LA EPIDEMIA DEL SIDA EN EL AÑO 2004

En las puertas del 25º aniversario del inicio de la era del SIDA, el número de pacientes que viven con la
infección VIH continúa aumentando a nivel mundial. A finales del año 2003, se calculaba una población entre
34,6 y 42,3 millones de habitantes infectados por VIH y que la cifra de fallecidos por SIDA desde 1981 supera
los 20 millones.
En el informe realizado en Junio del 2004 por la OMS para el programa UNAIDS se recoge unas cifras
preocupantes durante el año 2003, con una estimación de 4,8 millones de nuevos infectados y de 2,9 millones
de fallecidos1,2 (Tabla 1).
Por otra parte la distribución de los pacientes infectados es muy desigual, dado que en África se concentra el
70% de los adultos y el 80% de los niños infectados por VIH y sin embargo, sólo tiene el 11% de la población
mundial. Hay más de 16 países con una prevalencia de infección VIH superior al 10% entre los habitantes de
15-49 años. Por ejemplo Botswana, un país de dos millones de habitantes y con una expectativa de vida de 45
años, tiene una prevalencia de infección del 37,3%. Sudáfrica es el país con mayor número de pacientes
infectados de todo el mundo con 5,3 millones de afectados. En 1999 se calculaba que el 22% de las mujeres
embarazadas de Sudáfrica estaban infectadas.
[TABLA1] La epidemia del SIDA/VIH a finales del año 2003

Prevalencia Nuevos VIH en Muertes por Sida

Población con VIH
de VIH (%) 2003 en 2003
África Sub-Sahara 25.000.000 7,5 3.000.000 2.200.000
África Nor-Este 480.000 0,2 75.000 24.000
Asia Sudeste 6.500.000 0,6 850.000 460.000
Asia 1.300.000 0,6 360.000 49.000
USA 1.000.000 0,6 44.000 16.000
América Latina 1.600.000 0,6 200.000 84.000
Europa Occidental 5.80.000 0,3 20.000 6.000
Europa Centro-Este 1.300.000 0,6 360.000 49.000
Caribe 430.000 2,3 52.000 35.000
Oceanía 32.000 0,2 5.000 700
Total 37.800.000 1,1 4.800.000 2.900.000
En la descripción inicial del SIDA, la transmisión se relacionaba con los varones que realizaban sexo con
varones y con los drogadictos que compartían las jeringas, sin embargo, en los últimos años la transmisión del
VIH se realiza por vía heterosexual en un 80%. El riesgo de transmisión es similar de hombre a mujer que de
mujer a hombre y aproximadamente el 40% de la población mundial afectada son mujeres3.
Asia tiene la mitad de la población mundial y todavía está en las fases iniciales de la expansión de la epidemia,
sin embargo, tuvieron 500.000 fallecidos por SIDA en el año 2003. En la India se estiman unos tres millones de
pacientes infectados.
En los países occidentales, la transmisión sigue extendiéndose sobre todo en los jóvenes. Las perspectivas
cambian para los países de la ex-Unión Soviética, en los que la tasa de infectados se ha duplicado entre el año
1997 y 2000.
En Europa en el año 2003 se han registrado 6.000 muertes en una población de 500 millones. Es una
consecuencia de la efectividad del tratamiento antirretroviral.
En España se calcula que tenemos unos 140.000 pacientes con infección VIH, de los cuales un 20-30%
desconocen su estado de infectados por VIH. Esto tiene una gran importancia (Fig 1). Por un lado posibilita la
continua expansión de la infección y por otro lado permite comprender que un 30% de los pacientes
diagnosticados de infección VIH de nuestro país presenten una inmunosupresión severa y criterios de SIDA.
[ Figura 1] Situación de la infección en VIH en España en el año 2003 (“El País” 05-05-04)

95
 º
[ 4 S e

Desde el inicio del SIDA se calcula que se han infectado 5,7 millones de niños, de los cuales han fallecido unos
4,3 millones. En la actualidad se calcula que hay unos 2,1 millones de niños y jóvenes menores de 15 años
infectados, de los cuales el 90% se concentra en África. Todo esto conlleva un futuro desolador, dado que
UNAIDS estima que existirán más de 13 millones de huérfanos por la muerte de ambos padres.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN VIH

Los beneficios obtenidos tras la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996
con una reducción de la mortalidad, de los eventos de SIDA y de la necesidad de hospitalización de los
pacientes en un 85%, ha revolucionado de forma evidente la historia natural de la infección VIH. A pesar de
ello, es interesante revisar la historia natural y conocer la clasificación de la infección.
Los hallazgos clínicos esenciales de la infección VIH derivan de la interacción entre la replicación viral y el
sistema inmunitario del paciente. Los factores que determinan la capacidad de transmisión de la infección no
están completamente definidos.

[ Figura 2] Diagrama de la historia natural de la infección VIH. Fauci. 1996

En los 6 meses siguientes a la infección, la elevada carga viral inicial es controlada por la acción de los linfocitos
CD8 con actividad citotóxica (CTL) (Fig. 2). La carga viral se mantiene estable en los años siguientes, y sin
tratamiento antirretroviral. Cada paciente mantiene un nivel de actividad viral e inmunológica denominada set-
point y tiene un valor pronóstico 4. Este período es clínicamente asintomático, sin embargo, a nivel de los
ganglios linfáticos se desarrolla una gran actividad, con una elevada concentración de viriones de VIH
extracelulares que son procesados por las células dendríticas a los centros germinales foliculares. El tejido
linfoide constituye el mayor reservorio del VIH.
Los estudios virológicos demuestran una gran actividad replicativa del VIH, con una vida media de 1,2 días y
aproximadamente un 30% de la carga viral total sufre un turnover cada día y existe una gran destrucción de
linfocitos CD4, del orden de 10 9 diariamente, con un turnover diario del 7% de los linfocitos CD4 y de toda la
población CD4 cada 15 días. Esta dinámica de la replicación viral y la respuesta inmunitaria se mantiene estable
durante años, con una pérdida anual de CD4 de 30-90/mm3 y que se correlaciona con la carga viral 5,6.
Teniendo en cuenta la dinámica viral, el SIDA primariamente es la consecuencia de la elevada replicación viral
que conduce a una destrucción de la población CD47,8. Las manifestaciones de las infecciones oportunistas y la
muerte por SIDA (Fig. 2) aparecían en un 70-80% de los pacientes en un período de 8-12 años (antes de la
terapia TARGA). Existe un pequeño porcentaje de paciente, denominados progresores rápidos, que desarrolla en
un período de 3-5 años, e incluso se ha descrito en 28 meses.
En la población infectada por VIH existe un subgrupo de pacientes (5%) que mantiene de forma espontánea un
contaje de CD4 superior a 500/mm 3 durante un período de 8-10 años. Se les denomina chronic non-progressor y
constituye un grupo muy interesante para la investigación porque se supone que mantienen una gran actividad
citotóxica de los linfocitos CD8 (CTL)9.

97
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

[TABLA 2] Porcentaje de desarrollo de SIDA en función de CD4 y C.

