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Nº 1, Dezembro de 2016

Guia Prático de Atualização


Departamento Científico de Endocrinologia

Hipovitaminose D em pediatria:
recomendações para o diagnóstico,
tratamento e prevenção
Departamento Científico de Endocrinologia
Presidente: Crésio de Aragão Dantas Alves
Secretária: Kassie Regina Neves Cargnin
Conselho Científico: Leila Cristina Pedroso de Paula, Lena Stiliadni Garcia,
Paulo Ferrez Collet-Solberg, Raphael Del Roio Liberatore Jr,
Renata Machado Pinto, Ricardo Fernando Arrais

caracterizando uma “pandemia” de hipovitami-


Introdução
nose D5,6.

Em 2014, a Sociedade Brasileira de Pedia-


A deficiência de vitamina D é um dos dis- tria, publicou um Documento Científico sobre
túrbios nutricionais mais frequentes em todo o
a deficiência da vitamina D em crianças e ado-
mundo, estimando-se que 1 bilhão de pessoas
lescentes7. Entretanto, os recentes avanços e
sofram de insuficiência ou deficiência dessa vi-
as numerosas publicações nessa área levaram
tamina1. No Brasil, embora a maioria da popula-
à necessidade de atualizá-lo. O presente Do-
ção resida em regiões de adequada exposição
cumento traz, portanto, informações práticas e
solar, a hipovitaminose D é um problema comum
atualizadas sobre a fisiologia e ação da vitamina
e não restrita apenas aos idosos e mulheres me-
D, bem como sobre o diagnóstico, tratamento e
nopausadas, mas também acometendo crianças
prevenção da hipovitaminose D em crianças e
e adolescentes2-4.
adolescentes.
A maior disponibilidade da dosagem sérica
da vitamina D, associada à recente comerciali-
zação de seus produtos de suplementação e à Fisiologia da vitamina D
divulgação de informações sobre os efeitos
extraesqueléticos da vitamina D aumentou,
O que é a vitamina D?
consideravelmente, o número de solicitações
para dosagem desse hormônio e consequen- Embora definida como vitamina, essa subs-
temente a prescrição de sua suplementação, tância é conceitualmente um pró-hormônio (se-

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Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção

costeroide) que desempenha papel fundamental 1, asma, dermatite atópica, alergia alimentar, do-
na homeostasia do cálcio e metabolismo ósseo. ença inflamatória intestinal, artrite reumatoide,
É encontrado sob duas formas: ergocalciferol ou doença cardiovascular, esquizofrenia, depressão
vitamina D2 e colecalciferol ou vitamina D3. e variadas neoplasias (ex: mama, próstata, pân-
creas, cólon)10,11.
O ergocalciferol ou vitamina D2 é a forma
proveniente das plantas e fungos onde é forma- Os principais sítios de ação da vitamina D
da pela irradiação do ergosterol, e absorvido da são: (1) intestino delgado: aumenta a absorção
dieta pela absorção no duodeno e jejuno. intestinal de cálcio e fósforo; (2) ossos: promo-
ve a formação do osso endocondral, estimula a
O colecalciferol ou vitamina D3 é a prove-
proliferação e diferenciação dos condrócitos e a
niente de fontes animais (ex: peixes gorduro-
mineralização da matriz óssea; e (3) rins: aumen-
sos, vísceras) e também sintetizada na pele pela
ta a reabsorção tubular renal de cálcio.
ação fotoquímica dos raios ultravioleta B (UVB:
comprimento de onda: 290-315 nm) nos que-
ratinócitos e fibroblastos ao converter o 7-dei-
drocolesterol em pré-vitamina D3 e depois em Fontes de vitamina D
colecalciferol. Se houver exposição excessiva
aos raios UVB, o organismo converte o 7-deidro- Quais são as principais fontes da vitamina D?
colesterol em metabólitos inativos (lumisterol e
A vitamina D é obtida pela síntese cutânea
taquisterol), impedindo a intoxicação pela vita-
e de fontes alimentares. Aproximadamente 90%
mina D.
são provenientes da síntese cutânea após expo-
Em seguida, o colecalciferol e ergocalcife- sição solar e menos de 10% são obtidos de fon-
rol são transportados para o fígado pela pro- tes alimentares11,12.
teína ligadora da vitamina D (DBP: vitamin D
binding protein), ou transcalciferrina, onde são 1 - Síntese cutânea
hidroxilados no carbono 25 para formar calcidiol
Durante a primavera, outono e verão, 10 a 15
(25-OH-vitamina D2 e 25-OH-vitamina D3) que é
minutos de exposição solar, entre 10:00 e 15:00
a forma de depósito da vitamina D. As duas for-
horas, é suficiente para a síntese da vitamina
mas de vitamina D (D2 e D3), são equivalentes
D em indivíduos de pele clara13. Residir em la-
do ponto de vista biológico8.
titudes além de 35-40º (diminui a quantidade
Na etapa seguinte, o calcidiol é transportado de raios UVB que chegam até a terra) e ter pele
pela DBP para os rins onde ocorre nova hidro- escura (a melanina absorve os fótons de UVB,
xilação pela ação da enzima 1-alfa-hidroxilase, funcionando como um protetor solar natural) in-
formando o calcitriol (1,25-OH-vitamina D), que terferem nessa produção. O uso de protetor so-
é a forma metabolicamente ativa da vitamina D. lar com fator de proteção maior do que 30 pode
diminuir a síntese da vitamina D em até 90%, se
usado de forma adequada (> 2mg/cm2). Porém,
Como age a vitamina D?
como as pessoas geralmente o utilizam em me-
Além de sua ação comprovada na minerali- nor quantidade, o efeito negativo sobre a sínte-
zação óssea e homeostasia do cálcio, a vitamina se cutânea da vitamina D também é diminuído14.
D está envolvida na regulação de mais de 1.000 Outros fatores que reduzem a síntese da vitami-
genes, o que sugere que possa ter um papel em na D na pele são: altitude elevada, uso de roupas
muitos outros processos fisiológicos9,10. Estudos que cubram quase todo o corpo, passar a maior
epidemiológicos apontam para ações extraes- parte do tempo em ambientes fechados, polui-
queléticas da vitamina D, sugerindo que sua de- ção atmosférica, e tempo predominantemente
ficiência possa se associar a diabetes melito tipo nublado.

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Departamento Científico de Endocrinologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Entretanto, há que considerar-se que a expo-


Etiologia da
sição solar deve ser equilibrada com os riscos de
hipovitaminose D
câncer de pele, especialmente o melanoma. Não
existe um nível seguro de exposição que possa
ser recomendado. Sugere-se evitar a exposição Quais são os principais grupos
solar direta em lactentes menores de 6 meses e de risco e principais causas de
a exposição solar deve ser limitada nas demais hipovitaminose D?
crianças.
A insuficiência e a deficiência de vitami-
A fototerapia prescrita para alguns recém-
na D são comuns em lactentes alimentados
-nascidos não influencia nos níveis séricos de vi-
exclusivamente ao seio, principalmente se
tamina D porque as lâmpadas de fototerapia não
nascidos prematuros (quando tiveram menos
emitem raios UVB.
tempo de acumular depósitos transferidos
da mãe pela placenta), filhos de mães que ti-
2 - Fontes alimentares
veram hipovitaminose D durante a gestação,
As fontes alimentares de vitamina D não ou de pele escura11,12,17,18. Períodos de cres-
conseguem suprir as necessidades dessa vita- cimento acelerado do esqueleto, como nos
mina15,16. O leite materno, embora seja o melhor lactentes entre 0-12 meses de idade e nos ado-
alimento para o recém-nascido e o lactente, pos- lescentes entre 9-18 anos, são particularmente
sui baixas concentrações de vitamina D, mesmo vulneráveis ao desenvolvimento da hipovitami-
se a lactante for suficiente em vitamina D. A in- nose D11.
gestão de alguns alimentos ricos em vitamina D
(ex: salmão, sardinha, cavala, arenque, fígado) Outras causas frequentes de hipovitami-
em geral não faz parte dos hábitos alimentares nose D são: dieta vegetariana, medicamentos
de nossa população. (ex: anticonvulsivantes, antirretrovirais, glico-
corticoides, antifúngicos [cetoconazol]), sín-
O Quadro 1 sumariza as principais fontes ali-
dromes de má absorção intestinal (ex: fibrose
mentares da vitamina D.
cística, doença celíaca, doença inflamatória in-
testinal, colestase, cirurgia bariátrica) e obesi-
Quadro 1. Fontes alimentares ricas em vitamina D15
dade11,19.
Vitamina D
Alimentos Causas genéticas como deficiência da en-
(1μg = 40 UI)
zima 25-hidroxilase (mutações do CYP2R1),
Óleo de fígado de bacalhau
400-1000 UI deficiência da 1-alfa-OH (mutações do
(1 colher de chá)
Sardinha enlatada (100 gramas) 300 UI
CYP27B1), e resistência à ação da vitamina D
(mutações do VDR: vitamin D receptor) são in-
Atum (90 gramas) 230 UI
comuns.
Salmão selvagem (100 g) 600-1000 UI
Salmão criado em fazendas de Embora a hipovitaminose D seja mais fre-
100-250 UI
piscicultura (100 g) quente em indivíduos desnutridos e com doen-
Fígado de boi (100 gramas) 50 UI ças crônicas, ela também ocorre em crianças de
Iogurte (100 gramas) 90 UI extrato econômico mais favorável se a ingestão
Gema de ovo (1 unidade) 25 UI da vitamina D ou a exposição solar forem insu-
ficientes.
Fórmulas lácteas fortificadas
400 UI
(1 litro)
O Quadro 2 sumariza os principais grupos
Leite materno (1 litro) 20-40 UI
de risco e as principais causas de hipovita-
Leite de vaca (1 litro) 40 UI
minose D.

