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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 4-015-A-10

Constipation fonctionnelle de l’enfant :

stratégie des explorations
et orientations
PH Benhamou R é s u m é. – La constipation est une des causes les plus fréquentes de consultation
C Dupont pédiatrique. On estime que 1,5 à 7,5 % des enfants d’âge scolaire souffrent d’une
constipation s’accompagnant de son cortège de plaintes fonctionnelles (douleurs
abdominales, troubles dyspeptiques...). Aux États-Unis, on estime que le nombre de
consultations médicales motivées par la constipation est de 2,5 millions par an [14].

Introduction Tableau I. – Fréquence des selles en fonction de l’âge [4].

Âge (n = 662) m DS 10° 50° 90°
La constipation est habituellement définie chez l’enfant par l’émission trop De 5 jours à 1 mois 2,8 1,3 1,3 2,7 5,1
rare de selles trop dures. Une telle définition, nécessairement trop vague, ne
prend pas en compte les troubles qui accompagnent la rétention stercorale et Moins de 5 mois 1,9 0,9 1,0 1,8 2,6
qui constituent en règle générale l’essentiel de la symptomatologie. Il s’agit De 5 à 12 mois 1,9 0,7 1,1 1,8 2,8
avant tout des douleurs abdominales, mais également des troubles de
l’humeur. Les enfants peuvent devenir taciturnes et présenter d’importants Moins de 3 ans 1,4 0,6 0,8 1,8 2,2
troubles psychologiques. De 3 à 6 ans 1,1 0,4 0,6 1,1 1,4
Sur le plan physiopathologique, la constipation peut se comprendre comme m : fréquence moyenne des selles ; DS : déviation standard ; 10°, 50°, 90° : degrés percentiles.
un trouble de la fonction réservoir du côlon ascendant et du côlon transverse,
et par un trouble de la fonction propulsive du côlon descendant [15]. Cette fréquence inférieure à une selle par 24 heures avant 6 mois et à trois selles par
dernière peut être contrariée par une action antagoniste des muscles semaine après peut être considérée comme pathologique. Chez le grand
constituant l’appareil sphinctérien de l’anus. enfant, on parle de constipation au-dessous de deux selles par semaine [10].
Afin d’obtenir une définition commune de la constipation, un groupe Pour Lemon et al, la fréquence normale des selles varie avec l’âge, passant de
d’experts, lors d’une conférence européenne de consensus, a suggéré quatre selles par jour à 1 semaine de vie à 1,7 selle par jour à 2 ans [8].
l’adoption de critères diagnostiques appelés « critères de Rome » [16]. Pour ces Soulignons enfin qu’une fréquence de selles normale n’élimine pas a priori le
auteurs, la constipation est considérée comme pathologique lorsqu’au moins diagnostic de constipation tant sont fréquentes les exonérations incomplètes
deux des critères suivants sont réunis pendant une période minimale de chez l’enfant. Cette notion est même particulièrement importante chez
3 mois : l’enfant, et il ne faut en aucun cas éliminer a priori le diagnostic de
– moins de deux selles par semaine ; constipation chronique lorsque la fréquence des selles apparaît normale en
– poids des selles inférieur à 35 g/j ; première analyse. Les variations normales du temps de transit avec l’âge,
mesurées dans une population de 662 enfants d’âges variés, sont données dans
– perte involontaire de selles pendant plus de 25 % du temps ; le tableau I.
– défécation douloureuse pendant plus de 25 % du temps ;
– sensation d’évacuation incomplète plus de 25 % du temps.
Principalement établis chez l’adulte, ces critères peuvent être appliqués à Causes organiques de la constipation
l’enfant. Représentant moins de 5 % des constipations, elles doivent être
systématiquement recherchées lors de la consultation. Deux causes
principales justifient le recours d’emblée aux examens complémentaires en
Épidémiologie cas de doute soulevé à l’examen clinique : la maladie de Hirschsprung et
l’hypothyroïdie.
