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CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DEL NIÑO NORMAL
ESTUDIANTES:
DOCENTE:
CICLO:
Machala, El Oro
Miércoles 23 de octubre de 2019
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL RECIEN NACIDO
El período considerado de recién nacido (RN) es aquél comprendido entre el nacimiento y los 28
días de vida. Durante este período, los profesionales del equipo de salud intervienen activamente,
puesto que el niño es un ser muy vulnerable, y cualquier problema puede causar secuelas
importantes en el futuro. Las acciones más importantes durante este período son: atención del
recién nacido inmediata y en puerperio y control ambulatorio de los 15 días de vida.
En la actualidad, en nuestro país, prácticamente la totalidad de los partos son atendidos en centros
asistenciales. La madre, una vez que conoce su condición de embarazada, es controlada
regularmente en el consultorio que corresponde a su comuna, entregándosele un carné de control
maternal. En este carné se registran los datos que interesan del curso del embarazo, el que se debe
revisar cuando la madre ingresa al hospital próxima al parto.
La atención inmediata del parto comprende, entonces, interiorizarse de las condiciones materno-
fetales y del producto, es decir, los antecedentes del embarazo, tanto los relacionados con el niño,
como con la madre y las condiciones actuales en que se está resolviendo dicho embarazo.
La atención inmediata del parto es efectuada por matrona o por médico, los cuidados de transición
son supervisados por matrona, lo mismo que la estadía en puerperio con la madre.
Antecedentes materno-fetales
El control prenatal periódico entrega información del estado de la madre y desarrollo del feto.
Este hecho es fundamental, pues en el 30% los embarazos pueden presentar alguna condición
patológica. Los factores de alto riesgo obstétrico perinatal son primípara precoz (menor 17 años),
primípara tardía (mayor 35 años), edad materna mayor a 40 años, desnutrición u obesidad
materna, madre Rh negativa sensibilizada, edad gestacional dudosa, embarazo prolongado,
embarazo gemelar, diabetes gestacional, cardiopatía materna, anemia de la madre, macrosomía
fetal, enfermedad psiquiátrica en la embarazada o factores socioeconómicos de riesgo.
Respecto al niño, lo más importante es conocer los resultados de exámenes ecográficos que
descarten malformaciones congénitas y la estimación de su edad gestacional.
En esta etapa es importante conocer si el parto se está desarrollando en forma normal o presenta
problemas, los que se pueden dividir en matemos o fetales. Problemas matemos que afecten al
niño y que pueden presentarse son: fiebre, ingesta de drogas las últimas horas, sangramiento,
hipertensión arterial; y del niño son, fundamentalmente, parto antes de tiempo que dificulte su
adaptación posterior e infección ovular. Una buena conducción del trabajo de parto, decidiendo
oportuna y correctamente la vía de nacimiento, permitirá que nazca un niño en buenas
condiciones. El obstetra puede decidir si el parto se producirá vía vaginal (eutócico o fórceps) o
vía alta (cesárea).
Los cambios que sufre el recién nacido al pasar a la vida extrauterina, van acompañados de
intensos procesos, llamados de “adaptación”, es por esta razón, que es importante que al momento
de recibir al niño haya una buena atención del recién nacido. Si el proceso de adaptación se realiza
adecuadamente, habrá RN sano; de lo contrario, aparecerán problemas inmediatos, los que en
algún porcentaje traerán secuelas a futuro. La adaptación es un proceso dinámico, que incluye
fundamentalmente la regulación de la temperatura, readecuación respiratoria y circulatoria, y
maduración de muchos sistemas enzimáticos. El problema más frecuente es la depresión
respiratoria, que requiere de medios y un personal entrenado para una oportuna reanimación.
Procedimiento en la sala de parto. Si se trata de un parto en que el líquido amniótico viene teñido
con meconio, apenas emerge la cabeza del niño por el canal del parto, se procede a aspirar boca
y nariz del niño para evitar que éste aspire.
Lo segundo, y luego que se secciona el cordón umbilical, es envolverlo en una sabanilla tibia para
minimizar la pérdida de calor, y se traslada a la sala de atención del recién nacido.
El niño es acostado en el calefactor radiante, secado rápidamente con una nueva mantilla tibia,
cubriendo el cuerpo y la cabeza, lo que sirve para estimularlo y evitar que se enfríe, y luego se
deja desnudo para realizar la evaluación inmediata del RN, que contempla los siguientes pasos:
primero que se evalúa es la respiración; si es normal, se sigue con la frecuencia cardíaca; si está
por sobre 100 por minuto, se procede a evaluar lo último, que es el color. Las decisiones de iniciar
o no la reanimación se basan en estos tres parámetros. Si el niño se encuentra estable y activo, se
procede a aspirar suavemente la cavidad bucal; se pasa una sonda nasogástrica para evaluar la
permeabilidad nasal y del esófago, retirando el contenido gástrico que pueda haber deglutido el
niño.
Test de Apgar. El Test de Apgar al minuto de vida y a los 5 minutos evalúa cinco parámetros que
resumen la adaptación del RN a la vida extrauterina. Éstos son el color de la piel, la frecuencia
cardíaca, los reflejos, el tono y, por último, el esfuerzo respiratorio. Se otorga un puntaje según el
resultado obtenido, el que se suma para llegar al puntaje total del test, que es máximo 10 puntos.
Este test fue
descrito por la Dra.
Apgar, por lo que
lleva su nombre. El
Apgar del minuto
refleja pronóstico
vital; en cambio el
de los 5 minutos, el
pronóstico
neurológico (ver
Tabla 2-1).
El puntaje obtenido cataloga como RN normal, si su valor es mayor de 7; como RN con depresión
respiratoria leve, si está entre 3 y 7; y RN con asfixia, si obtiene un puntaje menor de 3.
Examen físico acortado. Otro punto importante es descartar malformaciones mayores, que pueden
constituir emergencias, como atresia de coanas, atresia esofágica, hernia diafragmática, disrafias
espinales, imperforación anal o genitales ambiguos con un examen físico rápido. Cualquiera de
estas alteraciones obliga al neonatólogo a hospitalizar al RN e intervenir en su resolución.
Antropometría. El RN es pesado
desnudo en la balanza,
registrando el peso en gramos; se
mide luego la longitud
cefalocaudal en el infantómetro,
anotando el resultado en
centímetros; la circunferencia
craneana (CC) y la
circunferencia torácica (CT) se
miden con una cinta metálica
(ver Tabla 2-2). Los recién
nacidos de bajo peso se clasifican según su peso de nacimiento (Tabla 2-3).
Si el RN tiene menos de 36
semanas de EG, es mejor realizar
el test de Ballard o el test de
Dubowith, más específicos para
niños prematuros. Este test es
más completo, pero más lento en
ejecutarse, por lo que habitualmente se realiza entre dos personas y al día siguiente.
Evaluación del crecimiento intrauterino del RN. La evaluación del crecimiento del niño durante
su gestación, se realiza con las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU) para niños.
Cuidados de transición del recién nacido. Durante cuatro a seis horas luego del nacimiento, el
RN permanece en su cuna, en la sala de atención inmediata, o con su madre, si no tiene problemas,
cuidando que se mantenga con la temperatura adecuada. La matrona vigila al RN, controlándolo
cada 1 hora y registrando en una curva los signos vitales, especialmente la temperatura. En la
primera hora de vida, el RN presenta importantes fluctuaciones en sus signos vitales, fenómeno
que se denomina “primer período de actividad”, éste consiste en fluctuaciones de la frecuencia
cardíaca llegando hasta 180 latidos por minuto, y una respiración de 60 a 80 respiraciones por
minuto, a veces algo irregular, con retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de
mucus y secreciones en la boca.
Estadía en puerperio
Examen de piel. El niño de término tiene su piel de color rojo, en ocasiones con manos y pies
fríos y cianóticos (acrocianosis). El prematuro tiene la piel muy delgada, casi transparente.
Examen de cráneo. Es frecuente que presente una deformación plástica propia de los RN por parto
vaginal. La fontanela anterior mide unos 4 por 3 centímetros, es blanda y depresible, la posterior
mide 1 por 1 centímetros.
Examen de cuello. Debido a un parto traumático puede producirse un hematoma del músculo
esternocleidomastoideo, el que debe tratarse con kinesiterapia.
