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Cenlro:45 Ordenamiento :4581853 Orden:!

A U T O R I Z A C I O N DE SERVICIOS DE SALUD
' Coomeva | EPS A N E X O TÉCNICO No. 4
E N T I D A D R E S P O N S A B L E D E PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 M I N I S T E R I O D E S A L U D V PROTECCIÓN S O C I A L

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Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
197769523 20/06/2019 08 27 2 194736366 20/06/2019 08 27 16
I N F O R M A C I O N D E L P R E S T A D O R (Autorizado)
Nombre: S o Servicios Médicos Y Oftalmológicos S a s - Servioftalmos No. Identificación: NIT - 800233471 - Contratación: Evento
Dirección: KR 16 # 82 95 CS 301 403 - BOGOTA D C • CUNDINAMARCA «'"" Teléfono: (0 1 (6069595 , Código: 110010548004

DATOS D E L P A C I E N T E

Afiliado: Vitlamil Luís Alfonso

No. Identificación: CC-5710502 Fecha de Nacimiento: 1950/06/26

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Dirección de Residencia habitual: kr 6 nro 6 - 52 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3204543763 Teléfono: 3204543763 Correo Electrónico: osvibc04@hotmail com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: BARBOSA IPS Afiliado: Monsalud Ltda { Oficina: Sogamoso

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA E X T E R N A Diagnóstico: H546 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 890276 Consulta De Primera Vez Por Especialista En Oftalmología - Oftalmología 1

PAGOS C O M P A R T I D O S
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta Tipo de Recobro : Ninguno
Concepto
Paciente) autorización)
Observaciones:
Recaudo Del Cuota Moderadora 12,700 12,700
Solicitud POS
Prestador Copago 0 0
Cuota de 0 0
Recuperación

I N F O R M A C I O N D E L A P E R S O N A D E L A E N T I D A D R E S P O N S A B L E D E L PAGO Q U E A U T O R I Z A
Nombre de quien Autoriza: Laura Judith Sosa Gamboa Cargo: Auxiliar Sala Sip Bogotá
Facturara: C O O M E V A EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado

Nombre Legible y n ú m e r o de identificación del paciente oxjuien reclama

Esta autorización es valida por 120 días a partir de la fecha de expedición.

Mod. Sep/2013
21/5/2019 Imprimir Formato Radicación Solicitud

CoomevaJEPs
C O M P R O B A N T E DE R A D I C A C I O N S O L I C I T U D DE S E R V I C I O S
Nro Solicitud F e c h a Radicación Fecha E s p e r a d a R e s p u e s t a
193911055 21/05/2019 23/05/2019
Usuario R e g i s t r a Ciudad y Centro
WILMER ANDRES GARCIA UMBA BARBOSA - M O N S A L U D LTDA ( B A R B O S A )
Afiliado I d e n t if icación
LUIS ALFONSO VILLAMIL CC - 5 7 1 0 5 0 2

Servicios Solicitados

Tipo Servicio Servicio C a n t i d a d Dias Especialidad

PROCEDIMIENTO C O N S U L T A DE P R I M E R A V E Z P O R M E D I C I N A E S P E C I A L I Z A D A 1 OFTALMOLOGIA
 oomeva|EPS Historia Clínica

Historia: 161416221 F e c h a Historia: 21/05/2019

Identificación: C C 5710502
E d a d : 68 Años
Dirección: C r a 6 N 6 - 52 Centro
Ciudad: Barbosa
Empresa: F E R
Centro Atención: Monsalud Ltda (barbosa)
Nombre Afiliado: Luis Alfonso Villamil
S e x o : Masculino E s t a d o Civil: UNION L I B R E Rango: Rango 2 ( Estrato 2 Y 3)
Telefono: 3204543763
Tipo Afiliado: Beneficiario
Cargo: Empleado Dependiente

Profesional Médico: Wilmer Andrés García Umba

Registro del Profesional Médico: 1051210778

Situación Actual

Causa de Consulta
Motivo De Consulta
VENGO A ENTREGAR EXAMENES

Enfermedad Actual

PACIENTE MASCULINO DE 68 A Ñ O S QUIEN ASISTE PARA ENTREGA DE PARACLINICOS: 17/05/2019: HB GLICOSILADA: 5.85
GLUCOSA PRE Y POSTPRANDIAL: 140/126, NO REFIERE NINGUN OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA ASOCIADA, ADECUADA DIETA,
EJERCICIO RUTINARIO.

Antecedentes

Antecedentes Personales
Hipertensión : No

Enfermedad Cerebro Vascular: No

Infarto Del Miocardio : No

Diabetes : No

Enfermedad Renal Crónica : No

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica : No

Asma : No

Tuberculosis : No

Infección Por Vih/slda : No

Alergia A Medicamentos : No

Depresión : No

Observaciones Generales

25/04/2019: ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA: 2.0 UROANALISIS: NO MUESTRA GLUCOSA: 133 ACIDO URICO: 3.83 FR:

MENOR DE 8 CT: 198 HDL: 71 LDL: 1 1 0 T G D O S : 85 CREATININA: 1.2 TFG: G2A1 61,76.

