Fiebre Hemorrágica Boliviana

La fiebre hemorrágica boliviana (FHB) es una enfermedad viral que

emerge en nuestro país en la década de los cincuenta®; El agente
etiológico, denominado virus Machupo, fue aislado en el año 1963'1',
tiene como reservorio a los ratones peridomésticos Calomys callosus,
que se encuentran en los departamentos: Beni, Santa Cruz, hasta San
Luis de Cácere (Brasil). Sin embargo, pese a esta amplia distribución
La letalidad de la enfermedad, fue del 60%, se reduce al 30% con un
adecuado tratamiento sintomático La disponibilidad de una vacuna para
tener una perspectiva del control definitivo de esta endemia es necesaria,
aún no se cuenta con la vacuna pero en las últimas dos décadas rebajo la
incidencia a números menores de 5 casos por año

En el caso de la fiebre hemorrágica boliviana, el infectólogo Juan Saavedra refirió

que es producida por los virus Machupo y Chapare. El primero fue descubierto en
1963 por especialistas estadounidenses, que también dieron con el transmisor: al roedor Calomys
Callosus. Recordó que aquella vez el brote se dio en el municipio beniano de San Joaquín, con
varias muertes y cientos de infectados; mientras que el virus Chapare tuvo su primer brote en el
trópico cochabambino, entre diciembre de 2003 y enero de 2004; y recientemente reapareció en el
norte paceño; sin embargo, se desconoce qué roedor lo transmite.

El Ministerio de Salud informó que el virus que contagió a los dos médicos internados es el
Arenavirus, identificado por las pruebas de laboratorio del Instituto Nacional de Laboratorios de
Salud (INLASA), el Centro Nacional de Enfermedades Tropicales (CENETROP), respaldados por
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta, Georgia, Estados Unidos.

Los virus Chapare y el Machupo son de la misma familia, pero genéticamente distintos. El virus
Chapare se parece más al virus Sabia de Brasil, pues produce igualmente daños en el hígado.

Según reporte de medios nacionales en el año 2018 hubo cinco casos de fiebre hemorrágica en
Beni, afirmando que en los últimos 50 años hubo más de 20 casos.

Varios galenos dan cuenta de una epidemia que tuvo lugar entre 1963 y 1964. En 1971 hubo un
brote hospitalario en el hospital Seton de Cochabamba, donde fallecieron cinco personas.

¿Cómo fue el contagio persona a persona?

Los médicos internados en terapia intensiva en dos centros de salud de La Paz se contagiaron de
Arenavirus tras tener contacto con la sangre de la médica interna que luego falleció con el mal. Se
descartó la transmisión por vía aérea.

El área endémica de los roedores que portan este virus se concentró en provincias de Beni, pero
luego se expandió al trópico de Cochabamba y Chaco de Tarija, y hasta la fecha no existía reportes
de casos en el norte de La Paz, donde se registraron las dos muertes: Macario Gironda y Ximena
Cuéllar, la residente de Medicina que atendió al primero y que falleció el 4 de junio a causa de una
hemorragia.

CASUÍSTICA

La FHB se reconoce como un importante problema de salud pública ya que desde su aparición, se
han registrado brotes anuales sin interrupción, y el área endemoepidémica se ha extendido
progresivamente. Se estima que desde 1959-1962, hubo 470 casos en la isla de Orobayaya,
provincia de Itenez(Beni), y en las comunidades que rodean a San Joaquín; de éstos, 142 (30%)
murieron. La población total de estas áreas epidémicas fue de 4.000 a 5.000 personas. A causa del
pánico causado por la epidemia, la mayor parte de los 600 residentes de Orobayaya huyeron a
Magdalena a mediados de 1962, lo que dio por resultado un marcado descenso de la incidencia de
casos de Itenez. A fines de 1962 empezaron a ocurrir casos entre los vecinos de San Joaquín que no
habían salido del pueblo. Fueron afectados por igual todos los grupos de edad y sexo, habiendo
indicios de que el virus estaba activo dentro del mismo San Joaquín. Desde enero de 1963 hasta el
30 de mayo de 1964, se
hospitalizaron en San Joaquín 778
personas con sospecha de fiebre
hemorrágica, 122 murieron. De 656
sobrevivientes, se examinaron 336
pares de sueros de pacientes agudos
y convalecientes, de éstos, 282 (84
%) mostraron anticuerpos por
fijación del complemento al virus
Machupo después de iniciarse la
enfermedad, lo cual es indicio de
que un total aproximado de 650
personas fueron hospitalizadas con
fiebre hemorrágica durante este
período. La tasa de mortalidad fue
de 19 %, durante 1963

