Código A-LAB-01

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA Versión 1

DE PRUEBA DE EMBARAZO
Fecha MAYO DE
2016

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE PRUEBA DE EMBARAZO

Explicación del procedimiento:

Es una prueba que mide una hormona en el cuerpo llamada Gonadotropina Coriónica Humana
(HCG), producida durante el embarazo. Esta hormona aparece en la sangre y en la orina de las
mujeres embarazadas incluso ya a los 10 días después de la concepción.

Para qué sirve?:

Esta prueba se hace para:

 Determinar si usted está embarazada.

 Diagnosticar condiciones anormales que pueden elevar los niveles de GCH.

 Vigilar el desarrollo del embarazo durante los primeros dos meses (sólo la prueba cuantitativa).

Riesgos frecuentes:

 Como se toma una muestra sanguínea, puede producirse un mínimo hematoma en la zona del
pinchazo (morado en la piel), por lo que será conveniente que después se realice presión
sobre la zona puncionada.

Riesgos infrecuentes:

Otros riesgos de la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

 Sangrado excesivo

 Desmayo o sensación de mareo

 Acumulación de sangre debajo de la piel (hematoma)

 Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la ocasión de formular
todas las preguntas que he creído conveniente en relación a dicha prueba y estoy satisfecha de la
información recibida sobre la prueba.

En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realización de dicha prueba:

Firma del paciente____________________________________________________

Nombre del paciente__________________________________________________
No. documento o huella________________________________________________
 Código A-LAB-01

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA Versión 1

DE PRUEBA DE EMBARAZO
Fecha MAYO DE
2016

Firma del testigo o responsable del paciente________________________________

Nombre del testigo o responsable del paciente______________________________
No. documento o huella________________________________________________
Relación con el paciente_______________________________________________

Firma del profesional de la salud_________________________________

Nombre del profesional________________________________________________
Cedula de ciudadanía___________________________________________________

El paciente no puede firmar por: ___________________________________________

El paciente no acepta realizarse la prueba por: ________________________________________

Firma: __________________________________________________