Viral
Categoría N A los 3 años A los 6 años A los 9 años
CD4 < 200/mm3
CV: 7.000-21.000 7 14 29 64
CV 21.000-55.000 10 50 75 90
CV > 55.000 70 86 98 100
CD4: 201-350/mm
CV: < 7.000 30 0 19 31
CV: 7.000-20.000 44 7 44 66
CV 20.000-55.000 53 36 72 85
CV: >55.000 104 64 89 93
CD4 > 350 mm 3

CV: < 1.500 119 2 6 13

CV: 1.500-7.000 227 2 16 30
CV 7.000-20.000 342 7 30 54
CV: 20.000-55.000 323 15 51 74
CV: >55.000 262 40 72 85
CV: Carga viral. Adaptado de MMWR 2002; 51 (RR-7):37

La esperanza de vida de los pacientes infectados, antes de la era TARGA, era aproximadamente de 10 años. La
proporción de pacientes de las diferentes cohortes estudiadas prospectivamente que desarrollaban SIDA, no
tenían relación con el sexo, raza, ni mecanismo de transmisión de la infección. Los factores pronóstico más
importantes, además de la edad, eran la carga viral y el contaje de CD4.
El riesgo de progresión a SIDA en 5 años variaba de cero por ciento en el grupo de pacientes con carga viral
inferior a 500 copias/ml y con CD4 superior a 500 células/mm 3 hasta el 81% en el grupo con una carga viral
superior a 10.000 c/ml y con CD4 inferior a 200/mm 3. A este nivel el estudio MACS (Multicenter AIDS
Cohort Study) desarrolló una tabla con la probabilidad de desarrollar el SIDA para un paciente determinado
hasta los siguientes 9 años, en relación con la carga viral y contaje de CD4 basales del
98 paciente8 (Tabla 2).
Enfermedades asociadas a la infección VIH

Las cepas de VIH que se transmiten a través de la mucosa sexual tiene tropismo por los macrófagos y utilizan el
correceptor CCR5 en la unión de la glicoproteína viral GP120 a la molécula CD4. Recientemente se ha descrito que
la población que presenta una delección homozigótica de CCR5 presenta una relativa resistencia natural a ser
infectado comparada a la población sin la delección. Aunque pueden ser infectados por cepas linfotrópicas, que utilizan
el correceptor CXCR410. También los pacientes heterozigóticos para CCR5 y otros marcadores genéticos pudieran
tener un riesgo menor de progresión a SIDA o muerte11.

INFECCIÓN AGUDA POR VIH

Al inicio de la infección se produce una gran replicación y diseminación de los viriones de VIH por toda la
economía, incluido el sistema nervioso central. Se demuestra mediante una elevada carga viral (100.000-
1.000.000 c/ml)12. A medida que la respuesta inmune específica se va desarrollando, mediante la respuesta CTL
de los linfocitos CD8, la carga viral disminuye rápidamente hasta niveles mínimos (Fig. 2, parte izquierda)13,14.
La infección aguda por VIH cursa de forma sintomática en el 50-90% de los casos, sin diferencias entre los
pacientes que adquieren la infección por diferentes vías de transmisión. El período de incubación es de 2-4
semanas.
La sintomatología es muy poco específica y parece un síndrome mononucleosis-like: Fiebre, molestias faríngeas,
pequeñas adenopatías, rash máculo-papular, artro-mialgias. Los síntomas neurológicos son poco frecuentes,
siendo la meningitis aséptica la manifestación neurológica más frecuente. La infección VIH es raramente
reconocida como tal en esta situación. Los pacientes que presentan una infección aguda sintomática prolongada
tienen una probabilidad mayor de progresión a SIDA.
El diagnóstico se realiza, teniendo un alto índice de sospecha, con una determinación de VIH-PCR-RNA
cuantitativa elevada o una determinación cualitativa de DNA-proviral junto a una serología negativa o
indeterminada.
Se ha demostrado que un tratamiento TARGA en la infección aguda contribuye a la disminución de la carga
viral, proporcionando un mínimo set-point y manteniendo una buena actividad CTL de los linfocitos CD8. Sin
embargo, no está determinada la duración del tratamiento y habitualmente
estos pacientes son tratados en protocolos de investigación. 99
[ 4 º
S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

PROGRESIÓN A SIDA

La consecuencia del progresivo descenso de los linfocitos CD4 en la fase asintomática de la enfermedad,
conlleva la progresiva inmunodepresión y la aparición de síntomas relacionados. Actualmente se denomiman
síntomas B, (Tablas 3 y 4), anteriormente constituían el denominado Complejo Relacionado con SIDA. Aunque
pueden aparecer relacionados con otras patologías, cuando aparecen con la infección VIH son más frecuentes y
más severos. También constituyen una fuente de nuevos diagnósticos de infección VIH.
[TABLA 3] Síntomas B asociados a la infección VIH
Candidiasis orofaríngea * Leucoplaquia vellosa
Herpes zóster * Vaginitis candidiásica recidivante
Neuropatía periférica * Listeriosis
trombocitopenia (PTI) * Angiomatosis bacilar
Enfermedad pélvica inflamatoria * Displasia cervical
Carcinoma cérvix “in situ” * Síntomas constitucionales

[TABLA 4] Definición de caso de SIDA en 1993 (MMWR 1992; 42:1)

Categoría inmunológica Categoría clínica

Asintomático Síntomas B SIDA

CD4> 500/mm3 A-1 B-1 C-1

CD4 200-500 A-2 B-2 C-2

CD4 <200/mm3 A-3 B-3 C-3

A medida que se va produciendo el descenso de CD4 y una elevación de la carga viral, pueden ir apareciendo
las diferentes infecciones oportunistas, en relación con el grado de inmunosupresión (Fig. 3). También existen
diferencias geográficas, en función de la prevalencia de diferentes
100 enfermedades. Así en África son más frecuentes las infecciones intestinales
Enfermedades asociadas a la infección VIH

en relación con los países occidentales. En España, con una alta endemia de infección tuberculosa respecto a
los países europeos circundantes, la tuberculosis (TBC) era la infección oportunista más frecuente.
A lo largo de los años la definición de SIDA se fue ampliando con la incorporación de nuevas entidades y en
EEUU también se aceptó por motivos socio-sanitarios como criterio de SIDA la presencia asintomática de
CD4 inferiores a 200/mm 3 (criterio no útil en Europa)15,16 (Tabla 4).

[ Figura 3] Rango de CD4 en el momento del diagnóstico de las diferentes infecciones oportunistas

En la pre-TARGA, el SIDA era una enfermedad mortal, en la que las

diferentes enfermedades podían aparecer de forma progresiva, en
función de la inmunosupresión17. La supervivencia con estados
avanzados de inmunosupresión (CD4 inferiores a 50/mm 3) era de 12-
18 meses. Las infecciones oportunistas y los tumores eran las
enfermedades más graves, que aparecían en pacientes previamente
deteriorados y con un tratamiento no siempre eficaz y no exento de
toxicidad. Casi todos los casos de muerte por SIDA se producían en
este rango18. 101
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

En los países occidentales las descripciones de las series de SIDA describen las diferentes enfermedades por su
frecuencia, con escasas diferencias en las diferentes zonas geográficas, salvo la asociación de la TBC en los
usuarios a drogas por vía intravenosa de España y la cuenca mediterránea y la mayor prevalencia del S. de
Kaposi en los varones infectados por realizar sexo con varones (Tabla 5).