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Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção

Quadro 2. Grupos de risco e principais causas de hipovitaminose D

Mecanismos Exemplos

Diminuição da transferência materno-fetal - Gestantes com hipovitaminose D


- Prematuridade

Diminuição da síntese cutânea - Exposição solar inadequada


- Pele escura
- Protetor solar
- Roupas que cubram quase todo o corpo
- Poluição atmosférica
- Latitude

Diminuição da ingesta - Aleitamento materno exclusivo


- Lactentes que ingerem menos de 1 litro/dia de fórmula
láctea fortificada com vitamina D
- Dieta pobre em vitamina D
- Dieta vegetariana

Diminuição da absorção intestinal - Síndromes de má absorção: doença celíaca, doença


inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome do
intestino curto, cirurgia bariátrica

Diminuição da síntese - Hepatopatia crônica


- Nefropatia crônica

Sequestro da vitamina D no tecido adiposo - Obesidade

Mecanismos variados: diminuição da - Medicamentos: anticonvulsivantes (ex: fenobarbital,


absorção e/ou aumento da degradação fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, primidona)
corticosteroides, antifúngicos azólicos (ex: cetoconazol),
antirretrovirais, colestiramina, orlistat, rifampicina

Se a hipovitaminose D evoluir para raquitis-


Manifestações da hipovitaminose D
mo, ocorrerão alterações como: atraso do cresci-
mento e desenvolvimento motor, atraso da erup-
Quais são as manifestações ção dentária, irritabilidade, sudorese, alterações
clínico-laboratoriais e radiológicas dentárias, fronte olímpica, atraso no fechamento
da hipovitaminose D? das fontanelas, crânio tabes, rosário raquítico
A deficiência da vitamina D diminui a absor- (alargamento das junções costo-condrais), alar-
ção intestinal de cálcio e fósforo, levando à ele- gamento de punhos e tornozelos (alargamento
vação do paratormônio (PTH; hiperparatireoidis- das metáfises), sulco de Harrison (atrofia diafrag-
mo secundário) que mobiliza cálcio do osso para mática) e deformidade de membros inferiores
restaurar a normalidade do cálcio sérico, causan- (geno varo, geno valgo).
do redução da mineralização óssea.

A depender de sua gravidade e duração, a Triagem para hipovitaminose D


hipovitaminose D pode ser assintomática ou se
manifestar como atraso do crescimento, atraso
Quando e em quem indicar triagem
do desenvolvimento, irritabilidade, dores ósse-
para avaliar a suficiência da vitamina D?
as e, quando grave e prolongada, causar hipo-
calcemia, hipofosfatemia, hiperfosfatasemia, Os principais consensos nacionais e interna-
acentuação da elevação do PTH, raquitismo cionais são unânimes em recomendar a triagem
em crianças e osteomalácia em adolescentes e para hipovitaminose D apenas para grupos de
adultos. risco, não recomendando a triagem universal19-22.

