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Algunos miembros del personal prehospitalario usan dispositivos de vía aérea esofágica
multilumen para proporcionar oxigenación y ventilación cuando una vía aérea definitiva no es
factible.
Uno de los puertos se comunica con el esófago y el otro con la vía aérea. Personal usando este
dispositivo están entrenados para observar qué puerto ocluye el esófago y proporciona aire a
la tráquea. El puerto esofágico está ocluido con una globo, y el otro puerto está ventilado.
Usando un CO2 El detector proporciona evidencia de la ventilación del tracto respiratorio.
El dispositivo de vía aérea esofágica multilumen debe ser escisión y / o una vía respiratoria
definitiva proporcionada después evaluación apropiada. El CO2 final de la marea debe ser
monitoreado, porque proporciona información útil sobre ventilación y perfusión.
Recuerde que una vía aérea defnitiva requiere la colocación de un tubo en la tráquea con el fff
in fl amado debajo de la voz cables, el tubo conectado a la asistencia enriquecida con oxígeno
ventilación, y la vía aérea asegurada en su lugar con un Método de estabilización apropiado.
Hay tres tipos de las vías respiratorias definitivas: tubo orotraqueal, nasotraqueal tubo y vía
aérea quirúrgica (cricotiroidotomía y traqueostomía). Los criterios para establecer una vía
aérea defnitiva se basan en los hallazgos clínicos e incluyen:
• A -Inability para mantener una vía aérea patentada por otros medios, con vía aérea
inminente o potencial compromiso (por ejemplo, después de una lesión por inhalación,
fracturas faciales o hematoma retrofaríngeo)
Intubación endotraqueal
Facial, seno frontal, cráneo basilar y cribiforme fracturas de placa son contraindicaciones
relativas a intubación nasotraqueal. Evidencia de fractura nasal, ojos de mapache (equimosis
bilateral en el periorbital región), el signo de Battle (equimosis postauricular) y posibles fugas
de líquido cefalorraquídeo (LCR) (rinorrea o otorrea) son todos signos de estas lesiones. Al
igual que con intubación orotraqueal, tome precauciones para restringir movimiento espinal
cervical.
Si los médicos deciden realizar una intubación orotraqueal, la técnica de tres personas con
restricción de cervical se recomienda la movilidad espinal (ver Advanced Airway video en la
aplicación móvil MyATLS).
Con los años, los dispositivos de intubación alternativos tienen sido desarrollado para integrar
video e imágenes ópticas técnicas. Los pacientes de trauma pueden beneficiarse de su uso por
parte de proveedores con experiencia en circunstancias específicas.
Una vez que se introduce la máscara, se inserta un tubo endotraqueal dedicado, lo que
permite técnica de intubación ciega.
El Introductor de Tubo Traqueal Eschmann (ETTI), también conocido como goma elástica
bougie (GEB), puede ser usado cuando el personal encuentra una vía aérea problemática. Los
médicos usan el GEB cuando un paciente las cuerdas vocales no se pueden visualizar con
laringoscopia directa.
De hecho, el uso del GEB ha permitido la intubación rápida de casi el 80% de los pacientes
prehospitalarios en los que la laringoscopia fue difícil.
Con el laringoscopio en su lugar, pase el GEB ciegamente más allá de la epiglotis, con la punta
en ángulo posicionada anteriormente (consulte el video Gum Elastic Bougie en la aplicación
móvil MyATLS). Confíe la posición traqueal al sentir clics cuando la punta distal se frota a lo
largo de los anillos traqueales cartilaginosos ( en 65% -90% de las colocaciones de GEB); un
GEB insertado en el esófago pasará toda su longitud sin resistencia (n FIGURA 2-14).
Después de confirmar la posición del GEB, pase un tubo endotraqueal lubricado sobre el tubo
bucal más allá de las cuerdas vocales. Si el tubo endotraqueal se sostiene en los aritenoides o
en los pliegues aryepiglóticos, retire el tubo ligeramente y gírelo en sentido antihorario 90
grados para facilitar el avance más allá de la obstrucción.
Luego, retire la posición del tubo de GEB y confrm con la auscultación de los sonidos
respiratorios y la capnografía.
Después de la laringoscopia directa y la inserción de un tubo orotraqueal, inocular la piel e
instituir ventilación asistida. Se sugiere la colocación correcta del tubo, pero no se confirma, al
escuchar sonidos de respiración iguales bilateralmente y sin detectar borborigmos (es decir,
ruidos sordos o gorgoteos) en el epigastrio. La presencia de borborigmos en el epigastrio con
inspiración sugiere intubación esofágica y garantiza la extracción del tubo.