Examen de tórax. Es importante detectar si hay fractura de clavícula, hecho que puede ocurrir en
algunos partos traumáticos. La respiración es irregular (respiración periódica) y pueden
auscultarse estertores bilaterales. La FR normal es de 60 a 80 respiraciones por minuto. El corazón
tiene una FC entre 90 a 195 latidos por minuto; puede auscultarse soplos sistólicos las primeras
24 horas de vida, lo que no constituye anormalidad.
Examen de abdomen. Se distiende recién una hora después de nacer, al llenarse de aire. En forma
habitual, el hígado se palpa 2 centímetros bajo el reborde costal. También puede palparse el polo
inferior del riñón y el bazo. El cordón umbilical debe tener dos arterias y una vena.
Examen de zona aenitoanal. En el varón nacido de término los testículos deben estar descendidos
y el escroto se presenta pendular; a nivel del pene la fimosis es fisiológica. En la niña nacida de
término los labios mayores deben cubrir completamente los labios menores. En el ano, hay que
verificar permeabilidad en todos los RN, especialmente en caso de síndrome de Down.
Expulsión de orina. La emisión de la primera micción ocurre muchas veces en la sala de partos y
en el 92% se produce antes de las 24 horas de vida. Siempre debe producirse antes de las 48 horas
de vida.
Expulsión de meconio. Ésta ocurre en el 70% de los casos antes de las 12 horas; en el 94%, antes
de las 24 horas; y en el 100%, antes de las 48 horas.
Fenómenos fisiológicos en la etapa de RN. Es frecuente la ictericia fisiológica, que dura tres a
cuatro días. Al tercer día puede presentarse el eritema tóxico, que son manchas eritemato-pápulo-
vesicular, en tronco y extremidades, cuyo centro amarillo contiene eosinófilos, y que dura una
semana. El reflejo de moro, muy intenso en niños RN, puede hacer pensar que el niño es
“nervioso” o tiene algo extraño, pero es normal que simule un susto. El meconio va cambiando
de color verdoso oscuro casi negro a café claro, y al cuarto día las deposiciones tienen el color
oro típico del niño amamantado, con una frecuencia de siete veces al día; la consistencia es líquida
y espumosa. Debido a las hormonas de la mamá, el RN puede presentar crecimiento mamario,
incluso con secreción láctea; las niñas pueden presentar una pseudomenstruación.
Cuidados del ombligo. El cordón se momifica y se cae a los 10 a 15 días si permanece seco. Debe
protegerse de la humedad, y de una posible infección con tocaciones de alcohol 70° en cada muda.
Cualquier secreción purulenta o mal olor debe alertar a la madre a consultar.
Tamizaje. Debe tomarse muestra de sangre del talón para realizarse el screening neonatal de
fenilquetonuria e hipotiroidismo.
Vacuna. Al RN se le inmuniza con la BCG antes del alta. El RN permanece en puerperio con su
madre durante 3 días (en caso de parto eutócico) o durante 5 días (en caso de parto por cesárea),
y si éste no presenta problemas es dado de alta con su madre.
• Diagnóstico del RN
• Indicaciones generales
Nacimiento vivo: “Es la extracción o expulsión completa del cuerpo de la madre, de un producto
de concepción mayor de 500 gramos (o de más de 22 semanas de gestación, o de una talla mayor
de 25 centímetros, si no se dispone de peso) que, después de dicha separación, respire o de
cualquier otra señal de vida, como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se le ha cortado o no
el cordón umbilical, esté o no desprendida la placenta”.
Mortalidad fetal tardía: Es el número de muertes fetales tardías por cada 1.000 RN vivos (de 500
gramos o más).
Mortalidad neonatal. Número de RN fallecidos antes de completar los 28 días de vida por 1.000
RN vivos (de 500 gramos o más). La mortalidad neonatal se divide en precoz (antes de los 7 días
de vida) y tardía (de 7 a 27 días de vida).
Anamnesis
Anamnesis próxima y remota. El nacimiento de un hijo es una situación muy especial para una
familia, y siempre implica que cada miembro de ésta deba adaptarse a esta nueva situación. La
madre es la que debería estar más preparada para este cambio, pero por los fuertes lazos que la
unen al niño, es para ella algo muy delicado y a veces difícil de llevar. El padre es parte importante
en el proceso y con el tiempo ha ido adquiriendo un rol cada vez más preponderante.
• Sueño. El RN duerme con sus padres en su cuna, unas 18 horas al día, sin que lo importunen los
ruidos de la casa y despertando cada cuatro horas para alimentarse. La posición sugerida es
decúbito supino, levemente lateralizado a derecha.
• Orina. La orina es clara, inodora, y moja todos los recambios de pañales (seis veces al día).
• Cólicos. Es muy común, sobre todo en el caso del primer hijo, que presente cólicos a partir de
los 15 días de vida y hasta el segundo mes, generalmente se presentan en la tarde, manifestados
por llanto intenso y flexión de las piernas.
• Alimentación. Lo habitual es que el niño se encuentre con lactancia materna exclusiva (LME);
en ocasiones puede recibir lactancia más uno o dos rellenos al día. Se debe indagar sobre la técnica
de lactancia, duración de cada mamada (normal 10 minutos por lado) y su horario o frecuencia
(normal cada 3-4 horas).
• Aseo y características de la piel. Lo normal es que el niño reciba su primer baño dos días después
de caído el cordón umbilical, el que se realiza con una frecuencia de día por medio. Preguntar por
alergias cutáneas debido a detergentes o jabones.
Examen físico
Examen de piel y linfáticos. Hay que recordar que es normal que los niños nazcan con manchas
genéticas de cada raza. Es frecuente observar descamación de la piel, sobre todo después del
primer baño, que se acentúa en los pliegues. En algunos casos puede verse una ictericia indirecta
patológica, denominada ictericia por leche materna, que se suele presentar entre los 7 y los 14
días de vida.
Examen de signos vitales. El RN presenta los valores más altos de la vida en su FR y FC, y los
más bajos en la PA.
Es importante palpar los pulsos en las cuatro extremidades para descartar una coartación aórtica
(pulsos femorales).
La craneosinostosis es el cierre precoz de suturas y determina formas anormales del cráneo. Éstas
pueden ser trigonocefalia (cierre precoz de la sutura escamosa o frontal), escafocefalia (cierre
precoz de la sutura longitudinal o sagital), plagiocefalia (cierre precoz de la sutura coronal) y
braquicefalia (cierre precoz de la sutura lamboidea).
Examen de cara:
• Ojos. El RN tiene ojos pequeños y ubicados en un plano más profundo, con músculos inmaduros
y función visual incompleta, pero es capaz de percibir luz y sombra, enfocar el rostro humano a
20 centímetros y poner atención a colores brillantes y contrastantes, como el blanco y negro. La
agudeza visual a las dos semanas es 5/170 (el niño distingue a 5 metros de distancia lo que una
persona con agudeza visual normal ve a 170 metros). Las conjuntivas pueden presentar
hemorragias posparto.
• Test de rojo pupilar. Se realiza en penumbras, con el niño en brazos de su madre; el examinador
se coloca a 30 centímetros, observando cada pupila con un oftalmoscopio, las que deben verse
rojas. Si el examen está alterado, se observa blanco uni o bilateral, y puede significar enfermedad
en los medios transparentes del ojo (córnea, cristalino, humor vitreo), tales como cataratas o
retinoblastoma.
• Boca. Es frecuente observar secreción mucosa blanquecina adherida a las paredes de la boca, lo
que se debe a infección micótica y se denomina algorra. El sentido del gusto se encuentra bastante
desarrollado y a las dos semanas de vida le permite discriminar entre sabores dulces y salados. •
Nariz. Los RN tienen un patrón de respiración nasal exclusiva. El olfato es un sentido maduro al
nacer.
• Audición. La audición se encuentra plenamente madura al nacer. Debe explorarse desde el
nacimiento con el reflejo de Moro y exámenes de screening auditivos, como los potenciales
otoacústicos.
Examen del cuello. El cuello es corto, y por esta razón se irrita fácilmente e infecta con hongos.
Se pueden palpar masas quísticas embrionarias que deben ser resueltas por un cirujano infantil.
