Revista colombiana de psiquiatría

Asociación Colombiana de Psiquiatría

revista@psiquiatria.org.co
ISSN (Versión impresa): 0034-7450
COLOMBIA

2003
José A. Posada Villa
LA SALUD MENTAL EN COLOMBIA Y LA LEY 100 DE 1993: OPORTUNIDADES Y
AMENAZAS
Revista colombiana de psiquiatría, año/vol. XXXII, Suplemento1
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
pp. 6-12

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx
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Introducción
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LA SALUD MENTAL EN COLOMBIA Y LA LEY 100

DE 1993: OPORTUNIDADES Y AMENAZAS
José A. Posada Villa*
Editor invitado

C uando Juan Luis Londoño de la Cuesta asume su cargo de Ministro

de Salud del nuevo gobierno el 7 de agosto de 2002, llega a su despa-
cho ministerial no sólo como uno de los autores de la Ley 100 de 1993,
sino también como el ministro que durante su primera administración,
en la época del presidente Gaviria, presentó en el Congreso Nacional de
Psiquiatría de ese año, en la ciudad de Medellín, el Primer estudio nacional
de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, realizado por el
ministerio, y muy interesado por el tema de la salud mental, pide que se le
envíe a Washington, ya como ex ministro, y en ese momento como funcio-
nario del Banco Mundial, la base de datos de dicho estudio, para realizar
nuevas investigaciones con su equipo de colaboradores. Ejemplo de ello
fue el análisis que inicialmente denominó Violencia, psique y capital so-
cial, con interesantes análisis sobre las relaciones entre pobreza, alcoho-
lismo, salud mental, educación y violencia en Latinoamérica y Colombia.

Para su segunda vuelta, en el que se transformaría rápidamente en nuevo

Ministerio de la Protección Social, él y su equipo de colaboradores, entre
los que se encuentran el actual ministro, Diego Palacio, y el viceministro
de Salud y Bienestar, Juan Gonzalo López, vienen con ideas claras de lo
que quieren hacer en su gestión respecto a la salud mental de los colom-
bianos.

En primer lugar, decide dar aval político y financiar la iniciativa de la En-

cuesta mundial de salud mental, a la que la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y la Universidad de Harvard venían convocando a Colombia
desde tres años atrás. Pero la actual administración no se conforma con
tener datos epidemiológicos actualizados de la situación de la salud men-

* Médico Psiquiátra. Fundación Saldarriaga Concha.

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tal. También dispone de recursos económicos para que se tracen unas nue-
vas políticas nacionales de salud mental, adecuadas a las actuales circuns-
tancias políticas, económicas y sociales que afronta nuestra sociedad.

Simultáneamente define, por primera vez en la historia del país, que la

salud mental estará dentro de las principales líneas de acción en salud
pública, y para reafirmar estas decisiones políticas y administrativas, poco
antes de fallecer en un desafortunado accidente, el ministro Londoño firma
la Circular interna 0052, de obligatorio cumplimiento, en la que se fijan
directrices para que dentro del plan de atención básica (PAB) se trabajen
diagnósticos y planes municipales y departamentales de salud mental.

Éste es el contexto en el cual queremos ver las oportunidades (y también

las amenazas) que se vislumbran, para que todos los interesados en la
salud mental del pueblo colombiano podamos desarrollar actividades de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, además de progra-
mas educativos y de investigación.

El problema de la salud mental

Las dificultades inherentes a la definición de salud mental son bien cono-

cidas (1). Esa delimitación de lo que se considera salud mental ha venido
cambiando a través de la historia y varía según los países y culturas.
Parece conveniente utilizar como criterio unificador la propuesta de la
OMS, que la define de la siguiente manera: “Es un estado de bienestar en
el que el individuo desarrolla sus propias habilidades, puede lidiar con el
estrés normal de la vida, trabajar de manera productiva y placentera y
estar en capacidad de contribuir a su comunidad” (2).

