Artritis reumatoide

Ir a la navegaci�nIr a la b�squeda
Artritis reumatoide
Rheumatoid Arthritis.JPG
Mano afectada por la artritis reumatoide
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Reumatolog�a
CIE-10 M05-M06
CIE-9 714
CIAP-2 L88
OMIM 180300
DiseasesDB 11506
MedlinePlus 000431
eMedicine article/331715 article/1266195 article/305417 article/401271
article/335186 article/808419
MeSH D001172
Sin�nimos
Artritis deformante
Artritis reumatoidea
Artritis reumatoide seropositiva
Poliartritis cr�nica evolutiva
Poliartritis cr�nica primaria
Poliartritis cr�nica progresiva
Poliartritis cr�nica reum�tica
Poliartritis reumatoide
Reumatismo articular cr�nico
Wikipedia no es un consultorio m�dico Aviso m�dico
[editar datos en Wikidata]
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sist�mica autoinmune,
caracterizada por una inflamaci�n persistente de las articulaciones, que
t�picamente afecta a las peque�as articulaciones de manos y pies, produciendo su
destrucci�n progresiva y generando distintos grados de deformidad e incapacidad
funcional. Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un
papel primordial en su origen, en su cronicidad y en la progresi�n de la
enfermedad. La enfermedad se asocia con la presencia de autoanticuerpos
(particularmente el factor reumatoide y los anticuerpos antip�ptidos c�clicos
citrulinados).1? En ocasiones, se manifiesta tambi�n con manifestaciones
extraarticulares, pudiendo afectar a diversos �rganos y sistemas, como los ojos,
pulmones, coraz�n, piel o vasos sangu�neos.2?

La artritis reumatoide se diagnostica fundamentalmente por los s�ntomas cl�nicos y

la exploraci�n f�sica, con la ayuda ciertos an�lisis cl�nicos y las radiograf�as.
Tanto el diagn�stico como el manejo de la artritis reumatoide corresponde a los
especialistas en reumatolog�a.3?

La artritis reumatoide sin tratamiento, habitualmente sigue un curso progresivo,

deformante e invalidante. Sin embargo, aunque no existe propiamente una cura de la
enfermedad, los tratamientos existentes en la actualidad logran controlar la
enfermedad en la mayor�a de los pacientes, consigui�ndose un buen control del dolor
y la rigidez articular, frenando el da�o estructural articular y la aparici�n de
deformidades, evitando el deterioro funcional y mejorando la calidad de vida de los
pacientes.2?4?

�ndice
1 Historia
1.1 Terminolog�a
1.2 La artritis reumatoide en la literatura m�dica
1.3 La artritis reumatoide en las artes pl�sticas
1.4 Paleopatolog�a
2 Epidemiolog�a
3 Factores de riesgo
3.1 Factores gen�ticos
3.2 Factores de riesgo no gen�ticos
4 Patogenia
4.1 Primera etapa o etapa precl�nica: activaci�n o cebado inmune
4.2 Segunda etapa: inicio del ataque inflamatorio sobre las articulaciones
4.3 Tercera etapa: inflamaci�n cr�nica
5 Cuadro cl�nico
5.1 Articulaciones
5.2 Afectaci�n de otros �rganos o sistemas
6 Comorbilidad
7 Diagn�stico
7.1 Pruebas de laboratorio
7.2 T�cnicas de imagen
8 Diagn�stico diferencial
9 Evoluci�n y pron�stico
10 Tratamiento
10.1 Medidas generales
10.2 F�rmacos para el alivio de los s�ntomas
10.3 F�rmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs)
10.4 Tratamiento quir�rgico
10.5 Tratamientos alternativos
11 V�ase tambi�n
12 Referencias
13 Enlaces externos
Historia
Terminolog�a

AB Garrod, m�dico brit�nico que acu�o el t�rmino 'rheumatoid arthritis' �artritis

reumatoide�
El t�rmino artritis procede de la ra�z griega artr-, �articulaci�n� y el sufijo
-itis �inflamaci�n� que designa la inflamaci�n de una articulaci�n. Por su parte el
t�rmino reumatoide procede del griego rheuma/rheumatos �flujo, algo que fluye� y
del sufijo -oid �semejante�. Lo que en conjunto se corresponder�a con inflamaci�n
articular parecida al reumatismo o a la fiebre reum�tica.

El t�rmino artritis reumatoide fue acu�ado en 1859 por Alfred Baring Garrod, aunque
hay que matizar que en esta denominaci�n inclu�a entonces no s�lo las poliartritis
inflamatorias, sino tambi�n la artrosis poliarticular.5? En 1922 el t�rmino
artritis reumatoide pas� a designar s�lo a las poliartritis inflamatorias,
adoptando este nombre el Ministerio de Sanidad brit�nico como la denominaci�n
oficial, pasando a adoptarlo la American Rheumatism Association en 1941.6? Aunque
se han usado otras terminolog�as para referirse a la enfermedad �ver sin�nimos�, el
t�rmino artritis reumatoide es el que aparece recogido en el nomencl�tor de las
enfermedades reum�ticas en castellano,7? y que deriva de la terminolog�a usada en
la literatura inglesa �rheumatoid arthritis�, frente a la terminolog�a usada en la
literatura francesa �polyarthrite rhumato�de�. La AR es mucho m�s frecuente en el
sexo femenino que en el masculino y suele aparecer en personas adultas mayores,
pero puede iniciarse en cualquier etapa de la vida y afectar a cualquier persona,
con independencia de la raza, el sexo y la ocupaci�n.

La artritis reumatoide en la literatura m�dica

Algunos autores piensan que Hip�crates y otros autores de la antig�edad como
Galeno, Areteo de Capadocia, Escribonio Largo, Sorano de �feso o Miguel Psellos
pudieron hacer descripciones de enfermedades semejantes a la artritis reumatoide,8?
aunque m�s bien sus descripciones parecen compatibles con la gota cr�nica
poliarticular.5?
Es posible que la artritis reumatoide fuera observada en 1676 por Thomas Sydenham,
que mencion� una enfermedad articular caracterizada por cronicidad y deformidades
en las manos. En 1703 William Musgrave, en el libro "De Arthritide Symptomatica",
describi� una poliartritis cr�nica que �l consideraba distinta de la gota y de la
fiebre reum�tica. Tambi�n, es posible que William Heberden pudiera haber reconocido
la enfermedad a finales del siglo XVIII.5? Sin embargo, para la mayor�a de
investigadores, la primera descripci�n convincente de la enfermedad fue hecha en
1800 por Augustin Jacob Landr�-Beauvais (1772�1840), m�dico del Hospital de la
Piti�-Salp�tri�re en Par�s. Ten�a bajo estudio y tratamiento a un grupo de
pacientes con dolor articular intenso que no pod�a explicarse por otras
enfermedades conocidas entonces. Al contrario que la gota afectaba a la gente pobre
y mayoritariamente mujeres, cuyo estudio hab�a sido ignorado por otros m�dicos
puesto que en vistas de recibir compensaci�n y reconocimiento por su trabajo
prefer�an atender a pacientes m�s acomodados. La hip�tesis de Landr�-Beauvais fue
que sufr�an de una enfermedad no descrita que denomin� "la goutte asthenique
primitive� �gota ast�nica primaria�. De acuerdo a la descripci�n de Landr�-Beauvais
la nueva enfermedad causaba inflamaci�n permanente de las articulaciones y
deformidades, originando tras varios a�os una discapacidad grave en algunos
afectados.5?6? Aunque la relaci�n con la gota estaba equivocada, su trabajo motiv�
a otros investigadores a profundizar en el estudio de esta enfermedad.

La artritis reumatoide fue descrita unos a�os m�s tarde con claridad por Benjam�n C
Brodie en 1819, que puso �nfasis en su t�pica lenta progresi�n y se�al� que no s�lo
afectaba a las articulaciones, sino tambi�n a bolsas y vainas de tendones.6? Los
estudios cl�nicos y anat�micos de Jean-Martin Charcot en 1855 separaron
definitivamente la gota de otros reumatismos, que Charcot englob� bajo el nombre de
�reumatismo cr�nico deformante�. Las ilustraciones de la obra de Charcot �Les
Rhumatismes du Veillard� (1872) ya mostraban claramente las diferencias entre las
manos de la artritis reumatoide, los n�dulos artr�sicos y los tofos gotosos.9?

El siguiente paso en el descubrimiento de la AR fue el trabajo de Alfred Baring

Garrod (1819-1907), m�dico ingl�s, en la mitad y postrimer�as del siglo XIX. En su
obra de 1859 �Treatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout�,
distingui� la gota de otras condiciones artr�ticas a partir de la determinaci�n de
los niveles de �cido �rico en la sangre de los pacientes, elevados en la gota, pero
normales en estas otras artritis, y denomin� a la enfermedad �rheumatoid arthritis�
�artritis reumatoide�, ya como una enfermedad de distinta naturaleza que la
gota.10?

El test para el factor reumatoide fue desarrollado por primera vez por Eric Waaler
en Oslo en 1940 y posteriormente por HM Rose en 1947 en Nueva York, al observar que
ciertos sueros reumatoides aglutinaban hemat�es de carnero, por lo que la prueba se
denominaba con frecuencia "test de Waaler-Rose" y posteriormente �test de l�tex�,
al utilizarse para la aglutinaci�n part�culas de l�tex revestidas con
gammaglobulina humana.6?