[TABLA 5] Porcentaje de las enfermedades definitorias de SIDA en 1997

Tuberculosis (En USA) 4,5% Neumonía recurrente 3%
(En España) 30-40%
Pneumocystis 42,5% Toxoplasmosis 2,6%
Esofagitis por Candida 15% Linfoma inmunoblástico 1,9%
Sínd. Constitucional 10,7% Cryptosporidiasis 1,5%
S. de Kaposi 10,7% Linfoma de Burkitt 1,5%
M. avium-intracelularae 4,8% Histoplasmosis 1,0
Enfermedad por CMV 3,7% Carcinoma cérvix 0,9
Demencia SIDA 3,6% Herpes simplex 0,5

En el seguimiento de los pacientes, a lo largo de estas dos décadas, se ha observado que además de la terapia
TARGA, han existido algunos factores importantes que han contribuido al aumento de la supervivencia. En los
años 1988-1990 se estableció la ventaja de la profilaxis primaria con cotrimoxazol para la neumonía por
Pneumocystis carinii19, la profilaxis para Mycobacterium avium en USA y en nuestro país la búsqueda sistemática de
TBC20,21 y la experiencia acumulada en los clínicos experimentados en el manejo de las infecciones oportunistas
relacionadas con la inmunosupresión22.
En 1994 se publicó el protocolo PACTG 076, que demostraba que el AZT durante el embarazo, intraparto y en
el recién nacido podía disminuir la transmisión vertical de la infección VIH de un 25% a un 6-7%23.

102
Enfermedades asociadas a la infección VIH

Fechas memorables a nivel clínico en la historia del SIDA/VIH

1987. AZT Mejoría de la supervivencia en pacientes con SIDA.

1989. Introducción de la profilaxis de las infecciones oportunistas en
pacientes con CD4<200/mm 3.
1994. Protocolo 076: Reducción 67% de la transmisión vertical.
1995. Protocolos 175 y Delta: Mejoría de la supervivencia en pacientes
asintomáticos, con AZT+ddI ó AZT + ddC al inicio.
1996. Introducción de la carga viral y estudios sobre el riesgo de
progresión a SIDA (Estudio MACS).
1996/97. Introducción de los Inhibidores de la Proteasa y el inicio de las
terapias HAART.

MANIFESTACIONES PULMONARES

El tracto respiratorio es uno de los órganos que más frecuentemente se ve afectado en los pacientes con
infección VIH. El espectro clínico es amplio, desde la neumonía por Pneumocystis carinii (NPc), que en los inicios
del SIDA afectaba al 60% de los pacientes, una mayor incidencia de las neumonías bacterianas, sobre todo
neumocócicas, la importancia de la tuberculosis (TBC) como infección oportunista en los países con alta
endemia, las enfermedades tumorales, como linfomas no Hodgkin (LNH) y sarcoma de Kaposi (SK) hasta
enfermedades de difícil diagnóstico como la afectación pulmonar por citomegalovirus (CMV) 24,25.

En la valoración inicial de los pacientes se debe tener en cuenta el nivel de

inmunodepresión para valorar el riesgo de las diferentes infecciones (Tabla 6).

[TABLA 6] Infecciones relacionadas con el nivel de CD4

CD4 > 200 mm3 S. pneumoniae, H. influenzae, TBC, S. aureus (ADVP).
CD4 50-200/mm3 Las anteriores, NPc, M. Kansasii, Cryptococcosis, Histoplasmosis,
Nocardia, Pseudomonas, SK.
CD4 < 50/mm3 Las anteriores, CMV, MAI, Aspergillus
103
[ 4 º
S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

Se debe de valorar la forma de presentación de la infección respiratoria. La presentación es aguda, si la duración

de los síntomas es inferior a 7 días y la etiología más frecuente es de origen bacteriano. Si la duración de los
síntomas es superior a los 7 días, la presentación es subaguda o crónica, y en ellas se incluyen la mayoría de
las infecciones oportunistas.
También se debe valorar la imagen radiológica, pues contribuye a orientar el diagnóstico y seleccionar las
medidas diagnósticas necesarias (Tabla 7).

[TABLA 7] Características de las manifestaciones pulmonares en la infección VIH

Imagen RX ETIOLOGÍA COMÚN MENOS FRECUENTE
Condensación Bacterias, SK, cryptococcosis. Nocardia, TBC, M. kansasii.
Legionella
Infiltrado retículo- P. carinii, TBC, NPc, S. de Kaposi,
nodular histoplasmosis. toxoplasmosis, CMV.
Nódulos TBC, cryptococcosis. S. de Kaposi, Nocardia.
TBC, S. aureus, Nocardia, M. kansasii, MAC, Legionella, LNH,
Cavitación P. aeruginosa, cryptococcosis, NPc, Klebsiella, Rhodococcus
histoplasmosis, aspergilosis. equi.
Nódulos hiliares TBC, histoplasmosis, LNH,SK. M. kansasii, MAC.
LNH, anaerobios, Nocardia,
Derrame pleural Bacterias, TBC, SK MAC, Cryptococcosis,
aspergilosis, histoplasmosis.

Se debe tener en cuenta que en las fases iniciales de algunas infecciones la radiología puede ser normal y/o
cuando se realiza un diagnóstico precoz. La radiología podía ser normal en el 10-15% de NPC y en el 15-20%
de TBC.
En relación con las pruebas diagnósticas, se debe valorar los cultivos de esputo, antígenos en orina (Legionella,
Neumococo) y las baciloscopias para las infecciones bacterianas y la TBC. En las enfermedades con infiltrados
intersticiales la prueba de mayor rentabilidad diagnóstica es el lavado bronco-alveolar (LBA). La biopsia trans-
bronquial y transparietal se realizan en las enfermedades infiltrativas y en las imágenes nodulares y masas.

104
Enfermedades asociadas a la infección VIH

Neumonía por Pneumocystis carinii.

En la actualidad se denomina Pneumocystis jiroveci y ha sido la IO más frecuente en los pacientes con infección
VIH y habitualmente la primera manifestación de SIDA. En una revisión de 1.100 pacientes, el 95% de los
pacientes con NPc tenía una cifra de CD4 inferior a 200/mm 3 26. La sintomatología era fiebre, tos y disnea
progresiva. El diagnóstico de realiza mediante el índice de sospecha clínica y radiológica, con la objetivación en
las muestras de esputo inducido o LBA del organismo mediante inmunofluorescencia directa o tinciones de
plata27. Durante muchos años, incluso en la era HAART, era la principal causa de mortalidad en los pacientes
con SIDA28. Por ello hemos comentado anteriormente, que la introducción precoz de la profilaxis primaria de
NPc, con cotrimoxazol o dapsona/pirimetamina o pentamidina en aerosol de forma alternativa, redujo
drásticamente la incidencia de NPc y consecuentemente la mortalidad19.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol a dosis elevadas y la asociación precoz de corticoides disminuyó de
forma significativa la aparición de insuficiencia respiratoria 29.

