Promoção da Saúde

sábado, 31 de março de 2012

As diferenças entre PROMOÇÃO e PREVENÇÃO: o que é, então,
promover saúde? - aula 29/03/12

A aula iniciou com uma reflexão trazida com referência a um médico

urologista acerca do tema saúde no geral trazendo uma questão
polêmica (citamos aí uma fala do professor da FMUSP Dr. Miguel
Srougi). É costume ouvirmos no senso comum que faltam tecnologias
e investimentos na saúde, porém este médico aborda a seguinte
questão – não basta ter tecnologias adequadas se não tivermos um
uso eficiente. Ou como a prof. Marília nos trouxe, a partir da fala do
Dr. Srougi:

"... um grande problema de atenção à saúde no Brasil é que hoje

temos medicação disponível, equipamentos, etc.; mas ainda parece
faltar uma boa clínica, faltam médicos e outros profissionais em
saúde que indiquem o melhor tratamento para o paciente, não só
medicamentoso, mas também de repensar a vida...”

PREVENÇÃO em saúde X PROMOÇÃO em saúde

Ao longo da graduação Ciências da Atividade Física tornou-se um

hábito associar práticas de atividades físicas (no seu sentido mais
abrangente) à PREVENÇÃO de doenças. Sendo assim muito se
argumenta sobre a justificativa de utilizar uma quantidade
determinada de práticas para evitar diversos agravos à saúde de
pessoas “saudáveis” e à saúde de pessoas já acometidas por
doenças. A nossa estrutura curricular é articulada de certa forma a
favorecer o entendimento das patologias e seu relacionamento com
atividades físicas. Porém, quando pensamos em associar práticas de
atividades físicas à PROMOÇÃO à saúde encontramos certa
dificuldade. Dificuldade esta que passa, em primeiro lugar, pela
definição do que é saúde e de como fazer para alcançá-la. Como lidar
realmente com saúde, um termo abrangente, ao invés de lidar com a
doença, um termo reduzido que permite uma delimitação clara.

Bem no início da aula a professora Marília mostrou três figuras, que

remetiam ao desenho da concha de um caracol e ao analisarmos
tínhamos a impressão de que eram a mesma coisa. As duas primeiras
fotos eram mesmo de conchas mesmo, porém de diferentes espécies,
o que era muito difícil de identificar, já que a diferença era sutil. A
última era uma escada feita pelo arquiteto mestre da arquitetura
orgânica, o catalão Gaudí. Abaixo exemplo com uma foto de uma
concha e de uma escada vista de cima.

Diferenciar prevenção e promoção da saúde no caso, é tão delicado

quando diferenciar o que esta por trás destas imagens. Porém estes
detalhes, na prática profissional fazem muita diferença. E ainda,
remetendo ao post anterior, o profissional precisa estar preparado
para saber quando olhar com os olhos do Romeu, e ter uma visão
mais ampla, e quando usar os olhos do falcão e ter uma visão
carregada de detalhes. A aula iniciou, então, mostrando a
importância desta distinção – entre promoção e prevenção - pois
conforme você se baseia em uma ou em outra há claras implicações
no campo da saúde que interferem com quem vamos lidar e como.

Ser um profissional da saúde não é suficiente para dizer que sou um

profissional que trabalha na prevenção ou na promoção da saúde.
Qual a vocação do trabalho que eu faço?

Como está em um dos textos referência da aula:

“ é justamente ai que se afirma a radical e, ao mesmo tempo,
pequena diferença entre ‘prevenção’ e ‘promoção’ da saúde. Radical
porque implica mudanças profundas na forma de articular e utilizar o
conhecimento na formulação e operacionalização das práticas de
saúde – e isso só pode ocorrer verdadeiramente por meio da
transformação de concepção de mundo (...). Pequena porque as
práticas em promoção, da mesma forma que as de prevenção, fazem
uso do conhecimento científico (...). Isso pode gerar confusão e
indiferenciação entre as práticas, em especial porque a radicalidade
da diferença entre prevenção e promoção raramente é afirmada e/ou
exercida de modo explícito” (p.5 Czeresnia, 2003).
Distinções sutis, mas fundamentais, assim como nas "conchas".
Parecidas, mas rigorosamente distintas...
DISTINÇÃO ENTRE OS CONCEITOS DE PREVENÇÃO E
PROMOÇÃO
O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor
de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A
prevenção em saúde "exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da
história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença"
(Leavell & Clarck, 1976: 17). As ações preventivas definem-se como intervenções
orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e
prevalência nas populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento
epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças
infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos
específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-
se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações
normativas de mudanças de hábitos (Czeresnia, 2003).

