UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICION HUMANA

HISTORIAL CLINICO NUTRICIONAL

1.- FICHA DE IDENTIFICACION

FECHA: / /
NOMBRE: ____________________________________ EDAD: ________________________ SEXO: F( ) M( )
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________ TELEFONO: _____________________
DOMICILIO: ____________________________ LUGAR DE ORIGEN: _____________ RELIGION: _________
ESTADO CIVIL: ___________________________ OCUPACION: ______________________ EJERCICIO: SI ( ) NO( )
TIPO: ____________________________ TIEMPO: _______________________ FRECUENCIA: ________
NUTRICIONISTA: _____________________________________________________________

2.- ANTECEDENTES

FAMILIARES:

PADRE: VIVO( ) MUERTO( ) CAUSA : ______________________________ EDAD :_____________

MADRE: VIVO( ) MUERTO( ) CAUSA : ______________________________ EDAD :_____________
LINEA DIABETES OBESIDAD DISLIPIDEMIA ALCOHOLISMO CANCER OTRAS
FAMILIAR MELLITUS ENFERMEDADES

ABUELO
MATERNO
ABUELA
MATERNA
ABUELO
PATERNO
ABUELA
PATERNA
HERMANOS

2.2.- PERSONALES NO PATOLOGICAS:

NIVEL DE ESCOLARIDAD: _______________________

ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA: SI( ) NO( )
SERVICIOS BASICOS EN EL HOGAR: AGUA POTABLE ( ) LUZ ( ) GAS ( ) DESAGUE ( )
HIGUIENE DE ALIMENTOS: BUENO ( ) MALO( )
EMBARAZOS: __________________ PARTOS: ___________TIPO: NORMAL ( ) CESARIAS ( ) ABORTOS ()
ALCOHOLISMO: SI ( ) NO ( ) OTROS:
2.3 ANTECEDENTES MEDICO:

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA: ________ ¿CUAL? ________________

CIRUGIA RECIENTE: ___________________
TOMA ALGUN MEDICAMENTO: ________¿CUAL? ________ALERGIA A MEDICAMENTOS: ___________
OTROS PADECIMIENTOS: ________________

3.- EXPLORACION FISICA:

Nivel de conciencia, orientación, expresión verbal , movilidad : _______________________________

4 .- SIGNOS VITALES :

Tensión arterial: ___________________

Pulso: ____________________________
Frecuencia cardiaca: _________________
Temperatura: _______________________
5 .- EVALUACION ANTROPOMETRICA :

MEDICION DATOS E INTERPRETACION

PESO ACTUAL
PESO IDEAL
TALLA
IMC
CIRCUNFERENCIA DE CADERAS
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
ICC
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO
CIRCUNFERENCIA DE PIERNA
PLIEGUE TRICIPITAL
PLIEGUE BICIPITAL
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
KCAL
HIDRATOS DE CARBONO
PROTEINAS
LIPIDOS

INTERPRETACION O DIAGNOSTICO:
________________________________________________________________

6.- EVALUACION BIOQUIMICA:

 7.- EXAMENES DE ORINA:

8.- EVALUACION NUTRICIONAL

¿Dónde se realiza? Hora ( a prox.)

DESAYUNO
M. MAÑANA
ALMUERZO
M. TARDE
CENA

RECORDATORIO DE 24 HORAS

TIEMPO DE COMIDA ALIMENTOS CANTIDADES Y PREPARACION

DESAYUNO

M. MAÑANA

ALMUERZO

M. TARDE

CENA

INTOLERANCIA O ALERGIA DE ALGUN ALIMENTO:

CONSUMO DE SUPLEMENTO:

DOSIS: _______________________________ ¿POR QUE?: _______________________

9.- ACTIVIDAD FISICA:

¿Realiza algún tipo de actividad física?

¿Cual?

¿Por cuánto tiempo?

DIAGNOSTICO FINAL:
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