FORMATO ESCALAS VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

ELABORADO POR ANYELA NAVARRETE BORRERO – FANNY ESPERANZA ACEVEDO GAMBOA

PROFESORAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLINICA

PRESENTACION DEL PACIENTE

NOMBRES: MARIA LILIA ROA DE MARTINEZ EDAD: __88 AÑOS__ SEXO: FEMENINO CAMA:_30_
Motivo de consulta: PACIENTE CONSULTA POR CONSISTENTTE EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES GRADO 3, LESION
EN CARA ANTERIOR DE PIERNA DERECHA, QUE SUPURA DESDES HACE 5 DIAS. LA PACIENTE SE TORNA MUY
SOMNOLIENTA.
Antecedentes: TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDA EM MID, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, PROCEDIMEINTO DE
VENTANA PERICARDICA HACE 7 AÑOS.
Diagnóstico de ingreso: FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA.
Diagnóstico médico actual: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA FEVI 38% DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I INSUFICIENCIA
AORTICA Y MIRAL LEVE. FIBRILACION AURICULAR PERMANENTE CHADS2VASC6 ERC EN ESTADIO 3b
HIPOTIROIDISMO RETINOPATIA DERECHA COM AMAUROSIS DIABETE TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE. _______

LABORATORIOS CLINICOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD / DOMINIO NANDA

PATRONES FUNCIONALES LABORATORIOS VALOR DEL PACIENTE ALTERACIÓN TUBO EN QUE SE

DE SALUD/ DOMINIO TOMA
COLESTEROL TOTAL
LDL
HDL
TRIGLICERIDOS
HEMOGLOBINA 13,3 gr/dl NORMAL LILA
HEMATOCRITO 41 % NORMAL LILA
CIRCULATORIO
PLAQUETAS 231.000 NORMAL LILA
MAGNESIO
CALCIO
PT
PTT
INR
BILIRRUBINA TOTAL
NUTRICION Y
AMILASA
METABOLISMO
GLICEMIA
BUN 49.7 mg/dl FALLA RENAL ROJO
CREATININA 1.44 mg/dl FALLA RENAL ROJO
ELIMINACION SODIO 145 mmol/l NORMAL ROJO
POTASIO 4.0 mmol/l NORMAL ROJO
CLORO
LEUCOCITOS 3700 mm3 LEUCOPENIA LILA
NEUTROFILOS 58 % NORMAL LILA
VSG 12 mm/hr LILA
NUTRICIONAL: LINFOCITOS
SEGURIDAD/PROTECCIÓN MONOCITOS
BASOFILOS
EOSINOFILOS
PCR
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ELABORADO POR ANYELA NAVARRETE BORRERO – FANNY ESPERANZA ACEVEDO GAMBOA
PROFESORAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLINICA

PUNTAJE

× APLICACIÓN DE LA ESCALA
*Alto riesgo: todos los días
*Bajo riesgo: cada 7 días.
*Al ingreso del paciente
× *Cambios en la evolución del
Paciente

ESCALA DE NORTON

Valora el riesgo de aparición

PUNTAJE
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos Respuesta motora
Espontánea 4 Espontánea normal
A la voz 3 Localiza al tacto
Al dolor 2 Localiza al dolor
Ninguna 1 Decorticación
Descerebración
No responde
TOTAL DE ESCALA DE GLASGOW:
de ulceras
Por presión, evaluando 5 criterios.
Puntaje mínimo de 5
Puntaje máximo 20
< o = 14alto riesgo de presentar UPP
APLICACIÓN DE LA ESCALA
*Alto riesgo: todos los días
*Bajo riesgo: cada 7 dias.
*Al ingreso del paciente
*Cambios en la evolución del
Respuesta verbal
6 Orientada 5
5 Confusa 4
4 Palabras inapropiadas 3
3 Palabras incomprensibles 2
2 Ninguna 1
1

I MSD
REACCION
D FUERZA MSI
PUPILAS
I MUSCULAR MID
TAMAÑO EN mm
D MII
REACCION I: IZQUIERDA D:DERECHA N: NORMOREACTIVA P: PEREZOSA F:FIJA
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PROFESORAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLINICA

EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA DESDE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

COGNITIVO – PERCEPTUAL: Paciente Gonzalo Jiménez Parra de 71 años, quien a la valoración de enfermería se encuentra alerta, con un estado
general bueno, está orientado en tiempo y espacio, esto evidenciado en las respuestas acertadas que da ante las preguntas que se le realizan. No se
evidencia alteraciones de la memoria, comprende perfectamente lo que se le dice, realiza operaciones matemáticas sencillas con facilidad, expresa
lo que siente en el momento mediante una conversación normal. En la anamnesis el paciente refiera no tener antecedentes de enfermedades u
trastornos psiquiátricos, comenta que tuvo una cirugía cerebral debido a un ACV Hemorrágico. Refiere no sentir dolor o molestia alguna. El paciente
mantiene contacto visual, con una postura erguida, su nivel de conciencia es alerta esto evidenciado por una escala de Glasgow de 15/15. Se
encuentra una alteración del lll par craneal motor ocular común, causando una tposis del parpado derecho, esto consecuencia del antecedente de
ACV. Los reflejos osteotendinosos están conservados (++), sensibilidad primaria y profunda conservadas.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO CIRCULATRORIO: En la anamnesis, el paciente refiere no tener antecedentes familiares de enfermedad coronaria, o
asociada a los vasos sanguíneos, no tiene obesidad, no padece de diabetes mellitus, respecto a problemas vasculares refiere el antecedente de acv
hemorrágico, dice no consumir sustancias ilícitas, refiere que consume medicamentos para la tensión arterial que le suministran en el servicio como
lo son: Asa de 100mg, Atorvastatina de 40 mg y Losartan de 50 mg. Tiene una dieta normal, refiere no tener un estilo de vida sedentario. Durante la
inspección en el examen físico, se evidencia color de piel normal, sin evidencia de palidez, rubicundez o signos de ictericia, sin ingurgitación yugular,
no ´presenta arco senil ni acropaquia o xantelasmas. En la palpación se evidencia temperatura al tacto normal, no ha presencia de cardiomegalia,
una frecuencia cardiaca de 62 lpm rítmicos, llenado capilar de 2 segundos. En la auscultación en los diferentes focos no se evidencia ruidos
anormales escuchando solo s1 y s2, se evidencia tensión arterial de 140/90 mmHg. En los paraclínicos encontramos alterados colesterol total: 207.2
mg/dl dislipidemia, triglicéridos: 253.8 mg/dl hipertrigliceridemia.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO RESPIRATORIO:

A la valoración el paciente en la anamnesis, refiere no tener problemas respiratorios, no sentir fatiga al caminar, que solo tiene dificultad
respiratoria cuando presenta eventos de epistaxis, esto según el relacionado a su antecedente de ACV, en el examen físico, en la inspección, se
evidencia buena permeabilidad de las fosas nasales, son simétricas y presenta mucosa rosada y húmeda, no presenta signos de cianosis, expansión
torácica normsl, color de labios rosados, tiene una frecuencia respiratoria de 23 rpm rítmicas, taquipneico, esto puede ser por mantener una
posición de decúbito supino, sin presencia del uso de músculos accesorios, su diámetro anteroposterior es menor al lateral, la relación es
inspiración-expiración es de 1:2, presenta una saturación de oxigeno de 95%. A la auscultación, se escuchan ruidos bronquiales, bronco vesiculares y
vesiculares normales, si presencia de estertores, roncus, estridores o sibilancias.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO MOVILIDAD:

En la anamnesis, el paciente refiere no tener dificultad para realizar sus tareas diarias, pero que “le toca ser cuidadoso porque los médicos le
recomiendan no esforzarse demasiado debido a sus antecedentes clínicos”, no siente fatiga alguna al realizar cualquier actividad. En la inspección se
evidencia que el paciente no tiene dificultad alguna para movilizarse de un lado al otro, no hay dificultad en la marcha, el aspecto y movilidad de las
articulaciones es conservada y adecuada para su edad, tiene una masa muscular conservada, y su fuerza muscular es adecuada.