Les données de la littérature permettant de préciser la fréquence normale des
selles chez l’enfant sont très rares [13]. Il est plus ou moins admis qu’une Constipations de cause digestive
Maladie de Hirschsprung
C’est une affection congénitale dont la génétique est en cours de
Pierre-Henri Benhamou : Attaché des hôpitaux. démembrement. Elle est liée à l’absence de cellules ganglionnaires au niveau
Christophe Dupont : Professeur des Universités, praticien hospitalier. des plexus myentériques de l’intestin terminal. Sa fréquence est de 1/5 000
Unité de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert- enfants environ. Le taux de récurrence dans la fratrie est de l’ordre de 8 à 10 %.
Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.
Dans 80 % des cas, la maladie touche le rectosigmoïde, mais dans 20 % des
© Elsevier, Paris

Toute référence à cet article doit porter la mention : Benhamou PH et Dupont C.
Constipation fonctionnelle de l’enfant : stratégie des explorations et orientations
thérapeutiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Pédiatrie, 4-015-A-10, 1999, 4 p.
cas elle est plus étendue, voire généralisée à l’ensemble du cadre colique,
réalisant les très sévères et très rares formes pancoliques de la maladie.
Le tableau clinique réalisé est le plus souvent celui d’un syndrome occlusif
bas à révélation néonatale. Le premier signe en est généralement un simple
4-015-A-10 CONSTIPATION FONCTIONNELLE DE L’ENFANT :
STRATÉGIE DES EXPLORATIONS ET ORIENTATIONS
retard à l’évacuation du méconium. Beaucoup plus rarement, la découverte
de la maladie est plus tardive, survenant dans l’enfance, voire plus tard, se
manifestant par une constipation très sévère accompagnée d’un très important
ballonnement abdominal et d’un fréquent retard staturopondéral.
Le diagnostic repose sur la manométrie rectale objectivant l’absence de
réflexe rectoanal inhibiteur, et sur la biopsie rectale à la pince de Noblet
permettant par certaines techniques particulières (acétylcholinestérases) de
confirmer le diagnostic devant l’absence de cellules ganglionnaires et
l’hyperplasie des cellules ganglionnaires au niveau du plexus myentérique de
la sous-muqueuse.
Les techniques radiologiques ont une place limitée dans le diagnostic : dans
la forme commune de la maladie, la radiographie de l’abdomen sans
préparation permet d’observer une distension colique et l’absence d’air dans
le rectum. Le lavement baryté n’est justifié que dans les formes à révélation
tardive. Il permet d’observer une disparité de calibre colique. La zone
aganglionnaire de calibre normal est classiquement surmontée par un côlon
distendu. Cette disparité de calibre n’est pas constante et en particulier n’est
pas observée en cas de forme pancolique. Elle peut également manquer chez
le nourrisson.
Le traitement de la maladie de Hirschsprung est chirurgical. Le pronostic
fonctionnel à long terme dépend de l’extension de la zone aganglionnaire.
Pseudo-obstructions intestinales chroniques
Il s’agit d’atteintes musculaires ou neurologiques du tube digestif se
traduisant par une constipation sévère dont l’évolution est émaillée
d’épisodes obstructifs.
Séquelles de chirurgie digestive de la période néonatale
En particulier, la chirurgie de l’imperforation anale se traduit dans sa forme
haute par une constipation le plus souvent accompagnée d’incontinence
fécale.
Constipations de cause neurologique
Encéphalopathies
La constipation est fréquente chez l’encéphalopathe chez qui les conditions
de vie et d’alimentation se conjuguent à l’hypotonie de la paroi abdominale.
Un traitement prophylactique faisant largement appel aux solutions de
polyéthylène glycol peut prévenir ces constipations sévères, à condition de
pouvoir assurer un excellent état d’hydratation à ces enfants.
Myopathies
Elles sont une cause habituelle de la constipation par atteinte de la
musculature intestinale.
Atteintes médullaires
Myéloméningocèle et compressions médullaires.
Autres causes
L’hypothyroïdie est une cause classique de constipation. Celle-ci est
généralement précoce et peut constituer un mode d’entrée dans la maladie.
Les troubles métaboliques : hypokaliémie, hypocalcémie.
La mucoviscidose.
Données de l’interrogatoire
Lorsque aucune de ces causes n’est retrouvée en première analyse, il convient
de réunir les éléments cliniques d’orientation.