Tuberculosis

En USA se diagnosticaban 6.000-9.000 casos de TBC anualmente en pacientes con infección VIH 30. Los
pacientes con inmunosupresión más severa pueden tener presentaciones clínicas y radiológicas atípicas, y
tendencia a tener enfermedad diseminada. La TBC pulmonar fue incorporada como criterio de SIDA en
199316. La TBC debe ser sospechada no sólo en los pacientes con clínica respiratoria, sino en los casos de fiebre
sin focalidad o ante un cuadro constitucional. Las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son
ganglionares, médula ósea, sistema génito-urinario y ocasionalmente en el sistema nervioso central (SNC). Es
frecuente observar adenopatías intratorácicas y derrame pleural. En los pacientes se realizaban hemocultivos
para micobacterias, con una positividad para TBC aproximada del 20%-30% en algunas poblaciones.
El diagnóstico se realiza mediante las baciloscopias de esputo (31-81%)
y mediante el cultivo para micobacterias en esputo (85-100%). También
se deben procesar para micobacterias otras muestras de forma
sistemática, orina, hemocultivos, y otras muestras en caso de sospecha
clínica (LCR...)31. 105
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

La valoración de la prueba de la tuberculina (PPD) se valora como positiva con una induración de 5 mm. Se
debe recordar que es muy poco probable obtener una prueba positiva en los pacientes con CD4 inferior a
200/mm32. El riesgo de desarrollar TBC activa en los pacientes VIH con PPD positivo es de 3,4-9,7% por año,
comparado con el riesgo del 10% a lo largo de toda la vida en los pacientes sin infección VIH. El tratamiento
de la infección TBC latente disminuye significativamente el riesgo de actividad y del riesgo epidemiológico33.
Las pautas de tratamiento tuberculostático en los pacientes con infección VIH con TBC, en zonas sin
resistencia, son tan efectivas que en la población general. Los pacientes VIH han presentado una proporción
mayor de efectos adversos33. Así mismo se debe tener en cuenta que la rifampicina presenta interacciones con
los antirretrovirales, sobre todo los inhibidores de la proteasa 34. La multirresistencia en la TBC se define como
resistencia a isoniaziada y rifampicina, pudiendo tener resistencia asociada a otros fármacos antituberculosos. El
tratamiento en estos casos es muy complicado y la mortalidad ascendía hasta el 82%.

Neumonías bacterianas

Las neumonías de etiología bacteriana son más frecuentes en la población con infección VIH con una
incidencia anual de 5,5-29% comparada con la población general (0,9%) 35. Junto a la infección respiratoria
aguda, eran la causa más frecuente de ingreso hospitalario. La neumonía recurrente fue incorporada como
criterio de SIDA en 199316. Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las causas más
frecuentes y en pacientes con la infección VIH avanzada, Pseudomonas aeruginosa es una causa de neumonía
recurrente. También se han descrito neumonías por Nocardia y Rodhococcus equi.
Center Disease Control (CDC) recomienda la vacunación antineumocócica de forma precoz en la infección
VIH.

Otras enfermedades pulmonares

Las infecciones causadas por Cryptococcus neoformans tienen su entrada por
106 vía respiratoria y es la segunda localización después del SNC.
Enfermedades asociadas a la infección VIH

En los pacientes con trasplantes, CMV es un patógeno pulmonar significativo, sin embargo, a pesar de su
aislamiento en las muestras de lavado bronco-alveolar y/o tisulares no está claramente determinado su papel
patogénico.
El sarcoma de Kaposi (SK) es la enfermedad neoplásica más frecuentemente asociada al SIDA (6-20% de los
pacientes). De ellos aproximadamente un tercio tiene una afectación pulmonar evidente. La supervivencia era
de 2-10 meses.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

La presencia de manifestaciones neurológicas precisa un ordenado abordaje. En primer lugar valoraremos el

tipo de sintomatología, buscando la posibilidad de sintomatología focal, en relación con una posible masa
cerebral, o de tipo difuso, en relación con la encefalopatía VIH. Aunque en los pacientes con infección VIH
pueden coexistir ambos tipos de patología.

[ Figura 4] Manifestaciones del SNC asociadas a la infección VIH

107
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

En los pacientes infectados por VIH, pero sin inmunodepresión, la presencia de lesiones en el SNC, la etiología
estará orientada a tumores primarios o metastásicos, al igual que en la población sin infección VIH.
En los pacientes con CD4 inferiores a 200/mm 3 que presenten una lesión focal objetivada por una técnica de
imagen (TAC o RNM) deberemos valorar de inicio la presencia de edema y efecto masa sobre las estructuras
adyacentes a la propia masa. En los casos de serología anti-toxoplasma positiva y ausencia de profilaxis
primaria, la probabilidad de encefalitis por Toxoplasma gondii (TE) era del 87% y si estaban en profilaxis la
probabilidad de Linfoma primario (LPSNC) era del 36%36.
En la mayoría de pacientes se realiza un tratamiento empírico para TE y en caso de no respuesta se realiza la
biopsia esterotáxica cerebral. Se alcanza un diagnóstico en el 50-88%, con los diagnósticos más frecuentes:
LPSNC (30%), Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 25%, TE (16%) y otro tipo de tumores37.

Encefalitis por Toxoplasma

Es la principal causa de lesiones focales cerebrales en el paciente VIH 38. En nuestro entorno la prevalencia de
infección latente por Toxoplasma gondii es del 60-70%. El riesgo de desarrollar TE en los pacientes con CD4
inferiores a 100/mm 3 es del 30% si no se recibe profilaxis primaria.
La sintomatología más frecuente es cefalea, confusión y fiebre. Es frecuente la presentación con convulsiones
o déficit focal. El diagnóstico se realiza mediante la sospecha clínica. En las técnicas de imagen se objetivan
múltiples imágenes redondeadas, que captan contraste en anillo, localizados en los ganglios de la base. Se debe
instaurar el tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina de forma precoz con una respuesta favorable clínico -
radiológica en el 80% de los casos39. Aunque esta pauta es eficaz presenta frecuentes efectos adversos. Otras
pautas alternativas utilizadas son pirimetamina- clindamicina, pirimetamina-azitromizina y pirimetamina-
atuovaquona.

Linfoma primario de SNC

En la población general LPSNC representa el 1% de todos los linfomas, sin
108 embargo, en la población infectada por VIH alcanza el 15% de los linfomas.
Enfermedades asociadas a la infección VIH

Afectaba al 2-6% de los pacientes con infección VIH, y en algunas series de autopsias alcanzaba el 10%.
También puede ocurrir de forma secundaria por extensión al SNC de un linfoma sistémico. La histología más
frecuente es linfoma B de células grandes difuso (inmunoblástico), relacionado con el virus de Epstein-Barr
(EBV).
En muy pocas ocasiones LPSNC es la enfermedad de debut del SIDA, y aparece en estadios muy avanzados de
la enfermedad (CD4<50/mm3). La clínica de presentación puede tener síntomas focales, letargia, estado
confusional, convulsiones y síntomas constitucionales. La citología de LCR puede ser positiva hasta un 25% y
hasta un 80% tienen positiva la PCR-DNA- EBV en LCR. El tratamiento se realiza con radioterapia holocraneal
y corticoides, pero la supervivencia era de 3-5 meses40,41.

