Вы находитесь на странице: 1из 7

УДК 616.833.

-001-036-07-08 01-УПС-2955
ББК 56.12
С44

В предыдущих изданиях книги принимали участие Диомид Григорьевич Герман,


Леонтий Леонидович Брандман и Майна Владимировна Ирецкая,
за что выражаем им сердечную признательность.

О тветственны е редакторы - профессора М.М. Дьяконов, АЛ. Скоромец, Т.А. Ско-


ромец.
Рецензенты :
Е.И. Гусев — проф., акад. РАН, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский универ­
ситет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ММ. Одинак — проф., чл.-кор. РАН, зав. кафедрой нервных болезней ФГБВОУ ВО
«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.

Скоромец, А . А .
С44 Туннельные компрессионно-ишемические моно- и мультиневропатии /
А. А. Скоромец. - 4-е изд„ доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 с.: ил. - (Серия
«Библиотека врача-специа листа»),
ISBN 978-5-9704-4428-3

Четвертое издание книги дополнено новыми главами о моно- и мультиневро­


патиях при вибрационной болезни, дифференциальной диагностике мультинев­
ропатий с более редко встречающимися полиневропатиями, включая и недавно
выявленные транстиретиновые амилоидные, хронические воспалительные демие-
линизирующие полиневропатии. Обобщен многолетний опыт авторов по изучению
патогенеза, этиологии, клинической картины, диагностики и лечения компрес­
сионно-ишемических поражений нервов на уровне так называемых туннелей —
участков, где нерв проходит через костно-сухожильные или фасциальные каналы,
а также через толщу спазмированных мышц. Описаны туннельные синдромы на
уровне шеи, пояса верхних и нижних конечностей, туловища. Приведены клини­
ческие и электрофизиологические критерии для дифференциальной диагности­
ки различных туннельных синдромов. Рассмотрены особенности хирургического
и медикаментозно-физиотерапевтического лечения компрессионно-ишемиче­
ских поражений нервов, врачебно-трудовой экспертизы, исходов, реабилитации
и профилактики.
Издание рекомендовано врачам-неврологам, нейрохирургам, травматологам,
терапевтам и врачам других специальностей.

УДК 616.833.-001-036-07-08
ББК 56.12

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа « ГЭОТАР-Медиа».


Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого из­
дания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа « ГЭОТАР-Медиа».
© Скоромец А.А., 2017
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2018
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISB N 978-5-9704-4428-3 оформление, 2018
ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений...................................................................................................... 6
Предисловие ....................................................................................................................7

Глава 1. Патофизиологические механизмы


компрессионно-ишемических и компрессионных
поражений нервных стволов.................................................................................10

Глава 2. Поражения нервов головы, шеи и пояса верхних


конечностей.................................................................................................................. 27
Тройничный нерв (V пара черепных нервов).................................................... 27
Поражения нервов шеи.............................................................................................. 39

Глава 3. Поражения нервов верхних конечностей............................................. 55


Мышечно-кожный нерв............................................................................................ 55
Срединный нерв........................................................................................................... 59
Синдром наднадмыщелково-локтевого апофиза ............................................. 63
Синдром запястного канала .................................................................................... 68
Синдром интерметакарпального канала.............................................................85
Передний межкостный нерв (проксимальный отдел)..................................... 87
Передний межкостный нерв (дистальный отдел)........................................... 108
Локтевой нерв............................................................................................................. 110
Кубитальный синдром локтевого нерва............................................................ 113
Поражение локтевого нерва в области кисти...................................................139
Ульнарный синдром запястья (канал Гюйона)...............................................141
Лучевой нерв............................................................................................................... 148
Плечеподмышечный угол ......................................................................................150
Спиральный канал................................................................................................... 151
Наружная межмышечная перегородка плеча.................................................. 152
Область локтевого сустава и верхней части предплечья............................. 154
Синдром супинатора.................................................................................................159
Дистальные отделы предплечья, запястье и кисть........................................ 160
Дифференциальный диагноз компрессионных поражений
лучевого нерва ........................................................................................................... 162
Медиальный кожный нерв плеча.........................................................................177
Медиальный кожный нерв предплечья............................................................. 178
Глава 4. Спондилогенно-миогенные синдромы грудной
клетки ........................................................................................................................... 183
Мышечно-тонические торакальные синдромы...............................................189
Спондилогенные и висцерогенные торакальные синдромы ... 200
Синдромы компрессии корешков и межреберных нервов ......................... 202
Прикрепления мышцы............................................................................................ 219
Дифференциальный диагноз .................................................................................220
Литература к главе 4 ............................................................................................... 221