La presencia de CO2 en el aire exhalado indica que la vía aérea ha sido exitosamente intubada,
pero no asegurar la posición correcta de la endotraqueal tubo dentro de la tráquea (p. ej.,
intubación del tronco encefálico) todavía es posible). Si no se detecta CO2, esofágico la
intubación ha ocurrido. Posición correcta del tubo dentro de la tráquea se confrma mejor con
una radiografía de tórax, una vez que la posibilidad de intubación esofágica es excluido
Colorimetric CO.
Si la intubación orotraqueal no tiene éxito en la primera intento o si los cables son difíciles de
visualizar, use un GEB e iniciar nuevos preparativos para difult gestión de la vía aérea
En algunos casos, la intubación es posible y segura sin el uso de drogas. El uso de anestésico,
sedante y drogas bloqueantes neuromusculares para endotraqueal la intubación en pacientes
con trauma es potencialmente peligrosa. Sin embargo, ocasionalmente, la necesidad de una
vía aérea justifica el riesgo de administrar estos medicamentos; por lo tanto es importante
entender su farmacología, ser experto en las técnicas de intubación endotraqueal, y ser capaz
de asegurar una vía aérea quirúrgica si necesario. La intubación asistida por medicamentos se
indica en pacientes que necesitan control de la vía aérea, pero tienen mordaza intacta
reflexiona, especialmente en pacientes que han sufrido Heridas en la cabeza.
1. Tener un plan en caso de falla que incluyala posibilidad de realizar una vía aérea quirúrgica.
Sepa dónde su equipo de la vía aérea de rescate se encuentra.
8. Infilte el tubo y confrm la colocación del tubo por auscultando el pecho del paciente y
determinando la presencia de CO2 en el aire exhalado.
La incapacidad de intubar la tráquea es una indicación clara para un plan alternativo de vía
aérea, incluida la laringe máscara de vía aérea, vía aérea de tubo laríngeo o una vía quirúrgica
aerovía. Una vía aérea quirúrgica (es decir, cricotiroidotomía o traqueostomía) está indicado
en presencia de edema de la glotis, fractura de la laringe, grave hemorragia orofaríngea que
obstruye las vías respiratorias, o incapacidad de colocar un tubo endotraqueal a través del
cuerdas vocales. Una cricotiroidotomía quirúrgica es preferible a una traqueotomía para la
mayoría de los pacientes que requieren una vía aérea quirúrgica de emergencia porque es más
fácil realizar, asociado con menos sangrado, y requiere menos tiempo para realizar que una
traqueotomía de emergencia.
Cricotiroidotomía con aguja La cricotiroidotomía con aguja implica la inserción de una aguja a
través de la membrana cricotiroidea en la tráquea en una situación de emergencia para
proporcionar oxígeno en una a corto plazo hasta que se pueda colocar una vía aérea defnitiva.
La cánula se conecta al oxígeno a 15 L / min (50 a 60 psi) con un conector Y o un agujero lateral
cortado en la tubería entre la fuente de oxígeno y el plástico aguja. Insuflación intermitente, 1
segundo encendido y 4 segundos de ff, se puede lograr colocando el pulgar sobre el extremo
abierto del conector Y o el agujero lateral.
El paciente puede estar oxigenado adecuadamente por 30 a 45 minutos usando esta técnica.
Durante los 4 segundos que el oxígeno no se está entregando bajo presión, algo de exhalación
ocurre. Debido a la exhalación inadecuada, el CO2 lentamente acumula y así limita el uso de
esta técnica, especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza.
Cricotiroidotomía quirúrgica
Se debe tener cuidado, especialmente con los niños, para evitar daños en el cartílago cricoides,
que es el solo soporte circunferencial para la tráquea superior. Por esta razón, la
cricotiroidotomía quirúrgica no es recomendado para niños menores de 12 años. (Ver Capítulo
10: Trauma pediátrico). Cuando un endotraqueal se usa tubo, debe estar adecuadamente
asegurado para evitar malposición, como deslizamiento en un bronquio o desalojando por
completo
En los últimos años, la traqueotomía percutánea tiene se informó como una alternativa a la
traqueostomía abierta. Este procedimiento no se recomienda en el agudo situación de trauma,
porque el cuello del paciente debe estar hiperextendida para colocar correctamente la cabeza
en orden para realizar el procedimiento de forma segura.
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN
El aire inspirado oxigenado se proporciona mejor a través de una máscara facial de oxígeno
hermética con un caudal de al menos 10 L / min. Otros métodos (por ejemplo, catéter nasal,
cánula nasal y máscara no respirable) puede mejorar inspirada concentración de oxígeno.
Porque los cambios en la oxigenación ocurren rápidamente y son imposibles de detectar
clínicamente, la oximetría de pulso debe ser utilizado en todo momento. Es invaluable cuando
las dificultades se anticipan en la intubación o ventilación, incluyendo durante el transporte de
pacientes gravemente heridos. Legumbres la oximetría es un método no invasivo de forma
continua midiendo la saturación de oxígeno (O2 sat) de la arteria sangre. No mide la presión
parcial de oxígeno (PaO2) y, dependiendo de la posición del curva de disociación de
oxihemoglobina, la PaO2 puede variar ampliamente (n TABLA 2-2). Sin embargo, una
saturación medida de El 95% o más por la oximetría de pulso corrobora evidencia de
oxigenación arterial periférica adecuada (PaO2> 70 mm Hg o 9.3 kPa).
