disipar-
lo, aunque —claro está— ello no debe lograrse a
través de la demostración de un exagerado optimis-
mo o de la ocultación total de la verdad. La con-
fianza del paciente debe, pues, ser conquistada
mediante la consideración, la sensibilidad, la gen-
tileza y la dignidad personal.
■ El médico, en general, debe dominar el idioma del
paciente y, mejor aún, si además conoce sus modis-
mos, para que éste pueda expresarse lo más amplia-
mente posible, y el médico pueda captar profunda-
mente las sensaciones referidas por su paciente. Así
mismo, el médico debe adaptar su vocabulario al
nivel del paciente, y no hablar en términos técnicos,
o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru-
dición, impidiendo la comprensión del paciente,
pues ello —en lugar de facilitar la entrevista— lo
que hace es desajustarla.
1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE
EN EL INTERROGATORIO
ENCABEZAMIENTO
Como todo documento de importancia, el inte-
rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali-
za, además del nombre del médico que elabora la historia
clínica.
DATOS DE FILIACIÓN
Los datos de filiación que deben anotarse en el
interrogatorio son los siguientes:
■ Nombres y apellidos del paciente.
■ Edad.
■ Sexo.
■ Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.
■ Ocupación o profesión.
■ Estado civil.
■ Raza.
■ Dirección actual y tipo de vivienda que habita.
■ Nombres y apellidos
Estos deben ser lo más completos y exactos posible,
pues servirán para identificar al paciente en el presente y en
el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le
elabore la historia clínica,- además, servirán para evitar con-
fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo
que —en ocasiones— ha llevado a causar graves errores,
al reportar exámenes complementarios, biopsias y otros
análisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicación
de tratamientos o transfusiones no pertinentes.
Por otra parte, es útil que tanto el médico como el
personal paramédico se acostumbren a llamar al paciente
por su nombre y apellido, y no por el número de cama o
cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato
despersonalizado no es el adecuado.
■ Edad
La edad del paciente, además de ser un dato más
de identificación, orienta al médico, pues le permite pensar
de antemano en una serie de afecciones que son más fre-
cuentes en unas edades que en otras.
En el niño, por ejemplo, las enfermedades más
comunes son las congénitas,- las transmisibles (ya sean
virales
o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de
alimentación),- las afecciones digestivas (especialmente la
gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. También
hay, entre los niños, mayor incidencia de leucosis (como las
linfáticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos,
como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
En la pubertad y la adolescencia, además de las
enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), también
son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente,
son recurrentes en este grupo los problemas de desa-
daptación, las alteraciones menstruales en las jóvenes, las
afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el
reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afec-
ciones es exclusiva de esta edad.
En el adulto joven, además de las enfermedades pre-
sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer-
medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la
neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta
edad los problemas de adicción a las drogas, los accidentes
y las enfermedades venéreas.
En el adulto maduro y en el anciano se presentan las
enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas, tales
como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cáncer, el cual —
aunque no respeta edades— es más frecuente en las últi-
mas décadas de la vida. Así mismo, tienen alta incidencia
en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean
cardíacos o cerebrales.
■ Sexo
Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo
también es una fuente importante de información para el
médico, ya que existen enfermedades que son propias del
mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad trans-
mitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay
enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos
sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus
eritematoso sistémico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia
psíquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en
el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoyéti-
ca y la periarteritis nudosa.
■ Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido
Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de
nacimiento propiamente dicho, sino también a los diferentes
sitios dentro y fuera del país en los que el paciente haya
permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro-
porciona una orientación epidemiológica acerca de algunas
de las enfermedades endémicas que puede estar sufriendo,-
también es importante tener conocimiento de algunas enfer-
medades endémicas de otros países, debido al elevado
número de extranjeros que conviven en nuestro medio.
■ Profesión u ocupación
Es importante obtener este dato, ya que muchas
veces ofrece orientación sobre la etiología del paciente: así,
los agricultores tienden a padecer más de enfermedades
parasitarias o (nicóticas, y de intoxicaciones producidas por
pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la
construcción y otro tipo de obreros que tienen que levan-
tar pesos, sufren con mucha más frecuencia de la columna y
de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el
plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro-
fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de
aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de
fábricas en las que se utiliza una gran variedad de produc-
tos químicos, pueden sufrir de procesos alérgicos o de otros
fenómenos tóxicos; y los obreros de fábricas de cemento
pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho,
la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que
"la vida es una enfermedad profesional".
■ Estado civil
También el estado civil es importante, ya que la con-
ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes
entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada
grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales
como angustia y depresión por problemas conyugales, o por
soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los
padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre-
dominan en los solteros (como las venéreas y la psiconeu-
rosis) y otras, por ejemplo, son más frecuentes en mujeres
casadas (cáncer del útero).
■ Raza
En nuestros países es difícil clasificar las razas como
razas puras, tal como se hacía tradicionalmente (raza blan-
ca, raza negra...), puesto que la mayoría de la población
pertenece a una raza que deberíamos llamar "mezclada". Sin
embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los
blancos sufren más de afecciones de la piel, mientras que en
la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo-
bina anormal, que provoca la anemia de células falciformes.
■ Dirección actual y tipo de vivienda que habita
La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en
contacto, en un momento dado, con los familiares del
paciente para solicitar cualquier información o para hacer
una notificación acerca del mismo, pero al mismo tiempo
orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y,
por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
éste, especialmente en nuestros países donde ha ¡do dis-
minuyendo la población rural por la migración del
campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama-
da población marginal que conforman barrios improvisados,
en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por
la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios,
además de un gran hacinamiento. Es importante saber,
además, que la alimentación de este grupo social no cubre
los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades
infecciosas (que son más frecuentes, debido a la ausencia
de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro-
blemas de desnutrición.
MOTIVO DE LA CONSULTA
El motivo de la consulta está constituido por las que-
jas que expresa el paciente, quien —generalmente— inicia
él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al
médico. Cuando esto no sucede así, el médico debe iniciar
la conversación preguntándole al paciente en qué puede
ayudarle, cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa con-
sulta u hospital, o cuál es su problema.
El médico debe saber que los pacientes, en su ma-
yoría, desconocen el vocabulario médico, así es que estas
quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras
del paciente. Además, las notas que tome el médico deben
ser lo más concisas y breves posible, registrando únicamente
la queja, pero no el posible diagnóstico. Veamos algunos
ejemplos que ilustran esta situación.
Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul-
tad para respirar, el médico debe anotar esto y no la inter-
pretación médica de disnea. Si el paciente refiere que orina
mucho, el médico no debe registrar poliuria, sino sólo lo
señalado por el paciente.
A veces el paciente, al comienzo, expone un rela-
to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el
que el médico está autorizado para interrumpir al enfermo y
conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve,
preguntándole sobre las molestias que, en realidad, le
hicieron acudir a la consulta. Así, si el paciente presenta
una patología muy amplia, el médico sólo debe dejar cons-
tancia de los síntomas y signos por los cuales se realiza la
consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun-
tada de costado; c) sensación de falta de aire.
Otras veces el paciente consulta por síntomas que
no dependen de un solo órgano, sino que se refieren a va-
rios. En estos casos, el médico tendrá que ser lo más pre-
ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un
enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo,
ginecológico y neurológico, en el motivo de la consulta sólo
deben aparecer aquellos síntomas que han llevado al
paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo,
entonces, debe colocarse: a) acidez gástrica; b) dolor en la
boca del estómago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza.
Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato-
rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el médi-
co deberá interrogar sobre cada uno de estos síntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es una de las partes más importantes del inte-
rrogatorio, ya que no sólo permite que el paciente exprese
todas sus quejas con detalles, sino también que —a
veces— la sintomatología referida por el paciente es tan ca-
racterística de alguna enfermedad, que —prácticamente en
ese mismo momento— el médico puede hacer el diagnósti-
co de la misma, o —cuando menos— orientarse en relación
con los estudios que se deben practicar.
En general, los síntomas anotados en el motivo de la
consulta, servirán como guía para esta parte del interroga-
torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun-
tas básicas acerca de su sintomatología general, como las
siguientes:
1. ¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus sín-
tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer-
medad).
2. ¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio).
3. ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha
sido su duración? (Evolución de la enfermedad).
4. ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamien-
tos? (Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus
resultados).
5. ¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente?
6. ¿En qué momento de la vida del paciente apa-
recieron estos síntomas?
1. Fecha del inicio de la enfermedad
El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe
ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso-
cian algunos síntomas de un sistema con los de otro. Para
ello, el médico debe tener en cuenta que algunas enfer-
medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades
agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas,
las neumonías, la apendicitis, el infarto del miocardio, los
accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer-
medades tienen un curso mucho más largo (las llamadas
enfermedades subagudas o crónicas). Y hay otras que
tienen una evolución periódica o intermitente (las enfer-
medades recurrentes), cuyos síntomas aparecen por un
período de tiempo, luego registran acalmias y después vuel-
ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduo-
denales, las artropatías, la rectocolitis ulcerosa, el asma
bronquial, la angina de pecho, etc.
Es por esto que para el médico es de gran interés pre-
cisar lo más aproximadamente posible la fecha del inicio de la
enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob-
tener esta información son las siguientes: ¿qué sentía el enfer-
mo antes de que se iniciara su enfermedad?, ¿se sentía per-
fectamente bien, o ya antes tuvo síntomas parecidos a los que
tiene en este momento?
Para ejemplificar esta situación, puede tomarse el
caso de un paciente que consulta por dos síntomas: a)
dolor en el estómago,- b) presencia de acidez desde hace
quince días. Aunque el médico anota dichos síntomas, tal
cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco
más en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente
tiene los mismos síntomas desde hace un año, pero que
éstos aparecían y luego se atenuaban (enfermedades recu-
rrentes), y lo que está relatando el enfermo en el momento
de la consulta, no es más que un episodio agudo de la
misma enfermedad (úlcera gastroduodenal).
2. Forma de inicio de la enfermedad
Es éste otro dato de gran importancia en el inte-
rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cómo,
sobre la forma en que comenzó la enfermedad.
Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o
signo que se presentó, o en el conjunto de síntomas o sig-
nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- así mismo,
debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o poste-
riormente y, en este caso, cuánto tiempo después, ya que
a veces el paciente señala como comienzo de la enfermedad
síntomas o signos que parecen no tener nada que ver con
el estado morboso que tiene el paciente en el momento de
la consulta, o se omiten síntomas anteriores. Como ejem-
plo de este último caso, puede suceder que un paciente
consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos,
síntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron
desde hace un día, pero si se le interroga detenidamente,
se descubre que, además, hace una semana que tiene
fiebre, inapetencia, malestar gástrico, dolor de cabeza,
náuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de
un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente sólo relata
como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas
oscuras, pero —en realidad— la enfermedad ha comenza-
do una semana antes, sin que el paciente le haya dado
importancia a esos primeros síntomas.
Este aspecto referente a la forma de inicio de la
enfermedad reviste gran significación para el médico, pues
ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, sub-
agudas, crónicas, periódicas o recurrentes, debido a que
cada una de ellas tiene un comienzo diferente.
3. Evaluación durante la enfermedad
Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la
manera en que comenzó, interesa saber ahora cómo han
progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución:
—¿Han ido empeorando?
—¿Han sido continuos?
—¿Cuáles son los síntomas que han aparecido
simultáneamente?
—¿Hay otros síntomas concomitantes?
—¿Ha habido síntomas generales tales como pérdida
peso, malestar general, sudoración, escalofríos, fiebre, etc.?
Por medio de estas preguntas se sabrá, además, cuál
ha sido la duración de los síntomas, lo cual tiene gran
importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos días
de duración, que uno que tenga dos meses (cuadro febril
prolongado), pues el médico —desde el mismo momento
en que escucha al enfermo—pensará, según el caso, en
posibles etiologías completamente diferentes.
4. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta-
dos
Esta información puede ser útil a la hora de elaborar
el diagnóstico, puesto que si el paciente se ha practicado
algunos exámenes en el transcurso de su enfermedad, (ya
sea por su propia cuenta o por orden médica), dichos resul-
tados podrían servir de guía o de punto de comparación
con aquellos que resulten de los exámenes que el médico
va a ordenar en el momento presente.
Por ejemplo, puede suceder que el paciente al
comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema-
tología, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia,
pero en el nuevo examen ésta sí esté presente. Sin embar-
go, se debe tener el cuidado de que al ver esos exámenes,
el médico no se desvíe de su interrogatorio, pues en ese
momento esos resultados no tienen un valor diagnóstico,
sino un papel informativo para elaborar el diagnóstico de la
enfermedad.
Lo mismo sucede con algún posible tratamiento que
el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual
—según él refiere— hubo o no mejoría. Pero, al igual que
en el caso de exámenes complementarios, esto es sólo un
dato informativo que ayudará a la hora de plantearse un
diagnóstico.
5. Estado actual de los síntomas
Una vez que el paciente haya hecho la exposición
referente a sus síntomas, es necesario precisar cuáles han
desaparecido y cuáles han persistido. Todos ellos son de
gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que
corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el
momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la
enfermedad.
6. ¿En qué momento de la vida del paciente apare-
ció su sintomatología?
No podemos olvidar que el paciente es un todo, y
no una suma de partes, en la que la afección de algunas de
sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun-
to. Muchas de las enfermedades orgánicas hoy día conoci-
das, a veces son precedidas o condicionadas por estados
de tensión, ansiedad o depresión,- como ejemplo de ello,
están las úlceras gastroduodenales, la hipertensión arterial,
la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable.
Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una
situación de estrés, y ello puede devenir en un infarto del
miocardio.
Por otra parte, el médico debe saber que no todas
las enfermedades son orgánicas (o sea, donde hay lesión de
un órgano propiamente dicho), sino que también existen las
llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al
alterarse la función de los órganos; mientras que otras enfer-
medades tienen un origen psíquico (enfermedades psico-
somáticas).
Es por todas las consideraciones anteriores que el
médico debe averiguar en qué circunstancias de la vida del
paciente aparecieron los síntomas de su enfermedad, ya que
—en general— el interrogatorio debe estar dirigido a com-
prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo,
como persona y como individuo, y respecto a las presiones
sociales y económicas a que está sometido en ese momento.
Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona-
dos, podría decirse que la enfermedad actual surge al inte-
rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en
la cual se debe indagar en qué consiste el problema, dónde gica existe, con qué mejora y con qué empeora, qué mani-
radica, cómo es, qué severidad tiene, qué relación guarda festaciones concomitantes presenta y en qué momento de
con la función del órgano respectivo, qué relación cronoló- su vida apareció la enfermedad.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963. 10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatología. Ed. El Ateneo. Buenos
2. Bases del diagnóstico clínico. Prensa Médica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilación de Aires, 1978.
varios autores). Año XXV. Marzo-Abril, 1960. 1 1. Orgas, J.: La clínica y el médico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966.
3. Bariety, M. y Bonníot, R.: Semiología Clínica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
12 Pineros corpas, J.: Clínica semiológica. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1960.
4. Burnside, J. W.: Semiología Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977.
1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medícale elementaire. Doin y Cié. París, 1 959.
5. Cossío, P y col.: Semiología Médica. Buenos Aires, 1955.
14. Sanabria, A.: Clínica semioiógica y propedéutica. UCV, OBE, 1973.
6. Gómez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna.
Escuela Salesiana, Artes Gráficas, 1967. 1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medícale. Masson Cía.. 1950.
7. Gómez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. 16. Shaposnik, F: Semiología. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978.
8. Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957. 17. Suros, J.: Semiología médica. Masón Salvat editores. Barcelona, 1987.
9. Masón, W. y Francíasí, W.: Symptom Diagnosis. 5a edición. Appleton Century. N. Y,
1961.
Antecedentes
Dra. Vivían Sukerman B.