En el �ltimo medio siglo se han usado diversos criterios para el diagn�stico y

clasificaci�n de la artritis, siendo los m�s aceptados y utilizados los de la
American Rheumatism Association de 195811? y posteriormente los de 198712? para la
diferenciaci�n y separaci�n de la artritis reumatoide de otros cuadros articulares
inflamatorios, como por ejemplo la artritis psori�sica.5? As�, fue cambiando el
concepto de la enfermedad con los avances en el conocimiento diferenciador de las
diversas entidades articulares. Por �ltimo, en 2010 se publicaron unos nuevos
criterios conjuntos del American College of Rheumatology (ACR) y la European League
Against Rheumatism (EULAR) para permitir un diagn�stico m�s precoz de la
enfermedad.13? Se puede, por tanto, decir que el concepto y nombre de la artritis
reumatoide es relativamente nuevo y que el contenido de esta denominaci�n ha
cambiado mucho durante su corta existencia. Adem�s, se agrega el concepto de
artritis reumatoide temprana si tiene menos de un a�o de evoluci�n desde la
aparici�n de los s�ntomas y artritis reumatoide muy temprana cuando el diagn�stico
se realiza dentro de los primeros 3 meses de evoluci�n. Los nuevos t�rminos hacen
hincapi� en la utilizaci�n precoz de medicamentos modificadores de la enfermedad
para prevenir las secuelas osteoarticulares dejadas por la artritis reumatoide.

La artritis reumatoide en las artes pl�sticas

Las tres Gracias (Rubens). Museo del Prado

Augusto Renoir, pintor franc�s afectado por la artritis reumatoide

Uno de los primeros ejemplos compatibles con artritis reumatoide en la pintura es
un cuadro de Justus van Gent mostrando a Federico de Montefeltro que muri� en 1482.
En su mano izquierda se aprecia tumefacci�n de las articulaciones
metacarpofal�ngicas. Otras pinturas con im�genes sugerentes de esta enfermedad son
La Tentaci�n de San Antonio �an�nimo�, el retrato de Erasmo de Rotterdam por
Quinten Metsys, la Sagrada Familia de Giuseppe Maria Crespi, la Familia del
Artista, de Jacob Jordaens y algunos retratos de Rembrandt. Notable es el caso de
la obra de Rubens, las tres Gracias, en la cual se aprecia la caracter�stica
deformaci�n que la artritis reumatoide produce en la mano de la "Gracia" situada
m�s a la izquierda,8? aunque otros autores piensan que se deben observar con
cautela estas representaciones que est�n sujetas a las convenciones art�sticas y a
interpretaciones individuales.5? Menci�n especial merece el gran pintor franc�s
Augusto Renoir que padeci� la enfermedad, lo que no le impidi� realizar su
extraordinaria obra art�stica.14?

Paleopatolog�a
Existe cierta controversia sobre si la artritis reumatoide es una enfermedad nueva,
de aparici�n en los �ltimos siglos �ya que no hay descripciones convincentes de
ella anteriores a 1800�, o si ya era una enfermedad existente en la antig�edad.8?
La paleopatolog�a ha estudiado en restos �seos de diversos asentamientos antiguos
la existencia de evidencias de artritis reumatoide. Los restos esquel�ticos de
indios de hace 3000-5000 a�os, encontrados en Alabama, indican la presencia de una
poliartritis sim�trica erosiva, afectando articulaciones peque�as y grandes, en 6
de 84 esqueletos bien conservados. Hallazgos similares se encontraron en otra
poblaci�n de Kentucky, afectando a 7 de 129 esqueletos.5?8? Las lesiones �seas
observadas son semejantes a las de los esqueletos contempor�neos con artritis
reumatoide, observ�ndose osteoporosis periarticular y erosiones indistinguibles de
las que se observan en la pr�ctica reumatol�gica rutinaria.8? Tambi�n se han
encontrado cambios �seos compatibles con artritis reumatoide en dos esqueletos
neol�ticos de Gotland, Suecia, aunque la afectaci�n era asim�trica y hab�a
anquilosis articular y periostitis. Por otra parte, un estudio ingl�s sobre 800
esqueletos de una excavaci�n arqueol�gica, encontr� lesiones erosivas compatibles
con artritis reumatoide s�lo en un esqueleto.8? Existe controversia entre los
expertos sobre el diagn�stico de artritis reumatoide basado en el estudio de restos
esquel�ticos antiguos, en especial en cuanto a la interpretaci�n de los defectos
corticales �erosiones�, por lo que faltan evidencias claras de la existencia de la
enfermedad anteriores a 1800. Aunque es posible que la enfermedad fuera menos
frecuente que en la actualidad �entre otras cosas, debido a la baja expectativa de
vida, que har�a que muy pocos individuos alcanzase la edad de comienzo habitual de
la enfermedad�, sin duda la enfermedad existi� en la antig�edad y se diagnostic�
err�neamente como una variante de reumatismo, no diferenci�ndola de otros cuadros
articulares hasta este �ltimo medio siglo.6?

Epidemiolog�a
La prevalencia estimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las
poblaciones de Europa y Norteam�rica.15?16?17? La enfermedad tiene una distribuci�n
universal, pero los estudios se�alan unas tasas algo inferiores en las poblaciones
asi�ticas, incluyendo China y Jap�n, as� como en la poblaci�n rural africana; por
el contrario, algunas poblaciones nativas norteamericanas tienen prevalencias
superiores al 5%.15?18? La incidencia es de aproximadamente 40 casos nuevos cada
a�o por cada 100.000 habitantes.15?

Las mujeres son afectadas de dos a tres veces m�s que los hombres,19? probablemente
debido a las influencias hormonales.18? El pico de comienzo de la enfermedad es
entre los 50 y 75 a�os, por lo que en las mujeres de m�s de 65 a�os la prevalencia
puede llegar al 5%.15? El riesgo de desarrollar una artritis reumatoide a lo largo
de la vida en los adultos es de 3,6% para las mujeres y de 1,7% para los
varones.15?

Factores de riesgo
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sist�mica �puede afectar a todo
el cuerpo�, aunque tiene una especial predilecci�n por las articulaciones, cuyas
causas no son de todo conocidas, aunque se han identificado algunos posibles
factores causales. Probablemente, diversos factores interact�an en la persona
predispuesta gen�ticamente para iniciar la inflamaci�n de las articulaciones. Una
vez iniciado, el proceso se autoperpet�a en el tiempo.20?

Factores gen�ticos
Se estima que aproximadamente el 50-60% del riesgo de presentar artritis reumatoide
es de origen gen�tico,18?21? bas�ndose fundamentalmente en los siguientes datos:

Los estudios epidemiol�gicos muestran que el riesgo de presentar la enfermedad en

familiares de primer grado de un paciente afecto de artritis reumatoide es 1,5
veces m�s alto que el de la poblaci�n general.18?
La tasa de concordancia es notablemente mayor entre gemelos monocig�ticos comparada
con gemelos dicig�ticos (12-15% frente a 3,5% respectivamente), lo que confirma un
papel importante de los genes adem�s de las fundamentales influencias ambientales
entre hermanos gen�ticamente iguales.18?
El factor de riesgo gen�tico m�s potente en la artritis reumatoide proviene de
ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad, estando asociada la
enfermedad fundamentalmente con ciertos alelos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del
grupo control), DR14 y algunas cadenas beta DR1. Los pacientes con artritis
reumatoide presentan en exceso una secuencia de amino�cidos, en concreto glutamina-
leucina-arginina-alanina-alanina en la tercera regi�n hipervariable de las cadenas
beta HLA-DR en los residuos 67, 70, 71, 72 y 74, llamado el ep�topo compartido. La
presencia del ep�topo compartido se asocia a un incremento de la susceptibilidad a
la artritis reumatoide y a una mayor gravedad de la enfermedad.18? Aunque este
hallazgo se ha observado en m�ltiples poblaciones, no es aplicable a otros grupos
como los afroamericanos.15? Algunos autores sugieren que el ep�topo compartido
podr�a ser m�s un marcador de la presencia de anticuerpos antip�ptidos c�clicos
citrulinados que un factor de riesgo por s� mismo.22?18?
Los polimorfismos de otros genes tambi�n pueden contribuir a un incremento del
riesgo de artritis reumatoide, mencion�ndose a variantes de la prote�na tirosina
fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) y su alelo funcional R620W, que regulan la
actividad de los linfocitos T, as� como polimorfismos de los genes que regulan las
diversas citocinas, como polimorfismos del receptor del factor de necrosis tumoral
(TNF) alfa, o del STAT4 que codifica un factor de transcripci�n que transmite
se�ales inducidas por varias citocinas.18?15?
Factores de riesgo no gen�ticos
Factores relacionados con el g�nero: como ya se ha mencionado las mujeres tienen de
dos a tres veces m�s probabilidades de desarrollar una artritis reumatoide que los
hombres, quiz�s debido en parte al efecto estimulador de los estr�genos sobre el
sistema inmune. Los estr�genos inhiben la funci�n celular de los linfocitos T
inhibidores y aumentan la funci�n celular de los linfocitos T colaboradores o
facilitadores.23? El riesgo de artritis reumatoide est� aumentado en las nul�paras
�mujeres que no han tenido hijos� y, por otra parte, el embarazo se asocia con
frecuencia a remisi�n de la enfermedad, aunque los brotes en el postparto son
habituales. Los varones con artritis reumatoide tienen niveles m�s bajos de
testosterona que aquellos sin la enfermedad, observ�ndose hipogonadismo en una
mayor proporci�n de pacientes que de controles �32% en varones con artritis
reumatoide, frente al 7% en los controles�.24?