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con traumatismo, la oximetría de pulso es útil
porque el monitoreo continuo de oxígeno la saturación proporciona una evaluación inmediata
de intervenciones terapéuticas.
MANTENIMIENTO DE LA VENTILACIÓN
La asistencia respiratoria puede ser necesaria antes de la intubación en muchos pacientes con
traumatismos. Ventilación efectiva se puede lograr mediante técnicas de máscara de bolsa. Sin
embargo, Técnicas de ventilación para una persona usando una máscara de bolsa puede ser
menos efectivo que las técnicas de dos personas, en el cual ambos juegos de manos se pueden
usar para asegurar un buen sello. Por esta razón, ventilación con bolsa y mascarilla debe ser
realizado por dos personas siempre que sea posible.
Cada esfuerzo debe hacerse para optimizar la intubación condiciones para asegurar el éxito en
el primer intento.
trabajo en equipo
• Si la información prehospitalaria sugiere que el paciente requerirá una vía aérea defnitiva,
puede ser sabio elaborar medicamentos apropiados para sedación e intubación asistida por
medicamentos antes el paciente llega. Equipo para administrar la vía aérea difícil también
debe ser ubicada con fácil acceso a la sala de reanimación.
• El momento de la gestión defnitiva de la vía aérea puede requerir discusión con consultores
para el equipo de trauma Por ejemplo, en pacientes con lesiones en la cabeza que no están en
evidencia angustia, discusión entre los neuroquirúrgicos miembro del equipo y el líder del
equipo puede ser útil.
1. Situaciones clínicas en las que el compromiso de la vía aérea es es probable que ocurra
incluyen trauma en la cabeza, maxilofacial trauma, trauma del cuello, trauma laríngeo y vía
aérea obstrucción debido a otras razones.
2. Obstrucción de la vía aérea real o inminente debe ser sospecha en todos los pacientes
lesionados Signos objetivos de la obstrucción de la vía aérea incluyen agitación, cianosis,
sonidos anormales de la respiración, voz ronca, estridor desplazamiento traqueal y capacidad
de respuesta reducida.
5. Con todas las maniobras de la vía aérea, la movilidad espinal cervical debe restringirse
cuando hay una lesión presente o sospecha
7. Una vía aérea defnitiva requiere un tubo colocado en la tráquea con el manguito inflado
debajo del cuerdas vocales, el tubo conectado a alguna forma de ventilación asistida
enriquecida con oxígeno, y la vía aérea asegurada en su lugar con un apropiado método de
estabilización Ejemplos de definitivo las vías respiratorias incluyen intubación endotraqueal
yvías aéreas quirúrgicas (por ejemplo, cricotiroidotomía quirúrgica).
Se debe establecer una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la integridad de las vías
respiratorias del paciente. Se debe colocar una vía aérea defnitiva temprano después de que el
paciente ha sido ventilado con aire enriquecido con oxígeno, para evitar períodos prolongados
de apnea.
8. La intubación asistida por medicamentos puede ser necesaria en pacientes con un re fl ejo
de la mordaza activa.
FIG. 2.9 La punta de la vía aérea debe ubicarse en la abertura esofágica superior. El manguito
debe ubicarse contra el marco laríngeo, y los incisivos debe descansar sobre el bloque de
mordida integral.
FIGURA 2-13 Introductor de tubo traqueal Eschmann (ETTI). Este dispositivo también se
conoce como la goma elástica bougie.
FIGURA 2-14 Inserción del GEB diseñado para ayudar en intubaciones difíciles. A. El GEB se
lubrica y se coloca en la parte posterior de la epiglotis con la punta inclinada hacia la parte
frontal del cuello. B. Se desliza debajo de la epiglotis y se maniobra de manera semiblanqueada
o ciega en la tráquea. C. La colocación del GEB en la tráquea puede detectarse mediante "clics"
palpables cuando la punta pasa sobre los anillos cartilaginosos de la tráquea.
FIGURA 2-15 Cricotiroidotomía con aguja. Este procedimiento se realiza colocando un catéter
sobre una aguja o sobre un alambre usando la técnica de Seldinger. Nota: El movimiento de la
columna cervical debe estar restringido, pero esa maniobra no se muestra con el fin de
enfatizar la técnica de inserción de la vía aérea
VÍA AÉREA
Los primeros pasos para identificar y manejar el compromiso de la vía aérea
potencialmente mortal son reconocer los signos objetivos de la obstrucción de la vía
aérea e identificar cualquier trauma o quemadura que afecte a la cara, el cuello y la
laringe.