2.1. LOS ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS PERSONALES quirúrgicos, administraciones parenterales y transfusiones
Una vez que se ha terminado con la queja principal sanguíneas.
y la descripción completa del padecimiento actual de nues-
tro paciente, comienza la recolección de datos que com- 2. Antecedentes Epidemiológicos:
pletan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad Enfermedades cuya aparición, evolución y propa-
del mismo. Esta historia médica pasada consiste en la gación esta condicionada por factores geográficos, sociales,
recopilación de información acerca de enfermedades, económicos y ecológicos.
padecimientos, estado mental y anímico, condiciones socio-
económicas, etc. los cuales ayudan a completar el cuadro 2.1. Chagas
proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio 2.2. Paludismo
en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado 2.3. Tuberculosis
previo de salud y presencia de factores de riesgo, que 2.4. Infección por V.I.H.
tienen implicaciones tanto para el diagnóstico de la enfer- 2.5. Parasitosis intestinales
medad actual, como para la prevención de. futuras enfer- 2.6. Bilharziosis
medades. 2.7. Amibiasis
2.8. Enfermedades de transmisión sexual:
La destreza radica en poder ser preciso con los 2.8.1. Sífilis o Lúes
detalles importantes, sin sobreinterpretar los que no lo son. 2.8.2. Blenorragia
Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy 2.8.3. Infecciones por Chlamidias
general, como por ejemplo, ¿Cómo ha sido su salud en el 2.8.4. Chancroide
pasado?; otra posibilidad es decir " Cuénteme sobre enfer- 2.8.5. Herpes Genital
medades serias que ha sufrido desde que era niño hasta la 2.8.6. Infecciones por Virus Papiloma
fecha". Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre- Humano.
guntarle sobre todas las enfermedades y problemas médicos 2.9. Otras enfermedades infecciosas:
que ha tenido en el pasado". Se debe tratar de mantener 2.9.1. Fiebre Tifoidea
el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad 2.9.2. Hepatitis Viral
actual, b) que causaron un cambio en el patrón de salud 2.9.3. Mononucleosis Infecciosa
habitual, y tratar de precisar, c) el nombre que el paciente 2.9.4. Leishmaniasis
o el médico le dieron a la enfermedad. Nunca se debe
aceptar sin cuestionar el diagnóstico que le dé el paciente 3. Antecedentes Inmunoalérgicos:
como si fuera correcto; es preferible indagar cuales eran Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunoló-
exactamente los síntomas por los que el médico le hizo ese gicas
diagnóstico.
4. Antecedentes gineco-obstétricos.
En las mujeres
Cuando ya se tiene la información general sobre el
estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado, se
5. Antecedentes quirúrgicos
pueden ordenar por categorías, según su importancia, los
datos de antecedentes patológicos.
6. Antecedentes traumáticos

