Prevensel, C.

A
HISTORIA MÉDICA OCUPACIONAL
Fecha: ____/____/____
Hora: _____________
Ficha No: _________
I- IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

Nombre del trabajador Apellidos del trabajador

Edad Sexo Cedula de Identidad

F___ M____

Lugar de Nacimiento Fecha de nacimiento Estado Civil Nacional

____/_________/____ idad
Direccion de la vivienda

Cargo en la Empresa: Fecha de Ingreso: _________/______/__________

Departamento: Horario de trabajo: __________________________

Estudios: Profesión:
Situación Laboral Empleado_____ Fijo___________
Obrero______ Contratado_________

II- TRABAJOS ANTERIORES

Empresa Actividad Laboral Tiempo Cargo desempeñado

III-HISTORIA OCUPACIONAL
Descirpcion del puesto
de trabajo actual
Herramientas empleadas
Equipos de protección
utilizados
Riesgo laboral

IV-ANTECEDENTES FAMILIARES
 Parentesco Enfermedad

V-ANTECEDENTES PERSONALES

Quirurgicos

Alergicos

Traumatismos

Alteraciones
Fisicas
Congenitas o
adquiridas
Restriciones
Fisicas o
alimentarias
Observaciones

Vacunacion FUD FUD FUD

Rabia Fiebre Tetanos
Amarrila
Hepatitis Haemophilus Otros
inflenzae

VI-GINECOLOGICO

Menarquia:____________ Ciclos:___________________ FUR:________________

G________ P__________C___________A___________

Fecha de la ultima Citologia:____________________

Resultad:_________________

VII-ESTILO DE VIDA
 Si No Tiempo de Exposicion
Bebidas Alcohólicas
Tabaquismo
Drogas
Consumo de
Medicamentos
Practica de Deportes

Otros

VIII-EXAMEN FISICO

Signos Vitales Interpretacion del IMC

Tension Arterial:________/_________mm/Hg Bajo Peso: Menor de 18,5
Frec Cardiaca:_____ Frec Resp:______ Normal: 18,5- 24,9
Peso_______Kg Talla:_____ IMC:________ Sobrepeso: 25-29,9
Obesidad: mayor de 30
Observaciones:

Organo o Sistema Normal Anormal Hallazgos

Cabeza y cuello
Ojos
Oidos
Nariz

Orofaringe

Cuello

Torax (mamas)

Aparato
Respiratorio
Aparato
Cardiovascular
Abdomen

Genitales Externos
Extremidades
Y Columna
Vertebral
Neurologico

Otros

IX-EXAMENES DE LABORATORIO
 Examen Resultados

X- DIAGNOSTICO

1-________________________________________________________________________
2-________________________________________________________________________
3-________________________________________________________________________
4-________________________________________________________________________
5-________________________________________________________________________
6-________________________________________________________________________

Sospecha de Enfermedad Ocupacional: _____________________________________________

Cual :_________________________________________________________________________

XI-RECOMENDACIONES
1-________________________________________________________________________

2-________________________________________________________________________

3-________________________________________________________________________

4-________________________________________________________________________

5-________________________________________________________________________

6-________________________________________________________________________
7-________________________________________________________________________

8-________________________________________________________________________

XII-RESULTADO DE LA EVALUACION
 SI NO Observaciones
Apto
Apto con resticciones
que no afectan su
desempeño

Apto con restricciones

que limitan su
desempeño

Requiere reubicación

Restricciones

Retiro satistactorio

No apto

Trabajador:_________________________ Medico:________________________________

Firma:______________________________ Firma:_________________________________

CI:_________________________________ Sello:

Declrao que la información suministrada y aquí consignada es veraz y

puede ser verificada
XII-EVOLUCIONES