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IDENTIFICAÇÃO

Nome: _________________________________________________________
Nome do depoente:_______________________________________________
Relação com o paciente: ___________________________________________
Telefone de contato: ______________________________________________
Data de nascimento: _________________Idade ___________Sexo : ________
Local de nascimento: _______________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________
Diagnóstico médico(se houver): _______________________________________
Referência
Nome do curador I: _________________________________________________
Grau de parentesco: ______________________ telefone: __________________
Nome do curador II: _________________________________________________
Grau de parentesco: _______________________telefone: __________________
Instituição
Como soube da existência da Instituição: _________________________________
Motivo que levou à instituição: _________________________________________
Histórico da família
Número de irmãos: _______
Consta alguma questão física, psicológica associada a alguns dos irmãos ____________
Relação com a família:
-
_______________________________________________________________________
_

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Tem contato com alguns amigos: ( ) sim ( ) não


Amigos
Nome:___________________________________________________
Quanto tempo de amizade ____________ mantém contato ________
Histórico profissional do idoso
Quais as profissões que exerceu ao longo da vida:
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Cargo ou função que trabalhou por mais tempo: _______________________________
Lazer
Resume os tipos de lazer que gosta:
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È capaz de realizar estas atividades:


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Histórico do uso de substância


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Demanda principal:
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS

Físicos
( ) dores de cabeça
( ) tonturas
( ) enjôos ou vômitos
( ) fadiga excessiva
( ) incontinência urinária/fecal
( ) problemas intestinais
( ) fraqueza de um lado do corpo _______________ ( indicar a parte do corpo)
( ) problemas com a coordenação
( ) Tiques ou movimentos estranhos, quais: _________________________________
( ) problemas de equilíbrio
( ) desmaios
Sensórias
( ) perda de sensações /dormências (indique o local) _________________________
( ) formigamento ou sensações estranhas na pele( indique o local)_______________
( ) dificuldade de diferenciar quente ou frio
( ) comprometimento visual
( ) Vê coisas que não estão na realidade atual
( ) perda auditiva
( ) zumbido nos ouvidos
( ) escuta sons estranhos
Dores (descreva)
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Preocupação intelectuai
( ) dificuldade de resolver problemas que a maioria não consegue
( ) dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
( ) dificuldade de completar atividades em tempo razoável
( ) dificuldade de fazer coisas sequencialmente
( ) dificuldade de lembrar coisas recente
Linguagem
-
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Habilidade não verbais
( ) problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
( ) dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
( ) dificuldade de reconhecer parte do próprio corpo
( ) dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
Outros problemas:
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Humor/comportamento /personalidade
( ) tristeza ou depressão
( ) ansiedade ou nervosismo_____________________________________________
( ) estresse ___________________________________________________________
( ) problemas no sono
( ) tem pesadelos
( ) fica irritado(a) facilmente
( ) sente euforia
( ) se sente muito emotivo(chorando facilmente)
( ) se sente como se nada mais importasse

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( ) fica facilmente frustrado
( ) faz coisas automaticamente (sem consciência)
( ) se sente menos inibido(fazendo coisas que não fazia antes)
( ) tem dificuldade em ser espontâneo
( ) houve mudança na energia , perda ou aumento _____________________
( ) houve mudança no apetite , perda ou aumento _____________________
( ) houve mudança no peso, perda ou aumento ________________________
( ) houve falta de interesse em atividade prazerosas ____________
( ) houve aumento de irritabilidade
( ) houve aumento da agressividade
( ) tem alguma mania , qual ________________________________________
Outras mudanças no humor, personalidade, como lida com as
pessoas:________________________________________________________________
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Início do sintomas:
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Sintomas se desenvolveram
( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Frequência dos sintomas
( ) de vez em quanto ( ) frequentemente
O que aparenta que faz o problema piorar:____________________________________
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Histórico médico
Arteriosclerose __________________________________________________________
Demência ______________________________________________________________
Diabetes _______________________________________________________________
Doenças cardíacas _______________________________________________________

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Câncer _________________________________________________________________
Problemas psiquiátrico ____________________________________________________

Outros:
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O paciente normalmente toma medicamentos, quais¿


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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico ( ) sim ( ) não
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O que espera da instituição em relação ao atendimento psicológico¿
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Qual atividade sugere para o paciente.
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Deseja acrescentar alguma observação em relação ao paciente:
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Psicóloga e psicopedagoga
Ana Lúcia da Silva Ciancio CRP 05/10916
Email analuciaciancio@gmail.com
Cel. 21-974642298

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