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MANEJO DE LA

MALARIA

EN URGENCIAS

Nur Ahmad Hassan

MIR MFyC
DEFINICIÓN

Enfermedad con manifestaciones agudas y


crónicas causada por protozoarios del
género plasmodium.

Transmisión:
- Transfusión
- Mosquito hembra (anopheles)
Malaria

Enfermedad tropical más frecuente


OMS: Unos 106 países son endémicos de malaria.
Se estima que enferman 300- 500 millones de
personas.
1.5 a 3 millones fallecen (P. falciparum)
Distribución de la Malaria en el
Mundo
3 Marcador de contenido
ESPECIES DE PLASMODIUM

Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
Plasmodium knowlesi (primates)
Distribución Geográfica por
Especies
CICLO BIOLÓGICO
1 Objeto
CLÍNICA
Escalofríos, frío intenso
Temblor incontrolable (hasta 30 minutos)
Aumento de temperatura (6-8 horas): cefalea
intensa, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos y
MEG
Sudoración profusa
Temperatura normal
Desaparición de los síntomas
DIAGNÓSTICO
Datos clínicos + detección del parásito en sangre
Microscopio: método más sensible (gota gruesa
con recuento parasitario)
Técnicas inmunocromatográficas: las más rápidas
(dipstcks: tiras reactivas)
Analítica: nos da los criterios de gravedad
Hacia el diagnóstico

Premisa: Todo cuadro febril en paciente viajero a


zonas tropicales es malaria hasta que no se
demuestre lo contrario.
La malaria puede presentar sintomatología
respiratoria, digestiva, neurológica… que puede
confundir al clínico
Diagnóstico Diferencial
S íntoma E nfermedades
F iebre Arbovirias is , hepatitis virales , leptos piros is , fiebre tifoidea,
neumonía, pielonefritis , colangitis , abs es o hepático

C onfusión , coma Meningoencefalitis viral, bacteriana, fungica o paras itaria


( enfermedad del sueño, eos inofílica por helmintos ); abs es o
cerebral, encefalopatías metabólicas o tóxicas ( diabetes ,
hipoglucemia, hiponatremia, uremia...)

Hemorragias S eps is bacteriana, fiebre virales hemorrágicas, ricketts iosis


maligna
Hepatitis, ictericia Hepatitis virales , fiebre amarilla, leptospiros is, seps is ,
colangitis ,
Naus eas , vomito diarrea Disentería, diarrea del viajero, fiebre entérica,E nfermedad
inflamatoria intestinal

D olor abdominal R otura es plénica, fiebre entérica, pancreatitis, perforación


intes tinal...
Hemog lobinuria P or medicación antipalúdica, déficit de G 6P D ,
mioglobinuria...
F racas o renal agudo S eps is bacteriana, F iebre amarilla, leptospirosis,
hantavirus , ...

S hock S eps is bacteriana, s hock hipovolémico, D H T


Tos ( frecuente en malaria) Infecciones res piratorias , TBC , his toplas mosis , abseso
hepático amebiano.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
MALARIA

Epidemiológicos:
Exposición en los últimos 30 días
Tiempo y lugar de exposición, personas infectadas
Antecedentes de transfusión sanguínea
Clínicos:
Historia de episodio malárico anterior
Fiebre actual o reciente
Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa
Anemia
Esplenomegalia
Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones de malaria
Diagnóstico de Malaria

El examen microscópico: Tinción Giemsa


Extensión Fina de sangre periférica:
Identificar especies (eritrocito intacto)
Gota gruesa:
Usado en parasitemias bajas
Se pueden analizar mayores cantidades de sangre
Ambas: Calcular parasitemia.
Diagnóstico de Malaria

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Diagnóstico de Malaria
TIPO DE TECNICA VENTAJAS INCONVENIENTES

FROTIS/G.GRUESA Tinción Fácil realizar, barata, Personal experto, no


diferenciación especies, parasitemias muy bajas,
cuantitativa dificil parasitemias mixtas

DETECCIÓN HRP-2 Inmunocromatografía Fácil realización Baja sensibilidad con bajas


(P falciparum o P No requiere personal parasitemias, falsos
PARASITARIO positivos con Factor
falciparum+ P vivax) especializado
reumatoide, No es
cuantitativa, + varios dias
postratamiento, no detecta
ovale ni malariae