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Departamento Científico de Endocrinologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Exemplos de grupos de risco para hipovita- metabólitos inativos como a 24,25-OH-vitamina


minose D são: insuficiente exposição à luz solar, D; problemas com a ligação do anticorpo; po-
síndromes de má absorção intestinal, hepatopa- limorfismos do CYP27B1 - gene que codifica a
tia, nefropatia e uso de determinados medica- enzima 1-alfa-hidroxilase; e polimorfismos da
mentos (Quadro 2). DBP. Programas de controle de qualidade como
o International Vitamin D External Quality Asses-
sment Scheme são importantes para padronizar
e uniformizar os resultados25.
Diagnóstico da
hipovitaminose D
Qual é o ponto de corte que define a
hipovitaminose D?
Como avaliar o estado nutricional relativo à
vitamina D? Não existe consenso sobre o ponto de corte
(cutt off value) que defina a suficiência, insufi-
A avaliação do estado nutricional da vitami-
ciência ou deficiência da vitamina D. Esses va-
na D é feita pela dosagem da 25-OH-vitamina D
lores, são baseados em estudos populacionais
(calcidiol), a forma mais abundante e de depó-
avaliando quais valores de 25-OH-vitamina D
sito da vitamina D, e que tem meia vida de 2-3
se associam à elevação da fosfatase alcalina,
semanas. A 1,25-OH-vitamina D (calcitriol) não
aumento do PTH e dos marcadores de remode-
avalia o estado nutricional da vitamina D, por ter
lação óssea, indicando alteração na homeos-
meia vida curta, de apenas 4 horas, de circular
tasia do cálcio e deficiência da mineralização
em pequena quantidade, sofrer interferência
óssea.
do PTH em resposta a flutuações da calcemia e
de poder ter níveis séricos normais ou elevados Os três critérios mais utilizados para avaliar
mesmo na vigência de hipovitaminose D. o status da 25-OH-vitamina D são os da American
Academy of Pediatrics20, Endocrine Society Clini-
O ensaio laboratorial utilizado deve ser ca-
cal Practice Guideline19, e o recente Global Con-
paz de dosar a 25-OH-vitamina D originada tan-
sensus for Nutritional Rickets22, que representa
to da vitamina D2 (25-OH-vitamina D2) como da
as recomendações de 11 associações médicas
D3 (25-OH-vitamina D3), uma vez que ambas se
internacionais. Por esses critérios, a definição
tornam biologicamente ativas após a hidroxila-
de hipovitaminose D pode variar de inferior a
ção renal para calcitriol.
12ng/mL a inferior a 29 ng/mL (Quadro 3).
Considera-se como padrão ouro, a dosa-
Esses valores, não consensuais, contribuem
gem da 25-OH-vitamina D pela cromatografia
para que a prevalência de hipovitaminose D
de alta performance (HPLC) e espectro-croma-
seja bastante comum. Estudos usando 30ng/mL
tografia líquida de massa (LC-MS), métodos ca-
como ponto de corte, classificam entre 52% e
ros e laboriosos. Por isso, na prática clínica, os
77% da população como tendo hipovitamino-
imunoensaios e radioimunoensaios, utilizando
se D; enquanto trabalhos que utilizam 20ng/mL
anticorpos monoclonais, são os métodos mais
como ponto de corte, detectam essa deficiência
utilizados por serem automatizados, mais rápi-
em 18% a 36% da população9.
dos e de menor custo. É importante saber que a
acurácia desses testes varia entre laboratórios No futuro, esses valores diagnósticos discre-
e entre os ensaios, podendo chegar a variações pantes necessitarão ser uniformizados levando
tão elevadas como 17 ng/mL e com variação em consideração variações da cor da pele, di-
intra-indivíduos de até 40,3%23,24. Fatores que ferenças na concentração da proteína ligadora
interferem nessa variabilidade são, por exem- da vitamina D, tipo de ensaio utilizado, hábitos
plo: os ensaios que dosam preferencialmente os culturais, aspectos climáticos, fortificação dos
derivados da vitamina D3, reação cruzada com alimentos, entre outros fatores.