- O poder da palavra: uma palavra pode dizer muita coisa!

Quando pensamos na ideia de prevenção, nunca pensamos que estamos

nos prevenindo de algo que seja bom. Prevenção tem sentido negativo, que
a coisa não é tão boa, que não é agradável; por isso evitar, agir antes de se
deparar com aquele mal. Dessa forma nos aproximamos daquilo que
queremos evitar !!

Prevenção associa-se à NEGATIVIDADE. Pois pressupõe um conceito de

prevenção de doenças, ou seja, de sua ausência, evitação ou eliminação.
Associa-se com um pressuposto de um organismo estável, ou seja com
base nas relações de causa e efeito.

Às vezes fazemos de tudo para nos prevenirmos de alguma doença e,

mesmo assim, ‘aquilo acontece’. Dependendo do que for acontecer,
nenhuma estratégia de prevenção conseguir evitará. É claro que isso não
significa que, então prevenir é desnecessário. Mas significa afirmar que
prevenir não impede... e que prevenir não é tudo.

Cabe ressaltar uma diferença entre termos que surgiu durante a aula – em
alguns momentos se fala de positividade e negatividade, e em outros, de
positivismo. O positivismo relaciona-se ao modelo cartesiano científico em
que se baseia a medicina ocidental. esse modo de pensar tem origem nos
estudos do filósofo Renée Descartes. E que pressupõe relações de
causalidade entre os fenômenos. Já quando falamos de positividade e
negatividade, nos referimos a um termo encontrado nas referências acerca
da classificação do que está por trás dos termos prevenção em promoção.
Neste caso o termo prevenção é negativo pois, refere-se à saúde como
sendo a ausência de determinadas doenças. Enquanto que o termo
promoção é positivo pois baseia-se na presença da saúde, ou de pelo
menos em alguns indicativos. Ou seja, para promoção saúde é ter saúde e
não, ser livre de doenças. Desta forma o conceito de promoção se aproxima
muito do conceito da vida, conceito este com maior abrangência do que o
de prevenção.

A PREVENÇÃO EM SAÚDE

De onde vem a ideia prevenção???

Discutimos a estruturação da medicina que se deu a partir de

construções científicas inspiradas no modelo científico cartesiano,
que tem este nome por ter sido pensado inicialmente por Descartes.
Este modelo influenciou às ciências que existiam na época como
exemplo filosofia, matemática e medicina, e que depois se
ramificaram nos diversos campos de conhecimento que temos hoje. O
método cartesiano é encontrado, então, principalmente nas áreas
Exatas e Biológicas, exemplo o modelo biomédico vigente na área da
saúde.
Descartes pensou que se quiséssemos entender algo,
deveríamos desmembrá-lo em partes, compreender cada parte e
depois, reuni-las novamente no todo, o que permitiria a compreensão
do “todo” daquele fenômeno. Os grandes avanços da medicina foram
em grande parte conquistado segundo esta racionalidade e isso foi
determinante na saúde. Ao pensar assim, pressupõe-se, primeiro,
que para estudarmos algo precisamos ter “o olhar do falcão”,
reduzindo ao máximo um fenômeno à pequenas partes que sejam
possíveis de controle e manipulação e, em segundo lugar pressupõe-
se que “a soma das partes dá o todo”, chegando, assim, a uma
explicação do fenômeno inteiro.