Examen del tórax. Es normal que los RN presenten hasta los cuatro meses de edad un patrón
respiratorio muy irregular, con períodos de apnea que no deben exceder de 10 segundos, lo que
se denomina respiración periódica. Es frecuente palpar fracturas de clavícula que pueden ocurrir
durante el parto.
Examen de abdomen. Observar el cordón umbilical y sus cuidados; normalmente se cae a los 10
días. Se debe palpar el ombligo y evaluar si hay hernia. Es normal palpar borde inferior del hígado
y bazo.
Examen de extremidades. Evaluar traumatismo del plexo braquial. Las extremidades inferiores se
encuentran normalmente en genu varo. Descartar pie varo o pie Bot. Palpar pulsos femorales en
ambas zonas inguinales.
Examen de genitales. En el niño deben palparse los testículos en el escroto al nacer; en la niña no
deben estar fusionados los labios menores, lo que se denomina sinequia de labios menores.
Examen de tono. Lo normal es un aumento fisiológico del tono del RN, el que se va perdiendo
con los meses. Se aprecian las manos empuñadas (cerradas con pulgar incluido) y dificultad para
extender sus extremidades.
Examen de fuerza. Se intenta saber la fuerza del niño, sobre todo para evaluar daño en el plexo
braquial en el momento del parto.
Examen de pares craneales. Evaluar asimetrías, por ejemplo, al llorar, movilidad ocular, reflejos
pupilares, deglución, movimientos de la lengua, afonía.
Examen de reflejos arcaicos. Son reflejos que presentan los niños al nacer, lo que revela un buen
desarrollo intrauterino del sistema nervioso. Deben, por lo tanto, estar presentes al nacer y
desaparecer alrededor del cuarto a sexto mes. Anotar para cada reflejo si están presentes (+) o
ausentes (-)
• Reflejo de Babkin. Al apretar las manos del niño, éste abre la boca.
• Reflejo de liberación de la boca. Al dejar al niño en decúbito dorsal, apoyando su cara sobre la
camilla, éste moviliza el cuello y la cara liberando su boca y permitiendo la respiración.
• Reflejo de succión. Al introducir algo en la boca del niño, éste succiona con fuerza.
• Reflejo de Moro. Este reflejo es producido luego de estímulos enérgicos, como sensoriales
auditivos (palmada fuerte), o dejar caer bruscamente hacia atrás la cabeza en decúbito supino,
causando una respuesta motora amplia. Ésta consiste en la abducción de hombros con extensión
de codos, seguida de aducción de hombro y flexión de codos, terminando generalmente con un
llanto.
• Reflejo Galant. El niño, suspendido en posición ventral, se estimula con el dedo la zona para
dorsal, desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca, y el niño contrae su cuerpo
hacia el lado estimulado.
• Reflejo tónico del cuello (Magnus o espadachín). Se fija los hombros del lactante y luego se le
gira pasivamente la cabeza, de modo que su cara toque la camilla. La respuesta es de extensión
del brazo y pierna ipsilateral, y de flexión de extremidades contralateral.
• Reflejo de prensión palmar y plantar. Al estimular la palma del niño, sin tocar el dorso, éste
cierra firmemente la mano o flexiona los dedos. Lo mismo ocurre al estimular la planta del pie,
donde también se observa flexión de dedos. Debe desaparecer para permitir tomar objetos en
forma voluntaria.
• Reflejo de la marcha automática. Se sostiene al niño de las axilas; se lo para en una superficie
dura, inclinándolo para simular la marcha, y el niño mueve sus extremidades como si caminara.
• Reflejo de gateo. En posición ventral se toca la planta de ambos pies y el niño reacciona con un
salto tipo “ranita".
Determinación de la edad gestacional corregida. Existen varias edades a considerar para el RN.
Ya se ha mencionado la edad gestacional (EG), y los días de vida desde el nacimiento dará la
edad cronológica (Ec); pero en casos especiales, como en los recién nacidos de pre-término
(RNPT), se debe corregir la edad, lo que se denomina edad gestacional corregida (EGC), tomando
en cuenta la EG con que nació y restando la Ec, como muestra la siguiente fórmula.
Esta corrección se hace en promedio hasta los 18 meses para la evaluación del crecimiento del
encéfalo (evaluado con la CC); hasta los 12-24 meses, para la evaluación nutricional del peso; y
hasta los 40 meses, para la evaluación de la talla.
Evaluación de signos vitales. Los signos vitales que se evalúan en el RN son FR, FC, PAM (ver
Tabla 2-7).
La talla debe haber incrementado 1 a 2 cm y la CC puede estar igual o incluso haber disminuido
debido a la reabsorción del edema en cuero cabelludo que se produce al paso de la cabeza por el
canal del parto.
Evaluación de la alimentación del recién nacido. Un niño puede recibir alimentación láctea
materna, mixta o artificial. En caso de materna exclusiva se anota lactancia materna exclusiva
(LME), en caso de artificial exclusiva se anota fórmula predominante (FP); y en caso de mixta
debemos calcula el volumen de leche que debería recibir al día (24 horas), lo que en promedio
para un recién nacido es de 180 mL/kg/día, y luego anotar cuanto recibe de la fórmula en un día;
la diferencia corresponde a la lactancia materna. De esta forma se calcula si predomina la LM o
predomina la fórmula.
• LMP: predomina (más del 50% y menos del 90%) la alimentación con leche materna.
• FP: predomina (más del 50% y menos del 90%) la alimentación con fórmula.
Evaluación de riesgo al deceso. En el ingreso al sistema de salud del RN debe llenarse una pauta
llamada “Puntaje de riesgo al deceso" (Anexo 4). Incluye algunos aspectos de la madre como
tabaquismo, escolaridad insuficiente (enseñanza básica incompleta), lactancia insuficiente y
maternidad adolescente; los aspectos del niño que se consideran son hospitalización anterior,
desnutrición, malformaciones congénitas y bronquitis frecuentes. El puntaje obtenido se divide
en tres grupos que son: score leve 0-4 puntos, moderado 5-9 puntos y severo sobre 10 puntos.
Diagnósticos
Indicaciones
• Calostro. El calostro aparece al segundo día después del parto; es de color amarillo, espeso y
tiene poco volumen (unos 100 mL/día); contiene menos grasa (2,9 gramos/100 mL) y menos
lactosa (5,7 gramos/100 mL), por lo que el valor energético es menor (54 kcal/100 mL), pero
contiene más proteínas (2,3 gramos/100 mL), carotenos (lo que le da el color anaranjado), sodio,
zinc, macrófagos y linfocitos (100.000 x mm3), como también IgAy lactoferrina.
• Leche madura. Aparece a los 15 días posparto. Su volumen es de 800 mL/día los primeros seis
meses de vida y de 500 mL/día el segundo semestre de vida.
• Técnicas para lactancia materna. Las siguientes son indicaciones que deben entregarse a la
madre para obtener una buena lactancia:
- Siéntese cómoda con la espalda apoyada y mirando un reloj. - Sostenga al niño usando un
almohadón.
- Con el pezón toque el labio inferior para que el niño abra ampliamente la boca, y luego
introduzca el pezón y la aréola dentro de la boca.
- En refrigerador: 3 a 5 días.
Alimentación artificial del RNT. Las fórmulas nutricionales para la infancia, son productos
alimenticios elaborados por distintos laboratorios nutricionales, destinados a suplir las
necesidades alimenticias de los niños. También reciben el nombre de “leches maternizadas”
debido a que su elaboración se realiza igualando la formulación nutricional de la leche materna.
• Cálculo del volumen de mamadera. Se calcula un volumen diario por kg de peso del niño, según
la edad de éste (en días de vida). El volumen total diario se divide en 6 (si se administran cada 4
horas) o en 8 (si se administran cada 3 horas)
• Horario de mamadera. Es importante anotar el horario a la madre, el que se sugiere cada 3 horas
es: 07 - 10 -13 - 16 - 19- 22 - 01 - 04 horas o cada 4 horas: 07 - 11 -15 - 19 - 23 - 03 horas.
Suplementación. A los 15 días de vida se inicia el aporte de complejo vitamínico D a los niños
alimentados con LME y con LMP. Los preparados comerciales vienen con vitamina A, D y C,
juntas y se dosifican según la vitamina D (ver Tabla 2-10). Dosis de 400 UI diarias de vitamina
D cubren las necesidades del bebé, independiente del peso. Se administra durante el primer año
de vida, todos los días, en una toma diaria, siempre que no reciba una fórmula que contenga
vitamina D (Figura 2-10).