DETECCIÓN LDH Inmunocromatografía Idem que HRP-2 Idem que HRP-2


PARASITARIO Mejor para P vivax

PCR Detección genómica por Detección de parasitemias Precisa equipo adecuado y


PCR múltiple bajas e infecciones mixtas, personal especializado.
control tto
INDICACIONES ESTUDIO DE GOTA GRUESA
PRUEBAS RÁPIDAS
Tratamiento
Individualizar el tratamiento con el paciente
Mayoría de casos y especialmente de África pensar
en Plasmodium falciparum
Resistencia mundial a Cloroquina
Casos graves no hay duda: Quinina IV
Siempre usar dos fármacos en asociación
MALARIA
NO COMPLICADA: Parasitemia menor o igual a 50.000
parásitos asexuales
MIXTA: Por asociaciones de los plasmodium entre sí.
La más frecuente: Faciparum+Vivax
GRAVE O COMPLICADA
EN EMBARAZADAS
RESISTENTE
INDUCIDA: transfusiones o infección por agujas
contaminadas
MALARIA COMPLICADA
Definición: Alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y
postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia
Renal: Creatinina mayor de 3
Hepática: Ictericia y alteración función hepática
Pulmonar: Aumento FR, sibilancias, roncus, edema pulmonar
Hiperparasitemia: Más de 50.000 formas asexuadas por mm3 de gota
gruesa
Hiperpirexia: Tª mayor de 40.5º
Hipoglucemia: menor de 40 mg/dl
Hiperemesis: vómito incontrolable que impide tratamiento oral
Anemia grave: Hemoglobina menor de 7
Trombocitopenia: Menos de 100.000 plaquetas
Malaria cerebral
En el embarazo
Predispone a toxemia gravídica con preeclampsia y
eclampsia
Es grave: complicaciones más frecuentes y severas
Mortalidad hasta 10 veces mayor
Alto riesgo de abortos, mortalidad, insuficiencia
ponderal fetal, parto prematuro ...
Más riesgo de hipoglucemia y edema pulmonar
SE HARÁ TEST DE EMBARAZO A TODA MUJER
EN EDAD FÉRTIL
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
AMAZONAS. P. FALCIPARUM

* Se puede usar en 2º y 3er trimestre del embarazo

** No recomendado en embarazo y lactancia

*** La primaquina se administra como gametocida el 3er día de tratamiento o con la última dosis de
amodiaquina. Si el paciente va a estar por periodo largo en zona no endémica, no es necesaria.

Cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz. El régimen de seis dosis a penas ha sido
probado
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
SEGUNDA LÍNEA. NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM

* Se puede usar en 2º y 3er trimestre del embarazo


** No recomendado en embarazo y lactancia
*** Administrarla al tercer día de tratamiento
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA
SEGUNDA LÍNEA. AMAZONAS. P. FALCIPARUM
TRATAMIENTO MALARIA P. VIVAX

PRIMERA LÍNEA: CLOROQUINA+PRIMAQUINA


SEGUNDA LÍNEA: AMODIAQUINA+SULFADOXINA/PIRIMETAMINA
TRATAMIENTO MALARIA P. MALARIAE

CLOROQUINA
TRATAMIENTO MALARIA MIXTA

Tratamiento de primera línea recomendado según zona geográfica +


primaquina durante 14 días
TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA
TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA

Evidencia de dosis de carga de quinina IV reduce tiempo de fiebre y


eliminación del parásito
No evidencia de dosis de carga con riesgo de muerte, recuperación del coma
o secuelas neurológicas
No evidencia entre IV o IM
Primaquina no debe usarse en el embarazo
Manejo malaria complicada:
Ingreso en UVI
Equilibrio hídrico estricto. Vigilar orina (oscura)
Glucemia
Sangre: Hb, Htco, glucosa, urea, Cr, electrolitos
Evitar fármacos que aumenten riesgo hemorrágico
Descartar por punción lumbar: meningitis u otras causas de coma
MALARIA GRAVE EN EL EMBARAZO

P. VIVAX: 1ª línea Cloroquina


P. FALCIPARUM no complicada: según región
Si resistencia a Cloroquina: Quinina+clindamicina (en el primer
trimestre del embarazo)
TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE

Definición: Habilidad del parásito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y


absorción de un medicamento

Falla terapéutica: persistencia de parasitemia o del cuadro clínico

Al tercer día de tratamiento deben desaparecer los síntomas

Gota gruesa Recuento Terapia alterna


parasitario
A 3er día + < 25% (resto controles: gota -)
B 3er día + < 25% Entre días 3 y 7
(7º día +)
C 3er día + > 25% Día 3 o antes

Considerar:
Vómitos o diarrea
Presencia de gametocitos o P. falciparum
TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE

Si no se dispone de clindamicina se pueden emplear:


Doxiciclina durante 5 días
Tetraciclina cada 6 horas, durante 5 días (contraindicada en embarazadas
y menores de 8 años)
NIVEL DE EVIDENCIA
CUADRO RESUMEN DE EVIDENCIA
Conclusiones
Frente a un cuadro febril dentro de la anamnesis
indagar sobre viajes recientes a zonas endemicas de
enfermedades tropicales
Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas
palúdicas pensar en malaria hasta que no se
demuestre lo contrario
Recordar que pueden haber solapadas otras
patologías: Dengue, fiebre amarilla etc….
Conclusiones

Para el diagnóstico se deben realizar pruebas


diagnosticas específicas en el siguiente orden
Pruebas rápidas de detección de malaria
Frotis Fina de sangre periférica
Gota Gruesa
PCR
Otras: Sirven para valorar la severidad del caso
Conclusiones

Siempre se debe tratar con una combinación de


medicamentos individualizando el tratamiento
Las formas graves se sugiere usar siempre
Quinina
Por las altas resistencias mundiales a la
cloroquina, prácticamente no se usa
Conclusiones

La primaquina es útil para las formas hepáticas


de la enfermedad y las quiescentes
(erradicación de hipnozoitos) de P vivax y ovale
CASO

CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Varón de 44 años
No RAMC
No HTA, No DLP, No DM
No hábitos tósxicos
Migrañas
No intervenciones quirúrgicas previas
No tratamiento médico habitual
PRIMERA VISITA A URGENCIAS
Refiere que hace 3 días ha iniciado sensación de alza
térmica y MEG, niega molestias urinarias, diarrea,
agudeza visual normal, no mareos, no cortejo vegetativo.
Exploración física: Hiperemia faríngea. TA 130/80, FC 89
lpm, FR 16 rpm, Saturación basal de oxígeno 98%, Tª
39.8º
JC: Faringitis aguda
Tratamiento: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
Se cita con su MAP al día siguiente para control
Se administra en urgencias una ampolla de nolotil IM
VISITA AL MAP
El paciente refiere cuadro de cefaela, fiebre de 40º de tres
días de evolución, se acompña de dolor abdominal y
vómito alimenticio con deposición única diaria.
Exploración física: Dolor en epigastrio e hipocondrio
derecho
Tª 36º
Solicita analítica: plaquetopenia y monocitosis
Derivación a Hospital
INFORME URGENCIAS HOSPITAL
Paciente de 44 años acude a urgencias por presentar
cuadro de dolor abdominal epigástrico desde hace 3 días
acompañado de náuseas y vómitos e intolerancia oral a
los alimentos, tanto líquidos como sólidos. Refiere en
este tiempo fiebre de hasta 41º, con distermia y
escalofríos. Refiere cefalea de una semana de evolución
que no ha cedido a su tratamiento habitual (toma
Ibuprofeno y Maxalt si cefalea).
Exploración física: Dolor intenso a la palpación en
epigastrio con Murphy positivo.
Analítica: Hematíes 4.2, Hb 12.8, Htco 38.6, CPK 277, LDH
264
ECOGRAFÍA
ABDOMINAL
Hígado y bazo homogéneos de
tamaño y morfología normal.
Vía y vesícula biliar, páncreas
y ambos riñones sin
alteraciones significativas
Se aprecia pequeña cantidad
de líquido libre en cavidad
pélvica por lo que se decide
realizar TC abdomino-
pélvico
TAC TORÁCICO-ABDOMINO-PÉLVICO
(CON CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO)
Hígado homogéneo, de tamaño y morfología
normal; se identifican tres pequeñas
lesiones nodulares hipodensas de
apariencia quística en lóbulo derecho la
mayor de 4 mm de diámetro en segmento
IVB.
Vía biliar no dilatada.
Glándulas suprarrenales, páncreas, bazo y
ambos riñones sin hallazgos de interés.
Vía excretora no dilatada.
Se objetivan algunas adenopatías en la raíz
del mesenterio, la mayor de 17 mm de
eje máximo, de carácter inespecífico.
Ampolla rectal dilatada con contenido, en
relación a fecaloma rectal.
Pequeña cantidad de líquido en cavidad
pélvica
EVOLUCIÓN EN URGENCIAS

El paciente refiere haber estado en Nigeria hasta hace 4 días.