También existe confusión entre el significado de salud mental, tomada en

su concepto individual, y salud mental de la población, en términos de-
mográficos. La confusión ha traído consigo un isomorfismo no existente,
que interfiere en el correcto diseño y asignación de políticas y de acciones.

El aumento de los trastornos mentales en la población es un fenómeno

mundial. El incremento en el número de personas que sufren este tipo de
problemas tiene relación con el envejecimiento de la población, el empeo-
ramiento de los problemas sociales y el desorden civil.

Como lo afirmaba recientemente un documento de la OMS:

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Es probable que los cambios sociodemográficos empeoren la situación

actual. Se calcula que entre 1990 y 2010 el número de personas que
sufren depresión aumentará de 20 a 35 millones en América Latina y
el Caribe, mientras que los que sufren esquizofrenia aumentará de 3,3
millones a 5,5 millones y la demencia aumentará a 37% por encima de
la proporción prevista de acuerdo con el número de habitantes. De
acuerdo con los años de vida ajustados en función de las discapacidades
(AVAD), se evidencia que los trastornos mentales causan una parte
considerable de la carga mundial de enfermedad: 11,5% en 1998 y que
de los 10 principales trastornos, cinco son mentales: la depresión, el
alcoholismo (con el 10% de la carga total de enfermedades), los tras-
tornos bipolares, la esquizofrenia y los trastornos obsesivos-
compulsivos. Los problemas de salud mental tienden a ascender, por
ejemplo, la depresión pasará del cuarto al segundo lugar en 2020. (3)

La OMS también plantea que:

Los pobres soportan a menudo una carga más importante de enfermeda-

des mentales, tanto por el mayor riesgo de sufrir cualquiera de esas
enfermedades como por su menor acceso a los tratamientos. La conti-
nua exposición a acontecimientos muy estresantes, las condiciones de
vida peligrosas, la explotación y la mala salud en general son todos
ellos factores que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pobres.
La falta de acceso a tratamientos asequibles hace que la enfermedad
evolucione con manifestaciones más graves y debilitantes, con lo que
se instala un círculo vicioso de pobreza y enfermedad mental del que
rara vez se puede salir. (4)

Estas afirmaciones se deben analizar a la luz de las investigaciones del

Banco Mundial, que indican que Colombia necesita un crecimiento eco-
nómico sostenido del 4% anual, al menos hasta el año 2010, para dismi-
nuir la pobreza al índice que tenía en 1995. En estos estudios, llamados
Colombia Poverty Report (Informe sobre pobreza en Colombia) y Colombia
Social Safety Net Assesment (Evaluación de la red de apoyo social en Co-
lombia), se sostiene que los avances logrados por Colombia en la lucha
contra la pobreza fueron anulados por la reciente crisis económica del
país. También apuntan a la necesidad de reformar el sistema de protec-
ción social colombiano, para asegurar que los grupos vulnerables dispon-
gan de ayuda, especialmente en momentos de crisis económicas.

Con más de la mitad de la población viviendo en condiciones de pobreza

en 1999, los estudios indican que la proporción de los pobres en Colom-

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bia retrocedió a su índice de 1988, después de haber mostrado una dis-

minución de 20 puntos porcentuales entre 1978 y 1995. Durante este
mismo período, el índice de extrema pobreza disminuyó más rápido, y
bajó 24 puntos porcentuales (5).

Desde la Colonia y la naciente República (6), la atención de los enfermos

mentales estuvo a cargo de la Iglesia y de la sociedad civil mediante las
beneficencias departamentales, pero sin que existiera una responsabilidad
formal ni una política del Estado frente a la salud mental de la población.

Las beneficencias, como instituciones de origen colonial, estaban encargadas

de manejar los legados y las donaciones de los particulares para responder
por los ancianatos, los orfanatos y los hospitales —originalmente de creación
privada mediante la figura de las fundaciones— que le ahorraban al Estado
la necesidad de destinar recursos fiscales para tal efecto.