NUTRICIONAL Y METABOLICO:
En la anamnesis, el paciente refiere no tener antecedente familiares o personales de cáncer gástrico, problemas de varices esofágicas ni de diabetes
mellitus, no tiene intervenciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal, refiere tener una alimentación normal, 3 veces al día, no consume ningún
suplemento nutricional, tiene nutrición vía oral, pero dice que no ha comido nada y que espera le realicen un examen clínico, no refiere haber
perdido peso. A la inspección, se evidencia mucosa oral rosada, humedad, sin ninguna lesión, dentición natural, el abdomen tiene una forma
globosa, simétrico, se evidencia pulsaciones que son normales ya que debemos tener en cuenta que tenemos la arteria aortica abdominal, y
podemos presenciar sus pulsaciones mientras el paciente se encuentra en posición decúbito supino, no hay presencia de hernias ni de masas. A la
auscultación no se escuchan soplos arteriales y los ruidos intestinales 6 por minuto hipo activos, debido a la baja ingesta de alimentos del paciente.
A la percusión se evidencia timpánico en el estómago y colon, en el hígado se escuchó mate. A la palpación superficial y profunda, no se presentan
facies de dolor, no se evidencia masas anormales, no se evidencia hepatomegalia.

DOMINIO SEGURIDAD /PROTECCIÓN:

A la inspección se evidencia una integridad cutánea conservada, no hay lesiones de piel, no hay presencia de edema en miembros inferiores ni en
miembros inferiores, se evidencia una piel hidratada, textura lisa, distribución pilosa normal, cuero cabelludo se encuentra con cicatriz de aprox 15
cm en el lado parietal derecho por una cirugía. Las uñas están con un color amarillo marron, quebradizas, el paciente refiere que se dedicó mucho
tiempo a la agricultura y ganadería.
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EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA DESDE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

ELIMINACIÓN:
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PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD: ________________________________________________________________________________________

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REPOSO - SUEÑO: _________________________________________________________________________________________________________

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AUTOPERCEPCIÓN–AUTOCONCEPTO: ________________________________________________________________________________________
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ROL Y RELACIONES: ________________________________________________________________________________________________________

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SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN: ______________________________________________________________________________________________

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AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL STRESS:

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VALORES Y CREENCIAS: _____________________________________________________________________________________________________

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DOMINIO SEGURIDAD /PROTECCIÓN: ________________________________________________________________________________________

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA NANDA – NOC- NIC
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD DIAGNOSTICO MEDICO
PESO TALLA IMC EPS HISTORIA CLINICA No. CAMA FECHA FOLIO

SIGNOS TA FC FR T° SAT02 GLUCO 02 ADMINISTRADOS ELIMINADOS OBSERVACIONES

VITALES
HORA 1 2 3 4 5 6 NE VO DIU DEP EMESIS SNG DREN TT
8
9
10
11
12
13
SUBTOTAL
14
15
16
17
18
19
SUBTOTAL
TOTAL

LIQUIDOS ADMINISTRADOS BALANCE 12 HORAS

1 4 TOTAL ADMINISTRADOS RU MAÑANA NOMBRE Y
APELLIDO
2 5 TOTAL ELIMINADOS RU TARDE MAÑANA

3 6 BALANCE POSITIVO NEGATIVO RU 12 HORAS TARDE

( ) ( )
SIGLAS DE LA HOJA DE REGISTRO:
IMC: INDICE DE MASA CORPORAL TA: TENSIÓN ARTERIAL FC: FRECUENCIA CARDIACA FR: FRECUENCIA RESPIRATORIA T° : TEMPERATURA SAT02:
SATURACIÓN DE OXIGENO GLUCO: GLUCOMETRIA 02: OXIGENOTERAPIA NE: NUTRICIÓN ENTERAL VO: VÍA ORAL RU: RATA URINARIA

DISEÑO: Fanny Esperanza Acevedo Gamboa

Profesora Departamento de Enfermería Clínica
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA NANDA – NOC- NIC

VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANEACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

NANDA META RESULTADOS INTERVENCIONES ACTIVIDADES
ESPERADOS NOC NIC

DISEÑO: Fanny Esperanza Acevedo Gamboa

Profesora Departamento de Enfermería Clínica