Sistema de Gestión

de la Calidad
Versión 2
F02-6060-001/02-06
INFORMACIÓN GENERAL JUICIO DE EVALUACIÓN
Regional: Centro de Formación: APROBADO DEFICIENTE
Programa de Formación: Código

Norma de Competencia: Observaciones:

Número
de ficha
Resultado de Aprendizaje:

Alumno: N°
Tipo de
D.I.
Instructor: N°

IDENTIFICACIÓN DE DOMINIOS DEL ALUMNO

Estilos y ritmos de aprendizaje Características culturales y sociales:
N° de Actividad

Evidencias de Aprendizaje
de E-A-E

Actividad de Enseñanza – Aprendizaje -

Tipo
Evaluación: N° de
Nombre Conocimiento Desempeño Producto
Evidencia
SI NO SI NO SI NO

Página 1 de 4
Ciudad y Fecha Firma del Alumno
Firma del Instructor

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 Sistema de Gestión
de la Calidad

CONTINUACION

Información Condicionamiento Información Cancelación de

Felicitaciones Llamado de Atención Verbal Llamado de Atención Escrito
de Matrícula Matrícula

Motivo Causa Causa Causa Causa

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Ffirma del alumno Firma alumno Firma alumno Firma alumno Firma alumno

VERIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE EVIDENCIAS

PLAN DE FORMACIÓN Y EVALUACIÓN ¿Logró el
*
Aprendizaje?
Fecha Recolección de evidencias P V A C
Lugar de

formació
Actividad
de E-A-E

Horas de
N° de

formación
la

Nº de
n

Inicio Fin requeridas Hora Fecha Lugar SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Evidencia

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Firma del Alumno Firma del Alumno

Firma del Instructor Firma deI Instructor

*Nota: P- Pertinencia, V- Validez, A- Autenticidad, C- Calidad

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