No obstante, cuando los aportes voluntarios fueron insuficientes, en 1923

el gobierno nacional cedió a las beneficencias el manejo de las loterías con
sus impuestos y rentas, así como, en actos posteriores, el impuesto de
registro y anotaciones y el IVA de los licores y las cervezas, a cambio de
que mantuvieran sus responsabilidades y se hicieran cargo de la denomi-
nada asistencia pública (entendida como hospitales, orfanatos y ancianatos
para pobres), la cual fue consagrada como responsabilidad del Estado;
después, entre otros, se crean manicomios y frenocomios públicos y pri-
vados en diferentes regiones del país.

El gran poder en el manejo de recursos y de los programas sociales que

llegaron a tener las beneficencias despertó el interés de los políticos regio-
nales y en muchos casos fueron víctimas de malos manejos, por lo cual
sus facultades fueron progresivamente recortadas por la ley y su patrimo-
nio fue decreciendo paulatinamente.

En la década de los cuarenta, Colombia organiza un modelo para atender

los problemas de salud, basado en tres subsectores: el de seguridad so-
cial, el privado y el oficial o de asistencia pública. El primero estaba diri-
gido a los trabajadores del sector formal que contaban con una relación
estable en las empresas mixtas (Instituto de Seguros Sociales) o en las
empresas públicas (cajas de previsión social); el segundo, a los trabajado-
res independientes que podían costear el pago de servicios, y el tercero, a
todos aquellos que no tenían fuentes de ingresos ni la capacidad de acce-
der a los servicios; se encargaba, además, de las acciones de salud pública.

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En 1968 se creó el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), y

en 1987, su Programa de los Hogares de Bienestar Familiar, con el cual se
despojó a las beneficencias del manejo de la atención a los niños pobres e
indigentes. Con la creación de los servicios seccionales de salud, en 1975,
la administración de los hospitales dejó de ser responsabilidad de las
beneficencias y, como remate, la Ley 10 de 1990 otorgó a los fondos seccio-
nales de salud la facultad de manejo exclusivo de las rentas cedidas de
recaudo departamental (loterías, licores y cervezas) junto con el situado
fiscal de origen nacional. Además, normas posteriores exigieron convertir
a las loterías en empresas industriales y comerciales del Estado en forma
independiente de las beneficencias.

No obstante, la atención a las personas con trastornos mentales quedó, por

decir lo menos, en el aire y parcialmente a cargo de particulares y de unas
beneficencias con pocos recursos y con estructuras institucionales un tanto
arcaicas.

En 1975 fue creado el Sistema Nacional de Salud, basado en el esquema

de la historia natural de la enfermedad, lo cual permitió, con las premisas
de Leavel y Clark, organizar la atención por niveles y desarrollar la
planeación mediante programas verticales desde el ámbito nacional, que
eran adaptados en el territorio.

En 1990, la Ley 10 introdujo un nuevo concepto de sistema de salud más

acorde con las tendencias de reestructuración estatal y el reordenamiento
de las competencias y los recursos que correspondían a los ámbitos territo-
riales dentro de un marco de descentralización y participación social. Esta
ley se formuló teniendo como base el Estudio Sectorial de Salud, en el cual
se planteaba que el proceso de salud está determinado en forma multi-
factorial y multisectorial y que sobre éste no solamente inciden las entida-
des especializadas en servicios de salud, sino también todas las entidades
públicas y privadas que actúan sobre los factores de riesgo, bien sean de
orden ambiental, social, biológico o de los servicios propiamente dichos.

La Constitución Política de 1991 consagró la salud como servicio público

y derecho social, reafirmó la distribución de competencias institucionales
diseñada en la Ley 10 de 1990 y amplió el concepto de seguridad social, al
integrarlo con el de asistencia pública. En los artículos 48, 49 y 79 quedó
plasmado el compromiso del Estado colombiano con la salud, al estable-
cer que todo ciudadano tiene derecho a la salud, al bienestar, a un am-
biente saludable y a la seguridad social.