1. Antecedentes médicos:
7. Medicación
Antecedentes y enfermedades infantiles, enfer-
medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no
8. Hábitos Psicobiológicos
8.1. Alimentarios
 8.2. Tabáquicos
8.3. Alcohólicos
8.4. Drogas
8.5. Ocupaciones
8.6. Tipos de viviendas y residencias anteriores
8.7. Sueño
8.8. Sexuales
8.9. Actividad Física
8.10. Situación Personal
1. ANTECEDENTES MÉDICOS
1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles:
Los datos de cómo fue el embarazo del paciente o
del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el
post-parto, así como el peso y la talla al nacer y los detalles
del desarrollo psicomotor, son obviamente más importantes
en el paciente pediátrico y en el adolescente. Sin embargo,
todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de
enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com-
plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer-
medades:
1.1.1. Sarampión:
Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus,
la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de
las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona
papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu-
cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de
Stenon), luego ocurre una erupción maculopapular en tron-
co y extremidades acompañada de tos, coriza y conjuntivi-
tis, se puede complicar con neumonía y menos frecuente-
mente con encefalitis.
1.1.2. Lechina o Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster, la manifes-
tación más notable es un exantema que se transforma rápi-
da y sucesivamente en mácula, pápula, vesícula y lesión
costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen
atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, así
como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infec-
ción secundaria de lesiones dérmicas ( pústulas), encefalitis
y neumonía (más frecuentes en adultos). Deja como,secuela
marcas atróficas en la piel.
1.1.3. Parotiditis (Paperas):
Producida por un mixovirus y se caracteriza por una
inflamación unilateral o bilateral de la parótida y en oca-
siones otras glándulas salivales. Las complicaciones más fre-
cuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis, son raras:
pancreatitis, ooforitis y tiroiditis. Puede dejar como secuela
esterilidad y sordera.
1 . 1 .4 . Tos ferina:
El agente causal es la Bordetella pertusis, pro-
duciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vómi-
tos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna
cianótico,. Las complicaciones más frecuentes son la neu-
monía intersticial y la atelectasia.
1 .1.5 . Fiebre Reumática:
Es una complicación relativamente rara, pero grave,
de infecciones por estreptococo beta-hemolítico del grupo
A (faringitis estreptocóccica),- edad de aparición entre 5 y
1 5 años, el diagnóstico se establece en base a los Criterios
de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea
de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutáneos;
Menores: artralgias, fiebre, elevación de reactantes de fase
aguda y prolongación del intervalo PR. (2 criterios mayores
o 1 criterio mayor más 2 menores). Deja graves secuelas
cardíacas: valvulopatías mitral y/o aórtica principalmente,
también puede producir afectación tricuspídea.
1.2. Enfermedades importantes del adulto:
Precisar no sólo las enfermedades que ha padecido
el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer-
las. Tienen particular importancia los síndromes cardiovascu-
lares, respiratorios y endrocrinológicos. Muchos adultos
tienen una o más enfermedades crónicas, qué ha transcurri-
do desde el diagnóstico, si se controla con algún facultati-
vo y el tratamiento que recibe.
1.2.1. Hipertensión Arterial:
La elevación de la presión arterial conduce a una alta
morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad
cardíaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El
interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia:
a) descubrir formas corregibles de hipertensión arterial
secundaria, b) determinar el daño de órganos "blanco" y c)
determinar la presencia de otros factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular.
Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensión arterial
junto con antecedentes de elavación intermitente de la pre-
sión en el pasado favorece al diagnóstico de hipertensión
esencial o idiopática,- la hipertensión secundaria a menudo
se desarrolla previa a la edad de 35 años o después de los
55.
1.2.2. Enfermedad arterioesclerótica
cardiovascular:
Para la detección de arterieesclerosis tienen impor-
tancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocar-
dio, accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad vas-
cular periférica. Un número de condiciones y hábitos están
presentes más frecuentemente en individuos con arteri-
oesclerosis que en la población general, estos factores se
han denominado factores de riesgo: sexo masculino, histo-
ria familiar de enfermedad isquémica coronarias prematura
(< 55 años),hiperlip¡dem¡a, fumar cigarrillo, hipertensión,
niveles bajos de HDL colesterol, diabetes mellitus, hiperin-
sulinemia, obesidad troncular y lipoproteína (a) elevada e
hipertrigliceridemia.
1.2.3. Diabetes Mellitus:
Es la enfermedad endocrina más común. Se caracte-
riza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo
plazo que afectan los ojos, ríñones, nervios y vasos sanguí-
neos. El diagnóstico en pacientes sintomáticos es muy fácil:
un paciente que presenta signos y síntomas atribuíbles a
diuresis osmótica (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida
de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han
descrito varios síndromes diabéticos distintos: Tipo 1 o
Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente;
Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades
pancreáticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas
por drogas o productos químicos, anormalidades de la
molécula de insulina o sus receptores y ciertos síndromes
genéticos; también tenemos la Tolerancia Glucosada
Alterada y por último la Diabetes Gestacional. Existen gru-
pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir
diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia,
incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan-
creáticos, gemelos de un diabético insulinodependiente,
hermanos de diabéticos no insulinodependientes, individuos
con ambos padres diabéticos y mujeres con embarazos pre-
vios de recién nacidos con gigantismo fetal o peso superior
a 4 Kg.
1.3. Ingresos hospitalarios no quirúrgicos:
Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas,
esto incluye admisiones por problemas médicos y psiquiátri-
cos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita-
lización.
1.4. Transfusiones:
Preguntar reacciones, fechas y cantidades de
unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfer-
medades cuyo mecanismo de transmisión es precutáneo, ej.:
hepatitis viral e infección por virus de inmunodeficieñcia
humana (VIH).
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
2.1. Enfermedad de Chagas:
Es una enfermedad extendida en gran parte el terri-
torio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se
contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los
insectos hematófagos transmisores: Reduviidae Triatominae
(Chipo), éste simultáneamente defeca al comer y en las
deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene-
tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o
chagoma de inoculación, desde allí y por vía sanguínea los
tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio-
carditis aguda, tardíamente el 30% de los pacientes desa-
rrollan una fase crónica de la enfermedad (arritmias y/o mio-
cardiopatía dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve
raramente después de la campaña de control (en la década
de los 50), sin embargo, se encuentran casos esporádicos
en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos más impor-
tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona
endémica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de
vivienda (porque los redúvideos viven en las rendijas de las
paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya
sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupón" o
"Quipito". Además también debe averiguarse si hay
antecedentes de transfusión sanguínea y antecedentes fami-
liares. Por último se pregunta si ha sido sometido a pruebas
de investigación: Machado - Guerreiro (Serodiagnóstico)
y Xenodiagnóstico.
2.2. Paludismo:
Enfermedad febril acompañada de anemia hemolítica
y esplenomeglia, producida por protozoaríos parásitos de
géneros Plasmodium las especies que habitualmente para-
sitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale,
este último no existe en el continente americano. Los vec-
tores son mosquitos del género Anopheles, la especie más
efectiva en toda América es A. darlingi, en Venezuela
tienen importancia A. nuñez - tovari, albitarsis, aguasalis y
darlingi. Para 1991 la O.M.S. calculó unos 90 países
maláricos, el 90% de los casos clínicos se encuentran en los
países de África tropical; en Venezuela las áreas donde
existe actualmente transmisión activa son: occidental
(Barinas, Mérida, Tachira, Zulia y Dtto. Paéz de Apure),
meridional ( Apure, Bolívar y Amazonas) y oriental (Sucre,
Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen
importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, tercia-
ria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha rea-
lizado en los últimos 3 meses,- y cuando han padecido la
enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el
cumplimiento del mismo.
2.3. Tuberculosis:
Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va-
rios órganos, el más frecuentemente afectado es el pulmón,
las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis,
enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El
agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma
de contagio es por contacto de persona a persona a través
de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuber-
culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser,
estornudar o hablar y el huésped susceptible inhala los baci-
los que permanecen en el aire por períodos prolongados,
sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios
poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar
las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad (fiebre
prolongada vespertina, tos húmeda con expectoración
hemoptóica, astenia, pérdida de peso y anorexia) así como
a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer-
medad (personas con infección por VIH, contactos direc-
tos con enfermos de tuberculosis, conversión rédente a
PPD positivo, condiciones médicas predisponentes: dia-
betes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupre-
sores, insuficiencia renal crónica y enfermedades hematoló-
gicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar además si
ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y
si ha padecido de alguna afección pulmonar de larga
duración (neumonía, pleuresía). Si ha tenido contacto ínti-
mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis.
En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el
tratamiento , la duración y el cumplimiento del mismo y los
controles posteriores.
2.4. Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana:
Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu-
dadores, conduciendo en un período de años y a través de
mecanismos que aún no están bien dilucidados, a una dis-
minución de estas células y a el desarrollo de una deficien-
cia inmunológica progresiva, severa, irreversible y fatal
(Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA). Las
manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio
espectro que va desde la infección primaria, con o sin sín-
drome de VIH agudo, pasando por el período de latencia
clínica o portador asintomático hasta la enfermedad avanza-
da con las infecciones oportunistas y neoplasias característi-
cas. El VIH es transmitido por contacto sexual, homo o
heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados
de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisión
vertical) , en el período perinatal o a través de la leche
materna,- hay un pequeño pero definitivo riesgo de trans-
misión en trabajadores de la salud, personal de laboratorio
y otros que manipulan muestras de pacientes infectados,
especialmente cuando están envueltos objetos cortantes. Se
debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre-
sente fiebre prolongada, pérdida significativa de peso, dia-
rrea crónica e infecciones repiratorias a repetición o cual-
quier infección por gérmenes oportunistas. Nuestras pre-
guntas deben estar orientadas a la identificación de grupos
de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales
promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han
recibido transfusiones sanguíneas, hemofílicos y pacientes
con enfermedades venéreas.
2.5. Parasitosis intestinales:
Son de etiología variada,- todas pueden producir
síndromes diarreicos y pérdida de peso o ser asintomáticas,
la necatoriasis produce anemia por sangrado crónico.
Preguntar si ha expulsado parásitos o lombrices por el recto,
si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exámenes
de heces y si han sido positivos, así como el tratamiento
recibido. En cuanto a riesgos de transmisión se le pregunta
si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se
introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben
investigar los hábitos alimentarios, educación sanitaria y la
existencia de condiciones socioeconómicas deficientes
(transmisión oral).
2.6. Bilharziosis:
La esquistosomiasis mansónica (S. mansoni) puede
asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis hepática,
hipertensión portal y esplenomegalia. El parásito penetra en
la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales,
dulces y de baja profundidad (canales de irrigación,
riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas
y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente
si se ha bañado o manipulado arena en lugares con las ca-
racterísticas mencionadas, principalmente de la zona centro
norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua,
Carabobo y Guárico (San Juan de los Morros) (Zona
endémica en Venezuela). También es importante señalar si
habían caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria
glabrata es el hospedador intermediario.
2.7. Amibiasis:
Es una enfermedad parasitaria producida por un pro-
tozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o
por contaminación por vía oral, la cual produce cuadros
diarréicos y disentéricos (heces con moco y sangre) agudos
o crónicos, también puede ser asistomática; hay lesiones
extraintestinales principalmente a nivel de hígado (absceso
hepático) que pueden ser muy graves. A nivel del mecan-
ismo de transmisión los factores que hay que interrogar son
la mala disposición de excretas, inadecuados hábitos
higiénicos, prácticas agropecuarias inadecuadas, mala dis-
posición de basura (cría de moscas), condiciones de haci-
namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales.
2.8. Enfermedades de transmisión sexual:
Constituyen un grupo de enfermedades cuyos
agentes causales sólo son transmisibles por contacto direc-
to; en general, tienen el tracto genital como único reservo-
rio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-
tado de estas propiedades la transmisión ocurre sólo
durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Están res-
tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado-
lescentes y adultos jóvenes entre 1 5 - 3 4 años), y neo-
natos o infantes. Las mujeres son más susceptibles a la infec-
ción y a desarrollar complicaciones. Últimamente, estas
enfermedades han sido reconocidas como principales causas
de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud
reproductiva, salud infantil, cáncer ano-genital y el adve-
nimiento del SIDA. Existen más de 40 agentes microbianos
diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo
una minoría tiene como vía única o dominante a la trans-
misión sexual y son los que comentaremos a continuación.
2 .8.1 . Sífilis o Lúes:
Enfermedad producida por el Treponema pallidum
cuyas manifestaciones son: lesión ulcerosa o chancro en ge-
nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria),
semanas después síntomas gripales, linfadenopatías genera-
lizadas o rash máculo-papular no pruriginoso en tronco y
extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y
finalmente años después nodulos subcutáneos, manifesta-
ciones cardiovasculares y neurológicas (terciaria). Se le pre-
gunta al paciente si ha tenido úlceras genitales,- "cruces en
la sangre" que significa que han dado positivos los test
serológicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluo-
rescencia) en algún momento de su vida. Es indispensable
investigar factores de riesgo o infección por VIH debido a
que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista
epidemiológico, y en pacientes con infección por VIH se
pueden modificar las manifestaciones clínicas, de laborato-
rio o la respuesta al tratamiento de las sífilis.
2.8.2. Blenorragia o Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se
manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari-
llento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y
en el hombre: disuria y secreción escasa purulenta matutina
por el meato urinario. Se investigan en la mujer las carac-
terísticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de
"gota matutina" (secreción amarillo cremoso que mancha la
ropa interior). Se precisa el número de episodios padeci-
dos y el tratamiento recibido.
2.8.3. Infecciones por chlamidias:
Son producidas por Chlamidya trachomatis y han
cobrado especial importancia en las últimas 2 décadas por
su asociación con uretritis, infertilidad y embarazo ectópico.
La mayoría de las infecciones son asisntomáticas pero
pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secreción
abundante blanquesina o grisácea por la uretra) e infla-
mación rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis
(disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal
mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tam-
bién se pueden manifestar como Linfogranuloma venéreo:
inflamación dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que
se pueden fistulizar y supurar y lesión ulcerosa en la mucosa
de los genitales externos o del ano.
2.8.4. Chancroide:
Es la enfermedad ulcerosa genital más prevalente en
los países en vía de desarrollo y constituye un factor de ries-
go para la transmisión del VIH. El agente causal es el
Haemophilus ducreyi y la presentación clínica son úlceras
de fondo necrótico, dolorosas en los genitales externos
acompañadas de adenopatías inguinales.
2 .8.5 . Herpes Genitales:
La infección por virus herpes simplex tipo 1 y tipo
2 ha aumentado notablemente en los últimos 20 años
probablemente como resultado del incremento en el número
de parejas sexuales y una actividad sexual más precoz.
Clínicamente se manifiesta por vesículas o pústulas que pro-
gresan a úlceras, costras y luego sanan,- las lesiones son
bilaterales y se acompañan de dolor local severo y disuria y
se presentan, por lo general, en episodios recurrentes.
2 .8.6 . Infección por Virus Papiloma Humano:
Esta infección ha cobrado importancia en los últimos
años debido a la creciente evidencia de que el Virus
Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neo-
plasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en
la mujer y carcinoma de células escamosas de pene en el
hombre. El espectro de la enfermedad clínica en el tracto
genital se extiende desde infección latente, asintomática, a
las clásicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma
acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies
epiteliales.
2.9. Otras enfermedades infecciosas:
2.9.1. Fiebre tifoidea:
Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al
ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, pro-
duciendo un síndrome febril prolongado, anorexia, consti-
pación, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es
una enfermedad epidémica. Se pregunta las características
de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y
trabajo y si hay otras personas cercanas con síntomas simi-
lares.
2.9.2. Hepatitis Viral:
Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo
A (llamada también infeccioso o de corta incubación), tipo
B ( sérico o de larga incubación), tipo C ( la mayor causa
de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa común de
epidemias en países desarrollados), los virus tipo Delta,
Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La
enfermedad consiste en una inflamación de parénquima he-
pático que conduce a una coloración amarrilenta de piel y
mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las
heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La
transmisión de la enfermedad variará de acuerdo al tipo de
virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto
con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recien-
temente, hábitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto
fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones
o contacto con material quirúrgico, inyección de drogas
endovenosas, exposición laboral a sangre o productos san-
guíneos, hábitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B
y C, transmisión percutánea y sexual).
2.9.3. Mononucleosis infecciosa:
Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se ca-
racteriza por un síndrome febril, faringitis, linfoadenopatías,
postración, esplenomegalia y en el frotis de sangre periféri-
ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac-
tivos). El virus se encuentra en las secreciones orofaríngeas
y el beso es una de las formas de transmisión. Se investiga
este antecedente patológico para diferenciarlo de otras
patologías que producen síndromes similares (infección por
citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis,
rubéola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva.
2.9.4. Leishmaniasis:
Son enfermedades producidas por protozoarios del
género Leishmania que parasitan al sistema fagocítico-
mononuclear. Desde el punto de vista médico pueden ser
divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamen-
talmente a nivel de tegumentos y profundas que dañan al
hígado, bazo y médula ósea del hospedador. Para su trans-
misión ameritan la presencia de un insecto que actúa como
vector, la dispersión de la enfermedad esta estrechamente
relacionada con la distribución del insecto, hay que pre-
guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en
Venezuela las zonas endémicas son: valles del sistema mon-
tañoso de la costa, depresión de Varacuy, zonas boscosas
de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amazónica
para la Leishmaniasis cutáneo-mucosa,- para el Kalazar exis-
ten 3 focos: Central, que corresponde a Guárico-
Carabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados
Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre,
Nueva Esparta y Anzoátegui.
3. ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS:
3.1. Vacunaciones:
Se pregunta a qué edad, cuántas dosis y la fecha de
administración de las siguientes vacunas y sueros: polio, dif-
teria, tosferina y toxoide tetánico (DTP), gripe (influenza),
neumococo, hepatitis B, sarampión, BCG parotiditis,
usliana, rubéola y antiamarílica,- últimas pruebas de tuber-
culina u otras pruebas cutáneas,- tratamientos con antioxina
tetánica así como reacciones inusitadas a vacunaciones.
3.2. Reacciones Alérgicas:
Sobre todo farmacológicas (especialmente analgési-
cos y antibióticos) pero también alérgenos ambientales y
alimentos. Asegúrese de verificar la respuesta "alérgica" del
paciente; Los síntomas de alergia (erupciones, prurito, ede-
mas, anafilaxis) deben estar claramente indicados.
3.3. Enfermedades ¡nmunológicas:
3 . 3 .1 . Asma Bronquial:
Enfermedad episódica de las vías aéreas caracteriza-
da por aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial
a múltiples estímulos,- que se manifiesta fisiológicamente por
un estrechamiento generalizado reversible del pasaje aéreo y
clínicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es
importante precisar la edad de comienzo de los síntomas,
los estímulos que los desencadenan y la severidad de las cri-
sis (número de crisis al mes o al año, ingresos hospitalarios
y medicación requerida) así como la fecha de última crisis.
3 .3.2 . Otras enfermedades inmunológicas:
Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades
autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau-
sia así como los síntomas de esta última,- cómo ha sido la
menstruación desde el desarrollo (días de duración y
secuencia de aparición) y la fecha de última regla. Se inves-
tiga el número de embarazos y si hubo alguna complicación,-
el número y tipo de parto (vía vaginal, uso de fórceps o
cesárea) y complicaciones de los mismos; el número de
abortos y a qué edad gestacional ocurrieron. Estos datos
nos permiten orientarnos en patologías ginecológicas o rela-
cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que
pudieran influir en la gestación.
5. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
Todos los procedimientos quirúrgicos deben especi-
ficarse: tipo de procedimiento, fecha, hospital y el nombre
del cirujano si es posible, complicaciones y secuelas de los
mismos.
6. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
Heridas o accidentes graves, especificar la fecha y
tipo de lesión sufrida, complicaciones e incapacidades resul-
tantes. En caso de traumatismo craneoencefálico preguntar
si hubo o no alteración de la consciencia, vómitos y si se
documentó la presencia de fracturas. Si el problema actual
tiene relación médicolegal con alguna lesión, documentarlo
de modo completo.
7. MEDICACIÓN:
Es indispensable averiguar todos los medicamentos
actuales o recientes, o aquellos que ingirió por un largo
período,- incluyendo la dosificación, vías y tiempo de
administración. No olvidar los remedios caseros ni los
medicamentos expendidos sin receta (preguntar específica-
mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgésicos,
laxantes, antiácidos, vitaminas y minerales).
8. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
8.1. Alimentarios:
Se pregunta el número de comidas en 24 horas, así
como la cantidad de alimentos en cada comida intentando
cuantificarlas: abundante - 3, regular -2, escasa - 1 y ningu-
na -0. Es importante precisar el tipo de alimentación según
su composición para darnos una ¡dea del estado nutricional
del paciente: se le pregunta cuántas veces al día, semana o
mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas,
granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a pre-
dominio de proteínas, carbohidratos o grasas o si por el
contrario es balanceada: 55% de Carbohidratos, 30% de
proteínas y 1 5% de lípidos. Es necesario hacer notar dietas
especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque
esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutri-
cionales,- así como ingesta de café o té en exceso.
8 . 2 . Tabáquicos:
Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de
comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, ciga-
rrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor-
ta como "paquete - año" que es el número de años que el
paciente fuma multiplicado por el número de paquetes por
día, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al día durante
25 años, entonces habrá fumado: 40 cigarrillos x día = 2
paquetes,- 2 paquetes x 365 días = 730 paquetes,- 730
paquetes x 25 años = 18.250 paquetes/año). También
se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o
con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene
relación con neoplasias de lengua y cavidad oral.
8.3. Alcohólicos:
El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse
notar en la historia, precisando el tiempo de consumo
(desde qué edad toma alcohol); la frecuencia (cuántas
veces al día, semanas o mes toma),- el tipo de licor (ron,
caña blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por día o por
semana). Se debe determinar la interferencia con las activi-
dades profesionales o sociales del paciente (si conduce
ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras toma, si rechaza
o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo
como resultado del consumo de alcohol).
8.4. Drogas:
Si el paciente responde afirmativamente a la pregun-
ta "¿ha consumido drogas alguna vez?", es importante
determinar el tipo de drogas, la ruta de administración, la
frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de
drogas, la edad de comienzo, la cuál fue el período de
mayor consumo, cuál es el patrón de consumo actual, si ha
sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo
efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna
vez mientras consume, si presenta algún síntoma de absti-
nencia cuando no las consume.
8.5. Ocupaciones:
Los antecedentes ocupacionales deben incluir:
descripción del trabajo habitual y del actual (si es dife-
rente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de
trabajo,- tensión física o mental,- duración del empleo;
exposición presente o pasada a condiciones de frío o calor,
tóxicos industriales ( especialmente plomo, arsénico, cromo,
amianto, berilio, gases tóxicos, benceno, cloruro de
polivinilo u otros agentes carcinógenos o teratogénos),- uso
de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del
trabajo (lentes o mascarilla, etc).
8.6. Tipo de viviendas y residencias anteriores:
Se le pide al paciente que describa su vivienda actual
y las anteriores, haciendo énfasis en la disposición de excre-
tas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construcción
(paredes, techos); la existencia de animales domésticos y
otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores
de enfermedades y el número de personas que habitan en
la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le
pregunta sobre otras ciudades o países donde ha residido
o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para ori-
entarnos sobre exposición a enfermedades contagiosas.
8.7. Sueño:
El patrón de sueño proporciona información acerca
de problemas psicológicos que pudiera presentar el
paciente. Se interroga a qué hora se acuesta,- cuántas horas
duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conci-
liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-
blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio);
tipo de sueño (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le-
vanta descansado o no.
8.8. Sexuales:
Cuando comentamos los antecedentes epidemiológi-
cos hablamos de la importancia de precisar los hábitos se-
xuales del paciente por su relación con una serie de enfer-
medades ¡nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual
es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves-
tigar: preocupaciones en relación con las sensaciones y la
actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci-
dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com-
pañeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se
deben, además, hacer preguntas directas acerca de sexo
oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con
SIDA.
8.9. Actividad Física:
Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejer-
cicio, desde cuándo y la cantidad o duración por día.
8.10.Situación Personal:
Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar
durante la juventud, educación, posición en la familia, esta-
do civil, grado de satisfacción vital, aficiones, intereses,
causas de estrés, tensión, preferencias y creencias religiosas.
importancia). El cónyuge es un interrogante vital de la fami-
lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no
exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
El médico inicia con preguntas generales: "¿Hay
enfermedad importante que se haya presentado en su fami-
lia?", "¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que
usted tiene ahora?", "¿Qué me dice de sus padres, viven
todavía, sufren de algún problema médico?", "¿Sus
hijos?", "¿Hermanos?",- y después continúa con preguntas
muy específicas sobre enfermedades que suelen tener ten-
dencias familiares como antecedentes de hipertensión car-
diopatía, cáncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares,
diabetes, gota, patología renal, patología tiroidea, asma y
otras alteraciones de tipo alérgico, patología hemática,
enfermedades de transmisión sexual y enfermedades
psiquiátricas. Si algún miembro de la familia ha fallecido, se
debe registrar la edad y la causa de la muerte.
Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar
este tipo de información y para realizarlo se utiliza determi-
nados símbolos:

2.2. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

Constituyen aquella parte de la historia clínica en la
que se busca la presencia o ausencia de enfermedades fami-
liares que tengan importancia para el diagnóstico de la
enfermedad actual o algún otro padecimiento concomitante,
o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en
riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Fig. 2.2.1.
Las enfermedades o condiciones importantes
incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias, Hacia el lado izquierdo se coloca la línea paterna y
como la anemia de células falciformes o dislipoproteinemias; hacia el derecho la línea materna, en números romanos se
b) aquellas donde hay cierta "predisposición familiar" pero colocan las generaciones; un ejemplo:
la genética no es tan clara, como enfermedad arterial coro-
naria o diabetes tipo 2; c) los "rasgos" familiares tales como
la talla baja,- d) enfermedades psiquiátricas o alcoholismo,
que no sólo pueden ser familiares, sino que afectan profun-
damente el pasado y el presente del paciente y e) enfer-
medades que sugieran exposición de los miembros de la
familia a agentes infecciosos o a tóxicos.

La palabra "familiar" por lo general se refiere a los

padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial impor-
tancia) y a los abuelos , primos, tíos y tías (de menor Fig. 2.2.2.
2.3. REVISIÓN POR APARATOS
Y SISTEMAS
La función del interrogatorio por aparatos y sistemas
es descubrir otro problema médico activo que puede o no
estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los
que el paciente vino a la consulta. Por otro lado, revisando
en forma ordenada una lista de posibles síntomas, el médi-
co puede chequear específicamente cada sistema y des-
cubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad aún
no discutida por el paciente.
Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y
sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas
generales sobre cada aparato, ej. "¿Tiene algún problema
en los ojos?", y después enfoque sus preguntas hacia los
detalles de los síntomas que sí tiene (positivos pertinentes),
para reinterrogar, por último, sobre los síntomas que no
están presentes pero que podrían estar relacionados con la
enfermedad actual (negativos pertinentes); b) para cada
resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles
como para valorar si son síntomas significativos o sin impor-
tancia, por regla general, su importancia estará en relación a
la intensidad y duración y c) los términos ambiguos como
"indigestión", "fatiga" o "problemas intestinales" deben
definirse con mucha mayor precisión.
Si la información obtenida en el interrogatorio por
aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la
enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad
actual".
Las preguntas deben ser hechas de manera que el
paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la
cabeza a las extremidades.
Síntomas generales:
■ Fiebre:
Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal),
evolución, horario, concomitantes y atenuantes.
■ Escalofríos
■ Peso:
Peso habitual, peso actual, cambios y en cuánto
tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta.
■ Debilidad o Fatiga
■ Sudoración nocturna
■ Intolerancia al frío o al calor
■ Tendencia al sangrado
Piel, pelo y uñas:
■ Erupción y urticaria
■ Prurito ( picazón):
Localizado o generalizado, con qué se relaciona
(tópicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario
(diurno, nocturno, continuo y evolución).
■ Cambios en la pigmentación:
Manchas en la piel, ictericia ( coloración amarillenta
de piel y mucosas), cianosis ( coloración azulada de labios
o lecho ungueal).
■ Aparición de tumoraciones y lunares
■ Cambios en la apariencia de lunares ya exis-
tentes
■ Cambios en la textura de piel, cabello o
uñas
■ Caída o fragilidad en el cabello
■ Crecimiento anómalo de uñas o pelo (hir-
sutismo)
■ Edema (hinchazón o aumento de volumen):
Describir el sitio, horario de aparición, si se acom-
paña de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales.
Cabeza:
■ Cefalea:
Frecuentes o inusuales, localización, carácter, intensi-
dad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes
y evolución.
■ Mareos o vértigos (sensación de movimiento
del entorno o del paciente)
■ Síncope:
Pérdida brusca de la consciencia, duración (momen-
tánea o prolongada).
Ojos:
■ Agudeza visual:
Hipermetropía (no ve bien de cerca); miopía (no ve
bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del
color verde),- amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en
el campo visual); cambios recientes en la calidad de la
visión o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes
(Convencionales o de contacto, quién y cuándo se los
indicó, tipo de corrección).
■ Diplopía (visión doble)
■ Epífora (lagrimeo excesivo)
■ Escotomas centellantes (visión de estrellas,
luces o puntos de colores brillantes
■ Fotobia
Dolor o molestia cuando mira a la luz
■ Secreción serosa o purulenta
Oídos:
■ Agudeza auditiva:
Acusia (sordera); Hipoacusia (disminución de la
agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda.
 ■ Tinitus: Tórax y pulmones:
Oir silbatos o pitos, campanillas, sensación de cho- ■ Dolores relacionados con la respiración
rro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo. ■ Tos:
■ Secreción: Seca, húmeda o productiva,- diurna, continua o noc-
Otorrea (purulenta) otorraquia (sanguinolenta), turna,- reciente o crónica
otolicorraquia (líquido cefalorraquídeo). ■ Producción de esputo o expectoración:
■ Mareos o vértigo: Cantidad, color, tiempo de evolución,- hemoptisis:
Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la expectoración sanguinolenta, hemoptoica: expectoración
persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tenden- con estrías de sangre.
cia a la caída, si se relaciona con cambios de posición de la ■ Disnea:
cabeza o del cuello, o si son estereotipados. Difucultad para respirar, se describe su inicio,
relación con el ejercicio o si se agrava con él (progresiva de
Nariz: esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decúbito
■ Anosmia: dorsal (ortopnea) o en decúbito lateral (trepopnea), si
No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa aparece bruscamente durante el sueño (disnea paroxística
disminuida. nocturna).
■ Epistaxis:
Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior Corazón y Vasos:
■ Rinorrea: ■ Dolor o molestia toráxicas:
Secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta. Aparición, irradiación, carácter, intensidad,
■ Sinusitis: duración, desencadenates, agravantes, atenuantes y con-
Infección de senos paranasales, dolor en la cara, comitantes.
descargas posteronasales. ■ Palpitaciones (sensación de latidos cardía-
■ Obstrucciones nasales o prurito nasal cos anormales) :
Aparición, frecuencia, ritmo, desencadenantes, ate-
Boca y Garganta: nuantes y duración.
■ Condición de los dientes: ■ Claudicación intermitente:
Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia
de prótesis dental totales o parciales. con el reposo y se debe a insuficiencia vascular periférica.
■ Condiciones de las encías: ■ Aumento de volumen o frialdad en los
Gingivorragia: sangrado por las encías. miembros inferiores:
■ Alteraciones en la lengua: ■ Presencia de dilataciones venosa y ulcera-
Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto ciones
■ Ulceraciones en la mucosa oral (llagas)
■ Disfonía Tracto gastrointestinal:
Cambio en el tono de voz ■ Hábito intestinal en 24 horas y característi-
■ Afonía ca de las heces:
Pérdida o disminución de la voz Color, cantidad y consistencia, cambios en el cali-
■ Odinofagia bre. Presencia de diarrea o constipación.
Dolor para tragar ■ Disentería (heces con moco y sangre)
■ Disfagia ■ Melena (heces de color negro y consistencia
Dificultad para tragar, líquidos o sólidos. disminuida - sangre digerida)
■ Halitosis ■ Rectorragia (expulsión de sangre roja, ruti-
Presencia de mal aliento lante por el recto)
■ Apetito:
Cuello: Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminu-
■ Dolor a la movilización, ción del apetito.
■ Aumento de volumen ■ Digestión:
■ Presencia de bocio, Intolerancia alimentaria (grasas, ácidos, granos,
■ Latidos condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor
■ Inflamación epigástrico,- flatulencia (expulsión de gases por el recto);
■ Adenomegalias meteorismo (sensación y movilización de intestino).
 ■ Nauseas y vómitos: cantidad,- menometrorragia: menstruaciones con aumento de
Forma de comienzo, número, contenido, cantidad. la cantidad y aumento del número de días,- metrorragia: san-
Hematesis (vómito de sangre). grado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones
■ Dolor rectal - hemorroides: muy dolorosas. Dispareunia: dolor durante el acto sexual.
Várices en la mucosa rectal y ano, puede ser
dolorosa y sangrar,- secreciones rectales. Musculoesquelético:
■ Sistema óseo, muscular y arterial:
Aparato genitourinario: Debilidad muscular (paresia),- dolor muscular (mial-
■ Ritmo miccional, frecuencia, cantidad: gia),- rigidez muscular,- disminución del volumen muscular
Poliurina (aumento de volumen urinario), oliguria (atrofia); calambres musculares; dolor articular (artralgia);
(volumen urinario menor de 400 ce en 24 horas), anuaria signos de inflamación articular (artritis); rigidez articular,- li-
(ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia uri- mitación o pérdida de la movilidad articular (anquilosis);
naria durante la noche), poloquiuria (aumento de la fre- degeneración articular (artrosis),- deformidad articular.
cuencia miccional).
■ Características de la orina, color, olor, cali- Neurológico:
bre del chorro urinario: ■ Síncopes:
Hematuria (presencia de sangre en la orina), coluri- Convulsiones (características, frecuencia, tratamiento).
na (presencia de pigmentos biliares en la orina). Musculoesquelético:
Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar,- disuria: ■ Parálisis:
dolor o ardor al orinar,- retención urinaria: imposibilidad Anomalías sensoriales o de coordinación muscular
para la micción,- incontinencia urinaria: emisión involuntaria (reposo de actitud, intencional)
de orina,- enuresis: emisión involuntaria de orina cuando está ■ Pérdida de la memoria (reciente, pasada)
dormido. ■ Nerviosismo
■ Ginecológicos: ■ Inestabilidad de la marcha
Trastornos en la menstruación, fecha de la última ■ Desorientación (persona, tiempo y espacio)
menstruación. Amenorrea: ausencia de menstrución,- ■ Cambios en el carácter y desórdenes
oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos,- polimenorrea: psiquiátricos
ciclos menstruales cortos, aumenta el número de menstrua- ■ Alteraciones del lenguaje y hemiferio do-
ciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la minante.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brooks, Stewart M., y cois.: Handbook of infections Disease. First edition. Little Brown Ó. Major Ralph: Propedéutica médica Editorial Interamericana, S.A. México, 1962.
and Company. Boston, 1980. 7. Stein, Jay H.: Medicina interna. Mosby. Madrid. 1998
2. Burside, John W.: Semiología. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1977. 8. Suros: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona 1987
3. Cossio y Padilla: Semiología general. Tomo I, Buenos Aires, 1959. 9. Voshikawe, Thomas and col.: Infectious disease diagnosis and management. Houghton
4. Lenette Spanding: Truant manual of clinícal microbrology. 2nd. Edition. American Mifflin professional Publisher Medical División. Boston, 1980.
Socíety for Microbiology, 1974. 10. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Organización Panamericana de
5. Lovell RRH y Doyle H.E.: Introducción a la medicina clínica. Ediciones Toray. España, la Salud. Washinton. D.C. 10° edición 1965.
1962.
 Examen
Físico
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. José F. Oletta
LA TENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA
La tensión arterial sistémica, conjuntamente con el
pulso, la temperatura, la respiración, la talla y el peso, cons-
tituyen los signos vitales del paciente,- signos éstos que
siempre deben guiar al médico cuando se encuentra frente
a un paciente.
La tensión arterial sistémica puede ser medida indi-
rectamente por medio de un aparato denominado esfigmo-
manómetro o tensiómetro, el cual —utilizado adecuada-
mente— proporciona valores que resultan ser signos impor-
tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias.
Ahora bien, antes de describir la forma en que se
obtiene esta medición indirecta de la tensión arterial sistémi-
ca, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes
aspectos: ¿qué es la tensión o presión arterial sistémica?,-
¿cuáles son los factores que regulan la tensión arterial
sistémica?, y ¿cuáles son los valores normales de la tensión
arterial sistémica?.
Cuando la sangre es impulsada por el corazón,
distiende las arterias y crea presión en el sistema arterial, y
—como consecuencia— la sangre circula por la aorta, llega
a los vasos periféricos y retorna a la aurícula derecha.
La presión que se crea dentro de las arterias
depende de la relación que existe entre el flujo por minuto
que es bombeado por el corazón (el gasto cardíaco) y la
resistencia que los vasos periféricos ofrecen al ser distendi-
dos, llamada resistencia periférica.
Puede decirse, entonces, que la presión arterial es
igual al gasto cardíaco expresado en flujo por minuto, mul-
tiplicado por la resistencia periférica.
P = F x R
Como el corazón es una bomba pulsátil, la sangre
que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi-
tente y causa los pulsos de presión.
Tensión arterial sistólica:
Cuando el pulso de presión en el sistema arterial es
Signos Vitales
máximo, se crea la llamada presión sistólica o máxima, que
depende de la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo
hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias.
Tensión arterial diastólica:
Cuando la presión del pulso arterial es mínima, se
genera la tensión arterial diastólica o mínima, la cual
depende de la resistencia periférica y de la frecuencia
cardíaca.
Factores que regulan la presión arterial sistémica:
Tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica
están influenciados por otros factores, entre los cuales
están: la contractilidad miocárdica, la fuerza del volumen de
eyección, el radio arteriolar y la capacidad de distensión
arterial.
Valores normales de tensión arterial sistólica: No
existe un valor único de tensión arterial sistólica. En condi-
ciones normales, las cifras de tensión arterial son:
*Que no toman drogas antihipertensivas o que no están agudamente enfermos. Cuando las presiones
sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, se debe seleccionar ía categoría más dita para clasi-
ficar el estado de la presión arterial del individuo. Por ejemplo: 160/92 debe clasificarse como
Estadio 2, y 180/120 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensión sistólica aislada (HSA)
se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado
(por ejemplo: 170/85 mm Hg se def ine como HSA Est adio 2).
+ La presión arterial óptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD
< 80 mm Hg. Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi-
cación clínica.
* * Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más consultas
después de uns toma inicial.
Nota: Además de la clasificación de los estadios de la hipertensión en base a los niveles promedio
de presión arterial, los médicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en órganos
blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre-
sión arterial de 142/94 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como
"Hipertensión Estadio 1 con enfermedad en un órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y
con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser específico es importante para ía clasificación