Fumar es un importante factor de riesgo de artritis reumatoide

Tabaquismo: De los factores ambientales que contribuyen a la aparici�n de la
enfermedad el mejor definido es el tabaquismo. Fumar cigarrillos es un fuerte
factor de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide, en particular en los
individuos con el ep�topo compartido, en los que multiplica la susceptibilidad
entre 20 y 40 veces.25?26? Parece que interviene m�s en el riesgo la duraci�n del
h�bito de fumar que el n�mero de cigarrillos fumados al d�a. Adem�s de aumentar la
susceptibilidad a la enfermedad, fumar es un factor de riesgo de enfermedad m�s
avanzada.15?27?
Infecciones: Se ha pensado que las infecciones pudieran ser un factor
desencadenante o iniciador de la artritis reumatoide, pero ning�n agente individual
se ha demostrado que sea responsable de la enfermedad. Se han descrito varios
mecanismos celulares por los que los agentes infecciosos podr�an activar o
amplificar la inflamaci�n, como por ejemplo mediante los receptores de tipo Toll,
el inflamasoma y las respuestas a superant�genos y prote�nas de choque t�rmico, que
por un mecanismo de mimetismo molecular o reactividad cruzada podr�an inducir la
respuesta inmune.15? Entre las bacterias se han involucrado principalmente a
Proteus mirabilis, diversas especies de Mycoplasmas, Porphyromona gingivalis28?29?
27?�el principal agente etiol�gico de la enfermedad periodontal� y bacterias
intestinales como especies de Bacteroides y Prevotella copri.15? Los estudios
evaluando a virus como posibles factores etiol�gicos de la artritis reumatoide han
sido m�s productivos que los estudios similares con bacterias, habi�ndose
encontrado ant�genos del virus de la rubeola y de adenovirus en la membrana
sinovial de pacientes con artritis reumatoide.15? Los virus m�s estudiados han sido
el virus de Epstein-Barr, herpes virus, retrovirus y parvovirus B19.15? Una
revisi�n sistem�tica de 2015 concluye que no existe relaci�n entre la infecci�n por
el virus de Epstein-Barr y el desarrollo de la artritis reumatoide.30?
Autoanticuerpos: Desde el descubrimiento del factor reumatoide en 1940, muchos
investigadores han asociado a este autoanticuerpo con la fisiopatolog�a de la
artritis reumatoide. Aunque es claro que la presencia de factor reumatoide sola no
causa la enfermedad, no hay duda de que los pacientes con t�tulos altos de
anticuerpos tienen mayor probabilidad de enfermedad extraarticular que los
pacientes seronegativos. El factor reumatoide y los anticuerpos antip�ptidos
c�clicos citrulinados pueden estar presentes en la sangre antes del desarrollo de
la artritis y pueden ser vistos como un posible factor de riesgo para el desarrollo
posterior de la enfermedad. La combinaci�n de estos autoanticuerpos con marcadores
gen�ticos como el ep�topo compartido o el PTPN22 incrementan notablemente el riesgo
de desarrollar la enfermedad.15?
Permeabilidad intestinal aumentada: Los pacientes con artritis reumatoide presentan
una permeabilidad intestinal aumentada.31?32?33? Esta p�rdida cr�nica de la barrera
protectora intestinal permite el paso de ant�genos microbianos y diet�ticos, lo
cual puede desencadenar una respuesta inmunitaria que puede afectar a cualquier
�rgano o tejido corporal, dependiendo de la predisposici�n gen�tica de cada
persona.31?32?33? Los dos factores m�s potentes que provocan aumento de la
permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina (prote�na
que forma parte del gluten), tanto en cel�acos como en no cel�acos.33?34?35?
Otros factores de riesgo: La exposici�n al polvo de s�lice, al amianto y los
trabajos el�ctricos y en la madera parecen aumentar el riesgo de artritis
reumatoide. El consumo moderado de alcohol podr�a reducir el riesgo.15? Algunos
estudios han observado que la suplementaci�n con vitamina D podr�a disminuir el
riesgo, pero otros estudios no lo confirman,36? lo mismo que el papel de los
anticonceptivos orales que es equ�voco.15?27?
Patogenia
L�quido sinovial inflamatorio
La patogenia de la artritis reumatoide puede caracterizarse en tres etapas.37?

Primera etapa o etapa precl�nica: activaci�n o cebado inmune

En la primera etapa, individuos sanos presentan una respuesta inmune frente a
factores ambientales, tales como fumar o alteraciones de la flora intestinal, los
cuales, mediante mecanismos de inmunidad adquirida propician la producci�n de
autoanticuerpos.37?38?

El proceso de producci�n de autoanticuerpos tarda en promedio de tres a cinco a�os,

y en algunos casos hasta diez a�os, antes de manifestarse la inflamaci�n articular.
Estos auto anticuerpos son: factor reumatoide, anticuerpos antip�ptidos c�clicos
citrulinados, anticuerpos contra peptidil arginina deaminasa, anticuerpos contra
prote�nas carbamiladas y anticuerpos contra vimentina citrulinada. Los t�tulos y
avidez de estos auto anticuerpos van aumentando gradualmente hasta que se produce
un umbral sobre el cual se manifiesta cl�nicamente la enfermedad.39?

Un elemento clave en esta fase es la producci�n de la enzima peptidil arginina

deaminasa, que convierte la arginina en citrulina. El aumento de la citrulinizaci�n
no es espec�fico de la artritis reumatoide y ocurre ante cualquier estr�s
ambiental, como en los macr�fagos de los alv�olos pulmonares en los fumadores.40?
Lo que es �nico en la artritis reumatoide es su propensi�n a la respuesta inmune
hacia los neoep�topos creados por la citrulinizaci�n proteica, con la producci�n de
anticuerpos antip�ptidos c�clicos citrulinados, lo que podr�a iniciar el proceso
inflamatorio.41? Es poco probable que exista un �nico ant�geno reumatoideo;
probablemente, un amplio espectro de ant�genos espec�ficos articulares, como el
col�geno tipo II o ant�genos citrulinados inespec�ficos, como la vimentina, enolasa
o fibrin�geno sean los responsables de desencadenar la respuesta inmune. Como los
anticuerpos, los niveles de diversas citocinas aumentan gradualmente en los a�os
anteriores al desarrollo de los s�ntomas de la artritis reumatoide.26?

Invasi�n por la proliferaci�n celular sinovial

Erosiones t�picas de artritis reumatoide

Segunda etapa: inicio del ataque inflamatorio sobre las articulaciones
En segundo lugar, se produce ya una reacci�n inflamatoria espec�fica. Esta reacci�n
inflamatoria puede ser ya diagnosticada cl�nicamente con los primeros signos de la
enfermedad. Una de las respuestas histopatol�gicas m�s precoces en la artritis
reumatoide es la generaci�n de nuevos vasos sangu�neos sinoviales, que se acompa�a
de la aparici�n de l�quido sinovial en la articulaci�n y de la migraci�n de ambos
tipos de linfocitos dentro de la membrana sinovial y de leucocitos
polimorfonucleares en el l�quido sinovial. A medida que los nuevos vasos se
desarrollan, las citocinas producidas en la membrana sinovial en respuesta al
factor de necrosis tumoral (TNF) activan las c�lulas endoteliales para producir
mol�culas de adhesi�n, facilitando as� la diapedesis y extravasaci�n de leucocitos
en la membrana sinovial. La aparici�n de una cascada de citocinas proinflamatorias
juega un papel clave en el inicio y perpetuaci�n de la artritis reumatoide,
origin�ndose una proliferaci�n de l�neas celulares sinoviales, pasando de 1-3 capas
de c�lulas de espesor a 6 o 7 y la formaci�n del pannus. Las c�lulas inflamatorias
son reclutadas en la sinovial por la acci�n de la interleuquina (IL)-17A, TNF, IL-
1, IL-6, IL-18, factor de crecimiento endotelial vascular, IL-33, HMGB1 y
quimiocinas.42? Otras citocinas intervienen en su retenci�n en la membrana sinovial
por inhibici�n de la apoptosis y de otros mecanismos de la inmunidad innata; y
otras intervienen en el proceso proliferativo/destructivo de la sinovitis, que se
corresponder�a con el tercer paso en que la inflamaci�n se convierte en un proceso
cr�nico que conduce a la destrucci�n y remodelaci�n de los tejidos articulares.26?

