REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: C10913101676152

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para Tramitar el Pasaporte Fecha en la que Debe Asistir:

Coro 2016-10-13T04:00:00.000Z

DATOS PERSONALES

Cedula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido

Segundo Apellido Segundo Apellido Segundo Apellido
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Sexo Sexo Sexo

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Estado Estado Estado Estado Estado Estado
Ciudad País Nacionalidad
Estado Estado Estado

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia

Estado Estado Estado
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Ciudad Ciudad Ciudad
N° Casa o Apto. Teléfono Residencual Teléfono Celular Teléfono Trabajo
Teléfono Residencual Teléfono Residencual Teléfono Residencual Teléfono Residencual

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago Monto Número de Orden Estado del Pago

Fecha de Pago Fecha de Pago Fecha de Pago Fecha de Pago
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma Del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo a la unidad tributaria: 12. La cancelación comprobada

de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como

para el Usuario.