Encefalopatía por VIH/ Complejo Demencia asociado a SIDA.

Las alteraciones neuropsiquiátricas son frecuentes en los pacientes con infección VIH. Algunos pacientes
pueden tener antecedentes psiquiátricos, psico-sociales, y de politoxicomanías. Estos problemas pueden
interferir la adherencia al tratamiento y contribuir con la progresión de la enfermedad.
El complejo Demencia asociado a SIDA (CDS) era una patología frecuente, con afectación clínica evidente
hasta en el 15% de los pacientes y más frecuente de forma subclínica. Se piensa que se produce por la
activación de los macrófagos o de la microglía con liberación de citoquinas que tienen efectos tóxicos sobre las
conexiones neuronales. En los estudios histoquímicos cerebrales, no se objetiva invasión neuronal por el
virus, sino que se observan cambios en la sustancia blanca, con desmielinización, nódulos de la microglía,
células multinucleadas e infiltrados perivasculares.
La clínica típica presenta la tríada de la demencia subcortical, con pérdida de memoria, alteración en la
capacidad cognoscitiva, síntomas depresivos, y alteración en los movimientos con torpeza y rigidez. En los
estadios más avanzados se observaba una demencia global, con dificultad para las tareas mínimas,
encamamiento y una progresión a la muerte 42.
En los tiempos iniciales de la zidovudina (AZT) se observó una rápida
mejoría en los estadios iniciales de CDS y con el uso sistemático de
AZT disminuyó de forma significativa la incidencia de CDS. El
tratamiento consiste en una terapia TARGA.
109
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

LMP se caracteriza por presentar en TAC o RNM múltiples lesiones bilaterales, asimétricas, de tipo parcheado,
tendentes a confluir, no captan contraste y no producen efecto masa. Se localizan en áreas periventriculares y
zonas subcorticales de la sustancia blanca43,44.
Los síntomas combinan déficit focales, alteraciones del nivel de conciencia, pudiendo afectar diferentes áreas
del SNC (córtex, cerebelo, tronco encefálico) y con una progresión rápida. La supervivencia era de 6 meses
desde el diagnóstico.
Está producido por virus JVC, de la familia de polyomavirus, que puede ser detectado por PCR en LCR y en las
biopsias cerebrales. En las muestras histológicas se observan múltiples focos asimétricos de desmielinización y
los cambios citopáticos en los núcleos de los oligodendrocitos.

Otras enfermedades neurológicas

La meningitis criptocócica es la infección fúngica más frecuente del SNC, afectando al 6% de los pacientes con
CD4<100/mm3. La clínica es subaguda. El diagnóstico se realiza mediante la tinción de tinta china y cultivo en
LCR y en hemocultivo. El Ag criptocócico tiene una elevada sensibilidad y especificidad. El tratamiento se
realiza con Anfotericina B o fluconazol a dosis altas y se recomienda tratamiento de mantenimiento con
fluconazol oral. Tiene una mortalidad global del 6%45.
Encefalitis por CMV es una ventriculoencefalitis de comienzo agudo con letargia, confusión y afectación de
pares craneales. Era de presentación tardía, en pacientes con CD4<50/mm3, de difícil diagnóstico y elevada
mortalidad. La mielorradiculitis por CMV tiene un comienzo rápido con dolor y debilidad ascendente en las
extremidades inferiores con ausencia de reflejos46.

Enfermedades del sistema nervioso periférico

La neuropatía periférica es una enfermedad frecuente en los pacientes con infección VIH, con gran repercusión
en la calidad de vida. El diagnóstico y tratamiento no difieren de las entidades descritas en la población general.
La
110 polineuropatía distal simétrica es la más frecuente y los hallazgos
Enfermedades asociadas a la infección VIH

electrofisiológicos muestran una polineuropatía sensitivo-motora, predominantemente axonal. Es

indistinguible de la derivada de la toxicidad de algunos antirretrovirales, sobre todo estavudina y didanosina47.

MANIFESTACIONES OCULARES EN LA INFECCIÓN POR VIH

El 70-80% de los pacientes presentan a lo largo de la evolución de su infección VIH alguna manifestación
ocular, relacionada con la inmunodepresión (Tabla 8) 48.

Retinitis por CMV

Es la complicación oftalmológica más frecuente y la primera causa de ceguera en pacientes con SIDA. Los
pacientes con CD4< 100/mm 3 tenían el riesgo anual de 20-30% de desarrollar retinitis por CMV.

[TABLA 8] Contaje de CD4 y riesgo ocular

Contaje de CD4 Enfermedad ocular

<500/mm S K, LNH, TBC
<250/mm3 Pneumocystis, Toxoplasma
CMV, VZV, MAI, Criptococ.,
<100/mm3 Microsporidiasis, EncefalopatíaVIH, LMP,
Retinitis vascular, S. seco.

Los pacientes presentan fotopsias, alteración del campo visual. La mayoría de los casos se presentan en la zona
2 y 3, por lo que podían afectarse zonas amplias de la retina antes de tener síntomas (Fig 5). En el fondo de ojo
se observan unos exudados blanquecinos a menudo asociado a hemorragias retinianas, de localización
perivascular. El riesgo de desprendimiento de retina es alto.
El tratamiento de la retinitis presentaba una mejoría temporal, con
inactivación del borde de la progresión, las imágenes de hemorragia
pueden persistir meses. Se recomendaba un seguimiento fotográfico del
fondo de ojo. El tratamiento se basaba en el ganciclovir iv y el
implante de la lente de ganciclovir 49. En era post-TARGA disponemos
de cidofovir y valganciclovir. 111
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

[ Figura 5] Zonas de la retina

Retinitis por Virus Varicela-Zóster

La necrosis por VZV tiene una progresión más rápida, es multifocal y desde el inicio afecta a las capas
profundas de la retina. El riesgo de desprendimiento y de afectación contralateral es elevado. Los resultados son
pobres con pérdida de la visión en el 67% de los ojos afectados en el plazo de 4 semanas.

Retinocoroiditis por Toxoplasma

En el 50% hay una afectación concomitante de SNC, aunque puede no manifestarse al inicio de la
retinocoroiditis. Se caracteriza por presentar una inflamación importante en la cámara anterior y con
inflamación vítrea engrosada y una cicatriz pigmentada. En ocasiones se precisa de una biopsia para distinguirla
de la retinitis por CMV.