No hay dudas de que tanto los linfocitos B como los T son esenciales en la
enfermedad.43? Las c�lulas T constituyen m�s del 50% de las c�lulas en la sinovial
reumatoide, siendo la mayor�a de ellos linfocitos T CD4+. S�lo el 5% de las c�lulas
de la sinovial son linfocitos B o c�lulas plasm�ticas.26? Los componentes celulares
del l�quido sinovial difieren de los de la sinovial; as� los neutr�filos no se
suelen observar en la membrana sinovial pero son abundantes en el l�quido
articular, y hay un predominio de c�lulas T CD4+ en la membrana sinovial, mientras
que los linfocitos CD8+ son las que predominan en el l�quido. Aunque se consideraba
a la artritis reumatoide como una enfermedad del tipo celular Th1, caracterizada
por aumento de la actividad de TNF, IL-2, INF gamma y IL-12, hoy se piensa que el
tipo dominante de c�lulas T es Th17, siendo sus factores proinflamatorios m�s
importantes las IL-17A y F.44? El papel preciso de los linfocitos B y de los
autoanticuerpos �como el factor reumatoide y los anticuerpos antip�ptidos
citrulinados� es incierto, aunque complejos de autoanticuerpos pueden iniciar o
aumentar la inflamaci�n articular. El papel de los linfocitos B est� apoyado por el
efecto terap�utico de los f�rmacos biol�gicos dirigidos contra las c�lulas B, que
no es tan evidente con los f�rmacos que causan depleci�n de las c�lulas T.45?

Tercera etapa: inflamaci�n cr�nica

Una vez el proceso inflamatorio autoinmune est� establecido, la sinovial reumatoide
prolifera con la aparici�n del pannus, produci�ndose enzimas que degradan el
cart�lago y hueso subyacente, originando la destrucci�n articular. El pannus
reumatoide es un tejido de granulaci�n formado por c�lulas sinoviales proliferadas,
peque�os vasos sangu�neos, c�lulas inflamatorias y prote�nas estructurales, que
causa destrucci�n del tejido articular y la aparici�n de erosiones en la uni�n del
cart�lago con la sinovial. La sinovial reumatoide activada se convierte as� en un
tejido invasivo que puede degradar el cart�lago y el hueso por invasi�n directa. La
destrucci�n del cart�lago, hueso y tendones en la artritis reumatoide es iniciada
principalmente por metaloproteinasas. Igualmente, productos liberados por los
neutr�filos en el l�quido sinovial pueden causar considerable da�o y potenciar la
inflamaci�n en la sinovial adyacente. La activaci�n del sistema del complemento y
sus interacciones con los inmunocomplejos son importantes en el l�quido sinovial y
en la interfase del cart�lago. Otros factores adicionales, incluyendo �xido
n�trico, neurop�ptidos y metabolitos del �cido araquid�nico tambi�n pueden
contribuir a la patog�nesis de la artritis reumatoide.26?

Cuadro cl�nico

Esquema de la afectaci�n articular en la artritis reumatoide

Diferentes grados de deformidad de la mano en la artritis reumatoide

La artritis reumatoide afecta primariamente las articulaciones, sin embargo tambi�n
puede afectar a otros �rganos o sistemas hasta en un 25% de pacientes.46? En
ocasiones puede ser dif�cil determinar si estos trastornos son una manifestaci�n
m�s de la enfermedad causada por el propio proceso reumatoide, una enfermedad
asociada �comorbilidad� o si son efectos adversos de la medicaci�n usada para
tratarla �por ejemplo, la fibrosis pulmonar por el metotrexate o la osteoporosis
por los corticoides�.47?

Articulaciones
La artritis o inflamaci�n de las articulaciones es la manifestaci�n fundamental de
la artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas est�n hinchadas, calientes,
dolorosas y r�gidas, en especial al levantarse por la ma�ana o tras el reposo
prolongado. Al principio pueden estar afectadas s�lo una o varias articulaciones,
pero progresivamente se van sumando m�s articulaciones inflamadas �poliartritis�,
siendo las que con m�s frecuencia se afectan las peque�as articulaciones de las
manos y los pies, aunque tambi�n es frecuente la afectaci�n de otras articulaciones
m�s grandes como los codos, los hombros, las rodillas o los tobillos.48? La rigidez
matinal es, con frecuencia, un dato destacado de la enfermedad y suele durar m�s de
una hora. Estos datos ayudan a distinguir a la artritis reumatoide de otros
problemas no inflamatorios de las articulaciones, como la artrosis u otros tipos de
artritis. Las articulaciones se afectan habitualmente de un modo sim�trico
�afectando articulaciones semejantes en ambos lados del cuerpo�.49? A medida que la
enfermedad progresa, la inflamaci�n articular causa erosiones y destrucci�n de las
superficies articulares y da�os tendinosos. Los dedos de las manos pueden sufrir
diversas deformidades dependiendo de qu� articulaciones y estructuras son las m�s
lesionadas. Son deformidades t�picas de la artritis reumatoide evolucionada los
dedos en cuello de cisne, la deformidad en r�faga cubital, la deformidad en
boutonniere y el pulgar en Z.48? La inflamaci�n articular mantenida puede originar
da�os estructurales en las articulaciones, causando deformidad y p�rdida funcional
de la articulaci�n afectada.50?51?

Afectaci�n de otros �rganos o sistemas

Piel
Los n�dulos reumatoideos se observan hasta en un 25% de los pacientes.49? El n�dulo
reumatoideo t�pico es un n�dulo subcut�neo, que puede medir desde unos pocos
mil�metros a unos cent�metros y que aparece habitualmente sobre las prominencias
�seas, como el ol�cranon �codos�, calc�neos, articulaciones metacarpofal�ngicas o
sobre otras zonas sometidas a sobrecargas mec�nicas repetidas.2? Los n�dulos se
asocian con factor reumatoide positivo y artritis erosiva. M�s raro es que se
observen en �rganos internos, en especial en el pulm�n. Adem�s de los n�dulos
subcut�neos, se pueden observar algunas formas de vasculitis cut�neas, como
microinfartos alrededor del lecho ungueal, livedo reticularis �una coloraci�n
viol�cea o eritematosa de la piel en forma reticular, visible sobre todo en
extremidades inferiores y que es debida a obstrucciones en los capilares cut�neos,
pioderma gangrenoso, s�ndrome de Sweet, eritema nodoso, as� como eritema palmar y
fragilidad cut�nea con equimosis �a menudo empeorada por el uso de corticoides�.
Alteraciones hematol�gicas
La anemia es con mucho la anomal�a hematol�gica m�s com�n y es causada por diversos
mecanismos.52? La anemia t�pica de la artritis reumatoide tiene las caracter�sticas
de una anemia de trastorno cr�nico,49? donde le hierro es escasamente absorbido y
tambi�n es secuestrado en los macr�fagos.53? Los hemat�es son de tama�o y color
normal �normoc�tica y normocr�mica� y su presencia se relaciona con la actividad de
la enfermedad y se asocia a un mayor da�o estructural.54? Tambi�n son comunes las
anemias por d�ficit de hierro, y no son raras las anemias megalob�sticas en
pacientes tratados con metotrexate o inmunosupresores.49?52? De modo m�s
excepcional la artritis reumatoide tambi�n puede causar una anemia hemol�tica
autoinmune.55? En el s�ndrome de Felty se observa un descenso de los niveles de
leucocitos �neutropenia�, junto con un aumento del tama�o del h�gado y del bazo. Un
aumento del n�mero de plaquetas �trombocitosis� es frecuente encontrarlo cuando la
inflamaci�n no est� controlada.49?

