1.

LUMBALGIA

Se define la lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las
últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o
ambas piernas1, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada
de origen radicular.

El dolor de espalda representa un importante problema de salud pública en las

sociedades occidentales por su alta prevalencia y repercusión socioeconómica, genera
un alto número de consultas a diferentes profesionales, una elevada utilización de los
servicios sanitarios y una considerable pérdida de días de trabajo.

El reto más importante en el diagnóstico de la lumbalgia es diferenciar al 95% cuyo

origen son procesos musculo esqueléticos benignos, del 5% cuya lumbalgia es producida
por enfermedades específicas que precisan un rápido y adecuado tratamiento. En esta
tarea pueden resultar útiles los signos de alarma que ayudan a descartar los procesos
de mayor gravedad. Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad >50 años,
antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, no mejoría con tratamientos
habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis,
toma de corticoides y síndrome de cauda equina.

También se debe tener en cuenta que en aproximadamente el 80% de los casos no será
posible llegar a un diagnóstico específico.

La historia clínica, fundamentalmente la anamnesis, resulta imprescindible para

descartar estos procesos potencialmente graves. Asimismo, la reevaluación periódica del
paciente con lumbalgia constituye una de las variables de mayor importancia para
realizar un adecuado diagnóstico diferencial.

Las maniobras de exploración física que más frecuentemente se realizan tienen una
validez diagnóstica limitada. No obstante, hay que tener en cuenta que tanto la
anamnesis como la exploración física aportan una oportunidad de aproximación al
paciente, que en muchos casos resulta fundamental para conseguir una buena
comunicación y que, además, es valorada muy positivamente por algunos de ellos1.

La presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía de columna lumbar tiene

alta prevalencia y está relacionada con la edad, tanto en personas asintomáticas como
en individuos con lumbalgia aguda. Por ello, no se puede establecer que exista relación
entre estos hallazgos y la presencia de síntomas.

La radiografía es una prueba diagnóstica ampliamente utilizada en las consultas de AP a

pesar de que, con frecuencia, no está indicada y de que tiene escasa validez diagnóstica
en el dolor de espalda. Su solicitud tampoco está justificada si se busca la mejora del
pronóstico y la disminución en la utilización de recursos. No se recomienda la realización
de pruebas de imagen (radiografía, RNM, TAC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin
signos de alarma.
 2. SINDROME DEL PIRAMIDAL

El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio

ciático por hipertrofia o contractura del musculo piriforme, constituyendo un conjunto de
signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en
el área de inervación del nervio ciático. Este síndrome pasa por alto en entornos clínicos
porque su presentación puede ser similar a la de radiculopatía lumbar o disfunción sacra.

El músculo piramidal su principal inserción de tendón es la superficie interna del sacro,

del segundo al cuarto agujero sacro, sale de la pelvis por el agujero ciático mayor.
Lateralmente su tendón, junto con los de otros rotadores cortos se inserta en el borde
superior del trocánter mayor a menudo este tendón se une con el tendón de los géminos.

El músculo piriforme es un músculo voluminoso y grueso en la mayoría de los individuos

aunque a veces es más pequeño con tan sólo dos inserciones sacras. Si es muy
voluminoso a su paso por el agujero ciático mayor tiene la posibilidad de comprimir los
numerosos vasos y nervios que pasan por aquí.

El síndrome del piriforme ocurre con mayor frecuencia durante la cuarta o quinta década
de la vida y afecta a todas las ocupaciones y a todos los niveles de actividad. El ratio de
incidencia en pacientes con dolor de espalda varía extensamente entre el 5% y el 36%.
Este síndrome es más común en mujeres que en hombres, posiblemente por los
biomecanismos asociados por el ángulo del músculo femoral del cuádriceps (ángulo Q)
más amplio en la pelvis de la mujer.

La mayor parte del músculo resulta accesible a la palpación externa y casi la mitad del
vientre muscular es accesible a la palpación intrapélvica. Las variaciones del músculo
piriforme incluyen inserciones mediales adicionales en la primera y quinta vértebra
sacra.

Aunque se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas en la relación del nervio
ciático y el músculo piriforme, en el 80 % de los casos se encuentra un nervio único
pasando entre el piriforme y el reborde del agujero ciático mayor. En un 20 % de los
casos, el nervio ciático perfora el músculo piriforme, provocando hendiduras en el
músculo piriforme y ambos crean una predisposición a padecer este síndrome.

El nervio ciático inerva la piel y la musculatura de parte posterior del muslo y de la mayor
parte de la pierna y el pie. El músculo piriforme es el principal rotador externo cuando
la cadera está en posición neutra o extendida.

También, tiene un papel abductor cuando la cadera esta flexionada 90º.Si la flexión es
completa se cree que actúa como rotador interno. El piriforme tiene una función a
menudo para frenar la rotación interna vigorosa o rápida de la cadera. También ayuda
a estabilizar la articulación de la cadera y ayuda a mantener la cabeza del fémur en el
acetábulo.

Retzlaff y cols. Demostró que las fibras inferiores del piriforme son capaces de producir
una potente fuerza de cizallamiento rotatorio sobre la Articulación Sacro- iliaca.