Reconocimiento del problema
El compromiso de la vía aérea puede ser repentino y completo, insidioso y parcial, y / o
progresivo y recurrente.
Aunque a menudo se relaciona con el dolor o la ansiedad, o ambos, la taquipnea puede
ser un signo sutil pero temprano de las vías respiratorias y / o compromiso ventilatorio.
Por lo tanto, la evaluación inicial y la reevaluación frecuente de la permeabilidad de la
vía aérea y la suficiencia de la ventilación son fundamentales.
Durante la evaluación inicial de la vía aérea, un "paciente que habla" proporciona una
confirmación momentánea de que la vía aérea es transparente y no está comprometida.
Por lo tanto, la medida de evaluación temprana más importante es hablar con el
paciente y estimular una respuesta verbal. Una respuesta verbal positiva y apropiada
con una voz clara indica que la vía aérea del paciente es permeable, la ventilación está
intacta y la perfusión cerebral es suficiente. La falta de respuesta o una respuesta
inapropiada sugiere un nivel alterado de conciencia que puede ser el resultado de una
vía respiratoria o un compromiso ventilatorio, o ambos.
Los pacientes con un nivel alterado de conciencia corren un riesgo particular de
compromiso de la vía aérea y a menudo requieren una vía aérea definitiva. Una vía aérea
definitiva se define como un tubo colocado en la tráquea con el manguito inflado debajo
de las cuerdas vocales, el tubo conectado a una forma de ventilación asistida
enriquecida con oxígeno y la vía aérea asegurado en su lugar con un método de
estabilización apropiado.
Pacientes inconscientes con lesiones en la cabeza, pacientes que son menos receptivos
debido al uso de alcohol y / o otras drogas y pacientes con lesiones torácicas pueden
haber comprometido el esfuerzo ventilatorio. En estos pacientes, la intubación
endotraqueal sirve para proporcionar una vía aérea, entregue oxígeno suplementario,
soporte de ventilación y evite la aspiración. El mantenimiento de la oxigenación y la
prevención de la hipercapnia son fundamentales en el manejo de pacientes con
traumatismos, especialmente aquellos que han sufrido lesiones en la cabeza
Además, los pacientes con quemaduras faciales y aquellos con posible lesión por
inhalación corren el riesgo de un compromiso respiratorio insidioso (n FIGURA 2-1). Por
esta razón, considere la intubación preventiva en pacientes con quemaduras.
FIGURA 2-1 Pacientes con quemaduras
faciales y / o inhalación potencial ,las
lesiones están en riesgo de
compromiso respiratorio insidioso, así
que considere intubación preventiva.
Trauma maxilofacial
El traumatismo en la cara exige un manejo agresivo pero cuidadoso de la vía aérea (
FIGURA 2-2). Este tipo de lesión frecuentemente resulta cuando un pasajero sin
restricciones es arrojado al parabrisas o al tablero de instrumentos durante un accidente
automovilístico. El traumatismo en la cara media del pie puede producir fracturas y
dislocaciones que comprometen la nasofaringe y la orofaringe. Las fracturas faciales
pueden asociarse con hemorragia, hinchazón, aumento de secreciones y
desprendimiento de dientes, lo que causa dificultades adicionales para mantener una
vía aérea permeable. Las fracturas de la mandíbula, especialmente las fracturas
bilaterales del cuerpo, pueden causar la pérdida del soporte estructural de las vías
respiratorias normales, y la obstrucción de las vías respiratorias puede resultar si el
paciente está en posición supina. Los pacientes que se niegan a acostarse pueden
experimentar dificultades para mantener sus vías respiratorias o manejar secreciones.
Además, proporcionar anestesia general, sedación o relajación muscular puede conducir
a la pérdida total de la vía aérea debido al tono muscular disminuido o ausente. Una
comprensión del tipo de lesión es obligatoria para proporcionar una gestión adecuada
de la vía aérea al tiempo que se anticipan los riesgos. La intubación endotraqueal puede
ser necesaria para mantener permeabilidad de la vía aérea.
Trauma de cuello
La lesión penetrante en el cuello puede causar una lesión vascular con hematoma
significativo, que puede provocar desplazamiento y obstrucción de las vías respiratorias.
Puede ser necesario establecer de manera emergente una vía aérea quirúrgica si este
desplazamiento y obstrucción previenen la intubación endotraqueal exitosa. La
hemorragia por lesión vascular adyacente puede ser masiva, y puede requerirse control
quirúrgico.
Tanto la lesión del cuello roma como la penetrante pueden causar una alteración de la
laringe o la tráquea, lo que puede causar obstrucción de las vías respiratorias y / o
hemorragia grave en el árbol traqueobronquial. Esta situación requiere urgentemente
una vía aérea definitiva. Las lesiones del cuello que involucran la interrupción de la
laringe y la tráquea o la compresión de las vías respiratorias por hemorragia en los
tejidos blandos pueden causar una obstrucción parcial de la vía aérea.