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Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção

Quadro 3. Definição da suficiência de vitamina D em nhos e tornozelos; alargamento das junções cos-
crianças e adolescentes (1 ng/mL = 2,5 nmol/L) to-condrais; fraturas em “galho verde”; geno varo
Global ou geno valgo; e deformidades torácicas.
Consensus on
Endocrine
Prevention American
Society
and Academy
Clinical
Management of
of
Practice
Pediatrics20 Tratamento da hipovitaminose D
Diagnósticos Guideline19
Nutritional (2008)
(2011)
Rickets22
(2016) Como tratar a hipovitaminose D?
Níveis séricos de 25-OH-vitamina D O tratamento da hipovitaminose D é indica-
(ng/mL)
do para todos os pacientes com deficiência da
Suficiência >20 30-100 21-100
vitamina, sejam eles sintomáticos ou não19,22. Pa-
Insuficiência 12-20 21-29 16-20 cientes com insuficiência da vitamina D podem
Deficiência < 12 <20 <15 ser tratados, caso pertençam a grupos de risco
Toxicidade >100 >100 >150
para hipovitaminose D e caso medidas gerais
como adequação da dieta e de atividades ao ar
livre não possam ser efetuadas19,22.
Quando solicitar avaliação bioquímica
O tratamento deve ser feito com a reposição
complementar?
de colecalciferol que é um metabólito mais ativo
Se o nível da 25-OH-vitamina D for inferior a do que o ergocalciferol ou vitamina D2. Além dis-
20ng/mL, deve-se investigar a possibilidade de so, alguns ensaios laboratoriais dosam apenas a
raquitismo solicitando-se a dosagem de: cálcio, vitamina D3 o que dificulta a avaliação da respos-
fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, proteínas ta terapêutica ao se prescrever a vitamina D223,24.
totais e frações e PTH. O Quadro 4 mostra os três O uso da 1,25-OH-Vitamina D (calcitriol) é in-
estágios de alterações bioquímicas da hipovita- dicado apenas em situações excepcionais como:
minose D. hipoparatireoidismo, insuficiência renal crônica,
raquitismo dependente da vitamina D tipo 1 ou
Quadro 4. Evolução laboratorial da hipovitaminose D tipo 2, ou em casos de síndromes de má absor-
ção intestinal grave21.
Exames Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3
Existem várias recomendações para o trata-
Normal Normal
Cálcio sérico ↓↓ mento da hipovitaminose D que variam de acor-
ou ↓ ou ↓
Normal do com a sociedade médica que a recomenda19-22.
Fósforo sérico ↓ ↓↓
ou ↓
A dose cumulativa é mais importante do que
Fosfatase alcalina ↑ ↑↑ ↑↑↑ a frequências das doses. Por exemplo: 1500 UI/
Paratormônio ↑ ↑↑ ↑↑↑ dia = 10,500 UI/semana = 45.000 UI/mês.
25-OH-vitamina D ↓ ↓↓ ↓↓↓ Uma regra prática, mas nem sempre repro-
↑ - aumentado; ↓ - diminuído dutível, diz que para cada 100 UI de vitami-
na D suplementada obtém-se um aumento de
Quando solicitar estudo radiológico? 0,7-1,0ng/mL nos níveis séricos da vitamina D1.

O estudo radiológico (RX de mãos e punhos O Quadro 5 sumariza os principais produtos


ou joelhos - em AP; e de tórax - em PA e P) deve comerciais de vitamina D disponíveis no merca-
ser solicitado nas crianças em que os achados clí- do farmacêutico brasileiro.
nicos e laboratoriais sugiram raquitismo. Nesse O Quadro 6 ilustra as duas recomendações
caso, ele mostra: alargamento das metáfises com mais utilizadas para o tratamento da hipovitami-
perda de seus contornos, principalmente em pu- nose D19,22.