Anamnèse
Les antécédents familiaux : l’existence d’une constipation familiale est
souvent évoquée spontanément par les parents. Il est difficile d’en préciser
l’influence étant donné la fréquence de la constipation dans la population
générale.
La notion de retard à l’évacuation méconiale doit évidemment être
recherchée. Cette seule notion chez le nourrisson très constipé justifie la
pratique d’examens complémentaires avec manométrie rectale permettant de
rechercher un réflexe rectoanal inhibiteur.
L’existence d’une constipation dès les premiers mois de vie et la nécessité
d’avoir systématiquement recours à des manœuvres (suppositoires, sondes,
thermomètres…) pour obtenir des selles doivent être recherchées. Elles font
évoquer plus volontiers une constipation secondaire.
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Pédiatrie
Modalités d’entrée dans la constipation
lors de l’acquisition de la propreté
Les conditions d’apprentissage de la propreté : la notion d’apprentissage trop
précoce (parfois même avant l’acquisition de la marche) ou trop insistant, non
parfaitement intégré sur le plan psychologique, est fréquemment observée.
Dans tous les cas, ces conduites obsessionnelles de la part de l’entourage sont
fréquemment relevées. Elles suscitent de la part des enfants une attitude
oppositionnelle dont la conséquence est le refus d’exonération. Elle peut
témoigner d’un trouble profond de la relation parents-enfant et justifier une
démarche thérapeutique familiale.
L’influence des contraintes scolaires lors du début de la scolarisation : il
conviendra de préciser les rythmes de vie de l’enfant. Le départ trop précipité
à l’école le matin et les rythmes scolaires trop lourds (jusqu’à 10 heures par
jour dès l’âge de 3 ans) favorisent la survenue de la constipation. Le caractère
peu accueillant des toilettes à l’école est souvent évoqué par les enfants,
témoignant plus généralement de leur perception volontiers hostile du milieu
scolaire vis-à-vis de leur comportement défécatoire et des inhibitions sociales
qui en découlent.
L’influence des contraintes familiales : le début de la constipation peut être
contemporain d’un événement familial parfois traumatisant (deuil,
transplantation familiale...) qu’il conviendra de préciser. Il peut accompagner
une dégradation des conditions de vie et de logement de la famille.
La survenue d’épisodes aigus : le début de la constipation peut être rattaché
à un épisode aigu digestif (diarrhée aiguë) ou extradigestif, en particulier à la
suite d’une intervention chirurgicale.
La survenue d’une fissure anale : elle est un mode d’entrée fréquent dans la
constipation chronique. Elle peut en effet entraîner un sentiment
d’appréhension pour aller à la selle qui persiste même lorsque la fissure est
cicatrisée.
Contexte nutritionnel
Les habitudes alimentaires des enfants constipés sont souvent perturbées.
L’hydratation au cours la journée est souvent insuffisante. L’alimentation
s’effectue souvent moins au cours des repas qu’entre ceux-ci. La place des
hydrates de carbone est souvent exagérée. L’abus d’aliments constipants est
fréquent (chocolat, confiseries, bananes…). Enfin, le faible apport en fibres
alimentaires est un phénomène quasi général dans les pays occidentaux [5]. Cet
aspect de l’abord diététique de la constipation sera abordé au chapitre
traitement.
Comportement défécatoire
Il conviendra de préciser non seulement la fréquence des selles mais
également :
– leur durée : son allongement excessif traduit des difficultés à l’exonération
et s’observe principalement en cas de constipation terminale ;
– leur volume : il n’est en effet pas rare d’observer des constipés
authentiques dont les selles sont de fréquence normale mais de volume
insuffisant [7]. L’émission de selles de volume insuffisant (inférieur à 25 mL
au-delà de l’âge de 2 ans) permet de porter le diagnostic de constipation même
si l’enfant a plus de trois selles par jour ;
– leur consistance : des selles dures et déshydratées sont l’aspect le plus
fréquent, mais il n’est pas rare d’observer des selles molles, voire franchement
liquides. Des selles volumineuses et dures peuvent être à l’origine de fissures
anales et de violentes douleurs pouvant aboutir à une inhibition de la
défécation et à une aggravation de la constipation. Cet aspect est essentiel et
constitue un facteur d’autoentretien de la constipation, véritable cercle
vicieux [7].