Dica: filme Ponto de Mutação – a metáfora do relógio – sobre o positivismo

e o papel de Descartes na formação da racionalidade científica

Isso implica a maneira de se fazer pesquisas e intervenções na

área médica/da saúde até os dias de hoje, utilizando-se a
racionalidade de “causa e efeito”. Conforme eu reduzo um fenômeno
às partes que sejam manipuláveis eu posso descobrir como ocorre
seu funcionamento após diversos experimentos em ambientes
controlados e depois em situações controladas. Assim consigo prever
como esta parte irá se comportar quando está vista dentro do todo.
Este pensamento recebe algumas críticas que se relacionam ao
campo da promoção em saúde à medida que: nem todas situações
são manipuláveis e possivelmente estudadas em ambiente
controlados e; o comportamento isolado de um fenômeno pode ser
diferenciado quando esta em relação com o todo. Sendo assim a
Prevenção em Saúde chamará a nossa atenção para o fato de que o
modelo biomédico corresponde a um paradigma, mas apenas a uma
modo de ver a situação.

Paradigma Biomédico = maneira de ver a vida; medicina tem que ser

baseada em evidências científicas, baseadas no pensamento cartesiano. A
saúde tem que ser determinada pelo o que diz a epidemiologia e os cálculos
de médias populacionais.

Sendo assim, a prevenção em saúde implica um ideal de que

é possível controlar todas as variáveis na vida social. Tal qual foram
imaginadas no laboratório. Desta forma a generalização do modelo
preventivo, não considera as diferenças individuais e nem os modelos
regionais (cultura, livre-arbítrio, dúvida se aquilo funciona mesmo,
etc).

Este modelo também se esbarra com alguns apontamentos

éticos com relação à decisão e ao livre arbítrio humano. Por exemplo,
um indivíduo pode ter descoberto a cura da Aids, mas não pode
obrigar uma pessoa a aderir a este tratamento, isto é uma escolha
exclusiva da pessoa. Isso mostra o quanto o campo da saúde envolve
aspectos que vão alem do funcionamento do organismo biológico e do
comportamento das doenças, mas que englobam ainda outras esferas
do ser humano e da sociedade.

A estratégia preventiva cabe então apenas para algumas situações, e

não todas, mas principalmente quando temos certeza (com base nas
evidências científicas) que determinada medida é eficaz para
determinada doença e que, além disso, é prioritária quando se olha
para o indivíduo como um todo.

Exemplo: foto meninos deitados no lixão. Refletimos então para uma foto
de duas crianças deitadas em um lixão de tal forma que se olhássemos de
longe veríamos que aquilo era apenas um monte de lixo. Ali, naquele
contexto, saúde para eles não tinha a ver com nenhuma ‘doença’ específica,
mas especialmente com o modo de vida daquelas crianças. Primeiro
devemos nos perguntar – o que elas estão fazendo ali ? onde está a família
delas? A moradia ? e a educação ?Na aula vimos inicialmente esta imagem
recortada. Se olharmos para partes da imagem veremos apenas lixo, ou
apenas crianças brincando. No entanto, olhar para esta imagem inteira,
vendo o todo, temos a noção precisa da complexidade e gravidade do
problema...

PROMOÇÃO
'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar
(Ferreira,1986). Promoção da saúde define-se, tradicionalmente, de maneira bem
mais ampla que prevenção, pois refere-se a medidas que "não se dirigem a uma
determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem-
estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratégias de promoção
 enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que
conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando
uma abordagem intersetorial (Terris, 1990 apud Czeresnia, 2003).

Como já citado anteriormente a promoção diferente da prevenção

parte de uma perspectiva positiva (num sentido ‘otimista’,
‘afirmativo’). Melhor explicitado com este trecho: “esta ampliação da
saúde opera sua abordagem por um conceito “positivo”, ou seja, que
busca a definição de saúde por sua ampla ramificação e presença
cotidiana e não por sua ausência, como no caso por uma
enfermidade” (Marcondes, 2004).

· A idéia da promoção nos remete então à “desenvolver algo favorável à

saúde”; ir ao encontro da saúde ao invés de evitar doenças.

· O ser humano se motiva a fazer coisas boas; ninguém se motiva a ‘evitar’

algo, a ‘não’ fazer algo. Quando visamos nos aproximar de algo ao invés de
evitar o discurso acaba ficando mais fácil de ser assimilado.

· Fornecer um conjunto de coisas que levam as pessoas a ter mais, VIVER

mais!! Promover a saúde é poder viver melhor!

· Uma pessoa doente pode ser saudável ? Uma pessoa diabética pode ser
saudável. Posso promover minha saúde, mesmo estando doente.