• Realizar aseo del cordón umbilical con alcohol de 70° en cada muda.
• Poner al bebé ropa adecuada a la temperatura ambiente y que no apriete. No sobre abrigar para
evitar la sudamina.
Pauta de estimulación del desarrollo psicomotor. Se entrega esta pauta estimulación del DSM,
indicando que se deben aprovechar los momentos en que el niño está despierto, que es durante el
amamantamiento, para hablarle . y acariciarlo. También se recomienda dar masajes suaves por
todo el cuerpo y estimular con móviles vistosos y musicales (Anexo 24).
Prevención. Se recomienda apoyar la cara del niño sobre un pañal limpio, evitar el contacto con
personas enfermas, lavarse las manos antes de tomar al RN, no dar besos en la cara del bebé, y
mudarlo cada 4 horas.
Entregar orden para ecotomografía de pelvis para realizarla al mes de edad, si existen antecedentes
familiares de displasia congénita de caderas.
Algunas patologías frecuentes a esta edad son: ictericia patológica, especialmente grave si es de
tipo directa (IC a gastroenterólogo para descartar atresia de vía biliar); alteración del examen
físico de pelvis (solicitar ecotomografía de caderas para descartar displasia); vómitos frecuentes
(ecotomografía de abdomen para descartar estenosis hipertrófica del píloro).
Guía anticipatoria. Al mes la vacuna BCG reaccionará como una zona roja, solevantada, con
posible secreción de casio.
Fecha del próximo control. Se indica que la fecha del próximo control se realiza cuando el bebé
cumpla un mes de vida.
Lactante Menor
La infancia es una fase crítica, donde se producen grandes cambios que impactan la vida
adulta. Esta época trascendental está influenciada por muchos factores que rodean el
ambiente donde el niño se desarrolla, muchos de ellos incluso determinarán su futuro.
Los dos primeros años de vida forman parte de los “mil primeros días de vida”, que
conjuntamente con los días del periodo de gestación constituyen una etapa crítica para
la vida del niño ya que en esta época se produce un crecimiento y desarrollo acelerado
único e irrepetible en la vida del ser humano. En esta época el ser humano alcanza el
80% de las capacidades cognitivas de un adulto, se triplica el tamaño del cerebro del
recién nacido, se aprenden aproximadamente 600 palabras, se inicia la maduración
inmunológica para infecciones y alergias, el desarrollo de la microbiota intestinal, y
actualmente se la asocia, en el desarrollo de problemas metabólicos que se manifestarán
en la edad adulta.
Actividades Preventivas
Hematocrito/Hemoglobina
Solicitar para posible diagnóstico de anemia.
Vacunas
primera dosis
Suplementos
Hierro y micronutrientes de 6 a 23 meses, se administra un sobre pasando 1 día por 6
meses consecutivos (90 sobres en total).
Si los micronutrientes en polvo no están disponibles, dar hierro en forma de gotas o
jarabe (12.5 mg de hierro elemental/día)
Salud Oral
Los padres deben lavarse las manos antes de realizar la limpieza oral del niño. Dicha
limpieza se la realiza con una gasa o tela suave limpia humedecida en agua hervida, 2
veces al día. En esta etapa no se debe utilizar pasta dental. Programar 2 controles
odontológicos, uno a los 6 meses y otro a los 9 meses.
Exposición Solar
Indicar el uso de ropa protectora, sombreros y protector solar con SPF menor o igual a
30 para los mayores de 6 meses.
La regla de la cucharadita para la cantidad adecuada de protector solar.
- 1 cucharadita en cara y cuello
- 2 cucharaditas en pecho y espalda
- 1 cucharadita en cada extremidad superior
- 2 cucharaditas en cada extremidad inferior
Se puede usar repelente con 10% de DEET entre los 6 y 24 meses.
Reacción a las vacunas (6 meses)
Explicar que se pueden presentar algunas reacciones generales leves, transitorias y
esperables.-
- Temperatura >37.5°C axilar
- Inflamación, dolor en la zona donde se aplicó la vacuna
- Decaimiento
Estas reacciones duran de 1 o 2 días, si se prolongan por más tiempo o aparecen otros
síntomas como tos o diarrea, se debe acudir rápidamente a una evaluación médica.
Aconsejar:
- Amamantar con más frecuencia
- No manipular la zona vacunada
- Indicar la administración de paracetamol solamente si hay fiebre o dolor.
- Calcular dosis de paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas por un
máximo de 48 horas.
Los procesos del crecimiento y del desarrollo están entremezclados. Sin embargo, es conveniente
referirse al crecimiento como el aumento de tamaño y al desarrollo como el aumento de la función
de los procesos relacionados con el cuerpo y la mente. La familiaridad con los patrones normales
de crecimiento y desarrollo permite a los médicos que cuidan niños reconocer y tratar las
variaciones anormales.
Se denomina lactante mayor al niño entre el año y 1año 11 meses 29 días de edad. Durante este
período los controles de salud son trimestrales, observamos la transición entre ser bebé y ser niño,
el inicio de la independencia al adquirir la marcha, la posibilidad de comunicación con un lenguaje
rudimentario, continuamos la supervisión del crecimiento que como se enlentece debe ir
acompañado de una menor ingesta calórica (por kg de peso corporal), y vigilamos que esto se
cumpla, ya que los padres, muchas veces insisten en mantener la frecuencia de alimentaciones
que tenía el niño durante el primer año de vida con la consecuencia del sobre peso corporal. El
personal de salud debe estar atento a educar y orientar a la familia en la prevención de la obesidad
infantil, e insistir en la formación de hábitos para una buena crianza del niño.
Anamnesis
Anamnesis próxima. Las preguntas deben ir orientadas al tipo de alimentación que recibe,
horarios, lugar físico donde recibe sus alimentos, apetito y entusiasmo para empezar a comer solo.
Las preguntas de los avances en el desarrollo psicomotor deben hacerse a la madre, ya que muchos
niños son tímidos, y no conversan o no contestan las preguntas que el profesional le hace en la
consulta. Hay que considerar que muchas madres minimizan algunos hitos que el niño no ha
alcanzado, y por otro lado, en ocasiones, exigen más al niño al ser comparado con sus hermanos
mayores.
Los aspectos sociales no deben olvidarse; por esto, se debe consultar a la madre cómo se está
desarrollando el proceso de separación de ella y, a su vez, el paulatino acercamiento a los otros
miembros de la familia. Es importante consultar quién está a cargo del niño en caso que la mamá
trabaje; es decir, si acude a guardería o queda con una persona que lo cuida en el hogar.
En este último caso se debe averiguar cómo son las medidas de disciplina, seguridad y
alimentación que se imponen, pues habitualmente existen muchas diferencias en la forma de
educar de una madre y la de una abuelita, por ejemplo, que como es de conocimiento general
muchas son más consentidoras y sobrealimentan a los niños.
Anamnesis remota. Es importante verificar los antecedentes mórbidos personales y familiares,
ver el calendario de vacunación y preguntar por los medicamentos que recibe en forma
permanente. Estos datos se encuentran registrados en el carné de niño sano y en la ficha clínica.
Examen físico
Examen físico general. Éste consta de la revisión de:
Antropometría. En todos los controles del niño se debe evaluar su progreso pondoestatural y del
cráneo, midiendo perímetro cefálico, talla y peso.
Además calculará el índice de masa corporal (IMC) a los dos años de
edad, aplicando la fórmula indicada abajo, registrando en la tabla de
crecimiento de índice de masa corporal.
Examen de cráneo. Inspeccionar y palpar el cráneo. Observar si hay adenopatías cervicales, y
verificar si aún persiste la fontanela anterior o bregma, que puede estar palpable hasta los 18
meses.
Examen de cara:
Examen ocular: Es importante observar las conjuntivas y realizar pruebas de alineación ocular
para descartar estrabismo. Los niños de esta edad pueden ser derivados al oftalmólogo frente a
cualquier duda de su visión, o si existen antecedentes familiares de estrabismo. Es frecuente
confundir el estrabismo en los niños que tienen epicanto, que es un pliegue palpebral superior, en
el ángulo interno del ojo, propio de algunas razas. Las pruebas de alineación son: -
Test de Hirschberg. Se procede a iluminar ambas pupilas con una linterna o fuente común de luz,
a 40 cm de la cara del niño, observando si los reflejos de luz se localizan simétricamente o no en
ambas pupilas. Si uno de ellos se encuentra desplazado hacia afuera indica una endodesviación;
por el contrario, si el reflejo se desplaza hacia adentro indica una exodesviación.
