ANAMNESE E EXAME CLÍNICO GINECOLÓGICO

- Anamnese:

1. Identificação: nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência.
Nome da mãe, nome do responsável, religião.
2. Queixa principal
3. História da doença atual
4. Menarca, sexarca, DUM
5. Ciclos menstruais: quantos dias duram, qual a regularidade, quantidade de sangramento, quantos absorventes são
usados em média, presença de coágulos.
6. Atividade sexual atual e parceiros
7. Interrogatório sintomatológico:
 Estado geral, Sistema geniturinário, Atividade intestinal
8. Antecedentes pessoais
 Fisiológico: gestação e nascimento, DNPM, desenvolvimento sexual
 Patológicos: doença na infância, traumas ou acidentes, doenças graves ou crônicas, cirurgia, transfusões
sanguíneas, alergia, imunização, medicamentos em uso atual. Já teve IST?
 História obstétrica: G_P_A_ (abortamento < 20º sem ou <500g – Natimorto >20º sem ou >500g)
9. Antecedentes familiares
 Doença familiar: genética, DM, CA, HAS, osteoporose
10. Hábitos de vida
 Alimentação, ocupação atual e anterior, viagens recentes, atividade física diária e regular, atividade sexual e
uso de preservativo, manutenção do peso.
 Consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo: quantidade, freqüência, tipo, quanto tempo consome. Se é ex-
etilista ou ex-tabagista, perguntar quanto tempo parou e por quanto tempo usou.
 Uso de drogas ilícitas, contato com pessoas ou animais doentes, vida conjugal e ajustamento familiar.
11. Exame físico
 Geral: estado geral, peso, altura, IMC. Ausculta cardio-pulmonar, PA
 Mamas: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação de linfonodos axilares e supraclaviculares, palpação
das mamas, expressão mamilar.
 Abdome: ausculta, percussão e palpação
 Exame ginecológico:
o Ectoscopia: vulva, períneo e ânus, grandes e pequenos lábios, meato uretral.
 Pedir para a paciente realizar manobra de vasalva: verificar protrusão de paredes vaginais, colo
uterino ou uretral.
o Especular: colo uterino  volume, coloração, lesões aparentes e secreções patológicas, muco, orifício
(ponto = nulípara ou cesárea. Fenda = parto normal).
 Coleta da colpocitologia oncótica: antes do toque, com abstinência sexual de 24h anteriores.
 Ectocérvice: espátula de Ayre, vertical próximo da identificação. Endocérvice: escova,
horizontal na extremidade.
 Realizar após 3 anos da sexarca, sobretudo entre 25-64 anos.
 Inicia-se anualmente. Após 2 resultados negativos, pode-se realizar a cada 3 anos.
 Se HPV ou lesão baixo grau (NIC I): repetir em 6 meses.
 Se lesão de alto grau (NIC II e III): encaminhadas para atenção secundária a fim de
realizar colposcopia.
 Se insatisfatório: repetir assim que possível.
o Toque vaginal: colo uterino  posição, consistência (fibroelástica), mobilidade, dor. Útero  posição,
tamanho, dor. Anexos palpáveis e dor.
 MMII: varizes, edema.
 Exame complementar:
 Mamografia: em >50 anos realiza-se a cada 2 anos.
o BIRADS 0: inconclusivo – repetir. BIRADS 1: negativo – rastreamento de rotina. BIRADS 2: benigno –
rastreamento de rotina. BIRADS 3: provavelmente benigno – repetir em 6 meses. BIRADS 4: suspeitos –
biópsia. BIRADS 5: altamente suspeito de malignidade – biópsia. BIRADS 6: diagnóstico de CA –
tratamento.
 NA MENOPAUSA: mamografia, USG-TV (endométrio deve estar <5mm ou entre 5-10mm, se idade fértil ou
TRH), colpocitologia oncótica, HMG, TSH/T4 livre, lipidograma, glicemia de jejum, sangue oculto nas fezes.