10.

Tratamentul efectuat: ______________________________________________________ Ministerul Sănătății al RM DOCUMENTAȚIE MEDICALĂ

Проведенное лечение Министерство Здравоохранения РМ Formular
Форма
Nr. 027/e
_______________________________________________________________
Aprobat de MS al RM
_______________________________________________________________ denumirea instituției Утвержден МЗ РМ
28.05.02 nr. 139

_______________________________________________________________ наименование учреждения

_______________________________________________________________
11.Evoluția bolii și starea sănătății la externare:_____________________________
Течение болезни и остояние здоровья при выписке
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
12.Recomandări curative și de muncă:____________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
TRIMITERE – EXTRAS*GG
Nr._________
НАПРАВЛЕНИЕ – ВЫПИСКА*
La _________________________________________________________________________
В denumirea și adresa instituției unde se tremite / наименование и адрес учреждления куда направляется
____________________________________________________________________________
1. Numele, prenumele bolnavului________________________________________________
Фамилия, имя , отчество больного
2.Număr de identificare________________________________________________________
Идентификационный номер
3.Data nașterii________________________________________________________________
Дата рождения
4.Adresa la domiciliu__________________________________________________________
Домашний адрес
5.Locul de muncă (funcția), studii_______________________________________________
Место работы (должность), учебы
6.Data: a) de ambulatoriu: afecțiunii ____________________________________________
Дата: по амбулатории: заболевания
trimiterii: la consultație, investigație, în staționar (a specifica)________________________
направление: на консультацию, исследование, в стационар (подчеркнуть )
b) de staționar: internării_______________________________________________
по стационару: поступления
externării ( decesului )____________________________________
выбыти ( смерти )
7.Diagnosticul complet (afecțiunea de bază, complicații concomitente)_________________
Полный диагноз (основные заболевания, сопутствующие осложнения)

Medic
Врач numele, prenumele – фамилия, имя, отчество semnătura – подпись

IDNP: *Se completează de instituțiile medicale la trimiterea pacientului pentru consultație, investigație, internare, externare
(deces) și se prezintă medicului de familie.
*Заполняется медицинскими учреждениями при направлении пациента на консультацию, исследование,
Șef de secție ____________________________________________________________ госпитализацию, при выписке (смерти) и представляется семейному врачу.
Заведующий oтделением
8.Anamneza pe scurt, starea sănătății la trimitere/internare________________________
Краткий анамнез, состояние при направлении/поступлении
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9.Invsetigații diagnostice: CSR: Nr. _____ ____ / ____ / 20____ ___________
Диагностические исследования:
Grupa de sânge: ______ RhF ( ) _____________ Kell ( ) ____________
Analiza generală a sângelui: ____ / ____ / 20____ Hb,g/l ____ Er,x1012/l ___
I/c ____ L,x109/l _____ nes,% ____ segm,% ____ eoz,% ___ baz,% ___ limf,%
___ mon,% ___ VSE,mm/ora ____ Trombocite,x109/l____ Reticulocite,% ____
________________________________________________________________
Analiza generală a sângelui: ____ / ____ / 20____ Hb,g/l ____ Er,x1012/l ___
I/c ____ L,x109/l _____ nes,% ____ segm,% ____ eoz,% ___ baz,% ___ limf,%
___ mon,% ___ VSE,mm/ora ____ Trombocite,x109/l____ Reticulocite,% ____
________________________________________________________________
Analiza generală a urinei: ____ / ____ / 20___ Cantitatea,ml ______
Culoarea _________ Transparența _______ Densitatea ______ pH _______
Proteina,g/l _________ Glucoza,g/l ______ Corpi cetonici _________
Eritrocite,c/v ___________ Leucocite,c/v __________ Epiteliu,c/v __________
Mucozitate _______ Bilirubina,µmol/l ______ Cilindri _____________
Săruri ________ Bacterii ___________ Fungi _________ Paraziți ___________
Analiza biochimică a sângelui: ____ / ____ / 20____ Proteina totală,g/l ____
Albumina,g/l _____,Ureea,mmol/l _________ Creatinina,µmol/l _________
Bilirubina,µmol/l totală _______ directă _______ i/directă ____
Glicemia,mmol/l ____ ALT,U/l ____ AST,U/l_____ LDG,U/l _____
CK-MB,U/l _____ α-amilaza,U/l ______ Colesterol,mmol/l ______
Trigliceride,mmol/l _________ β-lipoproteide,mmol/l ____
Na,mmol/l ______ K,mmol/l _____ Fe,µmol/l______
Indice protrombinic,% ______ Fibrinogen,g/l_________ TTPA,sec _____
ECG: ____ / ____ / 20____ ______________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
ECG: ____ / ____ / 20____ ______________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
« ______ » ________________ 20_____
Medic
Врач numele, prenumele – фамилия, имя, отчество semnătura – подпись
Examen Rx: ____ / ____ / 20____ _________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Examen Rx: ____ / ____ / 20____ _________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Examen USG: ____ / ____ / 20____ ________________________________
Ficat_lob_dr_____lob_st_____contur__________parenchim____________
caile_biliare_____________v.portae______v.splemica_____colecist______
dimensiuni_______pereti___________cudura____________calculi_______
pancreas_contur_______________cefal_____corp______coada__________
splina____x____rinichi_dr._____rinichi_st.____par_renal_dr.____st.____
zona_pielocaliceala______________________________________________
v._urinara__________________________________________________________
prostata______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Examen Echocardiografic: ____ / ____ / 20____
Ao____AS____AD____VD___DTD___DTS____SIV___PPVS____VTD___
VTS___FE___TAPSE___PSAP_____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Alte investigații și analize:_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________