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Prendre en charge l’hypertension artérielle

Hypertension artérielle
et situations particulières
François PILLONa,* L’hypertension artérielle (HTA) de la femme enceinte, de l’enfant ou de la personne âgée
Docteur en pharmacie présente des spécificités sur le plan diagnostic et thérapeutique. L’HTA de la femme
et en médecine
enceinte pose notamment le problème des classes thérapeutiques contre-indiquées en
Jacques BUXERAUDb raison de la tératogénicité et de la fœtotoxicité. Par ailleurs, les complications
Professeur des Universités cardiovasculaires de l’HTA sont plus fréquentes chez le sujet âgé que chez le sujet jeune.
a
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Service de pharmacologie
clinique, Faculté de médecine Mots clés - enfant ; femme enceinte ; hypertension artérielle ; sujet âgé
Laennec, 8 rue Guillaume-
Paradin, 69008 Lyon, France
b
Hypertension and specific situations. Hypertension in pregnant women, children or elderly
Faculté de pharmacie,
2 rue du Docteur-Marcland,
people presents specificities in terms of diagnosis and treatment. Hypertension in pregnant
87025 Limoges cedex, women presents the particular problem of contraindicated drugs due to teratogenicity and
France fetotoxicity. Cardiovascular complications of hypertension are more common in elderly people
than young people.
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Keywords - elderly person; hypertension; infant; pregnant woman

L
a femme enceinte, le sujet âgé ou l’enfant hyper- protéinurie, il est question d’HTA gravidique et en
tendus nécessitent une prise en charge particu- présence de protéinurie (supérieure à 0,5 g/24 heures),
lière. de pré-éclampsie. Le risque de complications fœtales
y est plus important.
L’hypertension artérielle F Sur le plan clinique, les œdèmes des membres infé-
chez la femme enceinte rieurs sont fréquents, surtout en fin de grossesse, mais
F Chez une femme enceinte, l’hypertension arté- ils ne sont pathologiques qu’associés à une HTA ou à
rielle (HTA) est définie par une pression artérielle (PA) une protéinurie. Dans ce cas, ils sont plus diffus,
supérieure ou égale à 140/90 mmHg constatée à deux touchant la face et les mains. L’apparition d’une HTA
reprises en respectant un intervalle de quatre heures. gravidique est la conséquence d’une insuffisance
Afin de comprendre les spécificités de l’HTA au cours placentaire. La réduction de la perfusion placentaire est
de la grossesse, il faut distinguer deux situations : consécutive à une implantation défectueuse et
• l’HTA préexistante à la grossesse mais pouvant être s’accompagne d’anomalies diverses témoignant d’une
méconnue, qui se révèle avant la 20e semaine d’amé- dysfonction endothéliale :
norrhée ; • une vasoconstriction secondaire à un déséquilibre
• l’HTA spécifique de la grossesse, qui apparaît au entre les substances vasodilatatrices et vaso-
dernier trimestre de grossesse ; en l’absence de constrictrices ;

Complications de l’hypertension artérielle durant la grossesse, quelques définitions


F La pré-éclampsie, appelée aussi toxémie gravidique, consiste F Le terme “HELLP” est l’acronyme des trois signes cliniques
en une hypertension artérielle gravidique apparaissant dans la définissant le syndrome :
seconde moitié de la grossesse. Elle se caractérise par une pres- • Hemolysis, hémolyse révélée par un frottis sanguin péri-
sion artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression phérique anormal (taux de bilirubine supérieur à 1,2 mg/dL,
artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg, combinée avec une lactate déhydrogénase [LDH] supérieur à 600) ;
protéinurie. Il s’agit d’une condition clinique qui, lorsqu’elle n’est • Elevated Liver enzymes, augmentation du taux des enzymes
pas prise en charge, peut évoluer en éclampsie. hépatiques traduisant la destruction des cellules du foie ;
F L’éclampsie est une complication neurologique sérieuse qui • Low Platelet count, numération plaquettaire faible, inférieure
se caractérise par des convulsions pouvant mener au coma et à 100 000/mm³.
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : au décès.
contact@fpillon.fr (F. Pillon).

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30 http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.10.029 • n° 532 • janvier 2014 •
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Prendre en charge l’hypertension artérielle

• une activation de l’hémostase, notamment par le


thromboxane A2, entraînant des dépôts de fibrine et
une hyperagrégation plaquettaire dans les artères
placentaires (hématome rétroplacentaire).
La perte de protides et l’augmentation de la perméabilité
capillaire entraînent une hypovolémie et un œdème
tissulaire qui peut se traduire par des douleurs abdomi-
nales (hépatalgies), des céphalées et des convulsions
(éclampsie liée à l’œdème cérébral) ou une dyspnée
d’effort (œdème pulmonaire).
En cas de pré-éclampsie, quatre complications graves
peuvent apparaître :
• un HELLP syndrome qui associe une thrombopénie,
une hémolyse intravasculaire et une élévation des
transaminases ;
• une coagulation intravasculaire disséminée ;
• un hématome rétroplacentaire ;
• une éclampsie.
Le fœtus subit, lui aussi, les conséquences de l’insuffi-
sance placentaire avec risque d’hypotrophie se mani-
festant dans 30 % des éclampsies et prématurité.
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Ainsi, le but du traitement antihypertenseur est double :


réduire la fréquence des complications maternelles et
celle des complications fœtales.
F Les possibilités thérapeutiques sont de deux
ordres : En cas de pré-éclampsie, des complications graves peuvent
• des mesures non médicamenteuses doivent être apparaître chez la femme enceinte et le fœtus.
préconisées, c'est-à-dire un repos au lit en décubitus
latéral gauche pour améliorer la perfusion placentaire glomérulaire, d’où la survenue d’une anurie et d’un
et rénale par décompression de la veine cave infé- oligoamnios. De plus, ils sont responsables d’hypo-
rieure (le régime sans sel n’est pas indiqué) ; plasie du squelette. Sur le plan néonatal, des cas d’in-
• des traitements médicamenteux à base d’antihyper- suffisance rénale et de décès sont constatés avec les
tenseurs peuvent être prescrits. sartans comme avec les IEC.
F Les médicaments du système rénine-angio- L’aliskiren est le premier inhibiteur de rénine approuvé
tensine-aldostérone sont formellement contre- en 2007 par la Food and Drug Administration. Il est actif
indiqués dans le cadre d’une grossesse. par voie orale et présente une affinité très élevée pour la
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont rénine. Les données concernant la grossesse sont très
tous contre-indiqués chez la femme enceinte aux 2e et limitées, mais l’utilisation de ce médicament ayant des
3e trimestres de grossesse. Lors du 1er trimestre, ils doi- cibles thérapeutiques voisines de celles des IEC et des
vent être évités faute de résultats probants sur l’absence sartans est proscrite durant la grossesse.
de toxicité. En effet, ils agissent sur le système rénal en F Les diurétiques relèvent d’une utilisation au cas
engendrant une diminution de la perfusion (d’où une par cas. La prescription au long cours de furosémide
anurie et un oligoamnios) et sur le système vasculaire en serait déconseillée durant la grossesse alors que sa
provoquant une diminution de perfusion des organes du prescription occasionnelle est envisageable. La pres-
fœtus. Chez les mères traitées par IEC durant la gros- cription d’hydrochlorothiazide pendant la grossesse ne
sesse, les conséquences néonatales peuvent être doit être envisagée que si la femme est traitée au long
fatales ; l’anurie engendrée peut conduire au décès. cours avec cette molécule.
Cependant, dans la plupart des cas, les fonctions F La prise de bêtabloquant peut avoir des consé-
rénales sont restaurées du fait de la diminution progres- quences néonatales graves. Tous traversent le pla-
sive des taux sanguins d’IEC et de l’utilisation d’une centa. Les données actuelles montrent qu’en cas de
dialyse péritonéale. Par ailleurs, une hypoplasie des os prescription au 1er trimestre de grossesse, ils n’engen-
peut être observée lors de l’utilisation d’IEC durant la dreraient pas d’effets malformatifs. En revanche, ils sont
grossesse suite à une diminution de perfusion des os. susceptibles de générer un retard de croissance intra-
Les sartans engendrent une diminution de la filtration utérin, augmenté avec l’aténolol et en cas de prescription

Actualités pharmaceutiques
• n° 532 • janvier 2014 • 31
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Prendre en charge l’hypertension artérielle

Pour en savoir plus Tableau 1. Stratégie de prise en charge des patients hypertendus de plus de 65 ans sans maladie
• Coope J, Warender TS.
cardiovasculaire associée.
Randomised trial of treatment Critères retenus pour la décision thérapeutique Stratégie de prise en charge
of hypertension in elderly
Pression artérielle systolique < 160 mmHg Traitement non médicamenteux
patients in primary care.
et pression artérielle diastolique < 95 mmHg et suivi
Br Med J. 1986;293:1145-51.
• Safar M, Bentounes A. Pression artérielle systolique 160-179 mmHg Traitement non médicamenteux et suivi sur 3 mois
et pression artérielle diastolique < 95 mmHg Débuter alors un traitement si la pression artérielle systolique reste ≥ 160 mmHg
L’hypertension artérielle :
L’objectif à atteindre est une Pression artérielle systolique ≤ 150 mmHg
pratique et clinique. Issy-les-
Moulineaux: Masson ; 2011. Source : Safar M, Bentounes A. L’hypertension artérielle : pratique et clinique. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2011.

précoce durant la grossesse. Les effets les plus néfastes F En cas de tension artérielle supérieure à 16/10 ou
des bêtabloquants sont néonataux. En effet, prescrits si la pression artérielle diastolique (PAD) est supérieure
jusqu’à l’accouchement, ils sont susceptibles de à 90 mmHg, il convient de ne pas faire chuter trop
déclencher une hypoglycémie, une bradycardie et une brutalement la tension artérielle (risque de décès fœtal).
hypotension. L’effet bêtabloquant peut se manifester F En cas de suspicion d’hématome rétro-placen-
plus gravement chez le nouveau-né par une défaillance taire, une hospitalisation est indispensable.
cardiaque néonatale faisant suite à une inadaptation à F Dans le post-partum, il convient de :
l’effort. Les effets des bêtabloquants chez le nouveau-né • contre-indiquer la contraception estroprogestative ;
seront d’autant plus importants que la demi-vie de la • contre-indiquer la bromocriptine dans le cadre de
molécule est longue ; ils persistent après la disparition l’inhibition de la montée laiteuse ;
de la molécule du compartiment plasmatique (cinq • surveiller attentivement la tension artérielle au cours
demi-vies). des trois premiers jours car il existe une possibilité de
F Certains médicaments au bénéfice/risque favo- rebond ;
rable peuvent être prescrits à la femme enceinte. • programmer une consultation chez le cardiologue.
Les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés sans
risque pendant la grossesse. Ils exercent un effet L’HTA chez le sujet âgé
vasodilatateur chez la mère mais n’ont aucun retentis- L’HTA du sujet âgé, même lorsqu’elle ne concerne que
sement sur la perfusion placentaire et celle du fœtus. la pression artérielle systolique (PAS), présente un risque
Il est préférable d’utiliser des molécules sans effet de complications cardiovasculaires plus élevé que chez
bradycardisant (benzothiazépines et phénylalkylamine). le sujet jeune. Il est prouvé que sa prise en charge
Les anti-hypertenseurs centraux peuvent être utilisés diminue ce risque (tableau 1). La PAS est un meilleur
pendant la grossesse. Cependant, il est préférable prédicteur du risque que la PAD, d’autant plus que le
d’éviter de prescrire le clonidine. Même si cette molécule sujet est âgé.
n’entraîne pas d’embryotoxicité et de fœtotoxicité, elle En dehors d’indications spécifiques ou formelles,
est susceptible de diminuer les mouvements respira- le choix initial doit se porter préférentiellement sur un
toires du fœtus, de faire apparaître une HTA chez diurétique thiazidique à faible dose qui permet une
le nouveau-né par effet rebond et d’engendrer des réduction de la morbidité et de la mortalité. En cas de
troubles du comportement à type d’hyperactivité chez contre-indication ou d’échec, les bêtabloquants, les IEC
l’enfant. et les antagonistes calciques de la famille des dihydro-
Parmi les alphabloquants, la prazosine est la molécule pyridines représentent une alternative possible.
la plus utilisée mais elle ne doit pas l’être en première Chez le sujet âgé, la recherche d’une hypotension
intention bien qu’elle ne présente aucun effet embryo- orthostatique sous traitement anti-HTA doit être
toxique et fœtotoxique. systématique.
F Le premier traitement de l’HTA chez la femme
enceinte est le repos. La classe médicamenteuse utili- L’HTA chez l’enfant
sée en première intention est celle des inhibiteurs cal- L’HTA peut également se présenter chez l’enfant chez
ciques. En prévention de la pré-éclampsie, l’aspirine à lequel il existe bien plus de causes secondaires que chez
raison de 100 à 150 mg/jour est requise dès 10 semaines l’adulte. Les causes rénovasculaires sont les plus
d’aménorrhée (SA) et jusqu’à 34 SA en cas d’anté- fréquentes. Les origines endocriniennes sont rares et la
cédents de pré-éclampsie sévère ou de retard de crois- coarctation de l’aorte concerne le nouveau-né. En pra-
sance in utero d’origine vasculaire. tique quotidienne, les chiffres de PA chez l’enfant sont
F En cas de survenue de convulsions, il faut réaliser modérément élevés. L’augmentation de la prévalence
Déclaration d’intérêts 
Les auteurs déclarent ne pas une protection neurologique par le diazépam injectable de l’HTA chez l’enfant contribue à l’épidémie actuelle
avoir de conflits d’intérêts et, bien sûr, hospitaliser la patiente. des maladies cardiovasculaires. w
en relation avec cet article.

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