Historia Clínica Neuropsicológica

Nro:

Nombres y Apellidos: Kimberly

Fecha de Nacimiento: 17/11/2013
Lugar de nacimeimto: Lima
Edad: 5 años
Direccion: Collique, cuarta etapa
Sexo:Mujer
Ocupación: Escolar

Historia de la enfermedad actual:

Inicio del problema (en caso de existir enfermedad): Brusco Insidioso No precisa
Curso de la enfermedad: Insidioso Progresivo Fluctuante Escalonado.
Tiempo de evolución: <6 meses
Entre 6 meses-2 años
>2 años
No precisa.

Sintomatología: Al primer año de vida comenzo a aumentar el volumen de su cabeza. A partir de los 3 años
no lograba vocalizar de manera correcta papá o mamá, incluso algunas otras palabras simples no lograba
vocalizarlas bien. Presenta falla visual en el ojo izquierdo, dificultando aun mas su andar. Se distrae mucho
ante cualquier factor externo que se le presente.

Antecedentes:
Familiares (padres, hermanos, otros): su hermanastra presenta trastorno limite de la personalidad
(fronteriza).

Personales (Afectivo/emocional, social): No es conciente de su enfermedad debido a su corta edad.

Estilo de Vida (consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad, otros): Hiperactividad, dieta
desbalanceada, acompaña constantemente a su madre al mercado.

Valoración Nutricional (hábitos alimenticios, frecuencia de consumo, otros): consume diariamente dulces y
gaseosas, consume sus 3 comidas diarias, tiene un gran apetito.

IMC: 22 Kl. – 1.24 m

Historia Farmacológica (medicamentos y tiempo de exposición, otros): Ahora consume amoxisilina debido a
su dolor de garganta.

Exposiciones ambientales ( industrias químicas, transfusiones de sangre; contactos con animales

domésticos, ganado, etc; otros): Mantuvo cercania con una gallina que tenia piojos, vive en un lugar de
eriaso.

Examen neurológico/clínico: (solo lo positivo)

Déficit Sensitivo y/o Motor: Descordinacion en la motricidad fina, no usa el lapiz correctamente, incluso sus
dibujos son muy amorfos para su edad. En la motricidad gruesa, si realiza carrera o salta avanzando, tiende
a caer ciertas veces. Si se da un golpe fuerte, ciertas veces no logra sentir el dolor.
Estudios Complementarios:

Electrocardiograma: Al nacer se le diagnostico un soplo en el corazon y devido a eso estubo en observacion.

Perfil Diagnóstico por Imágenes (Radiografía de Tórax, TAC, otros): Se le diagnostico hidrocefalia, pero no
que tipo presentaba.

Perfil Neurofisiológico (mapeo cerebral, EEG, otros): Se le realizó 2 tomografias, al primer año y el segundo a
los 3 años.

Evaluación Social:
Sin riesgo social Con riesgo social
Tipo de riesgo social:
Disfunción familiar. Aislamiento social. Economía insuficiente Escasa red de apoyo Maltrato
Cuidador anciano Anciano Solo Ideación Suicida o Intento Suicida
Riesgo de caídas en el hogar: Alto riesgo Mediano riesgo Poco riesgo
Sobrecarga del cuidador: Sí No

Evaluación neuropsicológica y psicoafectiva-Conductual:

Screening neurocognitivo inicial:

o MMSE: Obtuvo 14 puntos en este examen, lo que la diagnostica con deterioro en la capacidad
cognoscitiva.

Conclusiones finales: Hidrocefalia Congenita, CIE-10 Q03.9; TDAH, CIE-10: F98.8; Dispraxia verbal.

Diagnóstico cognitivo: aprende si se le enseña correctamente y si hay un estimulo que concienta su

aprendizaje, el problema se presenta en su lenguaje, porque no pronuncia bien las palabras.

Diagnóstico topográfico: Cortical Subcortical Cortico-subcortical

Diagnóstico nosológico: Probable

Estadio: Leve Moderado Severo

Diagnóstico conductual- afectivo: Presenta un comportamiento impulsibo al no seder a algo que ella
desea, solo responde a los mandados que le hace su padre.

Diagnóstico funcional: Debido a su hiperactividad no logra concentrarse, complicando el aprendizaje de su

lenguaje. Cuando esta con sus padre se muestra segura, cuando no esta con su madre aumenta su
ansiedad.

Diagnóstico sociofamiliar: Puede seguir facilmente las ordenes que le da su padre, incluso demuestra
felicidad la verlo, frente a su madre muestra conducta rebelde y no lo ve como autoridad.

Recomendaciones: Asistir a terapias de lenguaje, inclusive reforzar al niño con movimientos sencillos que
pueda realizar en casa, llevar una terapia de cognitivo conductual como tratamiento inicial, ademas de un
tratamiento psicoeducativo para evaluar puntos fuertes y puntos a mejorar, referente a habilidades y
competencias academicas.

Consulta de seguimiento: ………………………………………………………………………………..

Responsable de la intervención: Kevin Ramos Castro, David Parra Condor, Wendoly Sayan Ruiz.