17/05/2019: HB GLICOSILADA: 5.85 GLUCOSA PRE Y POSTPRANDIAL: 140/126

Antecedentes Familiares
Hipertensión : 1er Grado

Enfermedad Cerebro Vascular: Ninguno

 ,oomeva|EPs Historia Clínica

Diabetes : Ninguno
Obesidad : Ninguno
C á n c e r : Ninguno
Tuberculosis : Ninguno

Muerte Por Infarto Agudo Del Miocardio En Menores De 55 Años : Ninguno

Lepra : No

Factores de Riesgo

Factores Protectores
Ejercicio : No

Factores de riesgo
Consumo De Licor? : No

Fuma? : No

Consume Sustancias Sicoactlvas : No

Fumador Pasivo : No

Factores de riesgo Biosicosocial

Intento De Suicidio : No

Maltrato Fisico : No

Maltrato Psicológico : No

Abuso Sexual : No

Sexualidad y planificación familiar

Uso De Preservativo : No

Enfermedad De Transmisión S e x u a l : No

Método De Planificación Familiar: No

Revisión por Sistemas

Signos generales
Pérdida De Apetito O Fatiga Relacionada Con Pérdida De Peso En Los Últimos Tres Meses Y Por Causa
Desconocida? : No

Sudoración Nocturna Importante, Sin Causa Aparente. : No

Respiratorio
Le Silba El Pecho? : No
Ha Presentado Tos? : No

Tiene Que Dormir Con Almohadas Altas Para Poder Respirar Mejor? : No

Examen Fisico
 ^ o o m e v a | EPS Historia Clínica

Signos vitales
Peso(kg):70
Talla ( m ) : 1.72
Imc (%) : 23.66

Area De Superficie C o r p o r a l : 1.83

Frecuencia Respiratoria : 18

T e m p . f c ) : 36.5
Frecuencia Cardiaca : 80
P.a.s Sentado Brazo Derecho : 120

P.a.d Sentado Brazo Derecho : 80

Presión Arterial Media : 93.33

Ojos
Agudeza Visual
NORMAL
Fondo De Ojo
NORMAL

REFIERE PRESENCIA DE SOMBRA

Retinopatía Diabética : Sin signos de Retinopatía

Retinopatía Hipertensiva : Sin signos de Retinopatía

Otorrino
Oídos : Anormal

Especifique

PRESENCIA DE C E R U M E N INPACTADO OIDO DERCHO

Nariz : Normal

Boca : Normal

Garganta : Normal

Observaciones Generales

S/S LAVADO DE OIDO

Cuello
Cuello : Normal

Tiroides : Normal

Ingurgitación Y u g u l a r : No

Masas En El Cuello : No

Soplo : No

Tórax y cardiopulmonar
Corazón : Normal

Rscs

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS

NO AGREGADOS PULMONARES

Soplos

NO

Pulmones : Normal

Dolor A La Palpación : No

Disbalance Respiratorio: No

Tirajes : No

Mamas : Normal
 -oomeva|EPS Historia Clínica

Abdomen
Masas : No
Megalias : No
Soplos : No
Ascitis : No

Observaciones Generales
SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

Osteomuscular
Extremidades : Normal

E d e m a s : No

Osteoarticular: Normal

Piel y anexos
Lesiones Piel : No

C o l o r : Normal

Neurolóqico
Esfera M e n t a l : Normal

Estado De Conciencia : Normal

Motricidad Fina : Normal

Sensibilidad : Normal

Fuerza : Normal

Reflejos Osteotendlnosos : Normal

Pares Craneales : Normal

Pie Diabético : Normal

Alteraciones De La Marcha : No

Paciente Desorientado? : No

Dx y Cx

Conducta
Conducta

PACIENTE MASCULINO CON PRESENCIA DE SENSACION DE SOMBRA EN OJO IZQUIERDO, SIN EVIDENCIA AL EXAMEN FISICO,
CON ANTECEDENTE DE MIOPIA, POR LO QUE SE DECIDE SOLICITAR VALORACION POR OFTALMOLOGIA, SE EXPLICA A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Diagnósticos Historia

Diagnóstico Tipo Diagnóstico Contingencia Origen Observaciones

H546: Disminución Indeterminada De La Agudeza Visual Confirmado Nuevo Enfermedad General A Determinar
De Un Ojo
 R E P U B L I C A D E COLOMBIA
IDENTIFICACION PERSONAL
CEDULA DE CIUDADANIA

NUMERO 5.710.502
VILLAMIL

APELLIDOS
LUIS A L F O N S O

NOMBRES

FIRMA

26-JUN-1 950
FECHA DE NACIMIENTO

PUENTE NACIONAL x
(SANTANDER)
LUGAR DE NACIMIENTO O
1.72 A+ M "O
ESTATURA G.S. RH SEXO

ÍITCD-Ufo r U D U l C PtHUUMML. .

FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION J^/Z^^J"""^?*'

INDICE DERECHO REGISTRADOR NACIONAL
CARLOS «RIEL SÁNCHEZ TORRES

A-2716600-00203057-M-0005710502-20091211 0018956924A 1

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