Retinitis microvascular (Exudados algodonosos)

Es la manifestación no infecciosa más frecuente a nivel ocular de la infección VIH, sobre todo con CD4 <
100/mm3. Se observan exudados algodonosos, hemorragias intrarretinianas y microaneurismas. No causan
pérdidas de visión. No se asocian con inflamación de la cámara anterior, ni de vítreo. Cuando se presenta
alguna duda diagnóstica con la retinitis por CMV, el control evolutivo en 1-2 semanas permitirá distinguirlas,
dado que la retinitis por CMV progresará en ausencia de tratamiento. Estas lesiones se resuelven
112 espontáneamente, sin secuelas50.
Enfermedades asociadas a la infección VIH

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
La mayor parte de los pacientes con SIDA evidencian algún trastorno del aparato digestivo que alcanza
importancia clínica entre el 50-90% de los casos. Las manifestaciones más frecuentes son la odinofagia, la
diarrea y la pérdida de peso significativa secundaria a malabsorción (Tabla 9)51,52.

[TABLA 9] Manifestaciones del tracto digestivo asociadas a la infección

VIH
Manifestaciones Manifestaciones
oro- esofágicas Manifestaciones intestinales Hepáticas

Candida Bacterianas: Virus: Virus: VHA, VHB,

Leucoplaquia Salmonella, CMV, HSV VHC, VHD, EBV,
vellosa Campylobacter Hongos: CMV, HSV, VVZ,
Aftas idiomáticas Shigella, Candida, Histoplasma Adenovirus.
Gingivitis/Estomatitis Aeromonas, Tumor: Bacterias: Bartonella,
HSV, Yersinia, SK, LNH TBC, MAI.
CMV E coli Enteropatía por VIH Hongos: Candida,
SK C. difficile, Toxicidad por Histoplasma,
Linfoma TBC, MAI fármacos Coccidioides.
Parásitos:
Cryptosporidium,
Toxo Microsporidium,
Schistosoma.
Tumor:
LNH, SK, Carcinoma
Fármacos: NVP, EFZ,
Inhibidores de
Proteasa, Análogos,
Macrólidos, Isoniazida,
Rifampicina,
Fluconazol,
Cotrimoxazol

Manifestaciones orales y esofágicas

La candidiasis esofágica es de diagóstico clínico. En caso de no
respuesta o de sospecha de esofagitis vírica (CMV, HSV) que cursan
con ulceraciones debería realizarse la exploración endoscópica. 113
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

Manifestaciones intestinales

Los episodios diarreicos pueden ser específicos (Tabla 9), o pueden estar incluidos en el síndrome
constitucional por VIH, sobre todo si son subagudos e intermitentes. En los estadios avanzados hay que
valorar las diarreas crónicas (cryptosporidiasis, microsporidiasis), que producían un cuadro malabsotivo que
incrementaba la desregulación metabólica y la caquexia final.

Manifestaciones hepáticas

A nivel hepático tenemos enfermedades específicas como la peliosis hepática, causada por Bartonella sp y las
enfermedades virales. También podemos encontrar afectación de tipo metastático, tanto de tumores (LNH,
SK) o enfermedades infecciosas diseminadas (TBC, MAI, Histoplasmosis, CMV) o localizadas secundarias a
colangitis esclerosante (Cryptosporidium).
En estos momentos la patológica más importante es la coinfección VHC-VIH que es la principal causa de
cirrosis y enfermedad terminal hepática. En la era post-TARGA es una de las principales causas de fallecimiento.
En la actualidad el trasplante hepático constituye una alternativa para estos pacientes, con la misma
supervivencia a los tres años que los pacientes sin infección VIH53.
Un aspecto ligado al anterior, teniendo en cuenta que la prevalencia de coinfección es del 60%, es la toxicidad
medicamentosa, que en ocasiones precisa la suspensión de la terapia TARGA.

MANIFESTACIONES RENALES

Las personas infectadas por VIH presentan riesgo elevado de manifestar alteraciones renales debido a estados
como diarrea, depleción de volumen, malnutrición, pérdida de masa muscular, infecciones oportunistas y
fármacos potencialmente nefrotóxicos. En la mayoría se producen episodios de insuficiencia renal reversible.
Las dos alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes son la hiponatremia y la hiperkaliemia. La hiponatremia
se relaciona con el aumento de morbi-
114 mortalidad de estos pacientes y está relacionada con las situaciones de
Enfermedades asociadas a la infección VIH

depleción volumétrica (diarrea y vómito) y Síndrome de secreción inadecuada de ADH observado en estos
pacientes en relación a TBC, NPc y toxoplasmosis SNC. La hiperkaliemia se ha observado en la administración
de sulfametoxazol o pentamidina intravenosa así como en las situaciones de deficiencia adrenal o
hipoaldosteronismo hiporeninémico.
[TABLA 10] Indicaciones para analizar el ac. láctico en pacientes VIH y TARGA
Sintomatología sugestiva Alteraciones bioquímicas
Astenia significativa Descenso bicarbonato
Pérdida de peso Hipoalbuminemia
Disnea / Náuseas Anion gap elevado
Fallo hepático Elevación inesperada de enzimas hepáticas
Embarazo
Acidosis previa

Las alteraciones del sistema ácido-base en estos pacientes se relacionan con las infecciones secundarias o
medicaciones administradas. La situación más característica corresponde a la acidosis láctica relacionada con
toxicidad mitocondrial, originada por los análogos de nucleósidos, sobre todo la asociación de estavudina y
didanosina (Tabla 10). Ocasionalmente puede originar situaciones graves, con una mortalidad de 30-40%.
La nefropatía asociada al VIH se caracteriza por un síndrome nefrótico que progresa rápidamente hacia la
insuficiencia renal asociada con glomeruloesclerosis focal y segmentaria, es la causa más común de nefropatía
crónica en estos pacientes y en más del 90% de los casos, ocurre en pacientes de raza negra. La terapia
TARGA, los esteroides y los derivados de la enzima convertidora de la angiotensina han mejorado
notablemente su pronóstico54.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La infección VIH se asocia a numerosas alteraciones hematológicas,
observadas en todos los estadios de la enfermedad. La anemia se
observa en el 70-80% de los pacientes, la neutropenia en el 50% de los
pacientes en estadios avanzados y la trombocitopenia aparece en el 40%
y es la primera manifestación en el 10%55. 115
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

[TABLA 11] Fármacos causantes de mielosupresión en la infección VIH

Antirretrovirales AZT, 3TC
ddI, ddC, d4T
Ganciclovir Foscarnet Cidofovir Ribavirina
Antivirales

Trimetropim Sulfonamidas Pirimetamina

Anti-pneumocystis Pentamidina

Ciclofosfamida Doxorrubicina
Daunorrubicina Metrotexate Paclitaxel
Antineoplásicos Vinblastina

Inmunomoduladores Interferon-

Anemia

En un estudio prospectivo de una cohorte de 32.867 pacientes, se observó que la incidencia de anemia en un año
de seguimiento fue de 37% en los pacientes con SIDA, 12% con CD4<200/mm3 y 3% en pacientes en estadios
precoces.
La mayoría de los pacientes presentan anemia crónica normocrómica normocítica con bajos niveles de
reticulocitos y eritropoyetina (EPO) y con bloqueo de la incorporación de Fe++.
Otras causas son: De origen farmacológico, sobre todo por AZT que en los pacientes con SIDA causaba
anemias severas en el 20-30% y en estadios precoces en el 1%. De origen vírico (parvovirus B-19). De origen
gastroduodenal (infiltración por SK y LNH) y déficit nutricionales (vit B-12 y
fólico). Las anemias hemolíticas son raras. La anemia en la era post-TARGA es factor independiente de mortalidad56 .