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Departamento Científico de Endocrinologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Quadro 5. Preparações comerciais de Vitamina D O que é e quando usar a terapia com doses
(Colecalciferol) disponíveis no Brasil elevadas de vitamina D?
Produto Apresentação
A terapia com doses elevadas (stoss-therapy)
Addera D3 ®
Gotas: 3 gotas = 400 UI de vitamina D, refere-se à administração, em si-
(Lab. Farmasa)
Gotas: 1 gota = 500 UI tuações excepcionais, de doses elevadas de vita-
DePura® (sabor limão)
Comprimidos de 1.000 UI mina D, VO ou IM, por curtos períodos de tempo,
DePura Kids (sabor framboesa)
®
Comprimidos de 2.000 UI
(Lab. Sanofi-Aventis) repetindo-se o tratamento, se necessário, a cada
Comprimidos de 7.000 UI
Doranguitos® (sabor morango) Comprimidos mastigáveis 3 meses. Deve-se ter cuidado com o risco de in-
(Lab. Brasterápica) de 200 UI toxicação por propilenoglicol quando forem usa-
DoseD® (sabor maçã verde) das soluções orais de vitamina D que contenham
Gotas: 1 gota = 200 UI
(Lab. Aché)
esse produto. A não disponibilidade da vitamina
Doss®
Cápsulas de 1.000 UI D injetável faz com que a stoss-therapy seja mais
(Lab. Biolab)
Comprimidos de 1.000 UI prescrita por VO.
Comprimidos de 2.000 UI
DPrev ®
Comprimidos de 5.000 UI O Global Consensus on Nutritional Rickets22
(Lab. Ativus Farmacêutica)
Comprimidos de 7.000 UI
Comprimidos de 50.000 UI recomenda os seguintes critérios para o uso de
FontD® Gotas: 1 gota = 200 UI altas doses de vitamina D.
(Lab. União Química) Cápsulas de 200 UI
- Crianças < 3 meses: não usar.
Maxxi D3®
Gotas: 1 gota = 200 UI
(Lab. Myralis) - Crianças entre 3 e 12 meses: 50.000 UI, VO,
Comprimidos de 1.000 UI dose única; seguida por manutenção de
SanyD® Comprimidos de 2.000 UI
(Lab. Aché) Comprimidos de 7.000 UI 400 UI/dia.
Comprimidos de 50.000 UI
- Crianças entre 12 meses e 12 anos: 150.000
SupraD®
Gotas: 1 gota = 200 UI UI, VO, dose única; seguida de manutenção de
(Lab. Hertz)
Vitax D3® Gotas: 1 gota = 200 UI 600 UI/dia.
(Lab. Arese Pharma) Cápsulas de 200 UI
- Crianças maiores de 12 anos: 300.000 UI,
ViterSol D® Gotas: 1 gota = 200 UI
(Lab. Marjan Farma) Cápsulas de 200 UI VO, dose única, seguida por manutenção de
*Armazenar em temperatura ambiente. Ingerir a qualquer hora do dia, com ou 600 UI/dia.
sem refeição.

Quadro 6. Tratamento da hipovitaminose D Quando prescrever suplementos de cálcio e


como fazer essa suplementação?
Tratamento com vitamina D
Faixa (1 mcg = 40 UI) Dose de
etária manutenção O raquitismo também pode ser causado por
Dose diária Dose semanal
ingestão insuficiente de cálcio. Por isso, essa
Global Consensus Recommendations on Prevention
and Management of Nutritional Rickets (2016)22 possibilidade deve sempre ser investigada, em
2000 UI, por Pelo menos adição à avaliação das causas mais comuns como
<1 ano
12 semanas Não há 400 UI/dia deficiência ou resistência à vitamina D e hipofos-
recomendação
3000-6000 UI, Pelo menos fatemia. A hipocalcemia induz o catabolismo da
1-12 anos específica
por 12 semanas 600 UI/dia
sobre doses 25-OH-vitamina D como resultado do hiperpara-
6000 UI, por semanais Pelo menos
>12 anos tireoidismo secundário e elevação da 1,25-OH-
12 semanas 600 UI/dia
Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (2011)19 -vitamina D11.
2000 UI, por 50.000 UI, por 400-1000
< 1 ano
8-12 semanas 6-8 semanas UI/dia Na hipovitaminose D, a suplementação de
2000 UI, por 50.000 UI, por 600-1000
cálcio é recomendada nos pacientes com diag-
1-18 anos
8-12 semanas 6-8 semanas UI/dia nóstico de raquitismo, ou naqueles nos quais
>18 anos
6000 UI, por 50.000 UI, por 1500-2000 a ingestão de cálcio for insuficiente. A suple-
6-8 semanas 6-8 semanas UI/dia
mentação de cálcio é prescrita por 2 a 4 sema-