- Cover test. Se realiza pidiéndole al niño que mire fijamente un objeto pequeño (optotipo), luego
se ocluye alternativamente uno y otro ojo y se observa si el ojo destapado se desvía, lo que
significa estrabismo.
• Examen de la boca. Es importante revisar las mucosas, los dientes, la mordida y por último la
faringe.
- Dentición. A los 12 meses existen unas 8 piezas temporales (4 incisivos centrales y 4 laterales).
Entre el año y los 2 años aparecen las otras piezas de leche, completando 20 dientes caducos entre
los 24 meses y los 2 años y medio en promedio.
- Faringe. Se introduce un bajalenguas pequeño por un costado de la boca y se gira para observar
los dientes. Se explora la mucosa oral, faringe, velo del paladar y amígdalas palatinas. Lo más
probable es que el niño no coopere y además tenga miedo de este procedimiento, por lo que debe
dejarse para el final del examen.
• Examen de la nariz. Es importante visualizar la mucosa nasal mediante rinoscopia, observando
tamaño de los cometes, coloración (pálida orienta a alergia e hiperemia a inflamación) y
eventualmente un cuerpo extraño endonasal.
• Examen de los oídos. Se examina con otoscopio el conducto auditivo, el que debe estar
permeable, sin erosiones ni congestión; es frecuente encontrar cerumen en exceso, en cuyo caso
se deriva para una limpieza de oídos por otorrino. Descartar cuerpos extraños. El tímpano es de
color blanco nacarado, translúcido; es frecuente que se enrojezca levemente a causa del llanto o
la fiebre. Si se observa un tímpano eritematoso, opaco, abombado y sin triángulo luminoso, se
está frente a una otitis media aguda.
Examen del tórax. Existen puntos de referencia en el tórax como la línea medio esternal, medio
clavicular, línea axilar, espacios intercostales y los focos de auscultación cardíaca.
• Examen cardiaco. En la inspección y la palpación se puede localizar el choque de la punta del
corazón en la pared, ubicado en el cuarto espacio intercostal (EIC) izquierdo, línea mamilar. Para
la auscultación se debe usar un fonendoscopio adecuado, con la membrana más pequeña, y con
el niño acostado, se recorre en toda el área precordial los diferentes focos de auscultación. En el
50% de los niños, es posible auscultar soplos sistólicos con características especiales, que no
obedecen a una malformación cardíaca, ni congénita ni adquirida, por lo que se denominan soplos
fisiológicos o inocentes.
Examen pulmonar. En la inspección se observa la delgada pared torácica de los lactantes, que
es blanda y flexible, predominando aún la respiración diafragmática, con mayor movimiento del
abdomen por sobre el del tórax. La respiración no demanda esfuerzo; si se utiliza musculatura
accesoria —manifestada por retracción de partes blandas, lo que las mamás refieren como “se le
hunden las costillas”— se está frente a un proceso patológico. Habitualmente, la inspiración ocupa
el doble del tiempo de la espiración, es decir, 2:1, lo que cambia en patologías obstructivas,
prolongándose la espiración. Antes de auscultar el pulmón, no hay que olvidar palpar las
vibraciones vocales (w), aprovechando cuando el niño llora o habla. Cuando existen secreciones
en la vía aérea, éstas se transmiten por la pared torácica delgada. Las w pueden aumentar en ciertas
condiciones patológicas. La auscultación del pulmón se logra apoyando el estetoscopio
firmemente sobre la pared, idealmente con el niño tranquilo, pidiéndole que inspire y espire por
la boca (“para dentro y para fuera, como perrito cansado"); de lo contrario, hay que aprovechar
cuando inspira entre los llantos, para escuchar los ruidos pulmonares. Se debe auscultar la pared
anterior, posterior y las axilas. El ruido pulmonar normal se denomina “murmullo pulmonar”
(MP) y ruido laringotraqueal, y los anormales se dividen en continuos (roncus y sibilancias) y
discontinuos (crepitaciones y frotis pleurales).
Examen del abdomen. La forma del abdomen es, habitualmente, redonda y prominente, debido
al escaso desarrollo de la pared muscular. Es frecuente encontrar separados los músculos rectos
anteriores. Presenta movimientos con cada respiración en forma normal. El turgor se examina al
pellizcar la piel y es un excelente indicador de la hidratación. Se debe examinar por cuadrantes,
por la cara anterior y la cara posterior. El hígado, ubicado en el hipocondrio derecho, es
normalmente palpable a esta edad, hasta 1 centímetro bajo el reborde costal, siendo anormal
palparlo en el epigastrio. A esta edad no es normal palpar el bazo ni riñón. Los ruidos hidroaéreos
son importantes de auscultar: su aumento reflejará un posible foco de infección intestinal y su
abolición un proceso agudo abdominal.
Examen de extremidades inferiores:
• Rodillas. Durante la etapa de lactante se observa un genuuaro fisiológico, que es normal hasta
los 18 meses.
• Pies. Existe pie plano fisiológico durante la etapa de lactante, dura hasta los 4 años.
• Examen de la marcha. Un niño que recién empieza a caminar, presenta un aumento de la base
de sustentación, con los dedos de los pies hacia afuera.
Evaluación de signos vitales. Se comparan los resultados obtenidos en el examen físico general
con lo esperado para la edad, talla y sexo de cada uno de los signos vitales examinados (Tabla 4-
4)
Evaluación nutricional pondoestatural. Comprende el análisis de:
Análisis de peso:
• Análisis de la relación peso para la longitud. La relación P/L se utiliza para evaluar el peso
de un lactante. Se analiza en tablas o curvas de crecimiento, según edad y sexo.
• Análisis del incremento de peso. Se estudia el incremento de peso en un período determinado.
Mensualmente se incrementa 200 mg en este período. El lactante mayor en 1 año sube 2,5 kg .
• Análisis del carril de crecimiento. Si se anotan sobre una curva antropométrica los datos del
paciente, mes a mes, se obtiene una curva, en la que se puede visualizar el canal o carril de
crecimiento. En caso de una caída del carril, la observación de la curva es útil para ver el momento
en que ésta se produjo.
Análisis de talla:
• Análisis de la relación longitud para la edad. Se evalúa la L/E cronológica
• Análisis del incremento de talla. Se evalúa el aumento de la estatura mensual, siendo lo normal
1 cm por mes
Análisis del crecimiento craneano:
• Análisis del incremento de CC. En esta etapa el circunferencia craneana aumenta 3 cm por año
cuyo valor alcanzado aproximadamente es de 48 cm Además estudia el incremento mensual de
la CC, lo normal es 0,2 cm por mes.
Diagnóstico
Diagnóstico nutricional pondoestatural.
Considera:
Diagnóstico nutritional de peso :
- Obesidad
- Sobrepeso
- Peso ideal
- Riesgo de desnutrición
- Desnutrición
Diagnóstico nutricional de talla:
- Talla alta
- Talla promedio
- Talla baja fisiológica
- Talla baja patológica
- Enanismo
Diagnóstico de morbilidad. Sólo si se encuentra alguna alteración. De lo contrario se Se describe
en la historia clínica “sano”.
Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas relevantes
Indicaciones
Alimentación del lactante mayor. Las indicaciones son:
Alimentación láctea
• Fórmulas Junior para niños de 1 a 3 años. En la actualidad el mercado ofrece fórmulas como
NAN 3 Junior®y NAN Pro3® (Nestlé), Progress Gold 3®, Enfagrow 3®, Se preparan agregando
1 medida por cada 30 mL de agua, sin requerir aditivos.
Leche de vaca + aditivos. A esta edad se puede iniciar la alimentación con leche de vaca (LV),
sin las aprensiones que se tenían durante el primer año de vida.
También puede adicionárseles cereales al 3% (Nestum®) y sacarosa al 2,5% (optativo).
- NIDO crecimiento® (Nestlé®). Se prepara al 10% más cereal (Nestum®).
