Criterios de Sgarbossa Modificados:

Diagnóstico del Infarto Agudo de

Miocardio en presencia de Bloqueo de
Rama Izquierda

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En los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y elevación

del segmento ST, el tratamiento de reperfusión debe ser iniciado lo antes
posible 1.
El electrocardiograma (EKG) es la prueba fundamental para orientar la
reperfusión en el infarto agudo de miocardio (IAMCEST), a través de la
presencia o ausencia de la elevación del ST 2.
Sin embargo, en los pacientes que presenten un infarto agudo de miocardio
con un bloqueo de rama izquierda (BRI) concomitante, las manifestaciones
electrocardiográficas de lesión miocárdica aguda pueden estar
enmascaradas, provocando una menor asignación de estos pacientes al
tratamiento de reperfusión, y por tanto, unos resultados subóptimos 2 3.

Criterios de Sgarbossa originales

En 1996 Sgarbossa et al. 3 identificaron tres criterios que podrían mejorar el
diagnóstico de IAMCEST en pacientes con bloqueo de rama izquierda:

 1. Elevación del segmento ST ≥1 mm y concordancia con el complejo

QRS (5 puntos).
 2. Depresión del segmento ST ≥1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3
(3 puntos).
 3. Elevación del segmento ST ≥5 mm y discordancia con el complejo
QRS (2 puntos).

Está reportado que una puntuación mayor o igual a 3 tiene una especificidad
del 90% para el diagnóstico de infarto de miocardio.
Cuando existe estimulación en ventrículo derecho por marcapasos, en el
EKG también se observa un patrón de bloqueo de rama izquierda. Las
reglas anteriores también se aplican al diagnóstico de isquemia
miocárdica durante la estimulación por marcapasos, aunque es menos
específica.
En el bloqueo de rama izquierda no complicado (sin IAMCEST),
el segmento ST debe estar en dirección opuesta a la mayor parte del
complejo QRS.
Cualquier grado de elevación del segmento ST en una derivación con
complejos QRS positivos es un signo altamente específico de infarto agudo
de miocardio 3.
En el bloqueo de rama izquierda, las derivaciones V1-V3 tienen complejos
QRS negativos, por tanto, no debe existir depresión del segmento ST en las
derivaciones V1, V2 y V3. Una depresión del segmento ST en solo una de
esas derivaciones es diagnóstico de IAMCEST.
La elevación del segmento ST de al menos 5 mm en las derivaciones con
complejo QRS predominantemente negativo indica un riesgo moderado-alto
de probabilidad de infarto de miocardio 3.

Criterios de Sgarbossa modificados:

En un intento de mejorar la precisión, Smith et al. 4 crearon los criterios
modificados de Sgarbossa, en los cuales el tercer criterio de discordancia
excesiva de la elevación del ST es remplazado por una proporción entre la
elevación del ST y la profundidad de la onda S menor o igual de −0.25
(relación ST/S ≤ -0.25) 5.
En las derivaciones con complejo QRS predominantemente positivo, este
criterio también es válido para la proporción entre la depresión del ST y la
altura de la onda R.
La relación ST/S está definida por la relación de la elevación del segmento
ST, medida en el punto J, dividido entre la amplitud de la onda S 5.

Imagen tomada de Cai Q, Mehta N, et al 6.

3er criterio de Sgarbossa modificado:

Elevación del ST / amplitud de la onda S ≤−0.25 (elevación del ST ≥25% de
la profundidad de la onda S).
Los criterios 1 y 2 se preservaron en su estado original. Si un de ellos es
positivo se debe considerar que el paciente está sufriendo un IAMCEST 4.
Los autores de este estudio reportaron una mejora de la sensibilidad del
52% al 91% en identificar un infarto agudo de miocardio angiograficamente
probado, pero con una reducción de la especificidad (del 98 al 90%) 5.

Calculadora para el tercer criterio de Sgarbossa:

Elevación del segmento ST: 0

Amplitud de la onda S: 0

Calcular

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Algoritmo diagnóstico y de triage de Cai et al.

Antes de las guías de 2013 de infarto de miocardio con elevación del ST de
la ACCF/AHA, todo bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente
nuevo, debía ser considerado como un equivalente de un IAMCEST 7.
Las guías de IAMCEST de 2013 realizaron un cambio drástico eliminando
estas recomendaciones, por tanto, los pacientes en los que se sospeche
isquemia y que presenten un bloqueo de rama izquierda nuevo no serían
tratados como un equivalente de IAMCEST 6.
Por esta razón Cai et al. han propuesto un nuevo algoritmo para el
diagnóstico y el triage 6.
 Imagen tomada de Cai Q, Mehta N, et al 6.

Algoritmo diagnóstico y de triage de Cai et al 6.

Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca
aguda hay una alta sospecha de que sea de causa isquémica y la
angioplastia primaria debe ser considerada. Los criterios de Sgarbossa son
particularmente útiles en este contexto debido a su elevada especificidad y a
su elevado valor predictivo positivo.
Los clínicos pueden tratar como IAMCEST con toda confianza cuando la
puntuación de Sgarbossa alcance los 3 puntos (cuando estén presentes el
primer o el segundo criterio).
En aquellos pacientes con puntuación ≤2, una proporción ST/S de -0.25 o
menor podría identificar con más seguridad cuales se beneficiarían de una
terapia de reperfusión urgente.
Si ninguno de estos criterios se cumple, no se podría establecer el
diagnóstico de infarto agudo de miocardio y dichos pacientes deberán ser
evaluados posteriormente con EKG seriados, biomarcadores específicos
seriados y ecocardiograma 6.

¿Cuales son las recomendaciones de la guía de la

ESC sobre IAMCEST de 2017 para BRI e
IAMCEST?
En presencia de bloqueo de rama izquierda, el diagnóstico por EKG
del IAMCEST es difícil pero posible si están presentes alteraciones
marcadas del segmento ST.
La presencia de elevación del ST concordante parece ser uno de los
mejores indicadores de infarto de miocardio en curso con una arteria
ocluida.
Los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso y
bloqueo de rama izquierda deben ser manejados de manera similar a los
pacientes con IAMCEST, independientemente de si el bloqueo de rama
izquierda es previamente conocido. Es importante remarcar que la
presencia de un (presumido) nuevo bloqueo de rama izquierda no predice
un infarto de miocardio per se 1.