Neutropenia
En los pacientes con infección VIH el riesgo de infección asociado a la neutropenia es inferior a la
observada en los pacientes con cáncer y
116 quimioterapia.
Enfermedades asociadas a la infección VIH

Trombocitopenia

A pesar de las trombocitopenias severas observadas (<10.000/mm 3), la incidencia de complicaciones

hemorrágicas es escasa. La causa principal es la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Existe una
reactividad cruzada entre los Ac anti gp120/160 y las glicoproteínas plaquetarias gpIIb y IIIa.
El tratamiento con AZT producía respuesta de la trombocitopenia no severa, lo mismo ocurre con la terapia
HAART. Los corticoides son la terapia de elección en los casos de PTI con una respuesta de 80-90%.

Coagulopatías

El riesgo de trombosis fue de 2,6%/1.000 pacientes/año, que es superior a la población general. También se
han descrito casos de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) con una mortalidad elevada.

MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS

Las enfermedades cutáneas son muy frecuentes, afectan al 90% de los pacientes con infección VIH. El tipo de
enfermedad cutánea está relacionada con el estado de inmunosupresión (Tabla 12) 57,58.
En la infección aguda por VIH, el 70% presenta un rash en tronco y en palmas plantas y lesiones
orofaríngeas, con aftas y enantema, junto al cuadro sistémico.
En la infección bacteriana S. aureus es la causa más frecuente de las infecciones cutáneas y sistémicas. En la
infección VIH, la foliculitis es la forma más frecuente, junto a otras manifestaciones como impétigo, ectima,
abscesos, hidrosadenitis y celulitis.
Sífilis: En la infección VIH hay mayor probabilidad de afectación ocular y neurológica, también de progresión
a sífilis terciaria y de fracaso del tratamiento.
Angiomatosis bacilar: Presentan lesiones vasculares y nodulares,
sugestivas de S. de Kaposi y pueden asociarse con manifestaciones
sistémicas a nivel de hígado, bazo, hueso, ganglios linfáticos. Están 117
causadas por Bartonella sp.
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

[TABLA 12] Enfermedades cutáneas frecuentes en la infección VIH

Entidad Morfología Localización Tratamiento Duración

Foliculitis
S.aureus Pústulas pápulas Cara, tronco, ingles Cloxacilina 7-21 días

Angiomatosis bacilar Pápulas vasculares Piel, hígado, bazo, hueso Eritromicina 12 semanas
Doxiciclina
Herpes zóster Vesículas eritema Dermatomas, Diseminado Aciclovir oral 7-10 días
Aciclovir iv curación
Herpes simplex Úlceras necrosis Cara, mano, genital Aciclovir vo/ iv 7-10 días
Foscarnet curación
Molluscum Pápulas umbilicada Cara, ano-genital Curetaje
contagiosum Crioterapia
Fotosensibilidad Eczema Zonas expuestas Stop droga
Proteger del sol
Dematitis seborreica Placa eritema Nasolabial, frente, scalp Hidrocortisona 2,5% 2 semanas
descamativa Antifúngico tóp. curación
Foliculitis eosinofílica Pápulas urticariales Cara, tronco, extremidades Esteroide tópico 2 semanas
Antifúngico tóp. curación
Psoriasis Placa eritroide Codos, rodilla sacro. Triamcinolona 2% Continua
descamativa
Sarna Eritema urticarial Dedos, axila, ingle Permethrina 5% Repetir en 1
(Ivermectina) semana

Infección por HSV: En la infección VIH avanzada la lesión herpética se vuelve necrótica y con úlceras
crónicas. La localización más frecuente es oro- labial, genital y anorectal, y también son frecuentes los
panadizos.
Infección por VVZ: El herpes zóster se presenta en el 8% de los pacientes, puede ser la primera manifestación
de la infección VIH, e incluso en la era HAART.
Sarcoma de Kaposi: Tiene una incidencia 20.000 superior en los pacientes con infección VIH. Recientemente
se ha establecido la relación etiológica con VHH-8. La piel está afectada en el 95% de los casos, cavidad oral
30%, tracto gastro-intestinal 40% y pulmones en el 20-50%. La histología muestra una proliferación de spindle
cells a nivel perivascular con extravasación de hematíes e infiltración linfo-plasmocitaria. Con la terapia HAART
los casos de afectación cutánea han presentado una regresión y la incidencia ha
118 disminuido de forma espectacular.
Foliculitis eosinofílica: Es una dermatitis de etiología desconocida que presenta pápulas y con menor
frecuencia pequeñas pústulas, intensamente pruriginosas.
Erupciones por fármacos: Las lesiones son maculopapulares y con síntomas sistémicos en el 20%. El S. de
Stevens-Johnson y la Necrolisis tóxico-epidérmica (S. de Lyell) se han descrito en pocos casos y casi siempre
por sulfonamidas.
La fotosensibilidad está producida por dapsona, sulfonamidas y AINEs.
Psoriasis: No parece existir un aumento significativo de casos en la infección VIH. Con el descenso de CD4 se
observa una tendencia confluente de las placas y pueden producirse formas severas eritrodérmicas y pustulosas.
Hay descripciones aisladas de respuesta a la terapia antirretroviral.
Dermatitis seborreica. Afecta al 85% de los pacientes, se localiza en la cara (encima de los párpados, zona
nasogegiana), cuero cabelludo, tórax, espalda y nalgas.

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Lipodistrofia

Fundamentada en la alteración en la distribución de la grasa corporal con un aumento de la grasa del tronco
(intra-abdominal, dorsocervical y mamaria) y disminución de la grasa subcutánea más evidente en cara y
extremidades. Las alteraciones metabólicas observadas son: aumento de triglicéridos con o sin aumento del
colesterol y resistencia a la insulina con o sin diabetes mellitus 59,60. El TARGA prolongado (fundamentalmente
inhibidores de las proteasas) parece una causa necesaria pero no suficiente y con la asociación de otros factores
de riesgo (edad, sexo femenino, genéticos) para explicar la compleja variabilidad de esta entidad. El 5% de los
pacientes en el primer año de tratamiento y el 25% en el segundo cumplen condiciones de lipodistrofia.
La repercusión metabólica de la entidad se hace patente en la presencia
de hipertrigliceridemia, alta tasa de LDL-colesterol, y resistencia a la
insulina que unido al alto porcentaje de tabaquismo conforma una
asociación de esperable agresión vascular. Esta situación obliga, de
una parte a tenerlo en 119
[ Figura 6] Lipodistrofia en la infección VIH

cuenta antes de comenzar el tratamiento de alta efectividad para conocer el estado de riesgo ateroesclerótico
basal del paciente y de otra al seguimiento de estos factores de riesgo con el fin de intentar ajustarlo mediante
la recomendación de hábitos saludables (dieta, ejercicio aeróbico y dejar el tabaco), de la selección del
tratamiento antirretroviral, de hipolipemiantes según los casos y del control continuado en un intento de
prevenir las manifestaciones clínicas de afectación vascular (Tabla 13).