- NIDO 1+® (Nestlé®). Leche con 21% de materia grasa para niños entre 1 y 3 años. Se prepara
al 14,5% (1 medida 4 g) y se le adiciona cereal (Nestum®).
- Cereales junior. Los cereales junior son Nestum® frutilla, vainilla, chocolate y plátano. Se usan
para complementar la leche de vaca.
• Horarios. Lo recomendable es administrar tres veces al día: preferiblemente mañana tarde, y 2
horas antes de acostarse con un volumen de 200-250 mL hasta los 15 o 18 meses, y dos veces al
día de 250 mL cada una, a partir de los 18 meses, a las 8 y 16 horas.
Alimentación sólida. A partir del año de edad se indica incorporar otros alimentos a la dieta, entre
ellos el pescado, todas las verduras, las ensaladas, y cualquier fruta de la estación, además de
agregar una pisca de sal y algunos aliños elaborados en casa como ajo o cebolla no se recomiendan
alimentos ni condimentos procesados; tampoco se recomienda mariscos ni chocolate u otras
golosinas. Idealmente la comida debe ser preparada en casa, pero para emergencias se dispone de
colados, picados y recetas caceras rápidas. Hasta los 15 meses la presentación es licuada, luego
triturada y por último picada. A los 18 meses el niño consume la comida de los otros integrantes
de la casa.
Cuidados generales. Se indica baño día por medio y aseo frecuente de dientes y manos.
Evitar situaciones de peligro, como acceso a piscinas y escaleras. Alejar los medicamentos y útiles
de aseo domésticos.
Pauta de estimulación del DSM.
Interconsulta al especialista. Derivar al neurólogo en caso de un retraso del DSM (RDSM), así
como, el no cumplir con algunos de los siguientes hitos:
- No obedece al no a los 15 meses.
- No camina solo a los 18 meses.
- No introduce objetos en recipientes a los 18 meses.
- No dice otras palabras (fuera de papá y mamá) a los 18 meses.
- No dibuja a los 2 años.
- No dice frases a los 2 años.
- No juega con otros niños a los 2 años.
Se debe derivar a otorrino u oftalmólogo en caso de:
- Aparente falta de audición: realizar potenciales auditivos evocados.
- Estrabismo: derivar rápidamente al oftalmólogo.
Inmunización. Las vacunas recomendadas para este grupo etario corresponden a refuerzo de
inmunizaciones previas las que se encuentran en el programa nacional y además se recomiendan
dos vacunas para prevenir
enfermedades de alta prevalencia.
INMUNIZACIONES
Exámenes de laboratorio
Triglicéridos 30 - 99 mg/dl
Transferrina 218 - 347 mg/dl
Guía anticipatoria:
- Prevenir la contaminación intradomiciliaria.
- Usar bloqueador solar en caso de exposición a la luz solar.
- Evitar los accidentes caseros debido a ingestión accidental de elementos de aseo o
medicamentos.
- Precaución extrema
No olvide corregir conductas no adecuadas como pataletas, morder o pegar en n las piscinas.
- Aplicar medidas de disciplina.
- Educación sobre control de esfínteres.
Fecha del próximo control.
Los controles sugeridos para el segundo año de vida son a los 15,18, 21 y 24 meses.
Se denomina preescolar al período comprendido entre los 2 años y los 5 años 11 meses de edad.
Durante este período, los controles de salud son semestrales, y sigue siendo importante evaluar
un buen desarrollo pondoestatural y del sistema nervioso central, además de reconocer los
problemas de adaptación con sus pares y de incorporación en la sociedad. Se recomienda que a la
edad de 3 años, cumplidos niño acuda a inicial I; a los 4 años, a inicial II y a los 5 años a lo que
actualmente se conoce como primer año de Educación Básica.
Anamnesis
Anamnesis próxima. Si el niño acude al jardín infantil hay que consultar a la madre si se está
adaptando a estos cambios y, fundamentalmente, cómo está su sociabilidad. Como ya tiene gran
actividad física y empieza a ser cada vez más independiente, hay que preguntar si es muy
arriesgado con el fn de evitar accidentes. Preguntar por situaciones que son frecuentes en esta
edad, como el negativismo, las pataletas, la labilidad emocional y el temor a la separación. A
muchos niños les cuesta dormir solos, porque sienten miedo por la noche, por lo que hay que
preguntar por los hábitos nocturnos. Es importante indagar sobre todos los tipos de comunicación
(verbal y escrita) y sobre su expresión corporal, y preguntar por los juegos del niño: si es capaz
de entretenerse solo, aceptar turnos, cómo es su relación de juego con sus hermanos situaciones
de ¿abuso de poder?.
Con respecto a sus hábitos, averiguar si come y se viste solo, si ya controla esfínteres diurno /
nocturno, si chupa chupete, etc.
Anamnesis remota. Es importante verificar los antecedentes mórbidos personales y familiares,
el calendario de vacunación, medicamentos que recibe en forma permanente. Estos datos se
encuentran registrados en el carné de niño sano y en la ficha clínica.
Examen físico
Examen físico general. Es necesario evaluar:
Examen de piel. Normalmente la piel del niño debe ser suave; en ocasiones, los niños alérgicos
requieren lubricación después del baño. Es común a los 5 o 6 años que presenten hematomas en
la región supratibial, secundario a golpes por sus juegos.
Signos vitales. La FR y FC deben controlarse en todas las consultas, es im portante registrar si el
niño está tranquilo o llorando. La PA se debe controlar una vez por año; no olvidar elegir
correctamente el manguito. Antropometría. En todos los controles del niño se debe evaluar su
progreso pondoestatural, midiendo y pesando al niño. El crecimiento del cráneo se evalúa hasta
los 3 años.
• Peso. Se utiliza una balanza de pie, se calibra el instrumento, con el niño en ropa interior,
mirando los números, descalzo, sin afirmarse y sin moverse se procede a pesar.
• Longitud. Se mide con el niño acostado en decúbito dorsal, sobre el podómetro hasta los 3 años.
• Talla. Se mide con el niño de pie, de espaldas al instrumento, con los talones juntos y apoyados,
bien erguido, en inspiración profunda. • Circunferencia craneana. Medir con una huincha el
perímetro craneano.
Examen físico segmentario. Considera la revisión de:
Examen de cráneo. Inspeccionar y palpar el cráneo. No debe persistir abierta la fontanela anterior
o bregma.
Evaluar cuero cabelludo y cabello.
Examen de cara:
• Examen de ojos. Es importante observar las conjuntivas y realizar estudio de estrabismo (test
de Hirschberg) y pruebas de agudeza visual como el test de Snellen.
- Test de Snellen. Con una cartilla ortóptica con la letra E o la letra U, ubicada a 5 metros del niño
se le pide que lea con cada ojo por separado las líneas. Se registra: 5 m/última fila que vio
correctamente.
La Tabla 5-1 muestra la agudeza visual normal por edad.
• Examen de oídos. Se debe realizar otoscopia en todas las consultas. Es frecuente encontrar
tapones de cerumen que pueden disminuir seriamente la audición; debiendo manejarse en forma
preventiva, evitando la limpieza con cotonitos en el conducto auditivo externo, y en forma
curativa realizando aseo con agua oxigenada y vaselina. En todas las etapas de la infancia, se debe
evaluar la audición, puesto que un déficit auditivo puede traer graves consecuencias en el lenguaje
y comunicación del niño; en el preescolar se puede realizar un test fácil y rápido en la misma
consulta, denominado "test de la voz cuchicheada”.
- Test de la vozz cuchicheada. El examinador se ubica a un metro del niño, de espaldas a él y
susurra (20 decibeles) palabras cortas, que el niño debe repetir. Se realiza tapando un oído y luego
el otro. El examen es adecuado si el niño repite 8 de 10 palabras. Listado de palabras: casa-corro-
lomo-tomo-solo-como-roto-corto-mano-peso-beso-lotamota-sopa.
Examen de tórax. Repasar los puntos de referencia del tórax y focos de auscultación cardíaca.
• Examen cardiaco. Al auscultar el corazón, es posible escuchar soplos fisiológicos como el
denominado soplo de Still (mejor foco de auscultación el foco tricúspideo, musical, sistólico,
grado 2/6 a 3/6); o un soplo por tendón ventricular (soplo sistólico, más intenso que el anterior);
en el primer caso el ecocardiograma resulta normal, en el segundo caso se evidencia el tendón en
el ventrículo izquierdo.