Amplío la analítica con LDH y CPK y se habla con Hematólogo
para que realice frotis de cara a la posibilidad de presentar
asociado un paludismo o una anemia de células falciformes.
Avisa hematología por teléfono: se visualiza en el frotis
plasmodium por lo que se contacta con microbiólogo de
guardia.
JC: Paludismo con cuadro abdominal.
TRATAMIENTO DE INGRESO
1000 cc de SF IV cada 24 horas
Primperan 1 ampolla IV cada 8 horas
Perffalgan 1 gramo cada 8 horas IV
Malarone 100/250: 4 comprimidos juntos en dosis única
durante 3 días
Augmentine 1 gramo IV una dosis en urgencias
INFORME DE ALTA DE MIN
Paciente que viajó a su país (Nigeria), hace 3 semanas, sin
tomar quimioprofilaxis de paludismo. Hace 5 días, un par
de días antes de su vuelta, comienza con dolor
abdominal difuso, con náuseas y vómitos, y fiebre de
hasta 40 ºC.
A su llegada a España acude a Urgencias.
EVOLUCIÓN
Paciente que ingresa por cuadro de paludismo (se confirma en frotis en
Urgencias) tras estancia en Nigeria, siendo VFR, sin realizar
quimioprofilaxis. Al ingreso se aprecia una parasitemia del 2%, junto con
trombopenia (36000 plaquetas), sorprendentemente sin anemia, que ha ido
apareciendo durante la evolución (hemodilución por sueros). Presenta ante
todo sintomatología digestiva, que con medicación sintomática ha prsentado
mejoría. Se realizaron pruebas de imagen en Urgencias, sin hallazgos
concluyentes. Ha seguido tratamiento con Malarone durante 3 días, con
desaparición de la fiebre, progresiva normalización de plaquetas (al alta
99.000).
En frotis, impresiona de una coinfección por P. Falciparum y P. vivax, quedando
pendiente confirmación serológica al alta, así como déficit de G6PDH.
Únicamente reseñar durante el ingreso importante cefalea, en relación a
migraña ya conocida en el paciente, que ha precisado Triptanes para su
manejo.
No bajo nivel de conciencia, ni síntomas meníngeos
JC: Malaria por Plasmodium Falciparum (Probable
coinfección por P. Vivax) en VFR.
Migraña
Tratamiento:
Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si cefalea
Maxalt un comprimido si persiste cefalea
Seguimiento:
Se citará en Consultas externas de Neurología
Se le avisará para citarse en Consulta Externa de
Medicina Tropical
09/09 07 06 05 05

Hematíes 3.17 3.53 3.95 4.20 4.60

Hemoglobina 9.8 11.1 12.4 12.8 14.1

Hematocrito 28.8 32.4 36.2 38.6 41.9

Plaquetas 99 46 40 36 36.1

Eosinófilos 0.10 0 0 0 0.02

INR 1.02 1.12 1.19 1.12

Suero Ictérico

Glucosa 102 147 97 82

Creatinina 0.72 0.90 0.91 0.82

PCR 63.2 116.8 129.7 191.7

G6PDH 68.4

CPK 61 277

Potasio 3.9 3.9 3.9 3.7

Ácido úrico 2.5

ALT 60 34 27 37

GGT 37 36 30

LDH 227 256 264

Bilirrubina 0.3
TAC CRANEAL SIN
CONTRASTE
No se observa sangrado agudo intra o
extraaxial en el momento actual.
Línea media conservada.
Surcos, cisternas y ventrículos
simétricos.
Pequeña imagen redondeada e
hipodensa por delante de la
comisura anterior izqueirda en
probable relación con espacio
perivascular dilatado. Sin cambios
respcto a TAC de 2008.
No se aprecian otras alteraciones
parenquimatosas valorables.