Глава 5. Поражения нервов нижних конечностей


(ветви крестцового сплетения) ................................................................................... 224
Ягодичные нервы.......................................................................................................224
Задний кожный нерв бедра ....................................................................................227
Седалищный нерв. Синдром грушевидной мышцы...................................... 227
Большеберцовый нерв. Синдром тарзального канала..................................234
Малоберцовый нерв.................................................................................................. 244
Верхняя невропатия малоберцового нерва....................................................... 246
Нижняя невропатия малоберцового нерва........................................................252
Пальцевые нервы...................................................................................................... 255
Половой нерв...............................................................................................................261

Глава 6. Моно- и мультиневропатии при вибрационной


болезни ..........................................................................................................................265
Литература к главе 6 ................................................................................................275

Глава 7. Дифференциальная диагностика


мультиневропатий с редкими полиневропатиями ........................................ 279
Хронические аксональные полиневропатии ................................................... 280
Острая воспалительная демиелинизирующая
полирадикулонейропатия
(синдром Гийена-Барре-Штроля) ....................................................................... 280
Дифтерийная полиневропатия..............................................................................281
Хронические демиелинизирующие полиневропатии.................................... 281
Диабетическая полиневропатия .......................................................................... 281
Полиневропатия при болезни Фабри ................................................................. 282
Лечение полиневропатий........................................................................................ 282
Литература к главе 7 ............................................................................................... 289
Глава 8. Оперативное лечение туннельных невропатий
с помощью микрохирургической техники.............................................. 293

Глава 9. Консервативное лечение. Реабилитация.


Врачебно-трудовая экспертиза. Профилактика.....................................313

Заключение ................................................................................................................. 335