[TABLA 13] Guías de tratamiento de Hipercolesterolemia según LDL-C (mg/ml)

Estado del paciente Objetivo de LDL-C Dieta de fármacos

No EC < 2FR < 160 > 190

No Riesgo Equivalente
EC presente Riesgo
equivalente > 2FR < 130 < 130

EC: enfermedad coronaria; Riesgo equivalente de EC se considera la diabetes mellitus, otras formas de enfermedad ateroesclerótica (arterial periférica, aneurisma
aórtico abdominal, enfermedad sintomática de arteria carótida), múltiples factores de riesgo que confieran riesgo de EC > 20% a los 10 años. FR; factores de riesgo
que modifican los objetivos del LDL colesterol (edad de varones > 45
años y de mujeres > 55 años), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (familiar en primer grado con enfermedad coronaria, varón antes de los 55 años
y mujeres antes de los 65 años), fumador activo, hipertensión (> 140 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo), colesterol HDL
< 40 mg/dl. La presencia de colesterol HDL > 60 mg/dl constituye factor protector y permite restar
un factor de riesgo.

120
Enfermedades asociadas a la infección VIH

El tratamiento medicamentoso en relación a colesterol LDL se recomienda con pravastatina o atorvastatina. En

la hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) los fibratos son el tratamiento de elección.

MANIFESTACIONES CARDÍACAS

La afectación cardíaca del VIH se ha cifrado en un 6-10% de los casos respecto a morbilidad y en 1-9%
respecto a mortalidad dependiendo del tipo de población estudiada (Tabla 14)61.
[TABLA 14] Manifestaciones cardíacas de la infección VIH

Enfermedad miocárdica Enfermedad pericárdica Enfermedad endocárdica

Miocarditis: VIH, CMV,
EBV,
Coxackie Toxoplasma
Neoplasia: SK, LNH
Fármacos: antirretrovirales,
pentamidina, IFN
Virus: CMV, HSV, VIH, Endocarditis bacteriana:
coxackie. S. aureus, Neumococo
Bacterias: TBC, MAI, Hemophilus
Klebsiella Nocardia, Endocarditis fúngica:
S. aureus. Candida, Aspergillus,
Hongos: Histoplasma, Cryptococo
cryptococo Tumor: SK, LNH Endocarditis trombótica no
Otros: Idiopática, urémico bacteriana.

Miocardiopatía dilatada: Antes de la introducción del TARGA, esta entidad estaba estimada en un 16%00 de
los pacientes VIH. Los factores que influyen en su conformación son multifactoriales. Se manifiesta como
insuficiencia cardíaca congestiva con disfunción ventricular izquierda predominante. El tratamiento es similar al
de pacientes no VIH con la misma alteración funcional.
Derrame pericárdico: Tiene una prevalencia del 11% antes de la instauración del TARGA, con un amplio
abanico de posibilidades de origen infeccioso o tumoral, en muchas ocasiones queda sin diagnóstico cierto. La
resolución espontánea ocurre en aproximadamente el 40% de los casos.
Endocarditis: La prevalencia es amplia y varía entre 6-34% de los
pacientes relacionándose fundamentalmente con la adicción a drogas por
vía parenteral, existiendo por ello predominio de localización en válvula
tricúspide y pulmonar.
 º
[ 4 S e m i n a ri o d e A t e n c ió n F a r m a c é u t i c a ]

Enfermedad Coronaria: Los pacientes con riesgo cardiovascular previo e historia familiar de enfermedad
coronaria pueden tener un riesgo elevado de desarrollar enfermedad coronaria aguda. Aunque pendientes de
confirmación tras unos años de experiencia con TARGA, se ha observado hasta un aumento de cuatro veces en
la frecuencia de infarto de miocardio en pacientes en tratamiento prolongado con desarrollo de lipodistrofia.
Hipertensión pulmonar asociada a infecciónVIH: Muy poco frecuente y de patogenia no bien conocida.
Puede beneficiarse del control de la función cardíaca, anticoagulación y fármacos específicos: epoprosterenol y
bosentan. Se desconoce la influencia del TARGA en su evolución.

BENEFICIOS OBSERVADOS CON TARGA

Los inhibidores de la proteasa se introdujeron en 1996 y se estableció el concepto de TARGA. En el período

1996-2000 disminuyó en un 60-80% la mortalidad, la incidencia de IO y de los ingresos hospitalarios (Fig 7) 62,63.
[ Figura 7] Disminución de la mortalidad e IO con TARGA. Palella.
N Engl J Med 1998

122
E VIH

La mortalidad disminuyó en USA de 50.876 fallecidos en 1995 hasta 16.371 en 2002. En Europa, en un estudio
prospectivo durante 1994-1998, la incidencia de SIDA disminuyó de 30,7 a 2,5 por 100 pacientes/año. Un
paciente que inicia TARGA con un nivel de CD4 entre 200-300/mm3 tiene un riesgo de desarrollar el SIDA en
tres años de 6% frente a un 67% en la pre-TARGA.
A pesar del elevado coste económico del TARGA, se han publicado estudios en los que se demuestra que
TARGA es coste-efectivo64. En relación a los años de vida ganados, TARGA es comparable con la terapia
trombolítica en el infarto agudo de miocardio. También se ha observado una disminución del gasto por
hospitalización.

[ Figura 8] Recomendaciones GESIDA [ Figura 9] Recomendaciones GESIDA

2004 para el inicio de Pacientes sin tratamiento
tratamiento antirretroviral previo
CD4 Pacientes asintomáticos Combinación Combinación
Preferente Alternativa
< 200 Recomendar siempre
200-350 Recomendar casi siempre 2 ITIAN+1 ITINAN 3 ITIAN
> 350 Diferir 2 ITIAN+1-2IPs

En la actualidad en todos los países occidentales se revisa periódicamente la guías de tratamiento antirretroviral
(Fig 8 y 9)65. Se ha establecido una clara correlación entre los objetivos del TARGA (CV indetectable) y la
adherencia correcta al mismo. Al mismo tiempo que se mantiene la efectividad del TARGA a largo plazo,
disminuimos el riesgo de desarrollo de resistencia a los diferentes fármacos.
Tenemos que recordar que a pesar de mantener a los pacientes tratados con TARGA y con CV indetectables (<
50 c/ml), existe una replicación residual y un pool de viriones competentes en los reservorios66. Por ello, se debe
mantener una prudencia en relación con las expectativas futuras y evitar triunfalismos.

CONCLUSIONES
En la actualidad África soporta el 70% de los pacientes de SIDA y
en los próximos años se extenderá a los países como India y otros 123
países de Asia.
e

La transmisión heterosexual es la predominante en todo el mundo.

Es preciso reforzar las medidas preventivas sobre todo entre los jóvenes. El TARGA es coste-efectivo.
El TARGA se debe extender a los países en desarrollo. La primera pauta de TARGA es primordial.
La adherencia es fundamental.
El seguimiento de los pacientes a largo plazo es necesario.

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