del riesgo y el manejo de la condición.
* V Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
 Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la
constitución física, el sueño, y diversos estados emo-
cionales, que suelen modificar la tensión arterial.
Se ha observado que en la medida en que un indi-
viduo aumenta en años, sus cifras de tensión arterial
descienden. Así mismo, determinaciones en el momento del
nacimiento dan valores de 80/45 mmHg, cifras éstas que
se obtienen con mangos del esfigmomanómetro de 6 cm de
ancho. Y a los 4 años, los valores de tensión arterial sistémi-
ca están alrededor de 90/45 mmHg.
En adultos jóvenes normales se han encontrado va-
lores menores de 1 40/90 mmHg. En los adultos maduros,
las cifras no deben pasar de 1 40/90 mmHg. Y alrededor
de los 50-60 años, la presión arterial sistólica puede
ascender a 1 60 mmHg, en tanto que la presión diastólica
debe mantenerse en 90 mmHg. En cambio, los ancianos
mayores de 70 años pueden presentar una disminución de
la presión arterial sistólica, lo cual ha sido atribuido a una
disminución progresiva de la eficiencia cardíaca.
Se considera que la presión arterial sistólica prome-
dio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de
la misma edad.
Con el ejercicio físico, la presión arterial sistólica
sube rápidamente al comienzo de la actividad, para descen-
der poco tiempo después y mantenerse en un nivel supe-
rior al normal. En estas modificaciones influyen el tipo y la
intensidad del ejercicio, así como el entrenamiento del suje-
to. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgáni-
cas, la cifra de presión arterial sistémica sea ligeramente
superior a los valores considerados como normales para ese
grupo de edad y para ese sexo.
Durante el sueño tranquilo hay un descenso de la
presión arterial sistólica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre-
sión arterial diastólica entre 5 y 10 mmHg.
El estrés emocional, la angustia y el miedo provocan
una discreta elevación de las cifras de presión arterial sistóli-
ca, regresando a lo normal al ceder la situación.
Para calcular las cifras de tensión arterial existen reglas
y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores
proponen que la presión arterial sistólica normal de un adul-
to expresada en mmHg sería igual a 100 más la edad en
años, haciendo la salvedad de que por encima de los 50
años, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas.
PAS = 1 00 + edad en años
Para la presión arterial diastólica no hay patrón
categórico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la
mitad de la presión sistólica, más o menos 1 0 a 20 mmHg.
En general, se aceptan como cifras normales de pre-
sión arterial sistémica en adultos mayores de 25 años, aque-
llos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la
presión sistólica, y entre 60 y 90 mmHg para la presión
diastólica.
El médico debe señalar, además, las condiciones en
las cuales se encontraba el paciente al hacer la medición de
la tensión arterial sistémica, porque puede ser de gran uti-
lidad la cifra obtenida.
REQUISITOS PARA MEDIR
LA PRESIÓN ARTERIAL
Para llevar a cabo la medición de la presión arterial,
es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a
los aparatos que se van a emplear, al paciente y al ambiente
en el que se efectúa la medición.
Con respecto al esfigmomanómetro, debe tomarse
en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento más ancho
que el diámetro de la extremidad; así como que la bolsa
inflable y las conexiones no estén acodadas, desplazadas o
rotas, ni produzcan roces entre ellas. Y con respecto al
estetoscopio, debe observarse que esté en perfectas condi-
ciones, y hacerse uso de la membrana.
En relación con el paciente, es necesario que éste
mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se
tomará la presión arterial sistémica. Además, el paciente
deberá estar sentado, acostado o de pie, y su tensión
deberá tomarse en ambos miembros.
Finalmente, es de suma importancia que esta
medición se realice en un ambiente tranquilo, después de
que el paciente adquiera cierta confianza con el médico,
para lo cual se aconseja tomar la presión arterial sistémica al
comenzar y al finalizar el examen físico. Nunca deberá
tomarse después de haber hecho ejercicio, o de una
situación de estrés emocional, pues los valores no serán
confiables.
 TÉCNICA PARA MEDIR
LA TENSIÓN ARTERIAL
Para medir la presión arterial sistémica se usa el esfig-
momanómetro o tensiómetro, instrumento conocido desde
fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y
un sistema de registro de presiones.
El sistema inflable está formado por tres partes:
■ Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un
brazalete de tela, que debe cerrar correctamente.
■ Un sistema de conexiones tubulares que se conectan
a un recipiente de caucho en forma de pera.
■ Una válvula de salida regulable (véase la figura 3.1)
Fig. 3.1. Forma de medir la tensión arterial
Obsérvese el brazalete (Bl, el cual está colocado por enci-
ma del pliegue del codo, cubriendo el brazo sin dobleces.
Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitan-
do o permitiendo la colocación del estetoscopio sobre el
trayecto de la arteria humeral (A), la válvula (V) del sistema
se encuentra abierta.
El sistema de registro de presiones está conectado
con la bolsa inflable de goma,- y la pera de caucho, por su
parte, sirve para introducir aire desde el exterior.
La válvula de metal regula la entrada y salida de aire
del sistema, el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a
los tubos de goma que se conectan al manómetro.
De esta manera, el aire llenará la bolsa ¡nflable de
goma y moverá la aguja del manómetro anaeroide o hará
ascender la columna de mercurio del esfigmomanómetro.
BASES FÍSICAS
DEL ESFIGMOMANÓMETRO
Al llenar de aire el sistema de insuflación de un
esfigmomanómetro colocado sobre una extremidad, se com-
primen las paredes de los vasos que, a su vez, están cubier-
tas por partes blandas del miembro.
La presión exterior ejercida por el brazalete del ten-
siómetro va a producir colapso de la arteria e impide el
paso de la corriente sanguínea y de la onda del pulso hacia
la porción del miembro colocada por debajo del brazalete.
Al descomprimir la presión de la onda del pulso
sobrepasará a la presión exterior del brazalete, la sangre
entra bruscamente en la arteria y hará que las paredes arte-
riales vibren y que se produzcan turbulencias. La presión a
la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera
fase"), es la que se considera como presión sistólica.
Estas vibraciones son audibles (mediante la colo-
cación del estetoscopio sobre la arteria), y palpables (a
través de la palpación arterial efectuada por debajo del
brazalete).
Al desaparecer la presión exterior y continuar bajan-
do la presión, frecuentemente se nota un apagamiento de
los ruidos de Korotkoff; y al desinflar un poco más el man-
guito, los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo.
Esta es la "quinta fase" o presión diastólica de la "fase V",
y se considera como el índice más preciso de presión
diastólica en los adultos. En la mayoría de los pacientes
aparece a pocos milímetros de la "fase IV" y se puede iden-
tificar y reproducir más fácilmente entre diferentes obser-
vadores. Por esta razón, la quinta fase es la que se usa para
definir la presión diastólica. Sin embargo, se recomienda
registrar tanto la fase IV como la fase V, ya que la verdadera
presión diastólica, según se ha demostrado por mediciones
intraarteriales, está entre ambas fases.
FORMA DE REGISTRAR
LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una
fracción, en la cual el numerador será la presión arterial
sistólica, y el denominador, la presión arterial diastólica; a
continuación, se colocan las unidades, seguidas del sitio del
cuerpo en el que se tomó la presión arterial y de la posi-
ción del sujeto. Ejemplo: 1 30/80 mmHg, radial derecho,
sentado.
PESO
La determinación del peso corporal es un buen
parámetro clínico para valorar el estado de nutrición, la can-
tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del
líquido extracelular, situación ésta que se presenta en el
edema y, en su grado máximo, en la anasarca. Durante los
primeros años de vida, el peso se determina periódicamente
para evaluar el crecimiento.
El peso debe relacionarse más con la estatura que
con la edad del paciente, tomando en consideración las
variaciones según el sexo.
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el
error imputable al observador, al paciente propiamente
dicho y a la balanza. El error imputable al médico aumenta
cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma
balanza, determinados por observadores diferentes. El
paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa
muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,-
además, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora,
si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien
calibrada.
En la práctica diaria, el médico se vale de tablas con-
vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal
del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta
si están elaboradas con valores determinados: con o sin
ropa, con o sin calzado, según la edad, el sexo o la com-
plexión (ligera, mediana o robusta).
TALLA
La determinación de la talla se efectúa a través de un
método sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del
estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el
estado de nutrición, la presencia de enfermedades crónicas,
de alteraciones endocrinas o cromosómicas.
A la hora de medir la talla de un paciente, éste debe
estar descalzo y —preferiblemente— en ropa interior, para
poder ver las proporciones de los segmentos corporales.
Para efectuar la medición se emplean la cinta métrica
y la escuadra, adaptadas a las balanzas clínicas. El adulto se
talla de pie, con los talones juntos y con los muslos, los glú-
teos y la cabeza, pegados o muy cerca de la cinta métrica.
La cabeza debe estar derecha, alineando en la misma línea
horizontal, el orificio del conducto auditivo externo y el
ángulo externo de los ojos, haciendo una ligera presión
hacia arriba sobre las mastoides, para poder minimizar con
esta última maniobra las variaciones diurnas de la estatura.
La lordosis lumbar se disminuye, haciendo una ligera presión
sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontal-
mente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presión sobre la
misma.
El valor de la estatura está en relación con la edad,
el sexo, la raza y la procedencia geográfica del paciente. En
la práctica no se recurre a fórmulas para evaluar el cre-
cimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas
convencionales.
A veces, la primera sospecha de enfermedades tales
como el eunucoidismo, el síndrome de Marfan, las condrodis-
trofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al
evaluar la proporción de los segmentos corporales (claro que
tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg-
mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes:
vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay
que determinar otras medidas, para completar los datos apor-
tados por la talla y los segmentos antes mencionados.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado del equili-
brio entre la producción y la eliminación de calor. Es un
signo vital que puede ser modificado por condiciones
patológicas, como las enfermedades que se manifiestan con
fiebre, o por factores fisiológicos tales como la edad, el
ejercicio, la digestión, el ciclo menstrual, la temperatura
ambiental, y otros.
La determinación de la temperatura hay que efec-
tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi-
da y —en lo posible— a la misma hora, para poder com-
parar lecturas en días consecutivos, debido a que hay varia-
ciones normales —en el transcurso de las 24 horas— que
dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de
la ingestión de alimentos (masticación y digestión), por lo
que dichos valores son más elevados al final de la tarde y
más bajos en la madrugada.
En la práctica clínica pueden emplearse termómetros
de mercurio o electrónicos (digital, timpánico); mientras que
en la práctica diaria, sólo suele utilizarse el termómetro de
mercurio, que consiste en una columna de vidrio, con mercu-
rio en su interior, el cual está depositado en la parte inferior
en una esfera (termómetros rectales), o en un depósito
alargado (termómetros orales). Ambos están calibrados en
grados centígrados, desde los 35° C hasta los 42° C.
Antes de efectuar la determinación, hay que asegu-
rarse de que la columna de mercurio esté abajo, pues de lo
contrario hay que sacudirlo para bajarla. Luego, se coloca
en la boca o en el recto, ya que en otros sitios (axilas,
regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay
muchos factores de error o se hace muy difícil o incomoda
la determinación.
 El termómetro debe colocarse durante 2 ó 5 minu-
tos y, después de utilizarlo, debe ser lavado con agua y
jabón o con un líquido antiséptico. Lo ideal es que cada
paciente tenga su termómetro, especialmente si tiene enfer-
medades transmisibles a través de la saliva o de las heces.
La temperatura oral se mide colocando el ter-
mómetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce-
rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer
determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec-
tal, en cambio, se emplea de rutina en los niños, o en adul-
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana. México, 1977, p. 5.
2. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana, 1977. México, pp. 323-324.
3. Cossio, P Y col.: Semiología médica fisiopatológica. Buenos Aires.
4. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987; 81 :
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5. Diem, K. Lertrter, O: Tablas científicas. Ducumenta Geígy. Basilea, 1975, pp. 704-
711.
ó. Frohlich E.D. et. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by
Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forcé Appointed by the Steering
Committee, American Heart Association. Hypertension 1988,- 1 1 : 209A - 222A.
7. Harrison, S. V' col.: Principies of internal medicine. Me Graw-Hill Book Company, 1 4o
Edit.1998 New York, p. 203.
8. Joint National Committee on detection, Evaluation and treatment of high blood pres-
sure. The fifth report, Arch intern. Med. 1993; 153: 154.
tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel-
viano,- en estos últimos casos, debe compararse con la tem-
peratura oral.
Los valores normales de temperatura varían por
numerosos factores, así como en los diferentes grupos de
estudio. Pueden considerarse valores normales los compren-
didos entre 36,5° C y 37,5° C. Aunque hay que señalar
que existe una diferencia de 0,5° C entre las temperaturas
oral y la rectal, siendo más elevada esta última, en condi-
ciones anormales.
9. Macbryde, C.j Blachlow, R.: Signos y síntomas. Interamericana, 1973. México, pp.
449-452.
10. Mackowiak PA. et. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical
thermometry Clin infecí. Dis. 1994,18: 458.
1 1. Mackowiak RA. et. al: A critical Appraisal of 98,5° f, the upper limit of the normal
Body temperature, and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. 1 992;
268: 1578.
12. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton
Hypertension in the Elderly. Hypertension. 1994; 23: 145.
1 3. Suros, J.; Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat. Barcelona, 1 977, PP 40-
43.
1 4. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat, 1977. Barcelona, pp. 7 1 -
73.
Examen Exploración de la piel
Físico y sus anexos
Dra. Ana M. Bajo
EXPLORACIÓN DE LA PIEL Y
DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS
La piel es una estructura compleja que sirve de fron-
tera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y está destina-