• Examen pulmonar. El examen pulmonar no difiere del efectuado en las otras etapas, excepto
que suele ser más fácil debido a que ya el niño no llora en la consulta y coopera respirando por la
boca como “cansado”.
Examen de abdomen. Entre los dos y los cuatro años, el niño todavía no tiene desarrollada la
musculatura abdominal; aún las visceras son grandes por lo que se observa un abdomen globoso.
A los cuatro años ya ha desarrollado la musculatura abdominal, con lo cual el niño adopta una
postura con la columna recta y sin la prominencia del abdomen propia del niño pequeño; debe
analizarse que el niño sea capaz de realizar abdominales y de sentarse sin apoyo de los antebrazos.
Ayuda a esto también, el menor tamaño de las visceras, las que ocupan menos espacio en la
cavidad abdominal.
Examen de extremidades inferiores. A los cuatro años se examinan las extremidades inferiores;
debe observarse la alineación de los ejes, rodillas en posición central (ni genu varo, ni genu valgo)
y arco plantar formado.
Examen del sistema nervioso. Para evaluar el sistema nervioso es necesario evaluar el desarrollo
psicomotor.
Examen del DSM. En el control del niño sano el profesional evalúa el DSM utilizando la Pauta
Breve de los 2 años y de los 3 años que analiza el área lenguaje, motor, coordinación y social, lo
que le toma un mínimo de tiempo (Anexo 9) o cita al niño para realizarle el TEPSI el cual demora
aproximadamente 30-40 minutos (Anexo 10). Los materiales necesarios para las pruebas del
TEPSI son: lápiz y papel, pelota, juego para abrochar y desabrochar, fotos con animales, láminas
de colores, un vaso plástico, 10 cubos, lámina de muñeca.
El TEPSI incluye tres subtest: coordinación, lenguaje y motricidad. Los logros alcanzados entre
los 2 y 5 años se muestran en las Tablas 5-2 a 5-6.
Evaluación de los signos vitales. Luego de registrados los signos vitales, se comparan los
resultados con lo esperado para la edad (Tabla 5-7).
Evaluación nutricional pondoestatural. Se debe realizar:
• Análisis nutricional del peso y la talla por incremento. Se evalúa el incremento del peso y de la
talla anual, estableciendo la velocidad de crecimiento (Tabla 5-8).
• Análisis en tablas y curvas estadísticas. Existen dos análisis que se pueden hacer. Uno
corresponde al momento de la consulta en que se evalún varios parámetros como: P/T, T/Ec,
CC/Ec, IMC/Ec, y se busca en las tablas o curvas antropométricas de la OMS; y el otro es la
evaluación del canal de crecimiento que lleva hasta ahora, lo que se visualiza al dibujar sobre la
gráfica la evolución que cada niño ha tenido a lo largo de su vida Como para tener una referencia,
el promedio (percentil 50 o mediana) de peso y talla para ambos sexos se ve en la Tabla 5-9.
•
Análisis del índice nutricional.
Relación porcentual entre el peso del niño y el peso ideal (media) para su talla.
P/T ideal
• Evaluación del DSM. La evaluación del desarrollo psicomotor puede ser realizada a través de
la utilización del TEPSI 2- 5 años ( Test de Desarrollo Psicomotor) un instrumento que tiene el
propósito de conocer el desarrollo psíquico en tres áreas básicas, Motricidad, coordinación y
lenguaje y realizar un screening o tamizaje detectando en forma gruesa riesgos o retrasos en este
desarrollo.
Coordinación: comprende la habilidad del niño o la niña para manipular objetos y dibujar.
Lenguaje: comprende aspectos de comprensión y de expresión del lenguaje.
Motricidad: comprende la habilidad del niño o la niña para manejar su propio cuerpo.
Diagnósticos
Diagnóstico de morbilidad. Sólo si aparece alguna alteración. De lo contrario se describe en la
historia clínica concerniente al niño como un paciente “sano”.
Diagnóstico psicosocial. Indicar si existe riesgo social o problemas relevantes psicológicos.
Diagnóstico de desarrollo psicomotor. Se realiza en base al resultado del test aplicado.
Considerar la opinión de la parvularia.
Indicaciones
Alimentación. Desde los 24 meses los niños deben incorporarse a la alimentación familiar tanto
en contenidos como en horarios, variando en algunos casos la consistencia o algunos alimentos
que habitualmente no son del agrado de los niños, debiendo insistirse siempre en agregar sabores
y texturas nuevas.
Considerando la distribución de los alimentos según la pirámide alimentaria, se indican 5-6
porciones diarias de cereales como papas y pastas, una porción diaria de pan; 3 porciones diarias
de frutas y 2 porciones diarias de
vegetales; carnes 4 veces por semana, huevos 2 a 3 veces por semana y los lácteos 3 porciones al
día; azúcar y aceites poca cantidad.
Suplementación. No requiere
Cuidados generales. Debe indicarse baño todos los días, aseo frecuente de dientes, con pasta a
partir de los 4 años. Evitar situaciones de peligro, como asomarse a balcones, acceso a útiles de
aseo y a medicamentos.
Pauta de estimulación del DSM. Se entrega pauta para 2-5 años.
Prevención. Se debe enseñar al niño a nadar, a cruzar la calle con precaución y a no ser muy
arriesgado en sus juegos.
Inmunización. Si no se ha inmunizado con vacuna antihepatitis A, se debe indicar, lo mismo si
le falta la antivaricela. Los niños de riesgo deben inocularse con la antigripal al inicio de cada
año; éstos son los niños cardiópatas, nefrópatas, con patología pulmonar o nutricional crónica. En
casos especiales se puede indicar un refuerzo de vacuna neumocócica.
Exámenes de laboratorio de tamizaje:
Rangos de referencia hematológicos en el niño de 2 años a 5años 11 meses 29 días
Triglicéridos 30 - 99 mg/dl
Transferrina 218 - 347 mg/dl
Ferritina total 7 - 140 ng/ml
BUN 5 - 18 mg/dl
Fecha del próximo control. Los controles sugeridos para el preescolar son:
2 años, 2 Vi años, 3 años, 3 V2 años, 4 años y 5 años.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ESCOLAR
Se denomina escolar al período comprendido entre los 6 y los 18 años de edad.
Se divide en dos etapas:
- Etapa entre 6 y 10 años o prepuberal.
- Etapa entre 10 y 18 años o adolescente.
Es una etapa de grandes cambios físicos y psicológicos, que se presenta al empezar la educación
básica; en ese momento el niño debe adquirir mayor independencia del núcleo familiar y tiene la
necesidad de adaptarse con sus pares y con las exigencias educacionales (hábitos de estudio,
disciplina) y a los 11 a 12 años con los cambios puberales de la adolescencia. Esta última etapa
se va superando lentamente, según algunos autores no antes de los 21 años.
Control de salud del escolar prepúber
La etapa entre los 6 y 10 años es muy fuerte en exigencias, tanto por el inicio de la escolaridad
como por la consolidación de la personalidad. El niño(a) deberá resolver muchos conflictos solo,
logrando autonomía en los estudios y en el m anejo de problemas. El niño(a) conseguirá,
asimismo, encontrar otros modelos, tales como profesores o padres de los amigos, hecho que le
ampliará su visión del mundo. Es fundamental que el niño(a) logre una buena autoestima, valor
que debe trabajarse especialmente.
Anamnesis
Anamnesis próxima. Las preguntas deben ir orientadas a conocer como le está yendo al niño(a)
en los diferentes ambientes donde se vincula, incluyendo aspectos físicos y psicológicos.
Uno de los logros más importantes es el de la lectura, que debe ser alcanzado en el primer trimestre
del primer año escolar. A partir de esta edad, el niño(a) es perfectamente capaz de hablar de sí
mismo, lo que debe ser considerado en la anamnesis.
Anamnesis remota. Consultar por medicación de uso permanente, exámenes
de laboratorio antiguos, cirugías y enfermedades previas.
Examen físico del escotar entre 6 y 10 años
Examen físico general. Éste comprende:
Examen de piel. A los 6 años es frecuente observar numerosas equimosis en extremidades
inferiores, debido a sus juegos, por lo que son normales.
Signos vitales. La FR, FC y PA deben controlarse en todas las consultas.