Etiología

El agente etiológico de la FHB es el virus Machupo que pertenece a la familia Arenaviridae, al igual
que otros virus causantes de fiebres hemorrágicas en diferentes países de América, como Junin,
Guanarito y Sabia, y en África. Tiene como reservorio a los ratones peridomésticos Calomys
callosus, en estos el virus desarrolla una infección crónica persistente, eliminándose el virus al
ambiente a través de la sangre y las excretas. El microorganismo se mantiene en la naturaleza
mediante la infección horizontal y vertical entre las poblaciones de roedores.

Los miembros de la familia Arenaviridae son virus ARN monocatenarios de cadena negativa,
las partículas virales son esféricas con un diámetro que va desde 50 hasta 300nm. Poseen una
cápside con simetría helicoidal e incluyen un número variable de ribosomas en su interior con
aspecto granuloso o arenoso cuentan también con dos glicoproteínas como parte de las espículas
de la envoltura viral, la GP1/G1 expuesta más externamente, y la GP2/G2
La glicoproteína externa es la responsable de inducir la producción de anticuerpos neutralizantes y
parece estar involucrada también en la adsorción viral al receptor celular. Los viriones son
relativamente inestables y se pueden inactivar rápidamente por radiación (UV o gamma),
calentamiento a 56 °C o exposición a pH fuera del rango 5-8,5. La envoltura lipoproteica los hace
sensibles a la inactivación con solventes o detergentes.

El genoma del virus machupo está constituido por dos moléculas de ARN de cadena simple,
designadas L (large) y S (small). El segmento S codifica los principales componentes estructurales
del virión: la nucleoproteína interna (N o NP) y una glicoproteína precursora (GPC) que por clivaje
postraduccional da origen a las dos glicoproreínas de la envoltura. El segmento L codifica a la ARN
polimerasa, dependiente de ARN y a una pequeña proteína con capacidad potencial pata unirse a los
metales. El hombre adquiere la infección por la interacción con el medio ambiente contaminado con
las secreciones de roedores; la inhalación de aerosoles, contaminación directa de escoriaciones de la
piel, y la mucosa oral o conjuntival, son los mecanismos de adquisición más frecuentes. La
transmisión de persona a persona es excepcional, aunque sí se ha descrito por contacto sexual,
lactancia y transfusiones de sangre proveniente de donantes en período de viremia

Fisiopatogenia

En las infecciones por arenavirus, la ausencia de lesiones histológicas es característica; sin

embargo, el paciente sufre importantes alteraciones orgánicas e incluso la muerte. De ello se
desprende el concepto de que los arenavirus inducen una alteración de la función celular sin lesión
manifiesta. Las alteraciones en la FHB son de tipo hematológicas y de la hemostasia, renales,
cardiovasculares, inmunológicas y neurológicas. La coagulación se modifica debido a la
plaquetopenia, por inhibición medular de etiología directamente viral. Existen múltiples estudios
que demuestran la ausencia de anticuerpos antiplaquetarios. En relación con las alteraciones
hemostáticas, se ha observado una prolongación del TPTK, niveles disminuidos de los factores
VIII, IX y XI, valores aumentados de factores V, Von Willebrand y de fibrinógeno, y una
disminución leve del factor III y del plasminógeno. Se considera que también existe un compromiso
de las células endoteliales, lo que está demostrado porque el virus Machupo es capaz de replicarse
en ellas in vitro, y por el hecho de que en la enfermedad humana hay niveles incrementados de
factor VW. En general, la mayoría de las alteraciones se atribuyen a una acción viral directa y a la
liberación de enzimas proteolíticas, linfoquinas y sustancias vasoactivas.

Se presentan alteraciones tanto en la respuesta inmune humoral como en la mediada por las células
que determinan una inmunodepresión marcada transitoria. La respuesta inmune humoral es tardía,
los anticuerpos específicos aparecen en la segunda semana de enfermedad, al tiempo que los
enfermos comienzan su recuperación. Se ha observado que, durante el periodo agudo de la
enfermedad, los niveles de interferón alfa endógeno son muy elevados y disminuyen abruptamente
luego de la transfusión de plasma inmune.