da a asegurar la protección del medio interno contra las
agresiones externas, así como a permitir ciertos intercambios
entre esos dos medios.
La piel está constituida por tres capas que, consi-
deradas desde afuera hacia adentro, son: la epidermis, el
corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutáneo,
las cuales varían su estructura y su espesor relativo según la
región del cuerpo en la que se encuentren.
Anexas a la piel existen unas estructuras no menos
importantes, que son: las glándulas sebáceas, las glándulas
sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas.
Las glándulas sebáceas secretan una película lípido-
proteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula-
ción de su función es compleja y depende de factores exter-
nos (temperatura externa, irradiación ultravioleta, jabones,
etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner-
vioso, herencia, etc.).
Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas,
y están encargadas de secretar el sudor, el cual está consti-
tuido —en 99 por ciento— por agua. Su caudal variará
de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo
de exposición al calor y a la actividad simpática.
El pelo, cuya distribución en el hombre es limitada y
depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro-
tección de las zonas en las que se encuentra.
Las uñas, formadas por células epidérmicas, no son
más que láminas córneas, convexas y translúcidas, situadas
en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies.
Las funciones del órgano de la piel y de sus anexos
son las siguientes:
1. A través de la queratinización y de la melanogéne-
sis, la epidermis protege al organismo contra las agre-
siones del medio ambiente exterior, regulando la per-
meabilidad cutánea en ambos sentidos y protegien-
do al organismo contra las radiaciones luminosas no
absorbidas por la capa córnea.
La dermis, por su parte, tiene un papel metabólico
y de mantenimiento de las propiedades mecánicas del tegu-
mento (tensión cutánea, elasticidad, contractilidad y resis-
tencia a la presión). Además, es asiento de un intercambio
entre la economía general y el órgano cutáneo.
El pelo es un elemento protector de la zona en la
que se encuentre y, según Exner, un rodillo para aminorar
los rozamientos.
Las uñas sirven de protección a las porciones distales
de los dedos.
1. La piel es un centro de información que permite que
los órganos se adapten a los cambios del medio que
los rodea, por eso puede disminuir la temperatura
del cuerpo mediante el aumento de la transpiración,
y constituir, así, una barrera contra la deshidratación.
2. Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación
de una película hidrolipídica antimicrobiana y
antifúngica, que protege al organismo de esas agre-
siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del
pelo, frente a las agresiones químicas.
3. Por medio de la secreción sudoral, el organismo se
desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y
del exceso de calor.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
Y DE SUS ANEXOS
Cuando se examinan la piel y los anexos de un
paciente, es necesario investigar las siguientes características:
De la piel
■ El color, que depende del espesor, del grado de
vasodilatación, de la cantidad y calidad de los pig-
 mentos hemáticos, y de los pigmentos normales y
anormales.
■ La humedad, la cual depende de la cantidad de
sudor excretado en el transcurso de 24 horas. Esta
varía en diferentes regiones del organismo y depende
de la temperatura ambiental.
■ La temperatura, que está en relación directa con el
grado de vasodilatación de los plexos vasculares y
con la temperatura ambiental.
■ El turgor, que representa el contenido de agua de la
piel misma y refleja el estado de nutrición del orga-
nismo. El turgor experimenta aumentos en casos de
edema y disminuciones en casos de deshidratación.
■ La elasticidad, consistente en la capacidad de retor-
nar la piel a su estado originario, en el momento en
que cesan las fuerzas que han podido provocar su
extensión. La elasticidad depende de las fibras elás-
ticas y colágenas, del estado de la sustancia funda-
mental, del agua y de la grasa, y varía de acuerdo
con la edad y con ciertos estados fisiológicos como
el embarazo y la menopausia.
■ El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad de
las fibras elásticas y del resto del tejido conectivo.
■ La textura, que está determinada por una serie de
elementos, entre los cuales destacan la cantidad de
queratina y de fibras, los folículos pilosos, el estado
del tegumento, etc.
■ La función estereoceptiva, que consiste en captar
ciertas informaciones provenientes del medio ambien-
te, para luego transmitirlas luego al sistema nervioso.
La piel recoge información de tipo táctil, térmica y
dolorosa.
Del pelo
■ La localización, que depende tanto de la edad
como del sexo.
■ El número y el volumen, que están influidos por fac-
tores hereditarios y raciales.
■ La forma, la cual también guarda relación con fac-
tores raciales y hereditarios.
■ El color, que depende de la mayor o menor acumu-
lación de granos de pigmento y que está relaciona-
do con la pigmentación de la piel y del iris.
De las uñas.
■ El color, el cual depende del lecho subyacente, del
estado de nutrición del individuo y de la acción de
factores locales (tintes, abrasivos y otros).
■ La forma, el tamaño y la consistencia, constituyen
aspectos directamente relacionados con la nutrición
del tejido. Algunas anomalías esqueléticas, enfer-
medades generales y locales como infecciones y
micosis, o traumatismos, pueden alterar la forma, el
tamaño y la consistencia de la uña.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
El examen de la piel, al igual que el de los ojos o el
del corazón, es de enorme importancia, ya que este órgano
no sólo presenta alteraciones que le son propias, sino que
además refleja anormalidades de estructuras internas.
Los métodos empleados para el examen de la piel
son, fundamentalmente, la inspección y la palpación.
A través de la inspección se recogen datos como el
color de la piel,- el estado del pelo,- la forma, el color y el
tamaño de las uñas. Y por medio de la palpación, se
reconocen la humedad, la temperatura, el turgor, la elastici-
dad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas de
la piel,- la fragilidad del pelo y la consistencia de las uñas.
Para obtener el máximo de información al examinar la
piel y sus anexos, es necesario que el observador y el
observado cumplan con los siguientes requisitos:
■ El observador debe tener conocimientos mínimos de
anatomía, fisiología, patología y técnica semíológica.
Además, debe adoptar una posición adecuada y
una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar.
■ El observado (paciente o enfermo), debe ser cola-
borador, además de tener la menor cantidad posible
de ropa y adoptar la posición adecuada en el trans-
curso de la exploración.
Si bien no es indispensable el uso de instrumentos
cuando se examinan la piel y sus anexos, en muchas oca-
siones hay que hacer uso de aplicadores, para recoger
muestras de secreciones, o de espátulas de madera, para
levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas direc-
tamente bajo el microscopio.
 La inspección y la palpación de la piel pueden com-
binarse en la medida en que progresa el examen de este
órgano,- sin embargo, aquí se describirán por separado,
simplemente para lograr una mejor sistematización del tema.
INSPECCIÓN
Para realizar la inspección de la piel es necesario
atender a las siguientes cuestiones:
♦ La zona que se va a examinar debe mantenerse
descubierta durante el tiempo que sea necesario.
♦ El paciente debe adoptar la posición que se
requiera (de pie, sentado, acostado o de lado),
o ir adoptando la posición adecuada en el trans-
curso del examen.
♦ Para examinar la piel de la axila, el paciente
deberá levantar el brazo correspondiente.
♦ Para examinar la piel de la nuca, el paciente
deberá recoger el cabello, si éste es largo, y bajar
un poco la cabeza.
♦ Para examinar la piel de las regiones genital y
anal, el paciente deberá adoptar la posición
pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la
posición pronolateral y de decúbito dorsal con
los miembros inferiores separados, si es un hom-
bre.
♦ Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que
la luz artificial puede modificar el color de la piel.
En el transcurso del examen de la piel, el médico irá
recogiendo los atributos o características de la piel normal,
los cuales se describirán a continuación.
■ El color de la piel va desde el blanco hasta el negro,
según la cantidad de pigmento melánico que ésta
tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melani-
na aumenta con la edad y, también, que al llegar a
la pubertad se oscurecen zonas en las que hay mela-
nina primaria (la que no guarda relación con la luz),
como son los párpados, las axilas, los pezones, las
aréolas, la nuca, el ombligo, la línea media del
abdomen y la región anogenital.
El color depende también de la raza del individuo,
y el depósito abundante de este pigmento puede disimular
otros pigmentos.
Hay que tomar en cuenta —igualmente— que la
piel, después de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y
rubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa), así
como aumento de la melanina en la zona expuesta a las
radiaciones solares.
En el individuo castrado, la producción de melanina
disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento éste
que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encon-
trado cambio de la producción de melanina en relación con
estrógenos o con prolactina, se ha observado la presencia
del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres.
El hombre tiene más melanina y más sangre en la piel
que la mujer, y ésta tiene más caroteno.
Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la
piel, según la cantidad que esté presente en las redes papi-
lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificación
del caudal sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemo-
globina son factores que cambian el color de la piel, la cual
se enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hay
obstrucción o constricción arterial, y se volverá violácea si
hay estasis.
El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub-
cutánea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies
cornificadas de la epidermis, en las glándulas sebáceas y en
el plasma.
El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutáneas ricas en lípidos (glúteos, mamas) y donde hay
aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos libe-
rados en zonas de queratinización (palmas de las manos y
plantas de los pies).
■ El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu-
mento, con excepción de las palmas de las manos,
las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos
de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies,
la tercera falange de los dedos de las manos y de los
pies, los pequeños labios (en la mujer), la cara inter-
na del prepucio y la superficie del glande (en el
hombre).
El pelo no sexuado (independiente de los
andrógenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestañas,
y en parte de las extremidades.
El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo de
esferoides andrógenos), se encuentra en las axilas, en el trián-
gulo inferior púbico y en otra porción de las extremidades.
 El pelo sexuado (dependiente de los andrógenos),
propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la
nariz, el triángulo superior del pubis y otras partes del cuer-
po (hombros y espalda).
El cabello varía en su zona de implantación según la
edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene
relación directa con factores raciales y hereditarios.
■ Las uñas, por su parte, son ligeramente convexas,
tanto en sentido longitudinal como en sentido trans-
versal. Además, son translúcidas en casi toda su
extensión, salvo en las lúnulas, donde son de color
blanquecino.
El color de la uña depende del color del lecho sub-
yacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar
su color. La compresión de la uña provoca un emblanque-
cimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal.
Las uñas son naturalmente muy brillantes y crecen a
un ritmo de 0,1 mm por día. Al parecer, crecen más rápi-
damente en la época de verano. Las uñas de los pies cre-
cen más lentamente que las de las manos.
El cuerpo de la uña está atravesado por finas estria-
dones longitudinales que se acentúan con los años. La con-
sistencia de la uña es córnea y, al igual que el grosor,
aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina
paquioniquía.
PALPACIÓN
Para realizar la palpación de la piel, es necesario que
el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura
óptima, que no le produzca sensación de frío.
Para conocer si sus manos están a una temperatura
óptima, el médico introducirá los dedos de la mano a través
del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su
propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una
sensación de frío en el explorador, deberán ser calentadas
antes de palpar al paciente, para lo cual deberá frotarlas o
lavarlas con agua caliente. Esto último resulta muy
recomendable para evitar la transmisión de infecciones por
medio de las manos del examinador.
Las características de la piel y sus anexos, que se
pueden recoger a través de la palpación, son las siguientes:
■ La humedad de la piel, que —como se dijo—
depende de la cantidad de sudor excretado en el
transcurso de 24 horas. La producción de sudor
puede variar entre 0 y 2,55 ml/día, dependiendo
de la temperatura ambiental.
Lo habitual es encontrar humedad solamente en las
regiones axilares y genitocrurales (glándulas apocrinas),-
mientras que, por ejemplo, los párpados, la cara externa del
pabellón de la oreja y la cara anterior de las uñas serán
zonas que estarán siempre secas, ya que el número de glán-
dulas sudoríparas en esas regiones, es escaso o no existe.
El estrés emocional puede producir sudoración
abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos
y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y
de la región genitocrural, se debe a la acción de algunas
bacterias.
El sudor es incoloro, pero puede colorearse al ex-
cretarse en él cobre, fósforo o azul de metileno. Los des-
odorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir
manchas amarillentas en la ropa.
■ Para apreciar la temperatura de la piel deberán con-
templarse las siguientes cuestiones:
♦ Se palpa la región que se desea explorar con el
dorso de la segunda falange de los dedos fle-
xionados de la mano exploradora.
♦ Se comparan sitios simétricos para saber si la
temperatura es similar.
♦ Se considera la temperatura ambiente y el color
de la piel antes de emitir un juicio.
■ Para apreciar la textura de la piel, el médico deslizará
suavemente la punta de los dedos, por su cara ven-
tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La
piel podrá ser lisa, áspera, rugosa, suave o dura.
Normalmente la piel es lisa y suave en los niños
pequeños; así como en la cara, el tronco, los muslos y la
cara interna de los brazos de los adultos, y es áspera en
aquellas porciones del cuerpo que están sometidas a roce
permanente o a la acción del sol. Las arrugas aparecen con
la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y
el cuello.
■ Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y
el tejido subcutáneo, por lo que el explorador
deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo,
de la zona que va a explorar, entre los dedos índice
y pulgar de una mano, con el fin de formar un
pliegue o doblez. Luego soltará el doblez. Si el tur-
 gor es normal, el doblez formado será firme y desa- en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien-
parecerá una vez dejado libre, sin dejar ninguna cia renal y la ictericia obstructiva.
marca residual.