Signes associés
L’incontinence fécale constitue la complication la plus redoutable de la
constipation [11]. Son retentissement psychologique est considérable. Son effet
sur l’insertion sociale et scolaire est souvent dramatique.
Les rectorragies : il s’agit souvent de stries sanglantes sur les selles. Ces
fissures surviennent lors de l’exonération de selles volumineuses et dures.
Après un certain temps d’évolution, ces fissures se recouvrent d’un capuchon
muqueux réalisant le classique aspect de fissure en « raquette »,
particulièrement rebelle aux mesures thérapeutiques habituelles.
Les douleurs abdominales sont le motif le plus fréquent de consultation. Il
s’agit de douleurs abdominales chroniques péri- ou sous-ombilicales qui ne
sont pas toujours rapportées à la constipation par les parents. La constipation
représente une part importante des causes de douleurs abdominales
récurrentes de l’enfant. Pour Stone et al, la constipation est directement
responsable des douleurs abdominales dans 30 % des cas [12].
L’anorexie et l’amaigrissement ne sont pas rares chez les grands constipés.
Ils s’accompagnent souvent de nausées et de troubles dyspeptiques [7].
Pédiatrie CONSTIPATION FONCTIONNELLE DE L’ENFANT :
STRATÉGIE DES EXPLORATIONS ET ORIENTATIONS
Retentissement psychologique de la constipation
L’enfant est souvent triste et peu intéressé par son entourage. Il adopte
volontiers une attitude taciturne et se marginalise progressivement. Cette
attitude peut dans certains cas être source d’échec scolaire. Soulignons que si
le retentissement psychologique de la constipation est un trait relativement
constant, l’existence d’une atteinte psychique sévère est relativement rare.
Elle est alors primitive et rend vaine toute approche organicienne isolée.
Données de l’examen clinique
Le retentissement pondéral de la constipation : hypotrophie ou au contraire
surcharge pondérale.
La palpation de l’abdomen permet d’apprécier la surcharge stercorale, de
rechercher des fécalomes et de préciser le degré de distension abdominale.
L’examen proctologique : cet examen comprend une étude de la marge anale
avec déplissement ferme des plis de la marge afin de dépister une fissure ou
une inflammation de l’anus pouvant entraîner une aggravation de la
constipation. Un toucher rectal est indispensable. Il apprécie le tonus de
l’anus, au besoin en demandant à l’enfant de se contracter sur le doigt, le
contenu du rectum, en particulier la vacuité ou la réplétion rectale, la palpation
du pôle inférieur d’un fécalome et sa consistance. Enfin, l’examen
proctologique permet de rechercher une antéposition anale (anus-fourchette
vaginale/fourchette-coccyx chez la fille < 0,34 ; anus-scrotum/scrotum-
coccyx chez le garçon < 0,46) [2].
Examens complémentaires
Radiographie de l’abdomen sans préparation
Il s’agit du seul examen nécessaire en première analyse. Cet examen, effectué
en décubitus dorsal, permet d’apprécier le degré d’encombrement stercoral,
sa localisation distale ou intéressant l’ensemble du cadre colique, et la
présence d’éventuels fécalomes. En cas de dilatation aréique des anses
intestinales sus-jacentes, il convient de pratiquer un cliché debout de face afin
de rechercher des niveaux hydroaériques. Lorsqu’une cause organique est
suspectée, cet examen sera bien entendu complété par des examens à visée
étiologique.
Temps de transit des marqueurs
Il permet d’apprécier la rapidité du transit colique segment par segment. Il
permet de distinguer les constipations terminales (cas le plus fréquent) des
constipations coliques diffuses (tableau II).
Il consiste en l’ingestion de marqueurs radio-opaques que l’on dénombre sur
les clichés de l’abdomen sans préparation.
Le temps de transit normal par cette méthode doit être, selon P Arhan [1],
inférieur à 17 heures au niveau du côlon droit et du côlon gauche, et inférieur
à 27 heures au niveau du rectum. Il est donc possible, par cette méthode
simple, de quantifier la constipation et de distinguer les constipations
globales, correspondant à un ralentissement général du transit au niveau de
l’ensemble du cadre colique, des constipations terminales. Elle ne permet pas
de distinguer ralentissement colique droit et inertie colique.