Список основной литературы............................................................................. 341
Резюме по публикациям 2012-2017 гг..................................................................385
Цитированная литература 2012-2017 гг............................................................. 387
ПРЕДИСЛОВИЕ
В это издание впервые включена глава о болевых синдромах в об­
ласти грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Учитывая на­
личие обильной сегментарной иннервации органов грудной и брюшной
полости, при их патологии имеются многовариабельные боли как от­
раженного типа (Захарьина—Геда), так и локально-спондилогенного
(дискалгии, корешковые) и миогенного (периферические невропатии,
миофасциальные триггерные) типов. Это имеет важное практическое
значение не только для неврологов, вертеброневрологов, нейрохирургов
и ортопедов-травматологов, но и для всех интернистов (участковых и
семейных врачей, цеховых терапевтов и т.п.). О продолжающемся вы­
соком научно-практическом интересе к теме компрессионно-ишеми­
ческих моно- и мультиневропатий свидетельствует тот факт, что после
выхода в свет этой книги только в 2013-2014 гг. было опубликовано
более 450 статей по этой проблеме. Часть из этих публикаций нам уда­
лось включить в список цитированной литературы.
Заболевания периферических отделов нервной системы (черепных,
спинномозговых нервов, сплетений, нервов туловища, верхних и ниж­
них конечностей) встречаются весьма часто, особенно в амбулаторно­
поликлинической работе врача. Велик удельный вес таких больных
среди нетрудоспособных по неврологическим заболеваниям (более 75%
больничных листов выдаются по поводу заболеваний периферической
нервной системы). В последние десятилетия интенсивно изучается осо­
бая группа пациентов с мучительными болями, онемением и слабостью
в руках или ногах. Боль обычно четко локализована. Однако нередко
она носит распространенный характер и имеет обширную иррадиацию,
например от кисти и предплечья до плеча и шеи или от стопы до бедра
и поясницы. Появление боли связывают с определенной физической
нагрузкой, особенно у лиц, занятых ручным или мало механизиро­
ванным трудом. Выяснилось, что в таких случаях имеются поражения
периферических нервов в местах их прохождения через каналы с мало­
податливыми стенками; поражения черепных нервов при сужении со­
ответствующих костных каналов в основании черепа.
Одной из наиболее частых туннельных ангионевропатий являет­
ся синдром запястного канала. Ему были посвящены кандидатские
диссертации Э.Б. Бреманиса (1966) и Л.Л. Брандмана (1970), а также
монография Ю.Э. Берзиньша и соавт. (1982). Ряд туннельных син­
дромов на верхних конечностях обсуждался в кандидатской диссер­
тации Р.Т. Ципарсоне (1982), а малоизвестные синдромы на верхних
и нижних конечностях — в кандидатской диссертации М.В. Ирецкой
(1982). Недавно эти вопросы анализировались в диссертациях
Ф.И. Девликамовой (2004), Г.О. Андреева (2005), С.Н. Расстригина
(2005), Н.П. Елисеева (2006), О. А. Алексеевой (2007), О.Г. Сафоничевой
(2007), И.В. Бочкаревой (2008), А.В. Стефаниди (2009), С.Н. Жулева
(2010), О.А. Кухта (2010), А.В. Москвитина (2011).
Вместе с тем наш многолетний опыт и данные литературы доказы­
вают существование многих вариантов поражения периферических
нервных стволов не только в костных туннелях, но и в участках про­
хождения этих нервов через каналы, образованные связками, фасциями
и костью. В определенных ситуациях при увеличении объема самих не­
рвов и окружающих их тканей или при утолщении стенок таких каналов
(туннелей) мы наблюдаем механизм поражения нервных волокон: ком-
прессия-ишемия-отек или отек-компрессия-ишемия. Такой патогенез
возможен и при прохождении нервных волокон через мышцы, находя­
щиеся в длительном рефлекторно-тоническом напряжении (миофасци­
альные синдромы). Следовательно, можно говорить о компрессионно­
ишемическом поражении нервов на уровне туннелей — о туннельных
компрессионно-ишемических синдромах, исследование которых рас­
ширяет знания о сосудистых поражениях нервной системы (ангионев­
рологии). Чаще встречается клиника нарушения функции одного нерва
(мононевропатия). Однако нередко в клинической практике встречается
одновременное поражение нескольких нервов (мультиневропатии).
Исследования по сосудистым заболеваниям нервной системы,
как правило, посвящены сосудистым поражениям головного мозга,
поскольку летальность от церебральных инсультов достаточно вы­
сока или же люди трудоспособного возраста становятся инвалидами.
Реже обращаются к исследованиям сосудистых заболеваний спинно­
го мозга, которые дают меньше летальных исходов, но чаще приво­
дят к инвалидности. Сосудистые поражения периферического отдела
нервной системы весьма распространены, причем число больных все
увеличивается. Первую монографическую книгу по этой проблеме
мы выпустили в 1989 году в Кишиневе (Герман Д.Г., Скоромец А.А.,
Ирецкая М.В. Туннельные невропатии. — Кишинев: Штиинца,
1989). Она вышла небольшим тиражом и стала библиографической
редкостью.
Вместе с тем социально-экономическая значимость этой проблемы
весьма существенна. Среди нетрудоспособных по неврологическим
заболеваниям большой процент составляют больные с поражениями
периферической нервной системы (более 75%), четверть из них имеют
признаки туннельных невропатий. До сих пор неясна распространен­
ность сосудистых поражений периферической нервной системы, так
как они редко распознаются практическими врачами. Тем не менее
при понимании и знании этой патологии такие больные встречаются
в клинической практике довольно часто (за несколько лет мы наблю­
дали более тысячи).
Руководство по ангионевропатиям может способствовать расшире­
нию и углублению знаний практических врачей. Эту цель мы и пресле­
довали в данной книге. В ней систематизированы как данные литерату­
ры, так и опыт авторов по изучению клиники, диагностики, патогенеза
и лечения этой патологии.
Авторы будут признательны за деловые замечания и советы по улуч­
шению информативности книги.