Patogénesis

La interacción virus-célula se inicia con el contacto de la proteína G1 de las espículas virales y el

receptor celular. El alfa distroglicano es el receptor celular con el cual interactúa la proteína G1, en
el caso de los arenavirus del viejo mundo y el linaje C del nuevo mundo. Para los linajes A y B del
nuevo mundo el receptor es transferrina (1,14,16,17). La interacción virus-receptor provoca la
curvatura de la membrana celular, para dar lugar a la endocitosis, seguida de la fusión entre las
membranas del virus y la vesícula endocítica mediada por el cambio conformacional G2
Posteriormente, se liberan las nucleocápside ARN proteína que actúan como moldes para la
transcripción y replicación viral en el citosol

Cuadro clínico

La FHB puede dividir en tres períodos:

1. Período de incubación: dura entre 1 y 2 semanas, con un rango entre 3 y 21 días

2. Período agudo: se extiende entre 7 a 14 días según las formas clínicas
3. Período de convalecencia: su duración es variable, y puede oscilar entre 1 a 2 meses para la
recuperación completa.

Período agudo

Primera semana: En el período agudo es muy importante diferenciar la primera semana de la

segunda. En la primera semana, el comienzo de los síntomas es insidioso e inespecífico, con
decaimiento, cefalea e hipertermia moderada. Con el transcurso de los días se agregan mialgias,
lumbalgias, artralgias, dolor retrocular, epigastralgia, mareos, náuseas y/o vómitos.Puede haber
constipación o diarrea y, en caso de presentarse hemorragias, se limitan a epistaxis o gingivorragias
muy discretas. La ausencia de tos productiva o congestión nasal es útil pata distinguir los síntomas
iniciales de la FHB de las infecciones virales respiratorias.

Durante este período, el examen físico revela un exantema eritematoso en el rostro (rubicundez
facial), cuello y parte superior del tronco. En la piel de las regiones axilares o en la cara interna del
tercio superior de los brazos, se encuentran petequias aisladas en forma de pequeños ramilletes. Se
observa además, inyección conjuntival, edema periorbitatio y congestión difusa de las membranas
nasal y bucal. En la zona peridentaria de las encías se observa una línea de mayor enrojecimiento
que constituye el llamado ribete gingival. Al finalizar la primera semana se observan algunos signos
neurológicos como irritabilidad, somnolencia, lentitud en las respuestas, y es muy característica la
presencia de un discreto temblor fino de manos y lengua. Se constata además, ataxia moderada,
hiperestesia cutánea, hipotonía muscular e hiporreflexia tendinosa, sobre todo patelar y aquileana.

Segunda semana: Durante la segunda semana de la enfermedad, del 70 al 80% de los pacientes
inicia su mejoría. El 20 a 30% restante evoluciona a las formas clínicas graves de la enfermedad con
manifestaciones hemorrágicas y/o neurológicas de gravedad, shock e infecciones bacterianas
sobreagregadas. Las hemorragias graves aparecen como hematemesis, melena, hemoprisis,
epistaxis, equimosis, hematomas, metrorragias, hematuria y también hemorragias intrapulmonares.
En el tipo neurológico, las formas más graves indican el paso de una forma clínica común a una
grave: alteraciones del ritmo del sueño, insomnio o hipersomnia y temblores musculares finos
(predominantemente en manos y lengua), para agregar confusión mental y a posterior excitación
psicomotriz, seguidos de estupor, convulsiones generalizadas y coma. Las formas graves, sean
hemorrágicas, neurológicas o mixtas, son fatales en el 90% de los caso.

La mayoría de los pacientes que se curan, mejoran en la tercera semana de evolución; la

recuperación es lenta y puede tardar entre uno y dos meses.
Complicaciones

La insuficiencia renal aguda es infrecuente, pero se puede producir en los casos terminales o luego
de períodos prolongados de shock, y es secundaria a una necrosis tubular aguda. Las
complicaciones por sobreinfecciones bacterianas, pueden aparecer durante la segunda semana de la
enfermedad y usualmente no se acompañan de leucocitosis.

Habitualmente se presentan infecciones urinarias, neumopatías, infecciones en la piel, septicemias y

gangrena gaseosa. La gangrena gaseosa es secundaria a la aplicación de inyecciones intramus
culares.