Manométrie rectale
Elle permet, outre la recherche du réflexe rectoanal inhibiteur, l’étude de
l’appareil sphinctérien, l’activité spontanée du rectum, ainsi que les seuils de
sensibilité de celui-ci. L’étude manométrique en contraction et en poussée
apporte des éléments essentiels pour la compréhension des mécanismes des
troubles de la défécation.
Utilisée tout d’abord exclusivement pour le diagnostic de la maladie de
Hirschsprung (mise en évidence du réflexe rectoanal inhibiteur) [9], ses
indications se sont progressivement étendues aux autres causes de
constipation, qu’elles soient primitives ou secondaires [6].
Il s’agit d’un examen indolore et sans danger qui peut être pratiqué dès la
naissance. Il comprend un enregistrement de repos puis un enregistrement
après distension progressive du ballonnet.
Tableau II. – Étude du temps de transit segmentaire par la méthode des marqueurs
radio-opaques [1].
Estomac et grêle 6 h 24 min ± 1 h 10 min
Côlon droit 7 h 10 min ± 1 h 04 min
Côlon gauche 7 h 37 min ± 1 h 03 min
Rectum 11 h 04 min ± 1 h 05 min
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L’étude manométrique est principalement justifiée dans les cas de
constipation terminale, si possible confirmée par le temps de transit colique.
Électromyographie anale et défécographie
Elles ont une place limitée dans l’exploration de la constipation de l’enfant.
Traitement
Traitements diététiques
Mesures diététiques générales
Les mesures diététiques ont toujours leur place dans le traitement de la
constipation primitive, alors qu’elles sont souvent superflues au cours des
constipations secondaires.
Le régime doit en principe être équilibré, la répartition des calories des
nutriments recommandée étant de 15 % pour les protides, 30 % pour les
lipides et 55 % pour les glucides [3]. L’apport hydrique est généralement
insuffisant chez le constipé.
Place des fibres alimentaires dans le traitement anticonstipant
L’usage des fibres alimentaires dans le traitement de la constipation est connu
depuis des siècles. Les fibres alimentaires font actuellement l’objet d’un
regain d’intérêt.
Les fibres ont un devenir très différent dans le tube digestif. Le son paraît
posséder le meilleur pouvoir thérapeutique.
Chez l’enfant, les fibres peuvent être introduites dans l’alimentation au
moment de la diversification alimentaire. On met l’accent sur les légumes
verts et les fruits. Ce n’est que vers 9 mois que peut s’effectuer l’introduction
des fibres de céréale. L’utilisation de ces fibres est susceptible d’entraîner
flatulence et inconfort digestif, mal supportés par les nourrissons. Ces effets
secondaires sont cependant toujours résolutifs et on peut même en prévenir
l’apparition en introduisant progressivement les fibres dans l’alimentation. Le
son représente, on l’a vu, la meilleure source de fibres. Il doit être administré
à la dose de 0,25 mg/kg. Il est disponible sous forme de paillettes que l’on
ajoute à l’alimentation (Son de blé [Gerblét], Régison [Revelt], Son de blé
[Céréalt]). Il est également disponible dans de nombreuses préparations
industrielles (petits déjeuners, yaourts, sablés, pains…).
Traitements médicamenteux
Les traitements médicamenteux utilisés au cours de la constipation sont
extrêmement nombreux. La plupart d’entre eux n’ont pas de place dans le
traitement de la constipation de l’enfant. Seuls les produits non irritants,
n’interférant pas sur l’absorption des aliments et s’intégrant dans un projet
thérapeutique, doivent être utilisés. Il convient en effet, en débutant un tel
traitement, de garder à l’esprit le caractère nécessairement limité dans le
temps de ces traitements. Si l’existence d’une dépendance au traitement,
toujours crainte par les parents, n’est que la conséquence d’une constipation
non définitivement contrôlée, l’action thérapeutique chez l’enfant doit être
décisive et doit permettre, à terme, le sevrage définitif de toute espèce de
traitements médicamenteux.