· Promoção se relaciona então com conceitos de autonomia,

empowerment, vulnerabilidade e equidade.

Na aula discutimos alguns conceitos do texto que são

relacionados à diferença entre o termo doença e o termo adoecer. E
para isso refletimos no exemplo da hipertensão. Um médico pode
diagnosticar esta doença em um paciente e acreditar que o mesmo
seja doente, mas para que ele se identifique como doente ele precisa
acreditar no que o médico disse. Portanto adoecer reflete algo que é
da experiência vivida em primeira pessoa estando assim inserido no
contexto individual, humano. E isto se relaciona diretamente com o
resultado da intervenção médica, pois uma pessoa que não se
considera doente não aderirá ao tratamento proposto e aos “olhos”
médicos, não só não terá melhorias como poderá ter agravos futuros.
No caso da hipertensão é sabido que a não aderência ao tratamento
medicamentoso é um dos motivos que originam o diabetes e doenças
cardíacas. Ou seja, fatores que diminuirão a qualidade de vida desta
pessoa no futuro que corre o risco de ter, por exemplo, um infarto do
miocárdio.
Segundo Czeresnia ( 2003) o processo de construção do
conceito de doença relaciona-se com uma redução do corpo humano
à órgãos e funções desconectando o corpo a um conjunto de
relações presentes nos significados da vida ao desconsiderar que a
prática clínica é direcionada e se dá por meio da relação com seres
humanos e não órgãos/funções. Ainda segundo esta autora isso se dá
em um primeiro momento pela saúde pública ter se organizado em
cima de conceitos de doença - apenas, e em um segundo lugar de
desconsiderarem a distância entre os conceitos de doença, enquanto
construção mental, e o adoecer enquanto experiência de vida. O que
explicita o exemplo do parágrafo anterior com relação a isso,
continuando a autora aponta: “O conceito de doença não somente é
empregado como se pudesse falar em nome do adoecer concreto,
mas, principalmente, efetivar práticas concretas que se representam
como capazes de responder à sua totalidade” ( pg. 2).
Sendo assim esta discussão foi encerrada com uma questão
levantada pela sala e também abordada no texto da substituição da
realidade por conhecimentos científicos. Mostrando então novamente
a pequena, mas radical diferença proposta pela promoção, de
ampliação do conceito de saúde para além da ciência, envolvendo
também aspectos religiosos, culturais, artísticos, entre outros.

Conclusões
A aula foi encerrada com a conclusão de que a prevenção por
estar inserida nas estratégias de promoção em saúde, deve também
ser utilizada, porém não de maneira exclusiva. Esta escolha se dá no
campo dos valores e não apenas teórica ou conceitualmente. Ao
ampliar o conceito de saúde ampliamos também as ações para todas
as questões que possam envolver-se com a saúde e qualidade de
vida das pessoas. Como ressalta Marcondes (2004) aproximar à
saúde da qualidade de vida traz diversos desafios devido à
abrangência destas concepções porém “devemos empreender
esforços para que nossa abordagem sobre qualidade de vida possa
verdadeiramente contemplar questões como a busca da felicidade,
realização de potenciais pessoais e coletivos, vida que valha a pena a
ser vivida, entre outras questões não resolvidas exclusivamente pela
lógica da prevenção” (p.11). O que acaba se tornando uma utopia
necessária, uma utopia que engloba sonhos possíveis, como lembra
também o autor com relação ao conceito freiriano (do educador Paulo
Freire) de utopia.

Referências

CZERESNIA,D. O conceito de saúde e a diferença entre

promoção e prevenção (versão revisada e atualizada do artigo
"The concept of health and the difference between promotion
and prevention Cadernos de Saúde Pública, 1999).. In:
CZERESNIA,D.; FREITAS,C.M. (Org) Promoção da Saúde:
conceitos, reflexões e tendências. Rio de Janeiro: Ed.Fiocruz,
2003 (p.39-53). disponível em
http://143.107.23.244/departamentos/social/saude_coletiva/AOconceito
.pdf
MARCONDES.W.B. A convergência de referências na promoção
da saúde.Saúde e Sociedade v.13, n.1, p.5-13, jan-abr 2004.