Antropometría. Se mide y pesa al niño(a) sólo con ropa interior. En algunos casos puede ser de
utilidad agregar algunos otros indicadores antropométricos como:
• Envergadura. Corresponde a la medida entre la punta de ambos dedos con los brazos
extendidos.
• Segmento superior e inferior. Corresponde a la medida entre la cabeza y la sínfisis púbica,
segmento superior (SS) y la de la sínñsis púbica y la planta de los pies, segmento inferior (SI).
• Perímetro braquial. Corresponde a la medida de la circunferencia del brazo derecho, en un
punto equidistante entre el acromión y el olécranon.
• Pliegue tricipital. Es la medida del tríceps con un instrumento llamado cáliper.
Examen físico segmentario. Éste examen implica la revisión de: Examen de cabeza y cara:
• Examen de ojos. Evaluar conjuntivas, lesiones oculares, reflejo fotomotor.
Es importante chequear la visión si no se ha hecho antes. A esta edad, la agudeza visual se
determina con el test de Snellen.
El test de Snellen utiliza una cartilla ortóptica con letras. Debe ubicarse al niño(a) a 20 pies (5
m), y leer de la ñla más grande a la más pequeña. Se registra la línea con la letra más pequeña que
leyó correctamente. La visión normal es 20/20 o 20/25 (entre línea negra y gris); si su visión es,
20/30, 20/40 o más debe ser enviado al oftalmólogo.
• Examen de boca. Evaluar mucosa oral, dientes, encías, mordida, faringe, lengua.
- Dentición. A los 6 años aparece el primer molar definitivo. Se inicia el recambio de piezas
dentarias a los 6 años +/- 9 meses, hasta completar 28 piezas definitivas en la etapa
• Examen de nariz y oídos. Realizar siempre rinoscopia y otoscopía.
Examen de tórax. El tamaño del tórax ha aumentado,es menos colapsable. Puede observarse
deformaciones del tórax con la edad, como tórax en quilla o pectus excavatum, lo que puede
alterar la dinámica respiratoria.
• Examen de las mamas. Las mamas permanecen sin cambios hasta el inicio de la pubertad, en
promedio los 10 V2 años. No están desarrolladas, el pezón es plano y levemente pigmentado, no
hay dolor ni secreción. Esto se denomina mama en grado I.
• Examen cardíaco. Desde la edad escolar, el choque de la punta se encuentra en el 5t0 EIC
izquierdo, por debajo y dentro de la línea mamilar.
En la auscultación se evalúan las etapas del ciclo cardíaco:
- Primer ruido (Rl): se escucha mejor en el ápex (foco mitral). Corresponde al cierre de las
válvulas auriculoventriculares.
- Sístole ventricular, silencio.
- Segundo ruido (R2): se escucha mejor en el foco pulmonar o en el foco aórtico. Corresponde
al cierre de las válvulas semilunares. Los dos componentes de este ruido corresponden al cierre
de la válvula aórtica, antes del cierre de la pulmonar, lo que se evidencia más aún durante la
inspiración, en que se escucha un desdoblamiento fisiológico del R2.
- Diastole ventricular, silencio.
Los ruidos anormales pueden ser escuchados en relación a R1 y R2, como también en el sístole o
diástole, los que se denominan soplos.
En esta etapa se siguen escuchando soplos inocentes o fisiológicos, como el soplo de Still y el
soplo por presencia de un “tendón", debido a lo delgado de la pared torácica.
Examen de abdomen.
Las visceras se buscan con la inspiración profunda. Es importante recordar que no debe palparse
el hígado (el hígado no va al colegio). Para palpar el bazo se prefiere la posición de Shuster, en
decúbito lateral derecho, con la pierna derecha extendida y la pierna izquierda en semiflexión;
la esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) es siempre patológica. La palpación de los
riñones, se realiza con el niño en decúbito dorsal, la mano izquierda del examinador se apoya en
la fosa renal, y empuja hacia arriba, como peloteando al riñón, el que puede ser sentido con la
mano derecha sobre el abdomen.
Examen de columna. Es muy importante examinar la columna en todos los controles anuales del
escolar.
Extremidades. Debe existir una adecuada alineación de ambas piernas. No debe haber pie plano,
genuvaro ni genuvalgo.
Examen de genitales. Antes de la pubertad los niños presentan sus genitales de forma inmadura;
lo que según la clasificación de Tanner corresponde al prepúber o grado 1.
Evaluación del escolar entre 6 y 10 años
Evaluación de signos vitales. Luego de registrados los signos vitales, deben compararse con
medidas promedio.
Existe una forma fácil de calcular el percentil 50 de la PAS, sólo conociendo la edad del niño,
aunque tiene el inconveniente de que no hace la diferencia por sexo. La PAD se calcula en base
a la PAS.
La fórmula para calcular la PA en percentil 50 es la siguiente:
Triglicéridos 30 - 99 mg/dl
Transferrina 218 - 347 mg/dl
Ferritina total 7 - 140 ng/ml
BUN 5 - 18 mg/dl
Examen cardíaco
Existen soplos propios de la adolescencia, como el soplo arterial supraclavicular y el
zumbido venoso.
- Soplo arterial supraclavicular.- Propio de la adolescente, se ausculta en la región
supraclavicular, preferentemente en la derecha. Este soplo desaparece al pedirle
al niño que doble los brazos y los hiperextienda hacia atrás.
- Zumbido venoso.- Soplo continuo, que se ausculta en la base del corazón, algo
irradiado a derecha
Examen de abdomen
Puede haber desarrollo de la musculatura abdominal, lo que puede dificultar la palpación
en los hombres.
Examen de columna
Se debe examinar la columna en todos los controles anuales del escolar. Después del
período de estirón puberal es frecuente, sobre todo en mujeres, que se produzcan
deformaciones de la columna, como escoliosis. Se observan entre el 5 al 15% de los
adolescentes.
Se examina, poniendo al paciente de pie, observando la simetría de puntos de referencia.
Se aplica el test de Adams, donde se pide al paciente que se incline lentamente, con los
brazos colgando interés y mirando al suelo. Se observa la curvatura que forma la columna,
su forma y simetría.
Examen de genitales
Al inicio de la adolescencia se producen los primeros cambios sexuales secundarios, que
tienen un orden secuencial, pasando de la etapa II a la IV de Tanner. El grado de madurez
de Tanner es medido, fundamentalmente, con la sola inspección de la zona genital, y en
ocasiones se realiza palpación del botón mamario o medición del volumen testicular con
el orquidómetro.
Desarrollo puberal en el hombre.
Desarrollo puberal en la mujer
Suplementación
Aporte de vitaminas durante el estirón puberal del adolescente.
Cuidados Generales
Baño todos los días, aseo frecuente de dientes. Prevención de riesgos como embarazo
adolescente y consumo de drogas.
Inmunización
Se debe considerar lo siguiente
• Si no se ha inmunizado se debe indicar vacuna antihepatitis A, antivaricela y vacuna
antihepatitis B.
• Vacuna antivirus papiloma: indicada en todas las niñas mayores de 12 años, tres dosis.
• Los niños con patología crónica respiratoria, cardiópatas y nefrópatas deben inocularse
con la antigripal al inicio de cada año.
Exámenes de laboratorio de tamizaje
- Enviar a consulta odontológica 1 vez al año
- Solicitar perfil bioquímico, hemograma y VHS cada 2 años.
Interconsulta al especialista
Derivar al especialista en caso de inicio de actividad sexual.
Guía anticipatoria
- Usar filtro solar 2 veces al día en verano y 1 vez al día en invierno.
- Aplicar medidas de hábitos de estudio
- Educación sobre hábitos alimenticios
- Prevención de uso de alcohol, tabaco y drogas
- Prevención de embarazo adolescente
- Prevención de accidentes de tránsito
- Vigilar número de horas que duerme al día, recomendar actividad física
Fecha del próximo control.
Se sugiere controles 1 vez al año.
ANEXOS:
Bibliografía
1. Manual de Atención Integral a la Niñez [Internet]. Salud.gob.ec. 2017 [cited 21 October
2019]. Available from: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2019/07/manual_atencion_integral_ni%C3%B1ez.pdf
2. Vargas Viancos A. Supervisión del crecimiento y desarrollo del niño sano. Santiago: Editorial
Mediterráneo; 2012.