Médicaments laxatifs
Les substances à propriétés osmotiques comme le lactulose ou le lactitol
(Duphalact, Importalt) ont la capacité de ramollir les selles par un processus
qui fait probablement également appel à une fermentation partielle dans le
côlon, générateur d’acides organiques et de gaz. Il peut d’ailleurs résulter de
l’utilisation de ces sucres un ballonnement qui peut gêner leur utilisation. Les
émollients comme l’huile de paraffine peuvent être facilement employés sous
forme de gelée chez l’enfant (Lansoÿlt). Chez l’enfant plus âgé, l’utilisation
de substances à base de polyéthylène glycol (Transipegt, Forlaxt,
Movicolt), bien que n’ayant pas encore fait l’objet d’une expertise en
pédiatrie, tend à supplanter les laxatifs classiques. Leur grande souplesse
d’utilisation et leur très bonne tolérance, à condition de respecter de bonnes
conditions d’hydratation, ainsi que leur grande efficacité, justifieraient que
soient développées des études pharmacologiques et toxicologiques en
pédiatrie, prélude indispensable à leur utilisation large en pédiatrie.
Hygiène quotidienne
La restauration d’un habitus de selles quotidiennes peut être obtenue chez le
petit nourrisson par l’utilisation temporaire de microlavements à la glycérine
(Bébégelt), et chez l’enfant plus grand par l’instauration d’une règle de
passage biquotidien aux toilettes. Ce passage aux toilettes doit
impérativement avoir lieu après le repas pour utiliser au mieux le réflexe
gastrocolique par lequel le côlon se vide quand l’estomac se remplit. Dans
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4-015-A-10 CONSTIPATION FONCTIONNELLE DE L’ENFANT :
STRATÉGIE DES EXPLORATIONS ET ORIENTATIONS
cette période de réapprentissage d’un rythme quotidien, il est légitime de
proposer, lors des premiers jours et en cas d’absence de selles pendant plus de
48 heures, l’utilisation limitée de lavements ou de préparations laxatives par
voie rectale (Microlaxt ou Normacolt).
Traitement d’une anite
À l’inverse, la plus grande attention doit être apportée aux soins de lésions
anales locales comme une fissure ou une anite, notamment streptococcique,
dont la persistance risque d’induire ou d’aggraver une rétention active. Le
traitement de l’anite streptococcique comporte la réalisation de bains de siège
répétés à l’aide d’un savon acide, suivis de l’application locale de topiques
anti-infectieux et anti-inflammatoires. Il est rare qu’un traitement antibiotique
par voie générale soit nécessaire.
Indications du traitement
Traitement de première intention
Lorsque le diagnostic de la constipation est porté et le bilan clinique effectué,
une période d’observation est nécessaire. Au cours de celle-ci, il faut tenter
d’améliorer le transit en rééquilibrant l’alimentation de l’enfant, en corrigeant
les erreurs diététiques flagrantes et en enrichissant l’alimentation en fibres à
doses progressives. Il faut également s’attacher à modifier les habitudes
défécatoires de l’enfant (mise au pot à heures fixes deux à trois fois dans la
journée, en précisant aux parents que l’enfant ne doit pas rester à la selle plus
de 10 minutes). Il faut enfin traiter les lésions de l’anus si elles sont notées à
l’examen. En cas de fécalome, il est indispensable d’effectuer des lavements
réguliers au cours des premiers jours.
L’utilisation de laxatifs à propriété osmotique comme le lactulose
(Duphalact) ou émolliente comme l’huile de paraffine, qui peut être
facilement employée sous forme de gelée chez l’enfant (Lansoÿlt), trouve
parfaitement sa place à ce stade de la prise en charge. Il faut également
recommander l’utilisation de lavements ou de préparations laxatives par voie
rectale (Microlaxt, Bébégelt ou Normacolt) en cas d’absence de selles
pendant plus de 48 heures. Chez l’enfant plus âgé, l’utilisation de substances
à base de polyéthylène glycol (Transipegt, Forlaxt, Movicolt), bien que
n’ayant pas encore fait l’objet d’une expertise en pédiatrie, tend à supplanter
les laxatifs classiques. C’est avec un recul de plusieurs semaines qu’il faut
ensuite évaluer l’efficacité de ces premières mesures thérapeutiques. En cas
de résultats incomplets ou insuffisants, il faut engager un bilan
complémentaire plus important.