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Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção

nas, reavaliando, em seguida, a necessidade de percalciúria e supressão do PTH26. O uso terapêu-


mantê-la. tico da vitamina D na dose e duração recomen-
dadas é seguro com risco praticamente ausente
O carbonato de cálcio (1 grama de carbonato
de intoxicação. Entretanto, existem situações clí-
de cálcio = 400mg de cálcio elementar) é a pre-
nicas que podem aumentar esse risco como, por
paração de escolha, devendo ser ingerido junto
exemplo: doenças granulomatosas (ex: tubercu-
com as refeições para otimizar sua absorção. A
lose, infecções fúngicas crônicas), alguns linfo-
dose recomendada é de 30-80 mg/Kcal/dia, de
mas e síndrome de Williams21. Outro importante
cálcio elementar, VO, 8/8 horas.
fator de risco é o uso de vitaminas manipuladas
O citrato de cálcio (1 grama de citrato de que podem aumentar o risco de intoxicações por
cálcio = 211mg de cálcio elementar) é indicado erro de dose.
para pacientes com acloridria ou em uso de ini-
As manifestações clínicas da intoxicação pela
bidores da bomba de prótons. A dose recomen-
vitamina D são aquelas decorrentes da hipercal-
dada é de 30-80 mg/Kcal/dia, de cálcio elemen-
cemia e hipercalciúria, como náusea, vômito, dor
tar, VO, 8/8 horas.
abdominal, poliúria, polidipsia, constipação in-
O uso de cálcio parenteral, sob a forma de testinal, calcificação ectópica, nefrolitíase e de-
gluconato de cálcio (1 grama de gluconato de pressão do sistema nervoso central.
cálcio = 90mg de cálcio elementar) é indicado
O tratamento é feito com suspensão da repo-
apenas em caso de tetania ou convulsão, na dose
sição da vitamina D, hidratação venosa, diuréti-
de 10-20 mg/Kcal/dose, EV, lento, em 5-15 mi-
cos e corticosteroides.
nutos.

Como monitorar o tratamento da


Prevenção da hipovitaminose D
hipovitaminose D?

A dosagem da 25-OH-vitamina D deve ser fei- Como prevenir a hipovitaminose D?


ta a cada 3 meses, até que se atinja valores supe-
riores a 20ng/mL22 ou 30ng/mL19. Se houver alte- A prevenção da hipovitaminose D, em Pe-
ração bioquímica, ou diagnóstico de raquitismo diatria, tem início ainda na gestação, durante os
na avaliação inicial, solicita-se trimestralmente, cuidados de pré-natal, continuando após o nas-
junto com a 25-OH-vitamina D, os seguintes exa- cimento. Não existem evidências científicas que
mes: cálcio, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina apoiem a suplementação rotineira de vitamina D
e PTH. para a população em geral.

Monitorar a cura das lesões radiológicas soli- A preparação de escolha deve ser o colecalci-
citando RX de mãos e punhos ou de joelhos, após ferol ou vitamina D3, que é um metabólito mais
1 a 3 meses de iniciado o tratamento. ativo do que o ergocalciferol ou vitamina D2.
Além disso, alguns ensaios laboratoriais dosam
apenas os metabólitos da vitamina D3 o que di-
ficulta a avaliação da resposta terapêutica ao se
Intoxicação pela vitamina D prescrever a vitamina D2.

A dose de suplementação varia de acordo


Existe risco de intoxicação pela vitamina D
com a idade, se gestante ou lactante e com a
com o tratamento preconizado?
presença ou não de fatores de risco associados à
A intoxicação pela vitamina D surge quando hipovitaminose. O Quadro 7 mostra as recomen-
seus níveis séricos são superiores a 100 ng/mL dações de suplementação para prevenção da hi-
(> 250nmol/L)22, associada a hipercalcemia, hi- povitaminose D.

8
Departamento Científico de Endocrinologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Quadro 7 - Recomendações para prevenção da hipovitaminose D em crianças e adolescentes19,27

Gestantes

Suplementar Vitamina D, com 600-2000 UI/dia, em:


- Gestantes, com o objetivo de assegurar que quantidade suficiente de vitamina D cruze a placenta e forneça
suprimento adequado para o feto, principalmente no 3º trimestre gestacional.