Es una zona requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que
por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de
fondo.
El síndrome del piriforme puede conllevar dolor y parestesias en la región lumbar, ingles,
periné, nalga, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El espasmo del músculo
piriforme o la disfunción sacra provoca estrés en el ligamento sacrotuberoso. Este estrés
comprime al nervio pudendo o incrementa el mecanismo de estrés en el hueso,
potencialmente causante de dolor en la ingle o en la pelvis. La compresión de las ramas
del nervio ciático a menudo provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la
cadera.

El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra
el nervio ciático como la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y
addución de la cadera y además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar
la pierna homolateral por encima de la otra. Esta pseudociática del piramidal es menos
molesta y dolorosa que una verdadera ciática que tiene como origen una hernia discal a
nivel lumbar.

Los síntomas que, a veces son de inicio repentino o de forma gradual, están
normalmente asociados con espasmo del piriforme o con el atrapamiento del nervio
ciático. El plexo sacro que inerva al tensor de la fascia lata, al glúteo medio, glúteo
mayor, al abductor mayor y el cuadrado femoral están sujetos de la irradiación del
músculo piriforme. La debilidad de los músculos del mismo lado puede ocurrir si la
debilidad es causada por una debilidad anatómica o si es de duración crónica. La
evaluación del rango de movimiento revela disminución de la rotación interna del mismo
lado de la cadera.

En muchos casos de síndrome del piriforme, el sacro esta rotado hacia el mismo lado o
al eje oblicuo contra lateral, resultado de una rotación compensatoria en vértebras
lumbares en dirección opuesta. La rotación del sacro a menudo crea sensación de pierna
más corta del mismo lado.

Disfunciones somáticas compensatorias y facilitadoras crean ventajas en la zona

cervical, torácica y dolor de la parte baja de la espalda y también desordenes en el
estómago y dolores de cabeza. TePoorten aclaró que decrece el rango de movimiento
de la vértebra T10 y T11, cambia la textura de los tejidos de T3 y T4, dolor y disminución
del rango de movimiento del lado contra lateral vértebra C2 y lesión del mismo lado de
la articulación occipito-atlas en pacientes con síndrome del piriforme.
 3. Esguince del ligamento PAA

Por esguince se entiende la distensión o rotura total o parcial de un ligamento que se

produce como consecuencia de la tracción o excesivo estiramiento del mismo. Es la
lesión más frecuente del aparato locomotor, aunque no se conoce con exactitud su
frecuencia de presentación ya que la mayoría de los pacientes con pequeños esguinces
muchas veces no acuden a los servicios de urgencia. Pese a esto el esguince de tobillo
es la causa más frecuente de demanda asistencial en un servicio de urgencias,
llegando hasta el 10 % de todos los motivos. Suele ser una lesión infravalorada tanto
por el médico como por el propio paciente, y por tanto a veces se trata de forma
insuficiente, siendo motivo de lesiones residuales, tumefacciones crónicas e
inestabilidad articular.

ANAMNESIS

Es importante recoger los siguientes datos: • Datos personales: edad, actividad laboral
y actividad deportiva. • Mecanismo lesional: circunstancias que ocasionaron la lesión,
aunque hay que resaltar que no siempre existe correlación entre la importancia del
traumatismo y la gravedad aparente de la lesión. El mecanismo lesional más frecuente
en la típica “torcedura del pie”, y que suele ser una combinación de flexión plantar del
tobillo e inversión del pie. En los esguinces del ligamento deltoideo el mecanismo es la
combinación de dorsiflexión y eversión excesivas. En los esguinces de la sindesmosis
(lesión del ligamento peroneo-tibial anterior) el mecanismo lesional es parecido,
produciéndose de hecho en muchas ocasiones, roturas del ligamento deltoideo
asociadas con roturas de la sindesmosis. • Antecedentes de lesiones previas en la
misma zona. • Características del dolor: variaciones en ritmo e intensidad desde que
se produjo la lesión. Habitualmente, el dolor súbito inicial suele seguirse de una fase
de analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensación dolorosa.
Este es el motivo por lo que no es raro que el paciente acuda a urgencias bastantes
horas después del episodio traumático. En las roturas ligamentosas completas el dolor
puede ser paradójicamente escaso. • La percepción de crujido o sensación de
desgarro, que suele ser signo de gravedad de la lesión.

Según la gravedad de las lesiones se clasifican en 3 grados:

GRADO I (desgarro parcial de un ligamento): existe dolor, cuya intensidad puede ser
muy variable según los casos, y que suele aparecer tras un periodo de menos dolor. La
impotencia funcional no existe o es mínima y existe poca tumefacción de la zona. No
hay inestabilidad articular.

GRADO II (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada):

hay dolor a la palpación sobre las estructuras lesionadas. Existe tumefacción precoz
por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. La
impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se pone de
manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva.

GRADO III (rotura completa y pérdida de integridad de un ligamento): la tumefacción

por el edema y el hematoma local es inmediata tras el accidente. La equimosis es
también precoz. El dolor es intenso desde el principio, con percepción clara de la
gravedad por parte del paciente. Existe impotencia funcional total, con imposibilidad
para el apoyo. En ocasiones a esta fase inicial de dolor agudo e intenso puede seguir
otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes.