Vitamin D Deficiency and Infertility: Insights From in vitro Fertilization Cycles

Abstract
Context:

Vitamin D deficiency has been proven to affect fertility in mammals, but data in human is less
convincing. In particular, data on in vitro fertilization (IVF), an attractive model to draw
information on this topic, are sparse and conflicting.

Objective:

Our objective was to investigate IVF outcome in women with deficient 25-hydroxy-vitamin D
[25(OH)D] serum levels (<20 ng/mL).

Design and Setting:

This prospective cross-sectional study was conducted at the infertility unit of an academic
setting.

Patients:

The main inclusion criteria were as follows: (1) indication to IVF, (2) age 18–42 years, (3) BMI
18–25 kg/m2, (4) adequate ovarian reserve according to Bologna criteria. Eligible women
provided a serum sample for 25(OH)D measurement at the time of cycle preparation. Subjects
were subsequently excluded if the cycle was cancelled or if the attempt was excessively delayed.

Intervention:

Quantitative detection of serum 25(OH)D.

Main Outcome Measure:

Clinical pregnancy rate.

Results:

The number of recruited women with serum 25(OH)D <20 ng/mL and ≥20 ng/mL was 154 and
181, respectively. The clinical pregnancy rates were 20% (30/154) and 31% (56/181),
respectively (P = .02); the adjusted odds ratio for clinical pregnancy in women with vitamin D
≥20 ng/mL was 2.15 (95% CI: 1.23–3.77). Subgroup analyses showed that the group of women
with the highest serum levels (>30 ng/mL) had the highest chances of pregnancy.

Conclusions:
Vitamin D is an emerging factor influencing female fertility and IVF outcome. Additional
studies are pressingly needed to confirm a causal relationship and to investigate the potential
therapeutic benefits of vitamin D supplementation.

Affiliations

 Fondazione IRCCS Ca' Granda (A.P., S.F., A.T., L.F., E.S.), Ospedale Maggiore
Policlinico, 20122, Milan, Italy; Obstetrics and Gynecology Unit (P.V., L.P., E.P.), San
Raffaele Scientific Institute, 20132, Milan, Italy; Università Vita-Salute (M.C.), San
Raffaele Scientific Institute, 20132, Milan, Italy; and University of Milan (L.F.), via
Festa del Perdono 8, 20122, Milan, Italy

- See more at: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2014-1802#sthash.APVxioCm.dpuf

http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2014-1802

Kekurangan Vitamin D dan Infertilitas: Wawasan Dari in vitro Cycles Pemupukan

Abstrak
Konteks:
Kekurangan vitamin D telah terbukti mempengaruhi kesuburan pada mamalia, namun data pada
manusia kurang meyakinkan. Secara khusus, data pada fertilisasi in vitro (IVF), model yang
menarik untuk menarik informasi tentang topik ini, jarang dan bertentangan.
Tujuan:
Tujuan kami adalah untuk menyelidiki hasil IVF pada wanita dengan kekurangan 25-hidroksi-
vitamin D [25 (OH) D] serum (<20 ng / mL).
Desain dan Setting:
Penelitian cross-sectional prospektif ini dilakukan di unit infertilitas dari suasana akademis.
pasien:
Kriteria inklusi utama adalah sebagai berikut: (1) indikasi untuk IVF, (2) usia 18-42 tahun, (3)
BMI 18-25 kg / m2, (4) cadangan ovarium yang memadai sesuai dengan kriteria Bologna.
perempuan berhak memberikan sampel serum untuk 25 (OH) D pengukuran pada saat persiapan
siklus. Subyek yang kemudian dikeluarkan jika siklus itu dibatalkan atau jika upaya itu
berlebihan tertunda.
Intervensi:
deteksi kuantitatif serum 25 (OH) D.
Hasil Utama Ukur:
tingkat kehamilan klinis.
hasil:
Jumlah perempuan yang direkrut dengan serum 25 (OH) D <20 ng / mL dan ≥20 ng / mL adalah
154 dan 181, masing-masing. Tingkat kehamilan klinis 20% (30/154) dan 31% (56/181),
masing-masing (P = 0,02); rasio odds yang disesuaikan dengan kehamilan klinis pada wanita
dengan vitamin D ≥20 ng / mL adalah 2,15 (95% CI: 1,23-3,77). Analisis subkelompok
menunjukkan bahwa kelompok wanita dengan kadar serum tertinggi (> 30 ng / mL) memiliki
peluang tertinggi kehamilan.
kesimpulan:
Vitamin D merupakan faktor yang muncul mempengaruhi kesuburan wanita dan hasil IVF. Studi
tambahan pressingly diperlukan untuk mengkonfirmasi hubungan kausal dan untuk menyelidiki
manfaat terapi yang potensial dari suplementasi vitamin D.
afiliasi
• Fondazione IRCCS Ca 'Granda (A.P., S.F., A.T., L.F., E.S.), Ospedale Maggiore Policlinico,
20122, Milan, Italia; Obstetri dan Ginekologi Unit (P.V., L.P., E.P.), San Raffaele Scientific
Institute, 20132, Milan, Italia; Università Vita-Salute (M.C.), San Raffaele Scientific Institute,
20132, Milan, Italia; dan University of Milan (L.F.), melalui Festa del Perdono 8, 20122, Milan,
Italia
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global
Tentang Google TerjemahanKomunitasSeluler
Tentang GooglePrivasi & PersyaratanBantu

DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2014-1802
Received: March 21, 2014
Accepted: July 16, 2014
First Published Online: August 14, 2014
- See more at: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2014-1802#sthash.iJTE5HVV.dpuf
Published online 2014 Mar 9.

PMCID: PMC3973169

Impact of The Endometrioma on Ovarian Response and Pregnancy Rate

in In Vitro Fertilization Cycles
Mahnaz Ashrafi, M.D,1,2,* Taravat Fakheri, M.D,3 Kiandokht Kiani, M.SC,1,4 Maria Sadeghi, B.Sc,1 and
Mohammad Reza Akhoond, Ph.D5

Abstract
Background:

Our objective was to evaluate the effect of ovarian endometrioma on ovarian stimulation
outcomes in in vitro fertilization cycles (IVF).

Materials and Methods:

In this prospective cohort study, we followed 103 patients who underwent intra-cytoplasmic
sperm injection (ICSI) procedures over a 24-months period. The study group consisted of 47
infertile women with either unilateral or bilateral ovarian endometrial cysts of less than 3 cm.
The control group consisting of 57 patients with mild male factor infertility was candidate for
ICSI treatment during the same time period as the study groups. Both groups were compared for
number of oocytes retrieved, grades of oocytes, as well as embryo quantity and quality.

Results:

Our results showed similar follicle numbers, good embryo grades (A or B) and pregnancy rates
in the compared groups. However, patients with endometrioma had higher gonadotropin
consumption than the control group. The mean number of retrieved oocytes in patients with
endometrioma was significantly lower than control group (6.6 ± 3.74 vs. 10.4 ± 5.25) (p<0.001).
In addition, patients with endometrioma had significantly lower numbers of metaphase II (MII)
oocytes (5 ± 3.21) than controls (8.2 ± 5.4) (p<0.001). In patients with unilateral endometrioma,
there were no significant differences in main outcome measures between normal and involved
ovaries in the patients with endometrioma.

Conclusion:

Patients with ovarian endometrioma had poor outcome. They showed poor ovarian response with
lower total numbers of retrieved oocytes and lower MII oocytes during the stimulation phase;
however, it does not affect the total number of embryos transferred per patient, quality of
embryos, and pregnancy rate per patient.

Keywords: Endometrioma, Ovulation Induction, In Vitro Fertilization, Pregnancy Rate

Go to:

Introduction
At present, approximately 20-35% of all patients undergoing in vitro fertilization (IVF) are
diagnosed with endometriosis (1, 2) among whom about 30-40% suffer from ovarian
endometrioma (3, 4). The impact of ovarian endometrioma on assisted reproductive technologies
(ART) results is a controversial issue. A previous meta-analysis (5) has shown reduced
pregnancy rates in women with ovarian endometrioma who underwent IVF treatments when
compared to patients with other infertility causes. However, other studies have not confirmed
this finding (6-8). In addition, some studies have shown that ovarian endometrioma could
adversely affect the number of oocytes retrieved (7, 9), oocyte quality, fertilization rate (5, 10),
embryo quality and implantation rate (9, 11, 12). Kumbak et al. (13) have also reported poor
embryo quality in patients with endometriosis; yet, there have been no effect on pregnancy rate.
Other studies also found no adverse effect of ovarian endometrioma on pregnancy success rates
(14-16).

Due to these conflicting results, the optimum management of ovarian endometrioma in IVF/ intra
cytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles is not clear (14, 17). Some authors believe that ovarian
endometriomas should be removed before the IVF cycle (18); however, others have shown that
excision of an ovarian endometrioma before an IVF cycle is likely to lead poor responses to
ovarian stimulation and to impact fertility outcomes (19, 20).

The purpose of the present study was to evaluate the effect of ovarian endometriomas on ovarian
response and IVF/ ICSI outcomes when compared to patients with mild male factor infertility.

Go to:

Materials and Methods

This cohort study was performed at Royan Institute for Reproductive Biomedicine (Tehran, Iran)
over a 24-months period between March 2005 and December 2007. We recruited a total of 104
women who were candidates for IVF/ICSI and fresh embryo transfers.

The study group consisted of 47 infertile women with either unilateral or bilateral ovarian
endometrial cysts of less than 3 cm, based upon transvaginal sonographic diagnosis with diffuse
low-level echoes without neoplastic or acute hemorrhage features. Patients had no histories of
any ovarian surgeries. All ultrasound tests were performed by two expert technicians using an
EUB 6000 (HI- TACHI, Japan) equipped with a 6 MHZ curvilinear color doppler probe.
Technicians performed trans-vaginal ultrasounds between days 1 and 8 of the cycle, before
starting ovarian stimulation. The location and dimension of the endometriomas were recorded at
this time.

Patients with endometriomas larger than 3 cm underwent endometriotic cystectomy, via

laparoscopic surgery. These patients were not included at the study. There was no patient with
cystectomies, defined as a laparoscopic surgery applied for women with small ovarian
endometriomas.

The control group consisting of 57 patients with mild male factor infertility was candidate for
ICSI treatment during the same time period as the study groups. Mild male factor infertility was
defined as the presence of at least 1 million motile sperm after processing.

All patients in both groups had indications for IVF/ICSI treatments, without any previous
attempts.

Exclusion criteria for both groups were as follows: i. previous history of any systematic disease
or malignancy, ii. basal follicle-stimulating hormone (FSH) more than 15 mIU/ml, iii. history of
three or more unsuccessful IVF attempts, and iv. ovarian endometrioma less than 3 cm.

The study was approved by the Ethics Committee of Royan Institute for Reproductive
Biomedicine. A written informed consent was obtained from all individuals before participation.

Stimulation protocol for all patients was according to the standard long protocol. All patients
underwent oral contraceptive suppression starting from the 2nd or 3rd day of the menstrual cycle.
Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH agonist) suppression with Busereline (500 µg,
Suprefact; Aventis Pharma Deutshlan, Frankfurt, Germany) was performed via subcutaneous
injection starting on the 21st day of the menstrual cycle. We began gonadotropin stimulation 14
days after subcutaneous GnRH agonist injection with daily dose of 150 IU of recombinant FSH
(Gonal F; Serono, Geneva, Switzerland). The dose and duration of FSH treatment were adjusted
by monitoring follicular development using ultrasound and estradiol levels. In both groups,
gonadotropin stimulation continued until 2-3 follicles with a mean diameter of ≥17 mm were
achieved. Then, 10000 IU of human chorionic gonadotropin (hCG; Choriomon; IBSA, Lugano,
Switzerland) was administered, while oocyte retrieval was performed 34-36 hours later by a
skilled gynecologist. Only normal follicles were punctured at the time of oocyte retrieval. During
the procedure, every effort was made to avoid puncturing the endometrioma. If endometriomas
were accidentally punctured, the procedure was interrupted and resumed after the needled was
changed.

Metaphase II (MII) oocytes were injected using ICSI procedure. Normal fertilization was
confirmed when two distinct pronuclei were present within 16-18 hours following oocyte
injection.

ICSI procedure

In our ICSI cycles, cumulus-enclosed oocytes were treated with 0.1% hyaluronidase, and the
cumulus cells were mechanically removed by pipetting. Oocyte maturation stage and
morphology were assessed under an inverted microscope (Olympus, Tokyo, Japan) at ×400
magnification. Oocytes were classified as MII oocyte (mature oocyte), metaphase I oocyte, or
prophase I oocyte. Good quality cleaved embryos (21) were transferred 2-3 days after oocyte
retrieval.
Progesterone supplementation (400 mg twice a day; Aburaihan Co., Tehran, Iran) was provided
at time of oocyte retrieval until the day of β-hCG assay. After obtaining a positive pregnancy test
result, it was continued until the 10th week of gesta- tion.

The initial dose, total dose and days of gonadotropin, endometrium thickness, and concentration
of estradiol (E2) on the days of hCG injection were recorded. Numbers of retrieved eggs, rate of
cleavage, numbers of embryos grades A and B obtained, scores of the transferred embryos, as
well as rates of clinical pregnancy and implantation were calculated.

Outcome

Primary endpoints were ovarian response and oocyte quality and quantity. The quality of
embryos, biochemical, clinical pregnancy and implantation rates were other outcomes of interest.
We defined the fertilization rate as the ratio of the number of embryos formed relative to the
number of MII oocytes injected. The maturation rate was the ratio of MII oocytes to the number
of total retrieved oocytes. Clinical pregnancy was a positive pregnancy test result followed by
the presence of a gestational sac on trans-vaginal ultrasound, 4 weeks after transfer. The
pregnancy rate in the present study was calculated by dividing the number of clinical pregnancies
detected by the number of patients (clinical pregnancy per patient). The implantation rate was the
number of gestational sacs visualized by trans-vaginal pelvic ultrasound per embryos transferred.
In addition, we compared the normal and involved ovaries in patients with unilateral
endometrioma.

Statistical analysis

Analysis was performed using the SPSS (version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA) statistical
software. Between-group differences of normally distributed continuous variables were assessed
by student’s t test, whereas the Mann-Whitney U test was used for the abnormal distributed data.
Significant differences were evaluated by the chisquare test to compare non-continuous
variables. In inter-group comparison, the paired t test analysis and Wilcoxon Signed Ranks test
were applied for patients with unilateral endometrioma and for nonparametric cases,
respectively. Data were expressed as mean ± standard deviation (SD). Statistical significance
was considered when p<0.05.

Go to:

Results
The baseline characteristics including age, duration of infertility, and basic concentrations of E2
and FSH level were similar between two groups (Table 1).
Table 1

Comparison of the baseline characteristics between patients with endometrioma and control groups

The mean number of retrieved oocytes in patients with endometrioma and in control group were
6.6 ± 3.74 vs. 10.4 ± 5.25, respectively (p<0.001). As seen in table 2, the numbers of MII
oocytes were significantly lower in patients with endometrioma (5 ± 3.21) as compared to the
control group (8.2 ± 5.4).

The thickness of the endometrium, follicle numbers and good quality embryos (grades A or B)
were also comparable between the two groups (p>0.05). Both groups had similar implantation
and pregnancy rates (Table 2). However, patients with endometrioma had higher gonadotropin
consumption as compared with the control group. We had no severe ovarian hyperstimulation
syndrome (OHSS) in both groups.

Table 2

Comparison of ICSI cycles outcomes between the patients with endometrioma and control groups

In patients with unilateral endometrioma, we compared outcomes between the affected ovary and
healthy contra lateral ovary. There were no significant differences in terms of main outcome
measures between the normal and involved ovaries (Table 3).
Table 3

Comparison of the clinical outcomes between the normal and involved ovaries in the patients with
unilateral endometrioma

Go to:

Discussion
In the present study, the number of retrieved oocytes and MII oocytes were significantly lower in
endometrioma patients than the controls; however, the number of good quality embryos (per MII
injected oocyte) was comparable in both groups.

These results were consistent with previous investigations that found a lower ovarian response to
gonadotropin stimulation in patients with endometrioma (13, 22). Al-Azemi et al. (23) have
reported that ovarian endometrioma led to a decreased response to gonadotropins, as reflected by
the smaller number of retrieved oocytes, which was also shown in our study.

Pellicer et al. (24) have demonstrated that endometriosis caused poor quality oocytes and
embryos with decreased ability for implantation. Different mechanisms such as changes in
autoimmune factors, cytokines or production of growth factors, increased rate of granulosa cell
apoptosis, and decreased steroid levels were considered as negative factors for follicular growth
and oocyte maturity in these patients (25, 26).

Although some studies have reported poor IVF-embryo transfer (ET) outcomes with
endometriosis (9, 11, 12), we could not find any negative impact of ovarian endometrioma on
clinical pregnancy and implantation rates. Some scholars have also shown that the existence of
endometrioma did not influence embryo implantation, and have proposed that the detrimental
effects were limited to the fertilization phase (27).

In patients with unilateral endometrioma, the presence of endometrioma at the time of aspiration
did not compromise our ICSI outcomes. This result was in accordance with the study of Almog
et al. (28) in which they found a similar number of antral follicles and oocytes retrieved from the
affected and healthy contra lateral ovaries. It seems that in women with unilateral disease, the
contra lateral intact ovary compensated for ovarian function and fertility potential (14). In the
present study, we did not include patients who had surgery for their endometriosis. Additional
studies are required to evaluate the effect of surgery.
Go to:

Conclusion
Despite the lower response to gonadotropins in endometrioma patients, the rates of pregnancy
and implantation rates, embryo quality, total number of embryos transferred per patient and
fertilization of MII oocytes were not affected by the presence of the endometrioma. It seems that
endometrial receptivity in two groups was similar. However, in consideration of the higher
cancelling rate, the prognosis for patients with endometrioma was worse than in patients with
male associated infertility.

Go to:

Acknowledgments
The authors gratefully thank all the couples par- ticipating in the study and the co-workers of the
Royan Institute of Infertility and Reproductive Health; this study was impossible without their
contribution. There was no conflict of interest in this study. This study was financially supported
by Royan institute for Reproductive Biomedicine.

Go to:

References
1. Ajossa S, Mais V, Guerriero S, Paoletti AM, Caffiero A, Murgia C, et al. The prevalence of
endometriosis in premenopausal women undergoing gynecological surgery. Clin Exp Obstet Gynecol.
1994;21(3):195–197. [PubMed]

2. Farquhar CM. Extracts from the "clinical evidence".Endometriosis. BMJ. 2000;320(7247):1449–1452.

[PMC free article] [PubMed]

3. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution.
Obstet Gynecol. 1986;67(3):335–338. [PubMed]

4. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, Consonni D, Frontino G, Crosignani PG. Coagulation or excision of

ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):606–610. [PubMed]

5. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril.

2002;77(6):1148–1155. [PubMed]

6. Matalliotakis IM, Cakmak H, Mahutte N, Fragouli Y, Arici A, Sakkas D. Women with advanced-stage
endometriosis and previous surgery respond less well to gonadotropin stimulation, but have similar IVF
implantation and delivery rates compared with women with tubal factor infertility. Fertil Steril.
2007;88(6):1568–1572. [PubMed]
7. Suzuki T, Izumi S, Matsubayashi H, Awaji H, Yoshikata K, Makino T. Impact of ovarian endometrioma
on oocytes and pregnancy outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril. 2005;83(4):908–913. [PubMed]

8. Wright VC, Chang J, Jeng G, Macaluso M. Centers for disease control and prevention (CDC).Assisted
reproductive technology surveillance-United States, 2005. MMWR Surveill Summ. 2008;57(5):1–23.
[PubMed]

9. Yanushpolsky EH, Best CL, Jackson KV, Clarke RN, Barbieri RL, Hornstein MD. Effects of
endometriomas on ooccyte quality, embryo quality, and pregnancy rates in in vitro fertilization cycles: a
prospective, case-controlled study. J Assist Reprod Genet. 1998;15(4):193–197. [PMC free article]
[PubMed]

10. Garcia-Velasco JA, Arici A. Is the endometrium or oocyte/ embryo affected in endometriosis? Hum
Reprod. 1999;14(Suppl 2):77–89. [PubMed]

11. Azem F, Lessing JB, Geva E, Shahar A, Lerner-Geva L, Yovel I, et al. Patients with stages III and IV
endometriosis have a poorer outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than patients with tubal
infertility. Fertil Steril. 1999;72(6):1107–1109. [PubMed]

12. Bergendal A, Naffah S, Nagy C, Bergqvist A, Sjöblom P, Hillensjö T. Outcome of IVF in patients with
endometriosis in comparison with tubal-factor infertility. J Assist Reprod Genet. 1998;15(9):530–534.
[PMC free article] [PubMed]

13. Kumbak B, Kahraman S, Karlikaya G, Lacin S, Guney A. In vitro fertilization in normoresponder

patients with endometriomas: comparison with basal simple ovarian cysts. Gynecol Obstet Invest.
2008;65(3):212–216. [PubMed]

14. Somigliana E, Vercellini P, Viganó P, Ragni G, Crosignani PG. Should endometriomas be treated
before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update. 2006;12(1):57–64. [PubMed]

15. Almog B, Shehata F, Sheizaf B, Tan SL, Tulandi T. Effects of ovarian endometrioma on the number of
oocytes retrieved for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011;95(2):525–527. [PubMed]

16. Reinblatt SL, Ishai L, Shehata F, Son WY, Tulandi T, Almog B. Effects of ovarian endometrioma on
embryo quality. Fertil Steril. 2011;95(8):2700–2702. [PubMed]

17. De Hondt A, Meuleman C, Tomassetti C, Peeraer K, D'Hooghe TM. Endometriosis and assisted
reproduction: the role for reproductive surgery? Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18(4):374–379.
[PubMed]

18. Loo TC, Lin MY, Chen SH, Chung MT, Tang HH, Lin LY, et al. Endometrioma undergoing laparoscopic
ovarian cystectomy: its influence on the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) J
Assist Reprod Genet. 2005;22(9-10):329–333. [PubMed]

19. Demirol A, Guven S, Baykal C, Gurgan T. Effect of endometrioma cystectomy on IVF outcome: a
prospective randomized study. Reprod Biomed Online. 2006;12(5):639–643. [PubMed]
20. Somigliana E, Ragni G, Benedetti F, Borroni R, Vegetti W, Crosignani PG. Does laparoscopic excision
of endometriotic ovarian cysts significantly affect ovarian reserve?. Insights from IVF cycles. Hum
Reprod. 2003;18(11):2450–2453. [PubMed]

21. Baczkowski T, Kurzawa R, Głabowski W. Methods of embryo scoring in in vitro fertilization. Reprod
Biol. 2004;4(1):5–22. [PubMed]

22. Kuivasaari P, Hippeläinen M, Anttila M, Heinonen S. Effect of endometriosis on IVF/ICSI outcome:

stage III/IV endometriosis worsens cumulative pregnancy and live-born rates. Hum Reprod.
2005;20(11):3130–3135. [PubMed]

23. Al-Azemi M, Bernal AL, Steele J, Gramsbergen I, Barlow D, Kennedy S. Ovarian response to repeated
controlled stimulation in in-vitro fertilization cycles in patients with ovarian endometriosis. Hum Reprod.
2000;15(1):72–75. [PubMed]

24. Pellicer A, Albert C, Garrido N, Navarro J, Remohí J, Simón C. The pathophysiology of endometriosis-
associated infertility: follicular environment and embryo quality. J Reprod Fertil Suppl. 2000;55:109–119.
[PubMed]

25. Lucena E, Cubillos J. Immune abnormalities in endometriosis compromising fertility in IVF-ET

patients. J Reprod Med. 1999;44(5):458–464. [PubMed]

26. Pellicer A, Oliveira N, Ruiz A, Remohí J, Simón C. Exploring the mechanism of endometriosis-related
infertility: an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction. Hum Reprod.
1995;10(Suppl 2):91–97. [PubMed]

27. Wong BC, Gillman NC, Oehninger S, Gibbons WE, Stadtmauer LA. Results of in vitro fertilization in
patients with endometriomas: is surgical removal beneficial? Am J Obstet Gynecol. 2004;191(2):597–
607. [PubMed]

28. Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, Shehata F, Al-Talib A, Tulandi T. Effects of excision of ovarian
endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization. Fertil Steril.
2010;94(6):2340–2342. [PubMed]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3973169/

\
 Loncat ke menu
sumber
cara
Tentang NCBI Accesskeys

Masuk ke NCBI
PMC
Perpustakaan Nasional AS Kedokteran
Institut Kesehatan Nasional
pencarian database
istilah penelusuran
jelas masukan

Membatasi daftar Lanjutan Journal

Membantu

Jurnal ListInt J Fertil Sterilv.8 (1); April-Juni 2014PMC3973169

Logo dari ijfs

Int J Fertil Steril. 2014 April-Juni; 8 (1): 29-34.
Diterbitkan online 2014 9 Maret.
PMCID: PMC3973169
Dampak dari The endometrioma pada Respon ovarium dan Tingkat Kehamilan di Cycles In
Vitro Fertilization
Mahnaz Ashrafi, M.D, 1,2, * Taravat Fakheri, M.D, 3 Kiandokht Kiani, M.SC, 1,4 Maria
Sadeghi, B.Sc, 1 dan Mohammad Reza Akhoond, Ph.D5

Abstrak
Latar belakang:

Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi efek dari endometrioma ovarium pada hasil stimulasi
ovarium siklus fertilisasi in vitro (IVF).
Bahan dan metode:

Dalam penelitian kohort prospektif ini, kami mengikuti 103 pasien yang menjalani prosedur
intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) selama periode 24-bulan. Kelompok studi terdiri dari 47
wanita infertil dengan baik kista endometriosis ovarium unilateral atau bilateral kurang dari 3
cm. Kelompok kontrol yang terdiri dari 57 pasien dengan faktor ringan infertilitas pria adalah
kandidat untuk pengobatan ICSI selama periode waktu yang sama dengan kelompok belajar.
Kedua kelompok dibandingkan untuk jumlah oosit diambil, nilai oosit, serta kuantitas embrio
dan kualitas.
hasil:

Hasil penelitian kami menunjukkan nomor yang sama folikel, nilai embrio yang baik (A atau B)
dan kehamilan di kelompok dibandingkan. Namun, pasien dengan endometrioma memiliki
konsumsi gonadotropin lebih tinggi daripada kelompok kontrol. Jumlah rata-rata oosit diambil
pada pasien dengan endometrioma secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok
kontrol (6,6 ± 3,74 vs 10,4 ± 5,25) (p <0,001). Selain itu, pasien dengan endometrioma memiliki
nomor signifikan lebih rendah dari II (MII) oosit metafase (5 ± 3.21) dibandingkan kontrol (8,2 ±
5,4) (p <0,001). Pada pasien dengan endometrioma unilateral, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam ukuran hasil utama antara ovarium normal dan terlibat dalam pasien dengan
endometrioma.
Kesimpulan:

Pasien dengan endometrioma ovarium memiliki hasil buruk. Mereka menunjukkan respon
ovarium miskin dengan jumlah total lebih rendah dari oosit diambil dan oosit MII lebih rendah
selama fase rangsangan; Namun, hal itu tidak mempengaruhi jumlah embrio yang ditransfer per
pasien, kualitas embrio, dan angka kehamilan per pasien.
Kata kunci: endometrioma, Ovulasi Induksi, In Vitro Fertilization, Tingkat Kehamilan
Pergi ke:
pengantar

Saat ini, sekitar 20-35% dari semua pasien yang menjalani fertilisasi in vitro (IVF) yang
didiagnosis dengan endometriosis (1, 2) di antaranya sekitar 30-40% menderita endometrioma
ovarium (3, 4). Dampak endometrioma ovarium pada teknologi reproduksi dibantu (ART) hasil
adalah isu kontroversial. Sebuah meta-analisis sebelumnya (5) menunjukkan tingkat kehamilan
berkurang pada wanita dengan endometrioma ovarium yang menjalani perawatan IVF bila
dibandingkan dengan pasien dengan penyebab infertilitas lainnya. Namun, penelitian lain belum
mengkonfirmasi temuan ini (08/06). Selain itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
endometrioma ovarium dapat mempengaruhi jumlah oosit diambil (7, 9), kualitas oosit, tingkat
fertilisasi (5, 10), kualitas embrio dan tingkat implantasi (9, 11, 12). Kumbak et al. (13) juga
melaporkan kualitas embrio yang buruk pada pasien dengan endometriosis; Namun, tidak ada
efek pada angka kehamilan. Penelitian lain juga menemukan tidak ada efek samping dari
endometrioma ovarium pada tingkat keberhasilan kehamilan (14-16).

Karena ini hasil yang bertentangan, manajemen optimal endometrioma ovarium pada IVF / intra
cytoplasmic sperm injection (ICSI) siklus tidak jelas (14, 17). Beberapa penulis percaya bahwa
endometrioma ovarium harus dihapus sebelum siklus IVF (18); Namun, yang lain telah
menunjukkan bahwa eksisi dari endometrioma ovarium sebelum siklus IVF cenderung
menyebabkan respon miskin untuk stimulasi ovarium dan berdampak hasil kesuburan (19, 20).

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek dari endometrioma ovarium pada
respon ovarium dan IVF / ICSI hasil-hasil bila dibandingkan dengan pasien dengan faktor ringan
infertilitas pria.
Pergi ke:
Bahan dan metode

Penelitian kohort ini dilakukan pada Royan Institute for Reproductive Biomedicine (Tehran,
Iran) selama periode 24-bulan antara Maret 2005 dan Desember 2007. Kami merekrut total 104
perempuan yang calon IVF / ICSI dan transfer embrio segar.
Kelompok studi terdiri dari 47 wanita infertil dengan baik kista endometriosis ovarium unilateral
atau bilateral kurang dari 3 cm, berdasarkan sonografi diagnosis transvaginal dengan tingkat
rendah difus gema tanpa fitur perdarahan neoplastik atau akut. Pasien tidak memiliki sejarah dari
setiap operasi ovarium. Semua tes USG yang dilakukan oleh dua teknisi ahli menggunakan EUB
6000 (HI- TACHI, Jepang) dilengkapi dengan 6 MHZ warna lengkung doppler penyelidikan.
Teknisi dilakukan ultrasound trans-vagina antara hari 1 dan 8 siklus, sebelum memulai stimulasi
ovarium. Lokasi dan dimensi dari endometrioma tercatat saat ini.

Pasien dengan endometrioma lebih besar dari 3 cm menjalani kistektomi endometriosis, melalui
operasi laparoskopi. Pasien-pasien ini tidak dimasukkan di penelitian. Tidak ada pasien dengan
cystectomies, didefinisikan sebagai operasi laparoskopi diterapkan untuk wanita dengan
endometrioma ovarium kecil.

Kelompok kontrol yang terdiri dari 57 pasien dengan faktor ringan infertilitas pria adalah
kandidat untuk pengobatan ICSI selama periode waktu yang sama dengan kelompok belajar.
Mild infertilitas faktor pria didefinisikan sebagai kehadiran minimal 1 juta sperma motil setelah
pengolahan.

Semua pasien dalam kedua kelompok memiliki indikasi untuk IVF perawatan / ICSI, tanpa
usaha-usaha sebelumnya.

Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok adalah sebagai berikut: i. riwayat penyakit sistematik
atau keganasan, ii. basal follicle-stimulating hormone (FSH) lebih dari 15 mIU / ml, iii. sejarah
tiga atau upaya IVF lebih berhasil, dan iv. endometrioma ovarium kurang dari 3 cm.

Studi ini disetujui oleh Komite Etik dari Royan Institute for Reproductive Biomedicine. Sebuah
izin tertulis diperoleh dari semua individu sebelum partisipasi.

protokol stimulasi untuk semua pasien adalah sesuai dengan standar protokol panjang. Semua
pasien menjalani penekanan kontrasepsi oral dimulai dari hari ke-2 atau ke-3 dari siklus
menstruasi. Gonadotropin-releasing hormone agonis (GnRH agonis) penekanan dengan
Busereline (500 ug, Suprefact; Aventis Pharma Deutshlan, Frankfurt, Jerman) dilakukan melalui
injeksi subkutan dimulai pada hari ke-21 dari siklus menstruasi. Kami mulai stimulasi
gonadotropin 14 hari setelah subkutan GnRH injeksi agonis dengan dosis harian 150 IU FSH
rekombinan (Gonal F; Serono, Jenewa, Swiss). Dosis dan durasi pengobatan FSH disesuaikan
dengan memantau perkembangan folikel menggunakan ultrasound dan estradiol tingkat. Pada
kedua kelompok, stimulasi gonadotropin dilanjutkan sampai 2-3 folikel dengan diameter rata-
rata ≥17 mm dicapai. Kemudian, 10000 IU human chorionic gonadotropin (hCG; Choriomon;
IBSA, Lugano, Swiss) diberikan, sementara pengambilan oosit dilakukan 34-36 jam kemudian
oleh dokter kandungan yang terampil. Hanya folikel normal ditusuk pada saat pengambilan oosit.
Selama prosedur, setiap usaha dilakukan untuk menghindari menusuk endometrioma tersebut.
Jika endometrioma tidak sengaja tertusuk, prosedur terputus dan dilanjutkan setelah needled
diubah.

Metafase II (MII) oosit disuntik menggunakan prosedur ICSI. pemupukan normal dikonfirmasi
ketika dua pronukleus yang berbeda hadir dalam 16-18 jam setelah injeksi oosit.
prosedur ICSI

Dalam siklus ICSI kami, oosit kumulus tertutup diobati dengan 0,1% hyaluronidase, dan sel-sel
kumulus yang mekanis dihapus oleh pipetting. Oosit tahap pematangan dan morfologi dinilai di
bawah mikroskop terbalik (Olympus, Tokyo, Jepang) di × 400 pembesaran. Oosit
diklasifikasikan sebagai MII oosit (matang oosit), metafase I oosit, atau profase I oosit. Baik
kualitas dibelah embrio (21) dipindahkan 2-3 hari setelah pengambilan oosit.

suplementasi progesteron (400 mg dua kali sehari; Aburaihan Co, Tehran, Iran) diberikan pada
saat pengambilan oosit sampai hari uji β-hCG. Setelah mendapatkan hasil tes kehamilan positif,
dilanjutkan sampai minggu ke-10 dari tion gestasi.

Dosis awal, dosis total dan hari gonadotropin, ketebalan endometrium, dan konsentrasi estradiol
(E2) pada hari hCG injeksi dicatat. Jumlah telur diambil, laju pembelahan, jumlah embrio nilai A
dan B diperoleh, nilai dari embrio yang ditransfer, serta tingkat kehamilan klinis dan implantasi
dihitung.
Hasil

Titik akhir primer adalah respon ovarium dan kualitas oosit dan kuantitas. Kualitas embrio,
biokimia, klinis kehamilan dan implantasi harga yang hasil lain yang menarik. Kami
mendefinisikan tingkat fertilisasi sebagai rasio dari jumlah embrio yang terbentuk relatif
terhadap jumlah oosit MII disuntikkan. Tingkat kematangan adalah rasio MII oosit untuk jumlah
total oosit diambil. kehamilan klinis adalah hasil tes kehamilan positif diikuti oleh kehadiran
kantung kehamilan di USG trans-vagina, 4 minggu setelah transfer. Tingkat kehamilan dalam
penelitian ini dihitung dengan membagi jumlah kehamilan klinis terdeteksi dengan jumlah pasien
(kehamilan klinis per pasien). Tingkat implantasi adalah jumlah kantung kehamilan
divisualisasikan dengan trans-vaginal USG panggul per embrio yang ditransfer. Selain itu, kami
membandingkan ovarium normal dan terlibat pada pasien dengan endometrioma unilateral.
Analisis statistik

Analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS (versi 13.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)
software statistik. Perbedaan antara kelompok variabel kontinu terdistribusi normal dinilai
dengan uji t siswa, sedangkan uji Mann-Whitney U digunakan untuk data terdistribusi normal.
Perbedaan signifikan dievaluasi dengan uji chisquare untuk membandingkan variabel non-
kontinyu. Sebagai perbandingan antar kelompok, analisis uji t berpasangan dan Wilcoxon Ranks
Signed tes yang diterapkan untuk pasien dengan endometrioma unilateral dan untuk kasus-kasus
nonparametrik, masing-masing. Data dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi (SD).
Signifikansi statistik dipertimbangkan ketika p <0,05.
Pergi ke:
hasil

Karakteristik dasar termasuk usia, durasi infertilitas, dan konsentrasi dasar E2 dan tingkat FSH
adalah serupa antara dua kelompok (Tabel 1).
Tabel 1
Tabel 1
Perbandingan karakteristik dasar antara pasien dengan endometrioma dan kelompok kontrol
Jumlah rata-rata oosit diambil pada pasien dengan endometrioma dan kelompok kontrol yang 6,6
± 3,74 vs 10,4 ± 5,25, masing-masing (p <0,001). Seperti yang terlihat pada tabel 2, jumlah oosit
MII secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan endometrioma (5 ± 3.21) dibandingkan
dengan kelompok kontrol (8,2 ± 5,4).

Ketebalan endometrium, nomor folikel dan embrio berkualitas baik (nilai A atau B) juga
sebanding antara kedua kelompok (p> 0,05). Kedua kelompok memiliki implantasi serupa dan
kehamilan (Tabel 2). Namun, pasien dengan endometrioma memiliki konsumsi gonadotropin
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kami tidak punya sindrom hiperstimulasi
ovarium berat (OHSS) pada kedua kelompok.
tabel 2
tabel 2
Perbandingan siklus ICSI hasil-hasil antara pasien dengan endometrioma dan kelompok kontrol

Pada pasien dengan endometrioma unilateral, kami membandingkan hasil antara ovarium yang
terkena dan sehat ovarium lateral yang kontra. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal
ukuran hasil utama antara ovarium normal dan terlibat (Tabel 3).
tabel 3
tabel 3
Perbandingan hasil klinis antara ovarium normal dan terlibat dalam pasien dengan endometrioma
unilateral
Pergi ke:
Diskusi

Dalam penelitian ini, jumlah oosit diambil dan oosit MII secara signifikan lebih rendah pada
pasien endometrioma dari kontrol; Namun, jumlah embrio berkualitas baik (per MII disuntikkan
oosit) adalah sebanding pada kedua kelompok.

Hasil ini konsisten dengan penyelidikan sebelumnya yang menemukan respon yang lebih rendah
ovarium terhadap stimulasi gonadotropin pada pasien dengan endometrioma (13, 22). Al-Azemi
et al. (23) telah melaporkan bahwa endometrioma ovarium menyebabkan respon menurun
gonadotropin, yang tercermin dengan jumlah yang lebih kecil dari oosit diambil, yang juga
ditunjukkan dalam penelitian kami.

Pellicer et al. (24) telah menunjukkan bahwa endometriosis disebabkan oosit kualitas buruk dan
embrio dengan penurunan kemampuan untuk implantasi. mekanisme yang berbeda seperti
perubahan faktor autoimun, sitokin atau produksi faktor pertumbuhan, peningkatan laju
apoptosis sel granulosa, dan penurunan kadar steroid dianggap sebagai faktor negatif bagi
pertumbuhan folikel dan kematangan oosit pada pasien ini (25, 26).

Meskipun beberapa studi telah melaporkan transfer embrio IVF miskin (ET) hasil-hasil dengan
endometriosis (9, 11, 12), kita tidak bisa menemukan dampak negatif dari endometrioma
ovarium pada angka kehamilan dan implantasi klinis. Beberapa ulama juga telah menunjukkan
bahwa keberadaan endometrioma tidak mempengaruhi implantasi embrio, dan telah
mengusulkan bahwa efek merugikan yang terbatas pada fase pembuahan (27).
Pada pasien dengan endometrioma unilateral, kehadiran endometrioma pada saat aspirasi tidak
kompromi hasil ICSI kami. Hasil ini sesuai dengan studi Almog et al. (28) di mana mereka
menemukan jumlah yang sama dari folikel antral dan oosit diambil dari ovarium lateral yang
kontra yang terkena dampak dan sehat. Tampaknya pada wanita dengan penyakit unilateral,
kontra lateral yang ovarium utuh kompensasi untuk fungsi ovarium dan potensi kesuburan (14).
Dalam penelitian ini, kami tidak termasuk pasien yang menjalani operasi untuk endometriosis
mereka. Studi tambahan yang diperlukan untuk mengevaluasi efek dari operasi.
Pergi ke:
Kesimpulan

Meskipun respon yang lebih rendah untuk gonadotropin pada pasien endometrioma, tingkat
kehamilan dan implantasi tarif, kualitas embrio, jumlah embrio yang ditransfer per pasien dan
fertilisasi oosit MII tidak terpengaruh oleh kehadiran endometrioma tersebut. Tampaknya
penerimaan endometrium dalam dua kelompok adalah serupa. Namun, dalam pertimbangan
tingkat membatalkan tinggi, prognosis untuk pasien dengan endometrioma lebih buruk daripada
pada pasien dengan laki-laki yang berhubungan infertilitas.
Pergi ke:
Ucapan Terima Kasih

Para penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pasangan par- ticipating dalam studi dan
rekan kerja dari Royan Institute of Infertilitas dan Kesehatan Reproduksi; penelitian ini tidak
mungkin tanpa kontribusi mereka. Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini. Penelitian
ini secara finansial didukung oleh lembaga Royan for Reproductive Biomedicine.
Pergi ke:
Referensi
1. Ajossa S, Mais V, Guerriero S, Paoletti AM, Caffiero A, Murgia C, et al. Prevalensi
endometriosis pada wanita premenopause menjalani operasi ginekologi. Clin Exp Obstet
Gynecol. 1994; 21 (3): 195-197. [PubMed]
2. Farquhar CM. Ekstrak dari "bukti klinis" .Endometriosis. BMJ. 2000; 320 (7247): 1449-1452.
[PMC gratis artikel] [PubMed]
3. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: implikasi patogenetik dari distribusi anatomi.
Obstet Gynecol. 1986; 67 (3): 335-338. [PubMed]
4. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, CONSONNI D, Frontino G, Crosignani PG. Koagulasi
atau eksisi endometrioma ovarium? Am J Obstet Gynecol. 2003; 188 (3): 606-610. [PubMed]
5. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Pengaruh endometriosis pada fertilisasi in vitro.
Fertil Steril. 2002; 77 (6): 1148-1155. [PubMed]
6. Matalliotakis IM, Cakmak H, Mahutte N, Fragouli Y, ARICI A, Sakkas D. Wanita dengan
stadium lanjut endometriosis dan operasi sebelumnya merespon kurang baik terhadap stimulasi
gonadotropin, namun memiliki tarif yang sama implantasi IVF dan pengiriman dibandingkan
dengan wanita dengan faktor tuba infertilitas. Fertil Steril. 2007; 88 (6): 1568-1572. [PubMed]
7. Suzuki T, Izumi S, Matsubayashi H, Awaji H, Yoshikata K, Makino T. Dampak
endometrioma ovarium pada oosit dan hasil kehamilan pada fertilisasi in vitro. Fertil Steril.
2005; 83 (4): 908-913. [PubMed]
8. Wright VC, Chang J, Jeng G, Pusat Macaluso M. untuk pengendalian penyakit dan
pencegahan (CDC) .Assisted teknologi reproduksi surveilans-Amerika Serikat, 2005. MMWR
surveil Summ. 2008; 57 (5): 1-23. [PubMed]
9. Yanushpolsky EH, Terbaik CL, Jackson KV, Clarke RN, Barbieri RL, Hornstein MD. Efek
dari endometrioma pada kualitas ooccyte, kualitas embrio, dan kehamilan dalam siklus fertilisasi
in vitro: prospektif, studi kasus-kontrol. J Membantu Reprod Genet. 1998; 15 (4): 193-197.
[PMC gratis artikel] [PubMed]
10. Garcia-Velasco JA, ARICI A. Apakah endometrium atau oosit / embrio terpengaruh pada
endometriosis? Hum Reprod. 1999; 14 (Suppl 2): 77-89. [PubMed]
11. Azem F, Lessing JB, Geva E, Shahar A, Lerner-Geva L, Yovel saya, et al. Pasien dengan
tahap III dan endometriosis IV memiliki hasil yang lebih buruk dari in vitro Transfer fertilisasi-
embrio dari pasien dengan infertilitas tuba. Fertil Steril. 1999; 72 (6): 1107-1109. [PubMed]
12. Bergendal A, Naffah S, Nagy C, Bergqvist A, Sjöblom P, Hillensjö T. Hasil dari IVF pada
pasien dengan endometriosis dibandingkan dengan tuba-faktor infertilitas. J Membantu Reprod
Genet. 1998; 15 (9): 530-534. [PMC gratis artikel] [PubMed]
13. Kumbak B, Kahraman S, Karlikaya G, Lacin S, Guney A. Dalam fertilisasi in vitro pada
pasien normoresponder dengan endometrioma: perbandingan dengan kista ovarium yang
sederhana basal. Gynecol Obstet Invest. 2008; 65 (3): 212-216. [PubMed]
14. Somigliana E, Vercellini P, Viganó P, Ragni G, Crosignani PG. Harus endometrioma diobati
sebelum siklus IVF-ICSI? Hum Reprod Update. 2006; 12 (1): 57-64. [PubMed]
15. Almog B, Shehata F, Sheizaf B, Tan SL, Tulandi T. Pengaruh endometrioma ovarium pada
jumlah oosit diambil untuk fertilisasi in vitro. Fertil Steril. 2011; 95 (2): 525-527. [PubMed]
16. Reinblatt SL, Ishai L, Shehata F, Son WY, Tulandi T, Almog B. Pengaruh endometrioma
ovarium pada kualitas embrio. Fertil Steril. 2011; 95 (8): 2700-2702. [PubMed]
17. De Hondt A, Meuleman C, Tomassetti C, Peeraer K, D'Hooghe TM. Endometriosis dan
reproduksi dibantu: peran untuk operasi reproduksi? Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18 (4):
374-379. [PubMed]
18. Loo TC, Lin MY, Chen SH, Chung MT, Tang HH, Lin LY, et al. Endometrioma menjalani
laparoskopi kistektomi ovarium: nya pengaruh pada hasil fertilisasi in vitro dan transfer embrio
(IVF-ET) J Membantu Reprod Genet. 2005; 22 (9-10): 329-333. [PubMed]
19. Demirol A, Guven S, Baykal C, Gurgan T. Pengaruh endometrioma kistektomi pada hasil
IVF: penelitian secara acak prospektif. Reprod Biomed Online. 2006; 12 (5): 639-643. [PubMed]
20. Somigliana E, Ragni G, Benedetti F, Borroni R, Vegetti W, Crosignani PG. Apakah eksisi
laparoskopi kista ovarium endometriosis secara signifikan mempengaruhi cadangan ovarium ?.
Wawasan dari siklus IVF. Hum Reprod. 2003; 18 (11): 2450-2453. [PubMed]
21. Baczkowski T, Kurzawa R, Głabowski W. Metode embrio mencetak gol di fertilisasi in vitro.
Reprod Biol. 2004; 4 (1): 5-22. [PubMed]
22. Kuivasaari P, Hippeläinen M, Anttila M, Heinonen S. Pengaruh endometriosis pada hasil
IVF / ICSI: stadium III / IV endometriosis memburuk kehamilan kumulatif dan tingkat hidup-
lahir. Hum Reprod. 2005; 20 (11): 3130-3135. [PubMed]
23. Al-Azemi M, Bernal AL, Steele J, Gramsbergen saya, Barlow D, Kennedy S. respon ovarium
terhadap stimulasi dikontrol berulang dalam siklus fertilisasi in-vitro pada pasien dengan
endometriosis ovarium. Hum Reprod. 2000; 15 (1): 72-75. [PubMed]
24. Pellicer A, Albert C, Garrido N, Navarro J, Remohí J, Simón C. Patofisiologi endometriosis
terkait infertilitas: lingkungan folikel dan kualitas embrio. J Reprod Fertil Suppl. 2000; 55: 109-
119. [PubMed]
25. Lucena E, kelainan Cubillos J. kekebalan pada endometriosis mengorbankan kesuburan pada
pasien IVF-ET. J Reprod Med. 1999; 44 (5): 458-464. [PubMed]
26. Pellicer A, Oliveira N, Ruiz A, Remohí J, Simón C. Menjelajahi mekanisme infertilitas
terkait endometriosis: analisis perkembangan embrio dan implantasi dalam reproduksi dibantu.
Hum Reprod. 1995; 10 (Suppl 2): 91-97. [PubMed]
27. Wong BC, Gillman NC, Oehninger S, Gibbons KAMI, Stadtmauer LA. Hasil fertilisasi in
vitro pada pasien dengan endometrioma: adalah operasi pengangkatan menguntungkan? Am J
Obstet Gynecol. 2004; 191 (2): 597-607. [PubMed]
28. Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, Shehata F, Al-Talib A, Tulandi T. Pengaruh eksisi
endometrioma ovarium pada hitungan folikel antral dan oosit dikumpulkan untuk fertilisasi in
vitro. Fertil Steril. 2010; 94 (6): 2340-2342. [PubMed]
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global