Inicialmente, los pacientes con este tipo de lesión grave de las vías respiratorias pueden
mantener la permeabilidad y la ventilación de las vías respiratorias. Sin embargo, si se
sospecha un compromiso de la vía aérea, una decisión definitiva se requiere una vía
aérea. Para prevenir la exacerbación de una lesión existente en las vías respiratorias,
inserte un tubo endotraqueal con precaución y de preferencia bajo visualización directa.
La pérdida de permeabilidad de la vía aérea puede ser precipitada, y generalmente se
indica una vía aérea quirúrgica temprana
Trauma laríngeo
Aunque raramente ocurren fracturas laríngeas, pueden presentarse con obstrucción
aguda de las vías respiratorias. Esta lesión está indicada por una tríada de signos clínicos:
1. Ronquera
2. enfisema subcutáneo
3. Fractura palpable
La obstrucción completa de las vías respiratorias o la dificultad respiratoria grave por
obstrucción parcial justifican un intento de intubación. Intubación endoscópica flexible
puede ser útil en esta situación, pero solo si se puede llevar a cabo con prontitud. Si la
intubación no tiene éxito, se indica una traqueostomía de emergencia, seguida de una
reparación quirúrgica. Sin embargo, una traqueostomía es difícil de realizar en
condiciones de emergencia, puede asociarse con hemorragia profusa y puede llevar
mucho tiempo. La cricotiroidotomía quirúrgica, aunque no es preferida en esta
situación, puede ser una opción que salve vidas.
El traumatismo penetrante en la laringe o la tráquea puede ser evidente y requerir un
tratamiento inmediato. Transección traqueal completa u oclusión de la vía aérea con la
sangre o los tejidos blandos pueden causar un compromiso agudo de la vía aérea que
requiere una corrección inmediata. Estas lesiones a menudo se asocian con
traumatismos en el esófago, arteria carótida o vena yugular, así como destrucción o
inflamación de los tejidos blandos.
La respiración ruidosa indica una obstrucción parcial de la vía aérea que puede
completarse repentinamente, mientras que la ausencia de sonidos respiratorios sugiere
una obstrucción completa.
Cuando el nivel de conciencia del paciente está deprimido, la detección de obstrucción
significativa de la vía aérea es más sutil, y la respiración dificultosa puede ser la única
pista de obstrucción de la vía aérea o lesión traqueobronquial. Si se sospecha una
fractura de la laringe, según el mecanismo de la lesión y los hallazgos físicos sutiles, la
tomografía computarizada (TC) puede ayudar a diagnosticar esta lesión.
Señales objetivas de obstrucción de las vías respiratorias
Los pacientes con signos objetivos de dificultad de la vía aérea o reserva fisiológica
limitada deben ser manejados con extremo cuidado. Esto se aplica, entre otros, a
pacientes obesos, pacientes pediátricos, adultos mayores y pacientes que han sufrido
un traumatismo facial.
Los siguientes pasos pueden ayudar a los médicos a identificar los signos objetivos de la
obstrucción de la vía aérea:
1. Observe al paciente para determinar si está agitado (lo que sugiere hipoxia) o
obnubilado (lo que sugiere hipercapnia). La cianosis indica hipoxemia por oxigenación
inadecuada y se identifica al inspeccionar los lechos ungueales y la piel circumoral. Sin
embargo, la cianosis es un hallazgo tardío de hipoxia y puede ser difícil de detectar en la
piel pigmentada.
Busque las retracciones y el uso de los músculos accesorios de la ventilación que, cuando
estén presentes, ofrecen evidencia adicional del compromiso de la vía aérea. La
oximetría de pulso utilizada al principio de la evaluación de la vía aérea puede detectar
una oxigenación inadecuada antes de que se desarrolle la cianosis.
2. Escuche sonidos anormales. La respiración ruidosa es la respiración obstruida. Los
sonidos de ronquido, gorgoteo y cacareo (estridor) pueden asociarse con la oclusión
parcial de la faringe o la laringe. La ronquera (disfonía) implica obstrucción laríngea
funcional
3. Evaluar el comportamiento del paciente. Los pacientes abusivos y beligerantes
pueden ser hipóxicos; no asumas la intoxicación
VENTILACIÓN
Garantizar una vía aérea permeable es un paso importante para proporcionar oxígeno a
los pacientes, pero es solo el primer paso. Una vía aérea permeable beneficia a un
paciente solo cuando la ventilación también es adecuada. Por lo tanto, los médicos
deben buscar cualquier signo objetivo de ventilación inadecuada.
2. Escuche el movimiento del aire en ambos lados del cofre. La disminución o ausencia
de los ruidos respiratorios en uno o ambos hemitórax debe alertar al examinador sobre
la presencia de una lesión torácica. (Consulte el Capítulo 4: Trauma torácico). Tenga
cuidado con una frecuencia respiratoria rápida, ya que la taquipnea puede indicar
dificultad respiratoria.
3. Use un oxímetro de pulso para medir la saturación de oxígeno del paciente y medir la
perfusión periférica. Tenga en cuenta, sin embargo, que este dispositivo no mide la
idoneidad de la ventilación. Además, la baja saturación de oxígeno puede ser una
indicación de hipoperfusión o shock.
4. Use capnografía en pacientes con respiración espontánea e intubados para evaluar si
la ventilación es adecuada. La capnografía también se puede utilizar en pacientes
intubados para confirmar que el tubo se coloca dentro de la vía aére.
fácil
ineficaz
considerar adjunto
considerar la intubación despierta
La vía aérea de tubo laríngeo (LTA) es un dispositivo de vía aérea extraglótica con
capacidades similares a las de la LMA para proporcionar una ventilación exitosa del
paciente ( FIGURA 2-10). El ILTA es una evolución del dispositivo que permite la
intubación a través del LTA. El LTA no es un dispositivo definitivo de vía aérea, por lo que
planea proporcionar un Las vías respiratorias definitivas son necesarias. Al igual que con
el LMA, el LTA se coloca sin visualización directa de la glotis y no requiere una
manipulación significativa del cabeza y cuello para la colocación.
Algunos miembros del personal prehospitalario usan dispositivos de vía aérea esofágica
multilumen para proporcionar oxigenación y ventilación cuando una vía aérea definitiva no es
factible.
Uno de los puertos se comunica con el esófago y el otro con la vía aérea. Personal usando este
dispositivo están entrenados para observar qué puerto ocluye el esófago y proporciona aire a
la tráquea. El puerto esofágico está ocluido con una globo, y el otro puerto está ventilado.
Usando un CO2 El detector proporciona evidencia de la ventilación del tracto respiratorio.
El dispositivo de vía aérea esofágica multilumen debe ser escisión y / o una vía respiratoria
definitiva proporcionada después evaluación apropiada. El CO2 final de la marea debe ser
monitoreado, porque proporciona información útil sobre ventilación y perfusión.
Recuerde que una vía aérea defnitiva requiere la colocación de un tubo en la tráquea con el fff
in fl amado debajo de la voz cables, el tubo conectado a la asistencia enriquecida con oxígeno
ventilación, y la vía aérea asegurada en su lugar con un Método de estabilización apropiado.
Hay tres tipos de las vías respiratorias definitivas: tubo orotraqueal, nasotraqueal tubo y vía
aérea quirúrgica (cricotiroidotomía y traqueostomía). Los criterios para establecer una vía
aérea defnitiva se basan en los hallazgos clínicos e incluyen:
• A -Inability para mantener una vía aérea patentada por otros medios, con vía aérea
inminente o potencial compromiso (por ejemplo, después de una lesión por inhalación,
fracturas faciales o hematoma retrofaríngeo)
Facial, seno frontal, cráneo basilar y cribiforme fracturas de placa son contraindicaciones
relativas a intubación nasotraqueal. Evidencia de fractura nasal, ojos de mapache (equimosis
bilateral en el periorbital región), el signo de Battle (equimosis postauricular) y posibles fugas
de líquido cefalorraquídeo (LCR) (rinorrea o otorrea) son todos signos de estas lesiones. Al
igual que con intubación orotraqueal, tome precauciones para restringir movimiento espinal
cervical.
Si los médicos deciden realizar una intubación orotraqueal, la técnica de tres personas con
restricción de cervical se recomienda la movilidad espinal (ver Advanced Airway video en la
aplicación móvil MyATLS).
Con los años, los dispositivos de intubación alternativos tienen sido desarrollado para integrar
video e imágenes ópticas técnicas. Los pacientes de trauma pueden beneficiarse de su uso por
parte de proveedores con experiencia en circunstancias específicas.
Una vez que se introduce la máscara, se inserta un tubo endotraqueal dedicado, lo que
permite técnica de intubación ciega.
El Introductor de Tubo Traqueal Eschmann (ETTI), también conocido como goma elástica
bougie (GEB), puede ser usado cuando el personal encuentra una vía aérea problemática. Los
médicos usan el GEB cuando un paciente las cuerdas vocales no se pueden visualizar con
laringoscopia directa.
De hecho, el uso del GEB ha permitido la intubación rápida de casi el 80% de los pacientes
prehospitalarios en los que la laringoscopia fue difícil.
Con el laringoscopio en su lugar, pase el GEB ciegamente más allá de la epiglotis, con la punta
en ángulo posicionada anteriormente (consulte el video Gum Elastic Bougie en la aplicación
móvil MyATLS). Confíe la posición traqueal al sentir clics cuando la punta distal se frota a lo
largo de los anillos traqueales cartilaginosos ( en 65% -90% de las colocaciones de GEB); un
GEB insertado en el esófago pasará toda su longitud sin resistencia (n FIGURA 2-14).