Fibrosis pulmonar en artritis reumatoide

Derrame pleural en artritis reumatoide

Pulm�n
La fibrosis pulmonar es una complicaci�n reconocida de la artritis reumatoide56?57?
58? y tambi�n puede ser una consecuencia de algunos tratamientos �por ejemplo del
metotrexate y leflunomida�.59? El s�ndrome de Caplan describe la presencia de
n�dulos reumatoideos pulmonares en pacientes con artritis reumatoide y exposici�n
al polvo de s�lice o carb�n. Los derrames pleurales no son raros en el contexto de
la artritis reumatoide y obligan a descartar otras posibles causas. Estas
alteraciones pulmonares, adem�s de la bronquiolitis obliterante se denominan
globalmente enfermedad pulmonar reumatoide, estim�ndose que al menos una cuarta
parte de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan afectaci�n pulmonar.60?
61?
Coraz�n y vasos sangu�neos
Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar algunas complicaciones
cardiacas asociadas a la propia enfermedad incluyendo pericarditis, afectaci�n
valvular, n�dulos en las v�lvulas card�acas y fallo ventricular por miocarditis.49?
Una complicaci�n grave es la vasculitis reumatoide, caracterizada lesiones
cut�neas, lesiones de nervios perif�ricos �mononeuritis m�ltiple�, isquemia
intestinal y otras posibles lesiones sist�micas.62?49?
Ojos
El ojo se afecta directamente por la enfermedad en forma de epiescleritis, que
puede ser avanzada y progresar a una escleromalacia perforante. M�s com�n es el
da�o indirecto por una queratoconjuntivitis seca en el contexto de un s�ndrome de
Sj�gren secundario, que es sequedad de los ojos y de la boca causada por la
infiltraci�n linfocitaria de las gl�ndulas lagrimales y salivares. Cuando es grave,
la sequedad de la c�rnea puede originar queratitis y p�rdida de visi�n.63?
Ri��n
La enfermedad renal en la artritis reumatoide es poco frecuente y puede ser debida
a la propia enfermedad o al tratamiento. Una glomerulonefritis mesangial de origen
incierto se puede observar en 5-10% de los pacientes.64? Puede ocurrir amiloidosis
renal secundaria (AA) como consecuencia de la inflamaci�n cr�nica.49? Los
tratamientos con sales de oro y D-Penicilamina, ambos en desuso en la actualidad,
eran hace unas d�cadas una causa relativamente frecuente de nefropat�a membranosa.
M�s frecuente es la nefrotoxicidad por AINEs, incluyendo nefritis intersticial
aguda, que a menudo ocurre en uni�n con s�ndrome nefr�tico. La terapia cr�nica con
AINEs tambi�n puede causar infrecuentemente necrosis papilar.64?
H�gado
La afectaci�n hep�tica en la artritis reumatoide es esencialmente asintom�tica. La
artritis reumatoide activa se asocia con alteraciones en las pruebas de funci�n
hep�tica, que se normalizan con el control de la actividad inflamatoria.65? En el
s�ndrome de Felty se puede observar un aumento del tama�o del h�gado
�hepatomegalia� en un elevado porcentaje de pacientes.65?
Alteraciones neurol�gicas
El problema m�s habitual es un s�ndrome del t�nel carpiano causado por la
compresi�n del nervio mediano por la inflamaci�n a nivel de la mu�eca.65? Tambi�n
se puede observar una luxaci�n atlas-axis, debido a la erosi�n de la odontoides y/o
de los ligamentos transversos en la uni�n de la columna cervical con el cr�neo. Si
el desplazamiento es superior a 3 mm puede originarse un desplazamiento vertebral y
compresi�n de la m�dula espinal. La aparici�n de una marcha torpe y trastornos de
esf�nteres son las manifestaciones iniciales, pero sin los cuidados apropiados
puede progresar a tetraplejia.65? Tambi�n pueden ocurrir neuropat�as perif�ricas y
mononeuritis m�ltiple en el contexto de la vasculitis reumatoide.65?
S�ntomas constitucionales
Algunos s�ntomas constitucionales como cansancio, fiebre de bajo grado, malestar,
p�rdida de apetito y p�rdida de peso son manifestaciones sist�micas comunes que se
pueden observar en los pacientes con artritis reumatoide activa.
Comorbilidad
Las comorbilidades en el seno de la artritis reumatoide predicen,
independientemente de otros factores, la incapacidad asociada a la enfermedad y la
mortalidad, por lo que es necesario un abordaje completo de la enfermedad que
incluya la evaluaci�n y el tratamiento espec�fico de estas enfermedades asociadas.
Una mejor identificaci�n, comprensi�n y manejo de las comorbilidades en la artritis
reumatoide tiene un gran potencial para mejorar la calidad de vida y la
supervivencia de los pacientes.66?

Enfermedad cardiovascular
La artritis reumatoide es una enfermedad proaterog�nica asociada con un incremento
de la mortalidad cardiovascular.67? Las personas con artritis reumatoide est�n m�s
predispuestas al desarrollo de arteriosclerosis y a un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular �infartos de miocardio e ictus�.68? La enfermedad cardiovascular es
considerada como la causa principal de mortalidad en la artritis reumatoide, siendo
responsable de aproximadamente la mitad de todas las muertes.69?70? Aunque la
incidencia global de enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide no parece
estar desproporcionadamente elevada, s� parece que puede ocasionar una muerte m�s
temprana en los pacientes con artritis reumatoide, un efecto que podr�a ser m�s
pronunciado en los varones.69? La patog�nesis de la enfermedad cardiovascular en la
artritis reumatoide es multifactorial, estando implicados los factores de riesgo
tradicionales y la inflamaci�n cr�nica.67?71?72?

Neoplasias
Aunque diversos estudios sugieren un riego aumentado de ciertos tipos de neoplasias
en los pacientes con artritis reumatoide, algunos investigadores no han encontrado
diferencias significativas en la incidencia global de c�ncer en los pacientes con
artritis reumatoide frente a los controles. A pesar de estos datos conflictivos
acerca del riesgo de c�ncer global, existe evidencia acumulada de que los pacientes
con artritis reumatoide tienen sustancialmente m�s posibilidades de desarrollar
neoplasias linfoproliferativas, en especial linfomas, aunque son poco
frecuentes.73? A su vez, los pacientes con artritis reumatoide consistentemente
parecen presentar un menor riesgo de neoplasias gastrointestinales, espec�ficamente
c�ncer colorrectal.69?

Infecciones
Las complicaciones infecciosas, en especial infecciones pulmonares y sepsis
generalizadas, se encuentran claramente incrementadas en la artritis reumatoide,
siendo una causa principal de mortalidad y morbilidad.70?La inmunosupresi�n
desempe�a un papel fundamental en el desarrollo de infecciones, aunque como en el
caso de otras comorbilidades es dif�cil distinguir entre los efectos intr�nsecos de
la propia enfermedad y los efectos de los f�rmacos usados para tratarla,
probablemente contribuyendo ambos a incrementar el riesgo.69?

Osteoporosis
La patog�nesis de la osteoporosis asociada a la artrtis reumatoide es
multifactorial. Incluso en ausencia de terapia con corticoides, la artritis
reumatoide incrementa el riesgo global de osteoporosis y fracturas, influyendo
otros factores como la menor realizaci�n de ejercicio, la �poca postmenop�usica y
la propia actividad de la enfermedad, siendo m�s frecuente en la enfermedad m�s
grave y de larga evoluci�n.69?

Enfermedad cel�aca
La enfermedad cel�aca no es una enfermedad �nicamente digestiva, sino autoinmune
sist�mica que puede afectar a diversos �rganos y tejidos corporales. La artritis
reumatoide y la enfermedad cel�aca comparten los mismos mecanismos inmunol�gicos,
por lo que suelen aparecer asociadas.74?75?76?77? De hecho, las personas con
artritis reumatoide pertenecen a los denominados "grupos de riesgo" de desarrollar
enfermedad cel�aca, por lo que se recomienda que sean evaluadas.78?

Enfermedades gastrointestinales
La morbilidad y mortalidad gastrointestinal del tracto superior �est�mago y
duodeno� debida al uso de AINEs est� incrementada en los pacientes con artritis
reumatoide.69? Asimismo, presentan un riesgo aumentado de desarrollar ciertas
enfermedades gastrointestinales, como las enfermedades inflamatorias
intestinales.75?

Otras comorbilidades
Adem�s de las referidas son frecuentes otras enfermedades asociadas que influyen de
modo notable en la calidad de vida y funcional de los pacientes con artritis
reumatoide, como una mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmunes, ansiedad,
depresi�n y fibromialgia. En un estudio frecuente se observaron diferencias de
g�nero en las enfermedades asociadas, siendo m�s frecuentes en las mujeres la
depresi�n, fibromialgia e hipotiroidismo; y en los varones la enfermedad
cardiovascular y la diabetes.79?

Diagn�stico
El diagn�stico definitivo de la artritis reumatoide depende b�sicamente de la
presencia de las alteraciones cl�nicas caracter�sticas y de la exclusi�n de otros
procesos inflamatorios que pueden cursar con manifestaciones semejantes.80? Un
cuadro cl�nico t�pico de poliartritis inflamatoria sim�trica, con afectaci�n de las
articulaciones peque�as de manos y pies, respetando el esqueleto axial con la
excepci�n de la columna cervical, sugiere el diagn�stico.81? La presencia de
rigidez matutina o la ocasional observaci�n de n�dulos subcut�neos apoyan el
diagn�stico. De forma adicional, la presencia de factor reumatoide, un l�quido
sinovial inflamatorio y las alteraciones radiol�gicas de desmineralizaci�n �sea y
erosiones en las articulaciones afectadas, ayudar�n al reumat�logo a confirmar el
diagn�stico.81? La observaci�n aislada de una prueba positiva para el factor
reumatoide o de una velocidad de sedimentaci�n elevada, sobre todo en personas de
edad avanzada, sin presencia de inflamaci�n en las articulaciones no debe
utilizarse como diagn�stico de la artritis reumatoide.81? En estos datos se basan
los criterios de 1987 de la American Rheumatism Association (ARA) que han sido
utilizados hasta estos �ltimos a�os, constituyendo una gu�a �til para establecer el
diagn�stico.80?

Criterios de 1987 para la clasificaci�n de la artritis reumatoide

1. Rigidez matutina de m�s de 1 hora de duraci�n.
2. Artritis de 3 o m�s articulaciones observada por un m�dico.
3. Artritis de las articulaciones de la mano.
4. Artritis sim�trica.
5. N�dulos reumatoides.
6. Factor reumatoide positivo.
7. Alteraciones Rx que incluyan osteoporosis yuxtaarticular o erosiones.
Se necesitan 4 de los 7 criterios para clasificar a un paciente como afectado por
artritis reumatoide.
Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos durante 6 semanas.
Estos criterios tienen una sensibilidad del 91-94% y una especificidad del 89%
cuando se utilizan para clasificar a los pacientes con artritis reumatoide en
comparaci�n con los enfermos que presentan otros procesos reum�ticos. No obstante,
el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo durante las primeras fases de la
enfermedad, no excluye el diagn�stico. Por otra parte, otras enfermedades
reumatol�gicas como el lupus eritematoso sist�mico o la artritis psori�sica pueden
cumplir estos criterios si adoptan un patr�n de afectaci�n articular semejante a la
artritis reumatoide.81?

