Aprendizaje basado en problemas

Cristhian F. Rodriguez Añez.

1. ESCENARIO
Problema: Caso clínico de laringitis crónica

Acude un paciente masculino a consulta de otorrinolaringología por presentar una disfonía

crónica de 6 años y dificultad para respirar.
Estudios anatomopatológicos efectuados durante el 2002 llevaron al diagnóstico de laringitis
granulomatosa compatible con tuberculosis, por lo que el paciente inicio tratamiento con
tuberculostáticos, mismo que no recuerda haberlo completado.

En el 2003, tras una traqueotomía transitoria por obstruccion laríngea, se realiza una biopsia
donde indicaron una laringitis granulomatosa compatible con histoplasmosis, por lo que se
inició un tratamiento con anfotericina B más itraconazol.

Durante el 2004, tras multiples tratamientos incompletos para histoplasmosis, no logro mejoría
clínica de la lesión. No obstante, presentó valores de hemograma y evaluación hepatorrenal
dentro de los rangos de referencia.
En el 2005, en el estudio de una nueva biopsia se informó la presencia de una intensa
inflamación crónica inespecífica, y los exámenes bacteriológicos revelaron ausencia de
microorganismos.

En el 2006 se le practicó una fibroscopía; en esta ocasión se informó epiglotis edematosa y

engrosada y cuerdas vocales verdaderas no visualizables en tanto que los resultados de la
biopsia indicaron histoplasmosis laríngea recidivante, por lo que se instauró un nuevo esquema
de itraconazol durante 6 meses. En la endoscopía postratamiento se visualizaron granulomas
que tapizaban la laringe, razón por la cual recibió un nuevo tratamiento con itraconazol y
anfotericina B, con el que logró una buena evolución de la lesión.

En el 2008 en el Servicio de ORL se le practicó una nueva fibroscopía, la que evidenció una
mucosa laríngea granulomatosa en toda su extensión.
El material extraído del granuloma se envió para análisis microbiológicos y anatomopatológicos
mismo que muestra la siguiente imagen, además al examen físico se observa cicatriz circular en
región de la mejilla izquierda.
Al momento los diagnostico más probables son:
 Tuberculosis laríngea.
 Histoplasmosis laríngea recidivante.
 Leishmaniosis laríngea.

2. PROBLEMA: ¿CUÁL ES LA CONDUCTA A TOMAR EN ESTE PACIENTE?

3. ANÁLISIS DEL PROBLEMA Y LLUVIA DE IDEAS
- Realizar una buena anamnesis
- Preguntar si fue sintomático respiratorio.
- Si sufre alguna enfermedad inmuno depresible.
- De qué zona geografía proviene o si ha estado en lugares tropicales.
- Preguntar más sobre la cicatriz que presenta en la mejilla.
- Realizar un examen físico completo.
- Completar exámenes, pruebas de laboratorio, solicitar un cultivo y antibiograma.
- Antecedentes familiares de enfermedades.

4. REPLANTEAR EL PROBLEMA
Laringitis tuberculosa
Laringitis por histoplasmosis
Laringitis por leishmania
5. OBJETIVOS
- Determinar la conducta en este paciente según los diagnósticos planteados.
- Investigar los nuevos fármacos para terapia en histoplasmosis, tuberculosis y
leshmaniosis.
- Desarrollar un buen análisis clínico
- Analizar todas las posibilidades de diagnóstico.
- Realizar un buen diagnóstico diferencial.
6. BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Y ESTUDIO PERSONAL.
Las laringitis crónicas
Evidentemente se trata de una laringitis crónica muchas veces de difícil diagnóstico por
sus diversas etiologias. Con frecuencia, la primera impresión diagnóstica es la de una
enfermedad neoplásica, y en algunos casos, como por ejemplo en la blastomicosis,
histoplasmosis, tuberculosis, pueden llegar a confundirse anatomopatológicamente.
Es un proceso inflamatorio mucoso difuso que conduce a una hiperplasia epitelial que
difícilmente revierte a su estado normal. La exploración física suele ser inespecífica y el
 síntoma fundamental la disfonía. Se corresponde con una inflamación de la mucosa
laríngea de más de 15 días de evolución, y generalmente atribuible a agentes de distinta
naturaleza. La zona más frecuentemente afectada es la cuerda vocal. Estas alteraciones,
aunque benignas en un principio, pueden ocasionar cambios citológicos y estructurales
responsables de su malignización.
Para más detalle podemos leer el siguiente documento.

http://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/103%20-
%20LARINGITIS%20CR%C3%93NICAS.pdf

7. DISCUSIÓN Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS.

A lo largo de toda la evolución de la enfermedad de nuestro caso se puede analizar
varios aspectos, como el uso prolongado de corticoides que ocasionó una reactivación,
aunque primariamente también se llegó a pensar en histoplasmosis e incluso
tuberculosis, dado que los cuadros clínicos son similares, se ha intentado los
tratamientos correspondientes a estas enfermedades sin ningún resultado satisfactorio.
Algo que llama la atención es el análisis histopatológico que también demostraba
lesiones similares entre estas patologías, entonces dependió mucho del médico que lo
analizo siendo que en este último examen si se logró observar los Amastigotes dentro
de los histiocitos. Llama mucho la atención que no se realizó un examen físico detallado
de la lesión de mejilla que presentaba el paciente, ahí se puede ver claramente la lesión
primaria de leishmaniosis.
Tras una buena anamnesis, examen físico detallado, estudio histopatológico se
determinó el diagnóstico de laringitis crónica por leihmaniosis, la respuesta a
tratamiento con antimoniales pentavalentes (N-metil-glucamina) fue favorable.