Después de confirmar la posición del GEB, pase un tubo endotraqueal lubricado sobre el tubo
bucal más allá de las cuerdas vocales. Si el tubo endotraqueal se sostiene en los aritenoides o
en los pliegues aryepiglóticos, retire el tubo ligeramente y gírelo en sentido antihorario 90
grados para facilitar el avance más allá de la obstrucción.
Luego, retire la posición del tubo de GEB y confrm con la auscultación de los sonidos
respiratorios y la capnografía.
La presencia de CO2 en el aire exhalado indica que la vía aérea ha sido exitosamente intubada,
pero no asegurar la posición correcta de la endotraqueal tubo dentro de la tráquea (p. ej.,
intubación del tronco encefálico) todavía es posible). Si no se detecta CO2, esofágico la
intubación ha ocurrido. Posición correcta del tubo dentro de la tráquea se confrma mejor con
una radiografía de tórax, una vez que la posibilidad de intubación esofágica es excluido
Colorimetric CO.
Si la intubación orotraqueal no tiene éxito en la primera intento o si los cables son difíciles de
visualizar, use un GEB e iniciar nuevos preparativos para difult gestión de la vía aérea
En algunos casos, la intubación es posible y segura sin el uso de drogas. El uso de anestésico,
sedante y drogas bloqueantes neuromusculares para endotraqueal la intubación en pacientes
con trauma es potencialmente peligrosa. Sin embargo, ocasionalmente, la necesidad de una
vía aérea justifica el riesgo de administrar estos medicamentos; por lo tanto es importante
entender su farmacología, ser experto en las técnicas de intubación endotraqueal, y ser capaz
de asegurar una vía aérea quirúrgica si necesario. La intubación asistida por medicamentos se
indica en pacientes que necesitan control de la vía aérea, pero tienen mordaza intacta
reflexiona, especialmente en pacientes que han sufrido Heridas en la cabeza.
1. Tener un plan en caso de falla que incluyala posibilidad de realizar una vía aérea quirúrgica.
Sepa dónde su equipo de la vía aérea de rescate se encuentra.
8. Infilte el tubo y confrm la colocación del tubo por auscultando el pecho del paciente y
determinando la presencia de CO2 en el aire exhalado.
La incapacidad de intubar la tráquea es una indicación clara para un plan alternativo de vía
aérea, incluida la laringe máscara de vía aérea, vía aérea de tubo laríngeo o una vía quirúrgica
aerovía. Una vía aérea quirúrgica (es decir, cricotiroidotomía o traqueostomía) está indicado
en presencia de edema de la glotis, fractura de la laringe, grave hemorragia orofaríngea que
obstruye las vías respiratorias, o incapacidad de colocar un tubo endotraqueal a través del
cuerdas vocales. Una cricotiroidotomía quirúrgica es preferible a una traqueotomía para la
mayoría de los pacientes que requieren una vía aérea quirúrgica de emergencia porque es más
fácil realizar, asociado con menos sangrado, y requiere menos tiempo para realizar que una
traqueotomía de emergencia.
Cricotiroidotomía con aguja La cricotiroidotomía con aguja implica la inserción de una aguja a
través de la membrana cricotiroidea en la tráquea en una situación de emergencia para
proporcionar oxígeno en una a corto plazo hasta que se pueda colocar una vía aérea defnitiva.
La cánula se conecta al oxígeno a 15 L / min (50 a 60 psi) con un conector Y o un agujero lateral
cortado en la tubería entre la fuente de oxígeno y el plástico aguja. Insuflación intermitente, 1
segundo encendido y 4 segundos de ff, se puede lograr colocando el pulgar sobre el extremo
abierto del conector Y o el agujero lateral.
El paciente puede estar oxigenado adecuadamente por 30 a 45 minutos usando esta técnica.
Durante los 4 segundos que el oxígeno no se está entregando bajo presión, algo de exhalación
ocurre. Debido a la exhalación inadecuada, el CO2 lentamente acumula y así limita el uso de
esta técnica, especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza.
Cricotiroidotomía quirúrgica
Se debe tener cuidado, especialmente con los niños, para evitar daños en el cartílago cricoides,
que es el solo soporte circunferencial para la tráquea superior. Por esta razón, la
cricotiroidotomía quirúrgica no es recomendado para niños menores de 12 años. (Ver Capítulo
10: Trauma pediátrico). Cuando un endotraqueal se usa tubo, debe estar adecuadamente
asegurado para evitar malposición, como deslizamiento en un bronquio o desalojando por
completo
En los últimos años, la traqueotomía percutánea tiene se informó como una alternativa a la
traqueostomía abierta. Este procedimiento no se recomienda en el agudo situación de trauma,
porque el cuello del paciente debe estar hiperextendida para colocar correctamente la cabeza
en orden para realizar el procedimiento de forma segura.