En los pacientes que presentan un cuadro t�pico ya establecido el diagn�stico de

artritis reumatoide es f�cilmente realizado por el reumat�logo. Sin embargo, en
ocasiones el diagn�stico es m�s dif�cil de establecer, sobre todo en las fases
iniciales de la enfermedad, cuando el paciente puede presentar s�lo s�ntomas
generales o bien artralgias o artritis intermitente, pudiendo ser necesario un
per�odo de observaci�n antes de establecer el diagn�stico definitivo.82? En la
mayor�a de los individuos, la enfermedad adquiere sus alteraciones cl�nicas
caracter�sticas al cabo de uno o dos a�os tras su inicio.81? El retraso medio desde
el inicio de la enfermedad hasta que se estable el diagn�stico es de nueve
meses,81? debido a que con frecuencia los s�ntomas iniciales son inespec�ficos.

Los criterios de 1987 fueron formulados para distinguir a los pacientes con
artritis reumatoide establecida de aquellos pacientes con otras enfermedades
reum�ticas; sin embargo, no permiten distinguir a los pacientes con artritis
reumatoide de nueva aparici�n de los que padecen alguna otra forma de artritis
inflamatoria.80? Adem�s, en los pacientes con artritis inicial, estos criterios no
permiten diferenciar de manera fiable a aquellos pacientes que van a padecer m�s
adelante un enfermedad persistente, incapacitante o erosiva, de aquellos que no la
van a presentar.81?80? Por estos motivos en 2010 se desarrollaron unos nuevos
criterios conjuntos del ACR (American College of Rheumatology) y EULAR (European
League Against Rheumatism).13? Los criterios ACR/EULAR de 2010 permiten la
clasificaci�n como artritis reumatoide con la presencia de sinovitis de al menos
una articulaci�n, la ausencia de un diagn�stico alternativo que explique mejor la
artritis, y la obtenci�n de una puntuaci�n de al menos 6 de los 10 posibles puntos.
Son articulaciones peque�as: mu�ecas, metacarpofal�ngicas (MCFs), interfal�ngicas
proximales (IFPs), interfal�ngica del pulgar y de 2 a 5.� metatarsofal�ngicas
(MTFs). Son articulaciones grandes: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

Criterios ACR/EULAR 2010 para la clasificaci�n de artritis reumatoide

Criterio Variables Puntos
N�mero de articulaciones afectadas 2 a 10 articulaciones grandes
1 a 3 articulaciones peque�as
4 a 10 articulaciones peque�as
m�s de 10 articulaciones (al menos 1 peque�a)
1
2
3
5
Serolog�a (FR o PCC) positiva d�bil
positiva fuerte (m�s de tres veces valor normal) 2
3
Reactantes de fase aguda (VSG o PCR) VSG o PCR elevadas 1
Duraci�n de la artritis m�s de 6 semanas 1
Para la clasificaci�n como artritis reumatoide se exige la presencia de sinovitis
de al menos una articulaci�n, la ausencia de un diagn�stico alternativo que
explique mejor la artritis y una puntuaci�n de al menos 6 de los 10 puntos
posibles.
Pruebas de laboratorio
Ninguna prueba de laboratorio es diagn�stica de artritis reumatoide; sin embargo,
algunas ayudan a confirmar el diagn�stico y a anticipar el pron�stico de la
enfermedad.

Factor reumatoide
Son anticuerpos dirigidos contra la fracci�n Fc de la IgG. Se encuentra en el 70-
80% de los pacientes con artritis reumatoide. Los t�tulos m�s elevados se asocian
en general con enfermedades m�s graves, con n�dulos reumatoideos y peor evoluci�n.
Se puede encontrar hasta en un 5% de la poblaci�n sana mayor de 60 a�os y tambi�n
est� presentes en otras enfermedades reum�ticas autoinmunes, como el s�ndrome de
Sj�gren, el lupus eritematoso sist�mico o la esclerodermia, as� como en infecciones
bacterianas cr�nicas, infecciones virales, hepatopat�as cr�nicas y enfermedades
pulmonares cr�nicas.2?49?
Anticuerpos antip�ptidos c�clicos citrulinados
Su sensibilidad para el diagn�stico de la artritis reumatoide es semejante a la del
factor reumatoide pero tienen una mayor especificidad.83? Tienen utilidad en la
confirmaci�n del diagn�stico de la enfermedad en pacientes con artritis inicial y
en la identificaci�n de pacientes con peor pron�stico.49?
Velocidad de sedimentaci�n globular (VSG) y Prote�na C reactiva (PCR)
Son indicadores inespec�ficos de la actividad inflamatoria y, adem�s de elevarse en
la artritis reumatoide y otros cuadros inflamatorios articulares, tambi�n se elevan
en otros procesos inflamatorios, en las infecciones y neoplasias. Tienen utilidad
en la detecci�n del proceso inflamatorio, en el seguimiento de la actividad de la
enfermedad y en la valoraci�n de la respuesta al tratamiento.84?85?
T�cnicas de imagen

Afectaci�n de metatarsofal�ngicas por artritis reumatoide

La radiograf�a convencional es la t�cnica de imagen est�ndar de la artritis
reumatoide. Los primeros signos radiol�gicos son la osteoporosis yuxtaarticular y
el aumento de partes blandas. Estos cambios se siguen de la disminuci�n del espacio
articular, que corresponde a la p�rdida de cart�lago articular, y la aparici�n de
erosiones �seas en las zonas adyacentes al cart�lago articular. El tiempo m�nimo
para la detecci�n de cambios estructurales en las radiograf�as est� entre 6 y 12
meses, detect�ndose erosiones radiol�gicamente en el 50% de los pacientes en el
primer a�o de la enfermedad.49? En la pr�ctica cl�nica se utilizan las radiograf�as
para el diagn�stico de la enfermedad, para valorar la gravedad del da�o articular y
para evaluar su progresi�n. El ultrasonido y la resonancia magn�tica son t�cnicas
m�s sensibles que la radiolog�a convencional.

Diagn�stico diferencial
Una evaluaci�n global inicial por el reumat�logo, valorando las caracter�sticas de
las quejas articulares y extraarticulares, junto con los posteriores ex�menes
complementarios anal�ticos y radiol�gicos, llevar�n al especialista a realizar el
diagn�stico de artritis reumatoide. Otras causas de poliartritis inflamatoria
sim�trica pueden confundirse con una artritis reumatoide �en especial en las fases
iniciales� como son otros trastornos del tejido conectivo, las espondiloartritis,
en especial la artritis psori�sica, y las artritis de origen v�rico (especialmente,
las artritis asociadas a parvovirus B19 y virus de la hepatitis C).80? Es
importante establecer el diagn�stico de la artritis reumatoide al inicio de la
enfermedad para que pueda iniciarse un tratamiento eficaz de modo temprano.