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Se sabe, además, que en el Ministerio de Salud Pública existió hasta 1993

la División de Salud Mental, que fue convertida en Programa de Compor-
tamiento Humano y éste a su vez desapareció como tal en las sucesivas
reestructuraciones.

La Constitución Política de 1991 abolió el concepto de asistencia pública

y en su reemplazo estableció el artículo 48, que definió para todos los
ciudadanos el derecho irrenunciable a la seguridad social; pero además
desarrolló una carta de derechos sociales con artículos especiales de pro-
tección para cada uno de los grupos vulnerables: la familia (art. 42), la
mujer (art. 43), los niños (art. 44) y los adolescentes (art. 45).

Específicamente para proteger los derechos de las personas con discapaci-

dad, además de los derechos fundamentales, sociales, económicos y cultu-
rales inherentes a todos los colombianos, la Constitución Política incluyó el
artículo 47, que dice: “El Estado adelantará una política de previsión reha-
bilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y
psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”.

Como consecuencia del desarrollo de estos mandatos, en 1993 se plantea

una gran reforma al sistema de salud del país plasmada en la Ley 100. Esta
ley crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y asigna
a las direcciones de salud de los entes territoriales la organización del siste-
ma de subsidios a la seguridad social en salud y autoriza la creación de
Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Además, fortalece en
forma significativa los aportes fiscales para el sector y ratifica la Ley 10 en
la forma de concebir el modelo de salud, al ampliar los conceptos de subsi-
diariedad, complementariedad y concurrencia en la prestación de servicios.

La reforma busca permitir el acceso progresivo de todos los colombianos

a un Plan de Protección Integral de Salud y de Seguros Económicos. Ésta
pretende cambiar el modelo de asistencia pública y con ella el esquema de
los subsidios fiscales a la oferta de servicios para sustituirlo por un mode-
lo de aseguramiento dentro de un ambiente descentralizado y de libre
competencia.

Par tal efecto la ley crea el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud

(Fosyga), para atender mediante subsidios a la demanda la población más
pobre que no tiene acceso al régimen contributivo. La actual Política Na-
cional de Salud Mental se remonta a 1998 (Resolución 2358 del 18 de
junio de 1998).

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La Revista Colombiana de Psiquiatría ha captado la urgente necesidad

que tienen los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental de
conocer las normas referentes a la Salud, en especial ahora cuando la
reglamentación e implementación de la Ley 100 de 1993 genera un sin-
número de expectativas, por lo cual ha dispuesto contribuir a su estudio
como medida facilitadora para su proceso de abordaje e integración.

Éste es el motivo por el cual se determinó invitar a algunos especialistas en

salud mental a estudiar y comentar aquellas disposiciones que sirven como
marco legal a la salud mental para hacer un compendio eminentemente
práctico de las fortalezas y debilidades de la normatividad actual.

Es la oportunidad para prepararnos, continuar el debate y participar de

manera responsable y activa en la actual convocatoria del Ministerio de la
Protección Social para la reformulación de la Política Nacional de Salud
Mental vigente.

Bibliografía

1. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. Baltimore: Williams and

Wilkins; 1996.

2. World Health Organization. Strengthening mental health promotion. Fact Sheet No. 220;
2003.

3. OPS/OMS. 35ª Sesión del Subcomité del Comité Ejecutivo de Planificación y Programa-
ción. La salud mental en las Américas: nuevos retos al comienzo del nuevo milenio; 2001.

4. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo [comunicado de

prensa]; 2001.

5. Banco Mundial, comunicado de prensa, 7 de mayo de 2002.

6. Jaramillo Pérez I. Simposio Internacional Envejecimiento Competente, Retiro y Seguridad

Social; 1999 21-23 jun; Bogotá, Colombia.

7. República de Colombia, Ministerio de Salud. La salud a la luz de la salud mental: la

transformación de la atención. República de Colombia, Bogotá: Época; 1992.

8. Jaramillo Pérez I. El futuro de la salud. Bogotá: FESCOL, FES, CORONA y Restrepo

Barco; 1997.

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