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN
El aire inspirado oxigenado se proporciona mejor a través de una máscara facial de oxígeno
hermética con un caudal de al menos 10 L / min. Otros métodos (por ejemplo, catéter nasal,
cánula nasal y máscara no respirable) puede mejorar inspirada concentración de oxígeno.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con traumatismo, la oximetría de pulso es útil
porque el monitoreo continuo de oxígeno la saturación proporciona una evaluación inmediata
de intervenciones terapéuticas.
MANTENIMIENTO DE LA VENTILACIÓN
La asistencia respiratoria puede ser necesaria antes de la intubación en muchos pacientes con
traumatismos. Ventilación efectiva se puede lograr mediante técnicas de máscara de bolsa. Sin
embargo, Técnicas de ventilación para una persona usando una máscara de bolsa puede ser
menos efectivo que las técnicas de dos personas, en el cual ambos juegos de manos se pueden
usar para asegurar un buen sello. Por esta razón, ventilación con bolsa y mascarilla debe ser
realizado por dos personas siempre que sea posible.
Cada esfuerzo debe hacerse para optimizar la intubación condiciones para asegurar el éxito en
el primer intento.
TRABAJO EN EQUIPO
• Si la información prehospitalaria sugiere que el paciente requerirá una vía aérea defnitiva,
puede ser sabio elaborar medicamentos apropiados para sedación e intubación asistida por
medicamentos antes el paciente llega. Equipo para administrar la vía aérea difícil también
debe ser ubicada con fácil acceso a la sala de reanimación.
• El momento de la gestión defnitiva de la vía aérea puede requerir discusión con consultores
para el equipo de trauma Por ejemplo, en pacientes con lesiones en la cabeza que no están en
evidencia angustia, discusión entre los neuroquirúrgicos miembro del equipo y el líder del
equipo puede ser útil.
1. Situaciones clínicas en las que el compromiso de la vía aérea es es probable que ocurra
incluyen trauma en la cabeza, maxilofacial trauma, trauma del cuello, trauma laríngeo y vía
aérea obstrucción debido a otras razones.
2. Obstrucción de la vía aérea real o inminente debe ser sospecha en todos los pacientes
lesionados Signos objetivos de la obstrucción de la vía aérea incluyen agitación, cianosis,
sonidos anormales de la respiración, voz ronca, estridor desplazamiento traqueal y capacidad
de respuesta reducida.
5. Con todas las maniobras de la vía aérea, la movilidad espinal cervical debe restringirse
cuando hay una lesión presente o sospecha
6. La evaluación de la permeabilidad y adecuación de la vía aérea de la ventilación debe
realizarse rápidamente y precisamente. Oximetría de pulso y CO2 al final de la espiración la
medición es esencial.
7. Una vía aérea defnitiva requiere un tubo colocado en la tráquea con el manguito inflado
debajo del cuerdas vocales, el tubo conectado a alguna forma de ventilación asistida
enriquecida con oxígeno, y la vía aérea asegurada en su lugar con un apropiado método de
estabilización Ejemplos de definitivo las vías respiratorias incluyen intubación endotraqueal
yvías aéreas quirúrgicas (por ejemplo, cricotiroidotomía quirúrgica).
Se debe establecer una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la integridad de las vías
respiratorias del paciente. Se debe colocar una vía aérea defnitiva temprano después de que el
paciente ha sido ventilado con aire enriquecido con oxígeno, para evitar períodos prolongados
de apnea.
8. La intubación asistida por medicamentos puede ser necesaria en pacientes con un re fl ejo
de la mordaza activa.
FIG. 2.9 La punta de la vía aérea debe ubicarse en la abertura esofágica superior. El manguito
debe ubicarse contra el marco laríngeo, y los incisivos debe descansar sobre el bloque de
mordida integral.
FIGURA 2-13 Introductor de tubo traqueal Eschmann (ETTI). Este dispositivo también se
conoce como la goma elástica bougie.
FIGURA 2-14 Inserción del GEB diseñado para ayudar en intubaciones difíciles. A. El GEB se
lubrica y se coloca en la parte posterior de la epiglotis con la punta inclinada hacia la parte
frontal del cuello. B. Se desliza debajo de la epiglotis y se maniobra de manera semiblanqueada
o ciega en la tráquea. C. La colocación del GEB en la tráquea puede detectarse mediante "clics"
palpables cuando la punta pasa sobre los anillos cartilaginosos de la tráquea.
FIGURA 2-15 Cricotiroidotomía con aguja. Este procedimiento se realiza colocando un catéter
sobre una aguja o sobre un alambre usando la técnica de Seldinger. Nota: El movimiento de la
columna cervical debe estar restringido, pero esa maniobra no se muestra con el fin de
enfatizar la técnica de inserción de la vía aérea