Dans certains cas, nécessité d’un bilan préalable
à la mise au traitement
En cas de suspicion de maladie de Hirschsprung, une manométrie rectale avec
recherche du réflexe rectoanal inhibiteur, éventuellement complétée d’emblée
par une biopsie rectale à la pince de Noblet, sera proposée.
En cas d’encoprésie associée, il faut rapidement engager le bilan
complémentaire après évacuation des fécalomes. Une prise en charge d’ordre
pédopsychiatrique est rapidement nécessaire. Elle est associée au traitement
de la constipation faisant appel aux thérapeutiques médicamenteuses et/ou
aux techniques de rééducation (biofeedback).
Pédiatrie
Il est de toute façon indispensable d’obtenir l’élimination des fécalomes et de
diminuer la surcharge stercorale avant d’engager un bilan complémentaire.
Traitement d’une incontinence fécale
Une prise en charge « gastroentérologique » semble désormais adaptée à ce
type de situation. Le régime riche en fibres et un laxatif non toxique doivent
être prescrits d’emblée, mais la thérapeutique consiste essentiellement à
rétablir l’alternance vidange-réplétion rectale. La restauration d’une
exonération quotidienne ne peut en général être obtenue qu’après un certain
nombre de lavements permettant l’évacuation du fécalome. Par la suite,
l’enfant doit faire une station aux toilettes après chaque repas, afin que l’envie
d’exonérer soit facilitée par le réflexe gastrocolique. Dans un premier temps,
la stimulation de la selle par l’utilisation de suppositoires ou de
microlavements à la glycérine peut être d’une aide notable. Surtout,
l’utilisation de polyéthylène glycol trouve ici sa meilleure indication.
L’utilisation de ces drogues à doses adaptées et prolongées permet de
diminuer considérablement et rapidement les pertes involontaires de selles.
Le recours aux examens complémentaires, au premier rang desquels se place
la manométrie, doit être plus large dans l’incontinence fécale.
La manométrie anorectale peut mettre en évidence un phénomène dit
d’asynchronisme abdominopelvien, ou contraction paradoxale du sphincter
anal lors de l’effort d’exonération. Ce phénomène traduit le dérèglement
profond du fonctionnement de la défécation et peut faire l’objet d’une
rééducation.
Les techniques de rééducation sont particulièrement bien adaptées dans ces
cas. La rééducation est un apprentissage qui se fonde sur deux éléments, le
degré de perception consciente à la stimulation et le degré de tonicité et de
réactivité volontaire de la musculature striée au niveau de cet appareil
anorectal habitué à la rétention chronique d’une quantité importante de
matières.
L’enfant doit retrouver la perception corporelle de la distension de l’ampoule
rectale et la notion de besoin. Il doit apprendre à réagir à cette perception en
utilisant de façon harmonieuse les groupes musculaires impliqués dans le
phénomène de la défécation, le sphincter externe, le releveur de l’anus et la
sangle abdominopelvienne. La rééducation vise à faire prendre en compte par
l’enfant l’existence d’une hyperréactivité réflexe de son appareil sphinctérien
à la distension rectale, ou à l’inverse une hyporéactivité, et/ou lors de
l’exonération, l’installation d’un asynchronisme abdominopelvien.
En général, la guérison de l’incontinence est obtenue rapidement, au
minimum en 1 semaine, ce qui représente environ trois séances, et au
maximum en 6 semaines, soit cinq séances. Au-delà de l’âge de 5 ans, limite
inférieure d’âge en deçà duquel une rééducation devient impossible, le succès
est d’autant plus rapide que l’enfant est plus jeune.
•
• •
La constipation est fréquente chez l’enfant et peut relever d’étiologies
variées. Mais même lorsque aucune cause n’est identifiée, elle doit
être prise au sérieux et nécessite une attitude diagnostique et
thérapeutique rigoureuse. Elle peut sévèrement altérer le confort de
vie des enfants et peut parfois aboutir à l’encoprésie, dont les
conséquences psychologiques et sociales peuvent être désastreuses.

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