Otros trastornos del tejido conjuntivo

El lupus eritematoso sist�mico, la esclerosis sist�mica, la polimiositis, la
enfermedad mixta del tejido conectivo y el s�ndrome de Sj�gren pueden causar una
poliartritis con una distribuci�n como la observada en la artritis reumatoide.
Adem�s, el factor reumatoide puede estar presente en todas de estas enfermedades y
con una frecuencia especialmente alta en el s�ndrome de Sj�gren. Por otra parte,
ocasionalmente los pacientes con una enfermedad del tejido conjuntivo definida,
pueden manifestar caracter�sticas y criterios de otra conectivopat�a, lo que se
llama un s�ndrome de solapamiento (p.e: un paciente con un lupus desarrolla una
artritis erosiva y n�dulos reumatoideos, haciendo reconsiderar el diagn�stico hacia
un s�ndrome �rupus� o solapamiento de artritis reumatoide y lupus eritematoso
sist�mico).80?
Espondiloartropat�as inflamatorias
Entre las que se incluyen la espondilitis anquilosante, la artropat�a psori�sica,
la artritis reactiva y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Todos estos cuadros se pueden confundir con una artritis reumatoide cuando se
manifiestan fundamentalmente con artritis perif�rica, aunque su modo de
presentaci�n m�s habitual es una oligoartritis asim�trica. Puede dar m�s lugar a
confusi�n la artritis psori�sica �en especial en los casos en que la artritis
precede a las lesiones cut�neas� si adopta un patr�n de afectaci�n articular
similar a la artritis reumatoide, aunque habitualmente la psoriasis cut�nea aparece
antes que la artritis, proporcionando la clave para el diagn�stico. Cuando la
artritis precede a la psoriasis, sugiere este origen una historia familiar de
psoriasis, la afectaci�n de las articulaciones interfal�ngicas distales (IFDs), la
presencia de dactilitis �tumefacci�n difusa de un dedo�, una menor simetr�a o la
ausencia de factor reumatoide.82?
Reumatismo palindr�mico
El reumatismo palindr�mico se caracteriza por episodios de inflamaci�n articular,
afectando a una o varias articulaciones, durando entre horas y d�as, con per�odos
libres de s�ntomas de d�as a meses. Algunos pacientes acabar�n desarrollando una
enfermedad reumatol�gica bien definida, la mayor parte de estos (entre 30-60 %) una
artritis reumatoide, y algunos otros un lupus eritematoso sist�mico u otras
enfermedades sist�micas. Los pacientes con anticuerpos antip�ptidos c�clicos
citrulinados positivos es m�s probable que evolucionen hacia una artritis
reumatoide. El seguimiento y la evaluaci�n serol�gica espec�fica pueden ayudar a
diferenciar estos cuadros.
Artritis v�ricas
La distribuci�n de la afectaci�n articular en pacientes con poliartritis asociada
al parvovirus B19 puede ser muy parecida a la de la artritis reumatoide, pero la
intensidad de la inflamaci�n suele ser considerablemente menor, y se resuelve
espont�neamente en unas semanas o meses en la mayor�a de individuos, sin
tratamiento. La presencia de anticuerpos IgM espec�ficos antiparvovirus B19
confirmar� el diagn�stico. La poliartritis asociada a la hepatitis C con
crioglobulinemia puede suponer un dilema diagn�stico, que suele cursar con factor
reumatoide positivo. Tambi�n es frecuente la aparici�n de artritis en las
infecciones por los virus de la rubeola y la hepatitis B que se podr�a confundir
con una artritis reumatoide en sus fases iniciales.80?
Artritis microcristalina
En alg�n caso de presentaci�n poco usual puede presentarse de modo parecido a la
artritis reumatoide la enfermedad por dep�sito de PPCD o pseudogota y menos
probablemente con una gota tof�cea cr�nica.82?
Polimialgia reum�tica
Puedes ser motivo de confusi�n en los pacientes de m�s edad, ayudando a
diferenciarlas el dolor y la rigidez fundamentalmente en la ra�z de las
extremidades (hombros y caderas) con escasa o nula sinovitis que se observa en la
polimialgia.80?
Otros cuadros articulares
Otras causas de artritis inflamatoria cr�nica suelen ser menos sim�tricas y
t�picamente de presentaci�n monoarticular u oligoarticular, como las artritis de
origen s�ptico, que habitualmente se manifiestan como una monoartritis aguda en las
infecciones bacterianas y m�s cr�nica en las infecciones por micobacterias y
hongos. La artritis brucelar y la enfermedad de Lyme ocasionalmente se han
manifestado como un poliartritis cr�nica y habr�a que considerarlas en las zonas
donde son end�micas. Otros trastornos como el hipotiroidismo o hipertiroidismo, el
hiperparatiroidismo, o el mieloma m�ltiple pueden causar poliartralgias y en el
caso del hipotiroidismo es posible observar artritis de poca intensidad. Las
neoplasias ocasionalmente pueden manifestarse como una poliartritis paraneopl�sica
o como una osteoartropat�a hipertr�fica, que habitualmente se diferencian bien de
la artritis reumatoide por la presencia de otras alteraciones asociadas.82? La
enfermedad del suero-like, la enfermedad de Still del adulto o la sarcoidosis,
pueden manifestarse con caracter�sticas articulares semejantes a la artritis
reumatoide, pero ayuda a diferenciarlas la presencia de otras alteraciones cl�nicas
o anal�ticas. Otros cuadros no inflamatorios dif�cilmente pueden ser confundidos
con la artritis reumatoide, como la artrosis o los dolores difusos de la
fibromialgia.80?82?
Evoluci�n y pron�stico
La evoluci�n de la artritis reumatoide es variable. Aproximadamente un 15-20% de
los pacientes tiene un curso intermitente, con periodos de exacerbaci�n y remisi�n
de los s�ntomas, y relativamente un buen pron�stico. Sin embargo la mayor�a tienen
una enfermedad progresiva, siguiendo unos pacientes un curso m�s lento y otros un
curso m�s r�pido. El pron�stico de la enfermedad depender� del grado de da�o
articular, del estado f�sico funcional del paciente, de la salud psicol�gica y de
la presencia de comorbilidades.64?

La artritis reumatoide es la enfermedad musculoesquel�tica que produce mayor grado

de incapacidad. Esta incapacidad funcional aparece pronto en el curso de la
enfermedad y progresa de forma lineal, de modo que a los 10 a�os de evoluci�n el
50% de los pacientes son incapaces de desarrollar un trabajo a tiempo completo;
aunque datos m�s recientes encuentran tasas similares de empleo entre los pacientes
con o sin artritis reumatoide.86? A lo largo de la evoluci�n, un 10% de los
pacientes ser�n incapaces de realizar por s� mismos actividades cotidianas como
lavarse, vestirse o comer. Los pacientes con un comienzo de la enfermedad antes de
los 40 a�os tienen un peor pron�stico funcional que los que empiezan despu�s de los
70 a�os.49? Es probable que estos datos, generados en �pocas con estrategias de
tratamiento menos eficaces que las actuales, sean mejores en la actualidad.87?

La artritis reumatoide es una enfermedad potencialmente fatal.64? La expectativa de

vida para un paciente con artritis reumatoide puede verse reducida entre 3 y 10
a�os,87? o incluso m�s en aquellos pacientes con enfermedad m�s grave,49? aunque la
mortalidad debida directamente a la artritis reumatoide es baja �9.8% de las
muertes�.64? Los mecanismos por los que puede ocurrir una muerte prematura en la
artritis reumatoide incluyen enfermedad cardiaca, amiloidosis, lesi�n medular por
inestabilidad de columna cervical e insuficiencia respiratoria por fibrosis
pulmonar; sin embargo, las causas de exceso de mortalidad son las mismas que en la
poblaci�n general, fundamentalmente la mortalidad de origen cardiovascular, las
infecciones y los tumores.64?

Individualmente, los pacientes con artritis reumatoide pueden tener un curso

diferente dependiendo de diversas variables cl�nicas, anal�ticas o epidemiol�gicas.
Son factores predictores de un mal pron�stico general de la enfermedad:49?

La afectaci�n de m�ltiples articulaciones.

La afectaci�n temprana de grandes articulaciones.
Manifestaciones extra-articulares (incluyendo n�dulos subcut�neos).
Factor reumatoide positivo o anticuerpos antip�ptidos c�clicos citrulinados
positivos.
La elevaci�n de la VSG (>60 mm) y PCR (>2 veces el valor normal).
La presencia de HLA DR4 y el ep�topo compartido.
La presencia de cambios radiol�gicos tempranos.
Una capacidad funcional disminuida al inicio.
El retraso en el inicio de un tratamiento eficaz.
Tratamiento

Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento es evitar las lesiones

estructurales articulares irreversibles
No hay cura para la artritis reumatoide, pero los tratamientos actuales pueden
mejorar los s�ntomas y retrasar el progreso de la enfermedad. Los objetivos del
tratamiento son reducir al m�nimo los s�ntomas �como el dolor y la inflamaci�n�,
prevenir los da�os estructurales de las articulaciones �por ejemplo, las erosiones
�seas visibles en rayos X�, y mantener la capacidad funcional del paciente.4?88?
Los estudios en conjunto indican que el tratamiento precoz de la enfermedad con
f�rmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) mejora la evoluci�n a largo plazo,
minimiza la progresi�n del da�o estructural y mejora la calidad de vida de los
pacientes.49?89?

Medidas generales
Ejercicio y reposo: El ejercicio f�sico regular ayuda a mantener el tono y la
fuerza muscular, as� como un buen estado f�sico en general. En los per�odos de poca
inflamaci�n es muy recomendable practicar alg�n ejercicio f�sico que no sobrecargue
las articulaciones afectadas y que no implique saltos o choques. En las fases de
mayor actividad de la enfermedad es mejor el reposo.90? El tratamiento con un
fisioterapeuta puede ocasionalmente ser necesario.

Dieta: La obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las
caderas, de las rodillas y de los pies; por este motivo es recomendable adelgazar o
evitar el sobrepeso seg�n los casos. La dieta mediterr�nea t�pica, rica en
legumbres, ensaladas, aceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa para la
salud general y para disminuir el riesgo cardiovascular.90?

No fumar: el tabaco aumenta el riesgo de artritis reumatoide y de artritis

reumatoide m�s grave. Es, por tanto, importante dejar de fumar para mejorar el
pron�stico articular y para reducir el riesgo cardiovascular y otras
comorbilidades.91?

Cuidado regular de la dentadura: la enfermedad periodontal es un factor de riesgo

emergente para el desarrollo de la artritis reumatoide.28?29? Por otra parte, la
frecuente existencia de un s�ndrome de Sj�gren asociado, con sequedad bucal y el
consiguiente deterioro dental, hacen aconsejables las visitas regulares al
odont�logo.

Calzado: el uso de un calzado adecuado y/o de plantillas de descarga puede ser

necesario cuando exista afectaci�n de los pies �tobillos, tarsos o
metatatarsofal�ngicas�.

Dispositivos de ayuda: En ortopedias y tiendas espec�ficas se pueden encontrar

utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas dom�sticas y para mejorar
la capacidad funcional cuando existen deformidades articulares y/o dificultades
para la realizaci�n de algunas tareas concretas.90?