Síndrome neurológico tardío:

Ya en las primeras descripciones de la FHB, en algunos pacientes se había observado una recaída,
con un cuadro neurológico fuera del período agudo. Los síntomas y signos se instalan en forma
paulatina; el 90% comienza con cefalea, náuseas, vómitos y mareos; al término de uno a tres días,
el 70% agrega visión borrosa, dificultad en la marcha; el 40% tiene diplopía y nerviosismo con
cambios de conducta. En el examen físico, el 100% de los pacientes presenta febrícula o fiebre. Al
examen de motilidad ocular, además de paresia o parálisis del VI par, el 50% de los casos reveló
nistagmus y ataxia de tipo cerebeloso. Los reflejos osteotendinosos son normales o disminuidos. En
algunos casos, es posible hallar disartria, manifestaciones piramidales y extrapiramidales, paresias y
parálisis. El tratamiento del SNT es sintomático y su evolución, generalmente benigna; de uno a tres
meses el paciente se recupera prácticamente por completo; en pocos casos, se ha referido
nerviosismo y mareos por períodos más prolongados.

Diagnostico

La sospecha clínica temprana resulta imprescindible para determinar el tratamiento adecuado; para
ello, en la mayoría de los casos se deben tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos,
síntomas y signos iniciales de la FHB, laboratorio clínico (leucopenía y plaquetopenia progresivas)

El diagnóstico etiológico de la FHN se establece mediante el aislamiento de virus Machupo durante

el período agudo de la enfermedad, por la detección del genoma viral mediante técnicas de RT-PCR
y/o la demostración de una conversión serológica.

Diagnostico virológico: RT-PCR

Diagnostico serológico: Determinación de IgM o determinación de IgG usando ELISA y la prueba

de neutralización por reducción de placas (PRNT).

Tratamiento

No hay un tratamiento específico aún, el tratamiento es sintomático y de sostén. Se recomienda

mantener al paciente en reposo, y realizar controles clínicos frecuentes y de su estado de
hidraración. La medicación se debe administrar por vía oral o endovenosa; las vías intramuscular y
subcutánea están contraindicadas por las diátesis hemorrágicas y para evitar el riesgo de infecciones
sobreagregadas. Por esta misma razón, se recomienda evitar las canalizaciones y sondas vesicales o
cualquier otro procedimiento invasivo, salvo que sea estrictamente necesario.
El tratamiento incluye la aplicación de plasma inmune específico de pacientes convalecientes en el
término de 8 días después del comienzo de la enfermedad.

Se sugiere: Analgésicos y antitérmicos: paracetamol y derivados pirazolónicos. Antiácidos: gel de

hidróxido de aluminio. Antieméticos: metoclopramida. Anddiarreicos: los que actúan por
disminución de la motilidad intestinal, como loperamida. Conviene evitar el uso de los que
contienen bismuto porque pueden enmascarar la detección de melenas.

Junto con la administración de antidiarreicos, se debe recomendar una dieta constipante. Sedantes:
difenhidramina.

Anticonvulsivantes: diazepán, fenobarbital o difenil-hidantoína.

Antibióticos y antimicóticos: se deben indicar de acuerdo al germen causal; no administrar

antibióticos profilácticos; para las moniliasis orofaríngeas, que son bastante frecuentes, se utiliza
nistatina con muy buen resultado. No es aconsejable el uso de corticosceroides

Contagio

Es transmitido por el contacto directo con roedores o inhalación de excretas de roedores infectados.
El virus también es transmisible de persona a persona mediante fluidos.

Prevención

 Realizar campañas de control de roedores para reducir la población de los mismos.

 Usar medios de protección durante las labores agrícolas.
 La vacuna Candid #1, contra el virus Junín ha demostrado reacción al virus Machupo y, por
ende, ha sido considerada como tratamiento alternativo para la FHB.

Bibliografia

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+Fiebre+hemorr%C3%A1gica.pdf/286a844a-0de0-dc14-811c-10dec8705c0b

https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8304:2013-fiebre-
hemorragica-boliviana&Itemid=39844&lang=es

https://elpais.bo/el-arenavirus-la-enfermedad-que-atemoriza-a-bolivia/

http://abyayala.tv.bo/index.php/2019/07/03/arenavirus-se-transmite-por-roedores-es-el-virus-del-
que-se-contagiaron-dos-medicos-en-la-paz/

http://www.umsa.bo/documents/20142/0/Comunicado+Carrera+de+Biolog%C3%ADa+-
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