Lactantes

Suplementar Vitamina D, com 600-2000 UI/dia, em:


- Mulheres em aleitamento materno.

Crianças e adolescentes

Suplementar Vitamina D, com 400 UI/dia (<1 ano) e 600 UI/dia (>1 ano), em:
- Crianças em aleitamento materno exclusivo, iniciando logo após o nascimento. Para os prematuros, a su-
plementação deve ser iniciada quando o peso for superior a 1500 gramas e houver tolerância à ingestão
oral.
- Crianças em uso de fórmula láctea fortificada com vitamina D que ingerem um volume menor que
1000 mL/dia.
- Crianças e adolescentes que não ingerem pelo menos 600 UI de vitamina D/dia na dieta.
- Crianças e adolescentes que não se exponham ao sol regularmente.

Suplementar Vitamina D, com 600-1800 UI/dia, nos seguintes grupos de risco:


- Gestação.
- Lactação.
- Dieta estritamente vegetariana.
- Obesidade.
- Hepatopatia crônica.
- Nefropatia crônica.
- Má absorção intestinal (ex: doença celíaca, doença de Crohn, fibrose cística, cirurgia bariátrica).
- Hiperparatireoidismo.
- Doenças granulomatosas (ex: tuberculose, sarcoidose, histoplasmose),
- Uso de medicamentos: anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina) corti-
coides, antifúngicos azólicos (ex: cetoconazol), antirretrovirais, colestiramina, orlistat, rifampicina.

Estimular a prática de atividades ao ar livre:


- Não existe consenso em relação à duração, horário e frequência da exposição ao sol devido aos riscos
dessa exposição em causar câncer de pele.

Estimular o consumo regular de alimentos ricos em Vitamina D


*A duração exata da suplementação com vitamina D não está definida. Crianças com fatores de risco para hipovitaminose D devem manter a
suplementação enquanto o fator de risco estiver presente. Crianças saudáveis, sem fatores de risco, mas com limitada exposição solar, devem ter
a suplementação avaliada individualmente.

- A suficiência da vitamina D deve ser pesqui-


Conclusões
sada apenas nos grupos de risco. Não se reco-
menda a triagem universal.
- A ação reconhecida da vitamina D é na saúde
óssea. Suas ações extraesqueléticas ainda re- - Não existe consenso em relação aos pontos de
querem confirmação. corte da 25-OH-vitamina D que definam sua
suficiência, insuficiência e deficiência.
- As fontes alimentares de vitamina D são es-
cassas e a síntese cutânea, estimulada pela - A prevenção e o tratamento da hipovitamino-
exposição solar, é a principal fonte de vitami- se D deve seguir as orientações internacio-
na D. nais.

9
Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA


Luciana Rodrigues Silva (BA) Mauro Batista de Morais (SP) Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
1º VICE-PRESIDENTE: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Clóvis Francisco Constantino (SP) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
2º VICE-PRESIDENTE: DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
Edson Ferreira Liberal (RJ) Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Gil Simões Batista (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Sidnei Ferreira (RJ)
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1º SECRETÁRIO: Ricardo do Rego Barros (RJ) Sandra Mara Amaral (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
2º SECRETÁRIO: Sérgio Augusto Cabral (RJ) Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Sílvio Rocha Carvalho (RJ)
REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
3º SECRETÁRIO: Francisco José Penna (MG)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) COORDENAÇÃO DO PRONAP
DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
DIRETORIA FINANCEIRA: Marun David Cury (SP) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Sidnei Ferreira (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Cláudio Barsanti (SP) Fábio Ancona Lopez (SP)
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Paulo Tadeu Falanghe (SP)
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Cláudio Orestes Britto Filho (PB)
Joel Alves Lamounier (MG)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Mário Roberto Hirschheimer (SP)
João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
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Membros: COORDENAÇÃO VIGILASUS
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Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
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Adelma Alves de Figueiredo (RR) Kátia Galeão Brandt (PE) Rosana Alves (ES)
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COORDENADORES REGIONAIS: Maria Albertina Santiago Rego (MG) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
Norte: Isabel Rey Madeira (RJ) Silvia Wanick Sarinho (PE)
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COORDENAÇÃO DO CEXTEP: EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA Secretário Geral:
Hélcio Villaça Simões (RJ) Renato Procianoy (RS) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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