F�rmacos para el alivio de los s�ntomas

F�rmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Los AINEs reducen los s�ntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen efecto
sobre su evoluci�n, ni evitan la progresi�n radiogr�fica. Los AINEs deben ser
utilizados con precauci�n en las personas con problemas gastrointestinales,
cardiovasculares, o renales.92?93?94? Los inhibidores selectivos de la COX-2, como
celecoxib y etoricoxib, son igual de eficaces que los no selectivos pero tienen un
perfil de seguridad gastrointestinal superior.95? No obstante, unos y otros tienen
cuestionada su seguridad cardiovascular.92?96? Los medicamentos para la prevenci�n
de la �lcera gastroduodenal no se recomiendan de forma rutinaria, sino s�lo en
aquellos pacientes con alto riesgo �edad superior a 65 a�os, dosis altas de AINEs,
uso concomitante de corticoides, historia previa de �lcera g�strica o duodenal, o
de sangrado gastrointestinal, consumo elevado de alcohol o tabaco, tratamiento
antiagregante o anticoagulante, o tratamiento con antidepresivos inhibidores de la
recaptaci�n de serotonina�.92?97?
Corticoides
Los corticoides mejoran los s�ntomas y signos de la artritis reumatoide y
disminuyen la progresi�n del da�o radiol�gico. La dosis �ptima y la duraci�n del
tratamiento no est�n totalmente definidas, aunque es habitual usarlos en las fases
iniciales de la enfermedad y en los per�odos de reactivaci�n.98? No se recomienda
el uso mantenido de dosis medias y altas de corticoides, por sus notables efectos
adversos; sin embargo, muchos pacientes se mantienen con dosis bajas �por debajo de
7,5 mg/d�a de prednisona� durante a�os,99? aunque su utilizaci�n es motivo de
controversia.100?101?102? Ocasionalmente, puede ser muy eficaz la infiltraci�n
�inyecci�n intraarticular� de una articulaci�n especialmente inflamada con un
corticoide de dep�sito.103?104?
F�rmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs)
Los FAMEs son el tratamiento b�sico y fundamental de la artritis reumatoide.4? Se
trata de un grupo de f�rmacos, poco relacionados entre s�, salvo por su capacidad
para enlentecer la progresi�n de la enfermedad o producir un efecto modificador de
la misma.4? Deben iniciarse precozmente en la enfermedad, pues en las fases
iniciales pueden conseguir la remisi�n de la enfermedad en aproximadamente la mitad
de las personas y son mejores los resultados en general.4? Estos f�rmacos pueden
ser utilizados de modo aislado o en combinaci�n de varios. Se pueden distinguir los
FAMEs convencionales y los FAMEs biol�gicos.

FAMEs convencionales
Metotrexato: Es el FAME m�s eficaz y el de primera elecci�n en el tratamiento de la
artritis reumatoide. Se toma en una dosis �nica semanal, habitualmente entre 10-25
mg. Se usa asociado al �cido f�lico para evitar algunos de sus efectos
secundarios.105? Se puede administrar por v�a oral y por v�a subcut�nea, siendo
mayor la biodisponibilidad cuando se usa esta �ltima v�a y menores los efectos
adversos gastrointestinales.106?107? Varios metaan�lisis han demostrado que el
metotrexato tiene el mejor balance eficacia/toxicidad de todos los FAMEs.108? El
tratamiento requiere controles peri�dicos para evitar la posible toxicidad
hep�tica, hematol�gica, gastrointestinal y pulmonar. El metotrexato es terat�geno,
por lo que en las mujeres en edad f�rtil se recomienda el uso anticonceptivos para
evitar el embarazo, as� como suprimirlo si se planea el embarazo.2?4?
Leflunomida: Su eficacia es similar al metotrexato y se puede considerar como una
alternativa al mismo. Sus efectos adversos tambi�n son muy semejantes al
metotrexato.109?
Antipal�dicos de s�ntesis (cloroquina e hidroxicloroquina): Son eficaces
disminuyendo los s�ntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen un efecto
demostrable sobre la progresi�n radiol�gica. Su rara toxicidad retiniana obliga a
controles oftalmol�gicos peri�dicos.2?
Sulfasalazina: Es eficaz controlando los s�ntomas y signos de la enfermedad y
disminuyendo la progresi�n radiol�gica.4? Es eficaz en asociaci�n con otros FAMEs.
Otros: sales de oro, D-penicilamina, ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida o
doxiciclina son medicamentos en desuso en la actualidad para el tratamiento de la
artritis reumatoide, debido al n�mero importante de acontecimientos adversos que
ocurren durante su administraci�n y a su efecto terap�utico modesto.4?
FAMEs biol�gicos
Los f�rmacos biol�gicos son versiones de mol�culas naturales elaboradas mediante
biotecnolog�a �por ejemplo, anticuerpos monoclonales� y dise�adas para actuar
espec�ficamente sobre mediadores patog�nicos de la inflamaci�n y la lesi�n
articular.4? En general, los f�rmacos biol�gicos son considerados como FAMEs si han
demostrado en ensayos cl�nicos amplios que inhiben significativamente la progresi�n
de la lesi�n articular.4? Los f�rmacos biol�gicos habitualmente se utilizan en
pacientes con artritis reumatoide moderada o avanzada que no responde al
metotrexato y otros FAMEs convencionales.110? A menudo se utilizan en combinaci�n
con metotrexato o leflunomida, lo que mejora su eficacia �salvo el tocilizumab que
es igual de eficaz en monoterapia�.111?

El f�rmaco biol�gico de inicio suele ser un antagonista del factor de necrosis

tumoral alfa (TNFa). En los pacientes que no responden a los antagonistas del TNFa,
se suelen probar otros biol�gicos, consigui�ndose buenas respuestas en un buen
porcentaje de pacientes.112? Los problemas fundamentales de los f�rmacos biol�gicos
son su elevado precio113? y su potencial asociaci�n con efectos adversos graves, en
especial tuberculosis y otras infecciones.114? Estos f�rmacos incluyen:

Infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol y etanercept: antagonistas

del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa).115?116?
Rituximab: anticuerpo monoclonal contra las c�lulas B.117?118?
Tocilizumab: inhibidor de la interleuquina-6.119?120?
Anakinra: bloqueador de la interleuquina-1.121?
Abatacept: modulador de la coestimulaci�n de c�lulas T.122?123?
Tofacitinib: inhibidor de la quinasa Janus �JAK� de administraci�n oral.
Propiamente no es un biol�gico, sino un FAME sint�tico. Autotizado por la FDA
americana.124?110?
Tratamiento quir�rgico
Las articulaciones gravemente afectadas, en especial la cadera y la rodilla pueden
requerir una pr�tesis articular. Menos frecuentes son las operaciones en manos y
pies, que eran m�s frecuentes hace unas d�cadas.125?

Tratamientos alternativos
Aunque algunos estudios muestran efectos beneficiosos de una amplia variedad de
modalidades terapias complementarias, estos estudios son a menudo de escasa calidad
y, en general, faltan ensayos cl�nicos aleatorizados y controlados que permitan
sacar conclusiones definitivas. La artritis reumatoide es una enfermedad grave y en
ning�n caso se aconseja cambiar el tratamiento m�dico convencional, de eficacia
probada, por un producto o una pr�ctica de utilidad no demostrada.126? No existe
una base cient�fica para sugerir que los suplementos a base de hierbas que se
anuncian como "naturales" sean m�s seguros que el uso de medicamentos
convencionales, ya que ambos son productos qu�micos, y algunos productos con la
etiqueta de "natural", pueden ser t�xicos o mortales si se consumen.126?

Algunas evidencias apoyan el consumo de los �cidos grasos omega-3 y �cido gamma-
linol�nico en la artritis reumatoide.126? El beneficio de los omega-3 parece
modesto pero consistente,127? y otro tanto ocurre con la administraci�n del �cido
gamma-linol�nico, que puede reducir el dolor, el n�mero de articulaciones dolorosas
y la rigidez.128?

El tratamiento con Tripterygium wilfordii �"hierba del trueno del dios de la vid"�,
parece en alg�n estudio ser de eficacia semejante al metotrexato usados ambos en
monoterapia y con mejores respuestas con la asociaci�n de ambos.129? Sin embargo,
esta hierba no parece estar exenta de posibles efectos adversos graves.126?

La suplementaci�n con c�psulas de Lactobacillus casei, como terapia adjunta, puede

ayudar a mejorar los s�ntomas y los datos de actividad inflamatoria de la
enfermedad.130?

El yoga parece ejercer efectos beneficiosos sobre los pacientes con artritis.131?
Algunas investigaciones encuentran beneficioso un programa de poses tradicionales
de yoga modificadas y adaptadas de acuerdo a las limitaciones derivadas de la AR,
t�cnicas de respiraci�n profunda y t�cnicas de relajaci�n, as� como de meditaci�n;
ya que ayudan a disminuir el dolor e inflamaci�n en las articulaciones.132?

La dieta sin gluten es beneficiosa en algunos pacientes con artritis reumatoide,

aunque las evidencias no son concluyentes. Se ha demostrado que una dieta sin
gluten vegana es eficaz en el control de la inflamaci�n y los s�ntomas de la
artritis reumatoide.74? Asimismo, tiene un efecto beneficioso sobre la
dislipidemia, cuyo riesgo de desarrollo es mayor en estos pacientes en comparaci�n
con la poblaci�n general, reduciendo los niveles de colesterol total, de colesterol
LDL (colesterol "malo") y la relaci�n LDL/HDL.133?