En algunos pacientes puede quedar la marca de los

dedos en el doblez, lo cual es señal de que existe un edema
blando. Con la edad, el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que en
cierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende a
permanecer durante algunos segundos. Para diferenciar, es
muy importante averiguar si no existen otros signos de
deshidratación, mal nutrición o senilidad, antes de emitir un
juicio.

■ Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel,

características éstas que pueden investigarse junto
con el turgor, el médico hará un pliegue similar al
hecho para explorar el turgor y movilizará la piel
sobre las estructuras que están por debajo de ella.

Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el

cual se reconoce en la medida en que se explora mayor
número de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad,
y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros.

El espesor de la piel es evaluado por la palpación
llana de los tegumentos,- además, la piel atrófica tiene
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estria-
ciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos
de fóvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en
los pacientes con esclerodermia.
La función estereoceptiva de la piel será tratada en
la exploración de la sensibilidad, al evaluar el sistema
nervioso.
RESULTADOS ANORMALES
A continuación se hará una breve descripción de
algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.
El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere-
brante como en el herpes o pulsátil como en el ántrax y los
furúnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi-
mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpatía
talámica, el paciente también puede experimentar dolores
en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se
ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis-
cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super-
ficial.
Las sensaciones de quemadura, calor o frío, de
anestesia o de hipoestesia, están presentes en pacientes con
alteraciones circulatorias periféricas, o con lesiones de
nervios periféricos.

Alteraciones subjetivas
Entre los síntomas de la piel, los más frecuentes son:
el prurito, la sensación de calor o frío, el dolor y la sen-
sación de quemadura.
El prurito es el más común de los síntomas, aunque
varía de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca-
lizado, intenso o discreto, paroxístico o continuo. Está pre-
sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los
estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y
Alteraciones objetivas
La clasificación de estas alteraciones, que se hará a
continuación, se efectuará de acuerdo con la característica
del tegumento que esté alterada, por lo que se hablará de
alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura,
de la textura, etc.
Las modificaciones del color de la piel pueden
deberse a uno o a varios de los factores de los cuales
depende el color del tegumento.
 Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns-
critas o generalizadas, y darán como resultado una hipopig-
mentación o una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidad
de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte
negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia.
A veces la piel presenta una melanodermia difusa,
con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau-
matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompañarse
de pigmentación en las mucosas. Este tipo de coloración se
ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de
Addison y en otras condiciones.
Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o
no está presente, se trata de un paciente con acrodermia o
albinismo.
Entre las alteraciones localizadas de cambio del color
de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas o
bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesiones
primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las
pecas o esfélides, el cloasma, la mancha mongólica y las
manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocro-
matosis), corresponden a este tipo de lesión. La aplicación
frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de la
piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis
marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial
que corresponde a este tipo de lesión.
Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y
el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha sido
desplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de forma
y tamaño variables, y pueden ser transitorias o definitivas.
Ante la presencia de una piel pálida es necesario
pensar en vasoconstricción, en un engrosamiento del tegu-
mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.
La palidez puede ser generalizada y transitoria, como
sucede en el infarto, el choque o las emociones, y —en ese
caso— se debe a una vasoconstricción periférica. Puede
estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la
gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay
que pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Y
si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración
violácea en las partes distales (lividez), es necesario pensar
en un shock, o en lipotimias.
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la
piel adquiere una coloración violácea, cuya distribución varia-
rá dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.
Una piel fina que permita la transparencia de la red
capilar subyacente, adoptará un color rojo. Lo mismo suce-
derá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente la
cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecerá al
comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se
debe a una vasodilatación máxima, entonces se habla de un
eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y
se acompaña de sensación urente se dice que hay una
eritromelalgia.
Si se estimula la piel con una punta, y aparece un
eritema, se trata de un dermografismo, que no es más que
la exageración de un fenómeno vasomotor.
La excesiva ingestión de tomate, zanahoria, lechosa,
pimentón o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree
de amari-llo, debido al depósito del caroteno. Esta co-
loración es mayor en las palmas de las manos, en las plan-
tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.
El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina también
pueden colorear la piel de amarillo.
La coloración amarilla de la piel y de las mucosas,
debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloración se
aprecia mejor a la luz del día y sobre el fondo blanco de la
esclerótica, y puede disimularse en las zonas donde exista
mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi-
cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el
que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona
tonos diferentes de amarillo.
Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de
la cantidad de sudor eliminado. Si éste es excesivo, se habla
de una hiperhidrosis,- mientras que si está ausente, se habla
de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromo-
hidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la
bromohidrosis.
Cuando la transpiración es rica en cristales de urea,
como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada
uridrosis.
La textura de la piel también puede alterarse y el
tegumento volverse áspero, seco, con prominencia de los
orificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelos
atrofíeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y
en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera,
y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas
(los callos son los más frecuentes), el espesor de la piel
aumenta por engrosamiento de la capa córnea.
 Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace
pensar en una obstrucción arterial,- y una piel caliente y roja,
en una quemadura de primer grado o en una vasodilatación
por cualquier otra causa.
Si en la evaluación del turgor, se observa la marca
del dedo o de los dedos exploradores durante algún tiem-
po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan-
do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fóvea y su
profundidad variará de acuerdo con la intensidad del
edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante
algunos segundos. Esta situación se repite tanto en pa-
cientes desnutridos como en pacientes deshidratados.
El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen-
to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle-
rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrófica, el espesor
del tegumento disminuye.
El pelo, por su parte, puede ser liso (lisótrico),
ondulado (quimatótrico), o crespo (ulótrico). A todas las
anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis.
El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertri-
cosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El
hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es sólo una exage-
ración de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor-
mal, y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello
masculino, se habla de virilismo piloso.
A la pérdida del cabello, se le denomina calvicie o
alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran-
sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del
organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se
cae en forma de placas, se habla de alopecia areata.
Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, y
si presenta cambios en su color, se trata de una alocro-
motriquia, como sucede con algunos pacientes que tienen
desnutrición. Con cierta frecuencia es posible apreciar un
haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto
del cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede ser
congénito o adquirido. El que se observa con más frecuen-
cia es el que se sitúa en la región sacrococcígea.
El blanqueo del pelo o canicie es un fenómeno que
aparece con la edad, pero en el que influyen factores fami-
liares y patológicos. Se acepta que se debe a la presencia
de aire en la matriz del pelo. La poliosis (pestañas blancas),
por su parte, se observa en los síndromes de albinismo par-
cial y en los síndromes uveomeníngeos.
Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y de
color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que,
cuando se habla de que la uña es azulada o pálida, se está
haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans-
parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.
En algunos pacientes puede verse una coloración blanca de
la uña propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia.
La forma de la uña, ligeramente convexa, puede exagerarse
y tomar el aspecto de uña en vidrio de reloj.
Si el centro de la uña se excava, se habla de una
coiloniquia o uña en cuchara. Cuando hay ausencia con-
génita de la uña, se habla de anoniquia, y si ésta es atrófi-
ca, de microniquia. En la megaloniquia, la uña exagerada-
mente grande puede originar malestar en el paciente. A la
uña encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogri-
fosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la
escleroniquia.
La excesiva fragilidad de las uñas se denomina oni-
correxis, y puede ser expresión de una distrofia ungueal, de
una afección general o de hipotiroidismo. En algunas uñas,
se puede apreciar un surco transversal entre la uña vieja y la
uña nueva, el cual —si es profundo— se llama onicoqui-
xia. El punteado ungueal es característico de la psoriasis.
La onicofagia, presente en niños pequeños y en suje-
tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uñas. Algunas
micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce-
roso, destructivo de la uña, que deja a la vista la matriz o
el lecho ungueal.
Las onicopatías, enfermedades de las uñas, son
múltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatología.
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL
Al examinar la piel de un paciente, es necesario dis-
tinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente,
antes de cualquier modificación de la piel (lesiones pri-
marias), y aquellas lesiones que se añaden a las anteriores o
que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su
evolución (lesiones secundarias).
Las lesiones elementales primarias o secundarias de la
piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas.
En toda lesión dermatológica es importante precisar
los siguientes aspectos: momento de la aparición, superfi-
cie, localización, color, forma, tamaño, bordes, evolución,
tendencia a agruparse, y disposición regional.
 De acuerdo con su aspecto morfológico, las lesiones
primarias se han clasificado en: máculas, pápulas, nodulos,
tumores, ronchas o habones, vesículas, ampollas o flictenas,
y pústulas.
Las lesiones secundarias, también de acuerdo a su
aspecto morfológico, se clasifican en: atrofias; escamas,- cos-
tras; cicatrices; liquenificación; soluciones de continuidad,
las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y
ulceraciones (éstas, a su vez, se subclasifican en erosiones y
ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.
LESIONES PRIMARIAS
■ Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de
coloración de la piel, sin modificación de sus
restantes condiciones.
Las máculas pueden ser:
♦ Vasculares (roséola, eritema).
♦ Hemorrágicas (petequias, víbices, equimosis).
♦ Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o es-
félides).
♦ Artificiales (tatuajes).
El tamaño, la forma, el contorno y el color de las
máculas es variado.
■ Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
debidas a una exudación o proliferación de alguno
de los elementos constituyentes del dermo. Son só-
lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi-
nada, redondeada, cónica, de superficie rugosa o
lisa. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de
un centímetro. Generalmente no dejan cicatriz al
desaparecer. Este tipo de lesión puede encontrarse
en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma,
acné, etc.
■ Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen
hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido
celular subcutáneo. La piel superficial puede des-
lizarse sobre ellos. Su tamaño supera el centímetro.
Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa.
■ Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de
la piel, circunscritas, y cuyo tamaño, forma, consis-
tencia y color son variables. Los tumores tienden a
persistir y a crecer, sin una función fisiológica.
Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de
lesión corresponden los fibromas, sarcomas, etc.
■ Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones
edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que
suelen acompañarse de prurito. Su tamaño es variable.
Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A
veces forman placas o líneas. Están presentes en la
urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.
■ Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
contentivas de líquido, y que se sitúan en la epider-
mis (intraepidérmicas), o por debajo de ella (sube-
pidérmicas). Su tamaño no sobrepasa los 5 milíme-
tros. El contenido, generalmente claro, puede ser
hemorrágico. Se distribuyen irregularmente o siguen
líneas.
Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades,
entre las que figuran la varicela, la viruela, el impétigo y las
foliculitis de etiologías diversas.
■ Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de
contenido líquido y de mayor tamaño que las vesícu-
las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer
después de roces o traumatismos, en pacientes con
pénfigo, etc.
■ Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de
contenido purulento. En otras palabras, son vesícu-
las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las
pústulas aparecen en pacientes con acné, impétigo
contagioso, tina, etc.
LESIONES SECUNDARIAS
■ Atrofias:
Son disminuciones de la consistencia y el grosor de
la piel, la cual se pliega fácilmente por pérdida de su
elasticidad. La formación de queratina está disminui-
da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
la mala nutrición, de una enfermedad consuntiva o
de la vejez.
■ Escamas:
Las escamas son pequeñas laminillas formadas por
células córneas. Se deben a un proceso normal de la
piel, pero que se acelera en determinadas circuns-
tancias. Las escamas pueden ser furfuráceas (desca-
mación fina), de grosor variable y despegarse en
grandes jirones.
■ Costras: ♦ Excoriaciones:
Los restos de escamas, combinados con serosidades, Se trata de la pérdida de sustancia superficial,
pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su cuyo tamaño generalmente es pequeño, y que se
color es variable, y aparecen en una amplia gama de producen como consecuencia del rascado. Se les
enfermedades, tales como las dermatitis por contac- llama, también, rasguños, y aparecen en casos de
to, las quemaduras, el impétigo, etc. eccema, escabiosis, etc.

■ Cicatrices: ♦ Ulceraciones:
Están constituidas por el tejido fibroso que reem- Son las formaciones de úlceras, y se deben a una
plaza a la pérdida de sustancias que han llegado necrosis gradual del tejido. Según su profundi-
hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atróficas o dad, se denominan:
queloides.
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas
■ Liquenificación: lesiones superficiales, en las que no hay lesión
Es el engrasamiento de la piel con acentuación del del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
cuadriculado normal. La zona liquenificada puede
estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede Ulceraciones propiamente dichas: Estas son
aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por lesiones más profundas, y siempre dejan cicatri-
la acción de rascarse, o en piel expuesta a la luz ces. Las de evolución crónica se denominan
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de úlceras, y en ellas siempre hay que describir las
las costas. dimensiones, la forma, los bordes, la profundi-
dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
■ Soluciones de continuidad: sensibilidad y el exudado.
La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel,
debido a alguna causa exterior o a alguna alteración ♦ Vegetaciones:
interna, se ha clasificado en los siguientes tipos: Las vegetaciones corresponden a la proliferación
de las papilas dérmicas, que producen un levan-
♦ Fisuras o grietas: tamiento, en forma de masas lobuladas, de la
Son heridas lineales de la piel que surgen por superficie cutánea.
alteraciones de su capacidad de extensión. Su
ubicación es variable (piel de los pulpejos de los ♦ Esclerosis:
dedos, comisuras labiales, etc.). Si están dis- Esta surge, en la piel, al condensarse la epider-
tribuidas radialmente en los límites de las mis. Como resultado de ello, el tegumento se
mucosas y la piel, se llaman ragadías. hace menos plegable, se adhiere a los planos
profundos, se vuelve liso y toma un color céreo
o nacarado. Este tipo de lesión está presente en
la esclerodermia.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison. Godoy Editor, Caracas, 1995. pp: 1-8.
Principies of ¡nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New 4. Shelley, W: Dermatología. Interamericana. España, 1972.
York pp 294-298. 5. Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1961.
2. Rondón Lugo, J.: Temas dermatológicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979. 6. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Editorial Salvat. España, 1975.
3. Rondón Lugo J.: Semiología en Demartología. Demartología. Rondón Lugo J. Reinaldo
 Examen Físico
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA CABEZA
Una vez que el médico toma los signos vitales, y de
acuerdo con las condiciones del paciente, debe continuar el
examen físico con la exploración del resto de los órganos de
la economía, mediante la cual deben examinarse simultánea-
mente los órganos de una región y hacerse comparaciones
entre áreas simétricas, para evitar cambios frecuentes de posi-
ción del médico y del paciente. En el examen de una región
se aplican los métodos de exploración, siguiendo este orden:
inspección, palpación, percusión y auscultación.
Cada quien puede establecer su propio orden para
hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por
completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es
aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten),
que se continúe la exploración física con el examen de la
facies del paciente y luego con la exploración de la cabeza
(tamaño, forma, cráneo, etc.). Debido a la importancia de
los órganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el
cerebro, la mayoría de los órganos sensoriales, los orificios
que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el
exterior), el examen de esta región es de gran valor.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
La cabeza, constituida por el cráneo y la cara, puede
ser subdividida para su exploración en varias regiones
(superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria,
nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, faríngea y pterigo-
maxilar). La exploración que se describirá a continuación
abarca las regiones del cráneo de manera conjunta, y las
regiones de la cara por separado.
Las técnicas aplicadas para explorar la cabeza com-
prenden la inspección, la palpación, la percusión y la aus-
cultación. De ellas, las más empleadas son las tres primeras,
a las que se añade la medición, aunque ésta casi no se
emplea en los adultos.
A través de la inspección, se obtiene el diámetro
vertical total de la cabeza, así como la forma y el aspecto
del cuero cabelludo, del cabello, y de la piel y los anexos
que cubren las regiones superciliares, frontales, etc.
Examen de la Cabeza
Por medio de la palpación, se identifican mejor las
deformidades craneales, y se aprecian la temperatura, la
sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se
van a explorar.
La percusión, por su parte, ayuda a precisar los pun-
tos dolorosos, mientras que la auscultación sólo propor-
ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos,
debidos a fístulas arteriovenosas.
A través de la medición, se obtienen los diámetros
cefálicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los
niños, o cuando se desea hacer una somatometría.
REQUISITOS PARA REALIZAR LA
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Para examinar cómodamente al paciente, debe
cumplirse con las siguientes condiciones:
■ El observador deberá permanecer de pie, frente al
paciente, si éste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado
derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la
izquierda, en el caso de que el paciente esté en cama.
■ El observado, a su vez, podrá estar sentado en el
borde de la cama o de la mesa de exploración (en el
caso de pacientes ambulatorios o que puedan man-
tener por sí solos esta posición), o acostado sobre la
espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le-
vantada (en el caso de pacientes encamados).
■ Aunque prácticamente no se requieren instrumentos
médicos de exploración para examinar la cabeza,
para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos:
si se va a realizar la medición de los diámetros de la
cabeza, se requerirá de una cinta métrica,- si se va a
realizar la auscultación, se necesitará un estetoscopio,-
si se va a tomar una muestra de alguna lesión de la
piel, se requerirán los instrumentos adecuados
(depresores de madera, hisopos, etc.).
EXPLORACIÓN CLÍNICA
DE LA CABEZA
En esta sección solamente se describirá la técnica de
inspección para calcular el diámetro vertical total de la
cabeza, el índice cefálico y la forma del cráneo, y la de pal-
pación, para examinar el cuero cabelludo, para buscar pun-
tos dolorosos, etc., ya que la exploración de las regiones
orbitarias, nasal, labial, bucofaríngea y auditiva, serán expli-
cadas más adelante.
Para conocer el diámetro vertical total de la cabeza,
se tomará como guía el canon medio europeo, que consi-
dera que ésta debe representar un octavo de la altura total
del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi-
viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde
inferior de la mandíbula". Aunque en los niños la cabeza
parece agrandada en relación con el cuerpo, en la medida
en que el niño va creciendo esta relación se acerca a los va-
lores de la tipología normal del adulto.
Si se relaciona el diámetro transversal (T), con el
longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados
índices cefálicos:
Según el índice cefálico, los sujetos se clasifican en:
dolicocéfalos (cabeza alargada), si aquél alcanza entre 65
y 7 5,- mesocéfalos (cabeza de proporciones intermedias
entre la dolicocéfala y la braquicéfala), si el índice cefálico
está entre 75 y 79,9; y braquicéfalos (cabeza redondea-
da), si el valor del índice es mayor de 81.
Habitualmente, estos índices no son explorados en
los adultos de las salas de hospitalización, sino que son
empleados regularmente en estudios antropológicos y
genéticos.
La forma del cráneo se relaciona con factores
raciales, hereditarios, con la época de osificación de las
suturas de la base del cráneo, con la desaparición de la
fontanela, con traumatismos y con la aparición de masas.
En muchas ocasiones, la presencia del cabello no
permite apreciar pequeñas deformidades craneales, así es
que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspección
debe complementarse con la palpación.
Para palpar el cráneo es aconsejable colocarse frente
al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas
manos, de manera simultánea y simétrica sobre el cuero
cabelludo del paciente. La exploración puede comenzar por
las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen-
te el resto del cráneo. La palpación, efectuada de esta ma-
nera, puede advertir al médico, en caso de conseguir algún
abultamiento o alguna depresión. En ese punto del exa-
men, se aprovechará, de una vez, para detectar, mediante
la palpación, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama-
ño de la zona alterada, etc.
Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en
aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habrá
que separar mechones de éste para apreciar el color, el
aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel.
La percusión inmediata o directa, utilizando el
extremo del dedo índice derecho en zonas en las que se
quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una
técnica adecuada y precisa.
La búsqueda de soplos en la superficie craneal, en la
región orbitaria, o en otras, solamente dará resultados en
casos patológicos, y —para ello— deben utilizarse la cam-
pana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superfi-
cies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias.
ALGUNAS ANOMALÍAS CRANEALES
El desarrollo craneal no siempre es normal; en oca-
siones, el médico recibe pacientes que presentan algunas
deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y
secundarias.
Las anomalías primarias a veces resultan del cierre
precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de
carácter heredado. Estas anomalías se subdividen en dos:
craneostenosis e hipertelorismo.
Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una
o más suturas antes del nacimiento o en la primera infancia,
y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del encé-
falo y el cráneo prematuramente suturado. Generalmente se
acompañan de anomalías neurológicas como hipertensión
endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las
craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turrice-
falia (cráneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia,
el cráneo reniforme, etc.
El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor-
malidades craneales y se debe a la oclusión precoz de la
sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la
distancia entre ambas órbitas.
Las anomalías secundarias se deben a anomalías del
cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m¡-
crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de
procesos que alteran el equilibrio entre la producción del
líquido cefalorraquídeo y su resorción. Se acompaña de
retardo intelectual y de signos neurológicos.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali-
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa-
rrollo del encéfalo y el del cráneo. Estos pacientes pueden
tener anormalidades psíquicas y neurológicas.
En la anencefalia, el cerebro es atrófico y casi siem-
pre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusión de
LECTURAS RECOMENDADAS
1. COSSIO, R: Semiología médica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBÍN, A.: Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company.
New York, 1964.
los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
batracio. Viven solamente unas horas o unos días.
Existen otras anormalidades, que no son de la caja
craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
otras estructuras de la cabeza. Entre ellas están los meningo-
celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, además de
procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
3. SUROS, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona, 1 987.